Научная статья на тему 'Пренатальная диагностика и факторы риска рождения ребенка с врожденными аномалиями в Приморском крае'

Пренатальная диагностика и факторы риска рождения ребенка с врожденными аномалиями в Приморском крае Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1556
139
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А.Ю. Смирнова, М.Б. Хамошина, Л.Б. Заякина

Цель исследования: оценка значимости различных факторов риска рождения ребенка с врожденными аномалиями развития на территории Приморского края. Материалы и методы: комплексное обследование 620 беременных в возрасте 16-46 лет с использованием методов пренатальной диагностики (ультразвуковое исследование, сывороточные маркеры беременности, инвазивная пренатальная диагностика). Результаты исследования: в структуре врожденных порокв развития (ВПР), выявленных перинатально, преобладают ВПР нервной системы (20,3%), множественные ВПР (18,2%) и ВПР системы кровообращения (17,9%). При ВПР нервной системы наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает повышение АФП, а также УЗИ-маркеры, выявленные в 1-м триместре; при множественных ВПР снижение РАРР и УЗИ-маркеры во 2-м триместре, при ВПР системы кровообращения – УЗИ-маркеры, выявленные во 2-3-м триместрах, при ХА – изменение уровня ХГЧ и УЗИ-маркеры во 2-3-м триместрах. Наиболее значимыми факторами риска, отражающими региональные особенности формирования ВА у плода в Приморском крае (p<0,01), следует считать: отягощенный наследственный анамнез (92,8%); урбанизированность территории (83,0%); первые роды (66,3%); возраст моложе 25 лет (48,6%); первую беременность (42,4%); социальную принадлежность к неработающему населению (домохозяйки, безработные – 33,3%). Предикторами наличия у беременной ВПР плода на территории Приморского края являются: ВПР у ребенка в анамнезе (ОШ-6,56), отклонения по данным УЗИ в 1-м и 2-м триместрах (ОШ-1,78), изменения РАРР (ОШ-0,5), возраст женщин 16-24 года (ОШ-1,7). Разработана модель прогноза наличия врожденного порока развития у плода. Заключение: предложенная методика рационального формирования групп риска среди беременных позволит повысить уровень своевременной диагностики врожденных аномалий развития и снизить перинатальную и младенческую смертность в регионе Приморского края.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А.Ю. Смирнова, М.Б. Хамошина, Л.Б. Заякина

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

RISK FACTORS OF THE BIRTH OF THE CHILD WITH CONGENITAL ANOMALIES IN PRIMORSKY REGION

The regional clinical center of the specialized kinds of medical aid (motherhood and childhood care), the Vladivostok state medical university, Far eastern branch of the medical ecology Scientific Centre of the East Sibyrian Scientific Centre of the Russian Academy of the Medical Sciences, Vladivostok, 690090, Uborevicha street, 30/37 The purpose of research: an estimation of the importance of various risk factors of a birth of the child with congenital anomalies of development in Primorski region. Materials and methods: 620 pregnant women in the age of 16-46 years were examined. By all patient were spent complex inspection with prenatal diagnostic methods (ultrasonic examination, biochemical screening, invasive fetal procedures). Results of research: regional peculiarity in formation of congenital anomalies in Primorski region (p <0,01) should be counted: the congenital anomalies in hereditary anamnesis (92,8 %), urban territories (83,0 %); housewives, jobless 33,3 %; the first pregnancy (42,4 %), the first childbirth (66,3 %), and the age is younger than 25 years (48,6 %). 4 attributes independent from each other which have been used for construction of a forecasting model of presence congenital anomalies with the help logistical analysis have been allocated: congenital anomalies at the child in the anamnesis (odds ratio (OR) -6,56), deviations to ultrasonic in 1 and 2 trimester (ОR-1,78), changes РАРР (ОR-0,5), age of women 16-24 years (ОR-1,7). The conclusion: rational formation of a risk group will make it possible to increase the detection rates of congenital anomalies and to reduce perinatal and infantile mortality rates.

Текст научной работы на тему «Пренатальная диагностика и факторы риска рождения ребенка с врожденными аномалиями в Приморском крае»

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ФАКТОРЫ РИСКА РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

А.Ю. Смирнова

Курс акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» Пр. Острякова, 2, 690002, Владивосток, Россия

М.Б. Хамошина, Л.Б. Заякина

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия

Цель исследования: оценка значимости различных факторов риска рождения ребенка с врожденными аномалиями развития на территории Приморского края.

Материалы и методы: комплексное обследование 620 беременных в возрасте 16-46 лет с использованием методов пренатальной диагностики (ультразвуковое исследование, сывороточные маркеры беременности, инвазивная пренатальная диагностика).

Результаты исследования: в структуре врожденных порокв развития (ВПР), выявленных перинатально, преобладают ВПР нервной системы (20,3%), множественные ВПР (18,2%) и ВПР системы кровообращения (17,9%). При ВПР нервной системы наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает повышение АФП, а также УЗИ-маркеры, выявленные в 1-м триместре; при множественных ВПР - снижение РАРР и УЗИ-маркеры во 2-м триместре, при ВПР системы кровообращения - УЗИ-маркеры, выявленные во 2-3-м триместрах, при ХА - изменение уровня ХГЧ и УЗИ-маркеры во 2-3-м триместрах. Наиболее значимыми факторами риска, отражающими региональные особенности формирования ВА у плода в Приморском крае (р<0,01), следует считать: отягощенный наследственный анамнез (92,8%); урбанизированность территории (83,0%); первые роды (66,3%); возраст моложе 25 лет (48,6%); первую беременность (42,4%); социальную принадлежность к неработающему населению (домохозяйки, безработные - 33,3%). Предикторами наличия у беременной ВПР плода на территории Приморского края являются: ВПР у ребенка в анамнезе (ОШ-6,56), отклонения по данным УЗИ в 1-м и 2-м триместрах (ОШ-1,78), изменения РАРР (ОШ-0,5), возраст женщин 16-24 года (ОШ-1,7). Разработана модель прогноза наличия врожденного порока развития у плода.

Заключение: предложенная методика рационального формирования групп риска среди беременных позволит повысить уровень своевременной диагностики врожденных аномалий развития и снизить перинатальную и младенческую смертность в регионе Приморского края.

Одной из актуальных проблем современной перинатологии остаются врожденные аномалии развития (ВА), которые занимают второе место в структуре перинатальной смертности [1, 2, 4, 5, 9-11]. Несмотря на значительное снижение перинатальной смертности в РФ в последние годы (в 2005г. она составила 10,17 детей на 1000 родившихся живыми и мертвыми, а в 2001г. -12,8), данный показатель все еще существенно выше, чем в Европе [9-11]. Совершенствование методов антенатальной диагностики, скрининг беременных на наличие врожденной патологии плода, внедрение современных перинатальных технологий признаны одними из главных резервов снижения перинатальной смертности в РФ [1, 4-6].

С медико-организационной точки зрения решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственной и врожденной патологии принадлежит пренатальной диагностике (ПД), позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми, некорригируемыми пороками развития, с социально значимыми и смертельными генными и хромосомными болезнями [1,4,5,10]. Несмотря на внимание, которое уделяется развитию службы ПД в России со стороны Министерства здравоохранения и региональных Комитетов по охране здоровья матери и ребенка в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье», эффективность ПД в целом по стране все еще остается весьма низкой [1,2,4,5]. В последние десятилетия многочисленные исследования особенностей эпидемиологии врожденных аномалий (ВА) и профилактики врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных аномалий (ХА) проведены в различных регионах страны, целый ряд работ был посвящен изучению факторов риска ВПР и ХА и прогноза их развития. Многие авторы считают, что одним из наиболее рациональных и перспективных направлений, способствующих снижению вероятности развития заболевания, является его прогнозирование, которое позволяет определить наиболее рациональную тактику ведения пациента, учесть и использовать все возможные профилактические и лечебные мероприятия.

Материалы и методы. Для изучения частоты и структуры ВПР и ХА плода, выявленных с помощью пренатальных технологий, исследуемая группа (п=620) была сформирована путем случайной выборки («каждый третий») из всех случаев обследования беременных, обратившихся в Краевую Медико-генетическую консультацию (КМГК) Краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства) -(ККЦСВМП (МиД), с использованием методов пренатальной диагностики. Возраст женщин колебался от 16 до 46 лет. С целью выявления факторов риска (предикторов) наличия наиболее часто встречающихся ВПР и ХА у плода и определения возможности их математического прогнозирования исследуемая группа была подразделена на основную группу и группу сравнения.

Основную группу составили беременные с ВА, диагностированными у плода во время беременности или после рождения ребенка (п=335). Группу сравнения составили пациентки, которые, согласно общепринятым критериям, имели во время беременности риск рождения ребенка с ВПР и ХА [Приказ Минздрава РФ от 28.12.2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»], но родили здоровых детей (п=166). Контрольная группа была сформирована из обратившихся в КМГК женщин, не имевших риска рождения ребенка с ВА, обследованных по собственному желанию и родивших впоследствии здоровых детей (п=119).

Инвазивная пренатальная диагностика (ИПД) была проведена 343 пациенткам основной группы и группы сравнения на базе гинекологического

отделения ККЦСВМП (МиД), амбулаторно или стационарно (всего 403 инвазивные манипуляции, из них 348 - с диагностической целью). Для оценки возможностей применения инвазивных манипуляций для коррекции ВА с лечебной целью при выявлении расширения полостей и пороках развития у плода, аномальном количестве околоплодных вод выполнено 55 манипуляций. Пренатальное кариотипирование (биопсия хориона, плацентоцентез, кордоцентез) проводилось при наличии показаний и информированного согласия.

Исследование уровня фетальных гормонов (РАРР, свободного и общего бета-ХГЧ, СЭ) проводилось с помощью прибора Delfia (Финляндия) методом лантанидного флюоресцентного иммунного анализа с разрешением во времени (in vitro) с использованием реактивов Delfia. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось трехэтапно в 10-14 недель, 20-24, 32-34 недели беременности, а также перед выполнением ИПД и через 2 часа после ее проведения. Использовались ультразвуковые сканеры Aloka SSD - 2000 Multy View, Aloka SSD - 5500, SDL - 310 SHIMASONIC, Shimadzu (Япония), трансабдоминальный конвексный датчик 3,5 МГц, 5 МГц, 7 МГц, трансвагинальный датчик 5 МГц, 7 МГц.

Сбор материала, подлежащего дальнейшему анализу, осуществлялся путем выкопировки данных с элементами экспертного анализа из первичной архивной документации. Район проживания беременной регистрировался с учетом его комплексной оценки с точки зрения интегрального воздействия природно-климатических и социально-экономических условий.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США). Для построения прогностической модели проведен логистический регрессионный анализ, который позволил построить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события (ВА) по имеющимся данным, для проведения корреляционного анализа был использован критерий Тау Кенделла. При абсолютном значении коэффициента корреляции |г| < 0,25 связь оценивалась как

слабая, при 0,25 < |г| < 0,75 - как умеренная, и при |г| > 0,75 - как сильная.

Достоверность различий оценивали с использованием критериев Стьюдента, Фишера. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при p<0,05. Для определения диагностической значимости показателей использовался метод Г.П. Котельникова и А.С. Шпигеля (2000), который позволил определить чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата (ПЦП), прогностическую ценность отрицательного результата (ПЦО). В качестве критерия, определяющего, является ли исследуемый признак фактором риска заболевания, было использовано отношение шансов (ОШ).

Результаты исследования и обсуждение. В ходе проведенного исследования установлено преобладание в основной группе женщин в возрасте 20-24 лет (40,8%). Доля женщин юного и молодого возраста (16-24 лет) оказалась в 2 раза выше, чем в группе сравнения (48,6% против 24,7%, р<0,01), в то время как удельный вес женщин возраста 35 лет и старше - в 4 раза ниже (7,9% против 32,5%, р<0,01). Среди пациенток, у которых по данным цитогенетического исследования после ИПД были выявлены хромосомные аномалии, лица 16-24 лет составили более половины (56,3%), в то время как удельный вес беременных в возрасте 35 лет и старше оказался в 4,5 раза ниже и составил всего 12,5% (р<0,01).

При анализе социально-географических условий проживания установлено, что подавляющее большинство беременных проживало на территории с измененным (9,8%) и сильно измененным (86,3%) типом условий проживания (р<0,01), однако достоверных различий между основной группой и группой сравнения по фактору типа условий проживания не выявлено. Женщины основной группы и группы сравнения преимущественно являлись жительницами городов (83%), в том числе в 49% - Владивостока, соответственно сельские жительницы составили всего 17% (р<0,01). Следует отметить, что в основной группе жительниц городов края были больше, чем в группе сравнения (39,8% против 28,3%, р<0,05), тогда как в группе сравнения преобладали женщины из г. Владивостока (55,4% и 39,1%, р<0,01).

При изучении рода занятий беременных основной группы и группы сравнения установлено, что среди них преобладали служащие (39,7%) и неработающие лица (30,4%). В группе пациенток с ВА у плода (основная) достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречались неработающие женщины (33,3% и 20,2% соответственно, р<0,05). Профессиональную подверженность факторам риска имели 18,1% беременных основной группы и группы сравнения. В структуре профессиональных вредностей преобладали электромагнитные излучения (50,5%), контакт с биоматериалом (13,3%) и химическими веществами (12,4%). В основной группе чаще наблюдалась повышенная профессиональная речевая нагрузка (18,4% и 5,4% соответственно, р<0,01).

Одним из наиболее значимых факторов, определяющих риск возникновения ВА, являются заболевания в наследственном анамнезе. Проведенный анализ показал, что наибольший удельный вес занимали ВА в семейном анамнезе, что в основной группе составило 92,8% (р<0,001). Среди ВА в анамнезе наиболее часто отмечались ВПР, их число преобладало в основной группе (87,6%, р1-2<0,001), количество ХА (болезни Дауна) в анамнезе, напротив, было больше в группе сравнения (16,4%, р1-2<0,001).

При анализе распространенности хронических экстрагенитальных болезней (ХЭГБ) беременных женщин установлена высокая их частота в основной группе и группе сравнения - 88,6%. В структуре ХЭГБ беременных преобладали заболевания органов дыхания (24,0%), пищеварения (26,8%) и

мочевыделительной системы (17,0%). В основной группе выявлено преобладание распространенности аллергических болезней по сравнению с контролем (18,5% и 1,9% соответственно, р<0,01), в том числе лекарственной аллергии (8,9%, р<0,005) и поливалентной аллергии (4,3%, р<0,05).

Отягощенный репродуктивный анамнез с высокой частотой был отмечен среди женщин основной группы и группы сравнения (искусственное прерывание беременности - 67,2%, самопроизвольные аборты - 12,8% случаев). В этих группах чаще, чем в контрольной группе, наблюдались преждевременные роды (соответственно 6,7%, 14,5% и 1,2%, р1-3<0,05, р2-3<0,05).

Анализ изучения паритета беременности у женщин сравниваемых групп показал, что в основной группе преобладали первородящие женщины (66,3%), преимущественно первобеременные (42,4%), в то время как в группе сравнения -повторнородящие (56,7%) и повторнобеременные (71,9%), (р1-2<0,01, р1-3<0,05). В основной группе первобеременные женщины встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (42,4% и 28,1%, р<0,005), а повторнобеременные первородящие - в 1,6 раза чаще (23,9% против 15,2%, р<0,05). Вместе с тем в контрольной группе также доминировали первородящие (77,3%) и повторнобеременные женщины (63,9%), что отражает особенности репродуктивного поведения женщин региона.

При анализе течения настоящей беременности установлено, что наиболее частым осложнением являлся угрожающий ранний самоаборт (28,8%), ОРВИ во время беременности отмечались в 21,6% случаев, рвота беременных - в 13,4%. Однако при этом в основной группе перечисленные осложнения встречались достоверно реже, чем в группе сравнения и в группе контроля (Р1-2<0,05, Р1-3<0,05).

При изучении исходов беременности в основной группе женщин закономерно преобладало прерывание беременности по медицинским показаниям в 1-м (9,2%) и 2-3-м (61,9%) триместрах беременности, что определялось необходимостью элиминации пораженных нежизнеспособных плодов, роды в срок отмечены у 17,7% женщин (р1-2<0,01), в 2,4% отмечено самопроизвольное прерывание беременности и антенатальная гибель плода. Закономерно, что в группе сравнения преждевременные роды отмечены в 3,7 раза реже, чем в основной группе (8,8%, р<0,01).

В структуре хронических инфекционных заболеваний среди беременных превалируют хроническая уреамикоплазменная (24,9%), хламидийная (9,8%), хроническая герпетическая (12,9%) и хроническая цитомегаловирусная инфекции (7,5%). Хроническая уреамикоплазменная инфекция отмечена во всех группах с одинаковой частотой (26,3%, 23,9%, 19,0%), а распространенность хронической герпетической инфекции в основной группе была даже меньше, чем в группе контроля (10,5% против 38,1%, р1-3<0,001).

В ходе проведенного исследования в структуре ВПР, выявленных в основной группе, преобладали: ВПР нервной системы (20,3%), второе место

заняли множественные врожденные пороки развития - МВПР (18,2%), третье -ВПР системы кровообращения (17,9%). В основной группе в 1-м триместре беременности ВПР и ультразвуковые маркеры (УЗМ) ХА выявлены в 16,3% случаев. У 83,2% пациенток диагностированы изолированные ВПР или УЗМ ХА, у 16,7% - изменения были сочетанными. Наиболее часто выявлялись ВПР нервной системы (11-36,7%), ВПР системы пищеварения (11-36,7%) и ВПР мочеполовой системы (4-13,3%). Эффективность метода эхографии в проведенном исследовании в 1-м триместре беременности в отношении ХА отмечена в 16,7% случаев. Наибольшей чувствительностью при этом обладали такие УЗМ, как кистозная гигрома шеи и неиммунная водянка (75%).

Одним из значимых факторов риска формирования ВА у плода являются специфические отклонения от нормы сывороточных маркеров беременности (СМБ). В проведенном исследовании при различных видах ВПР эти отклонения имели 16-71% пациенток. В результате проведенного анализа установлено, что СМБ при ВА имеют относительно невысокую чувствительность и высокую специфичность. Наибольшей чувствительностью обладало снижение РАРР (0,38), а наименьшей - снижение АФП (0,07). Специфичность СМБ колебалась от 0,44 до 0,91, наибольшая установлена для повышения АФП (0,91), а также для снижения ХГЧ и АФП (0,88 и 0,81 соответственно), наименьшая - для повышения ХГЧ (0,44). ПЦО определена как относительно стабильная величина практически для всех СМБ (от 0,5 до 0,59), наибольшая - для снижения РАРР и наименьшая - для повышения и снижения АФП. ПЦП была наиболее высокой при повышении АФП (0,76) и наименьшей - при его снижении (0,25).

При анализе данных по отдельным видам ВА установлено, что из СМБ при ВПР нервной системы наибольшей чувствительностью обладает повышение АФП (0,83), при множественных ВПР - снижение РАРР (0,75), при ВПР костно-мышечной системы - снижение РАРР (0,67), при ХА - снижение и повышение ХГЧ (0,67). В ходе анализа изменений СМБ установлена их высокая специфичность практически для всех видов ВА (от 0,53 для снижения РАРР при большинстве ВА до 0,95 - для повышения ХГЧ при ВПР системы пищеварения), наибольшая ПЦП результата отмечена для повышения АФП при ВПР нервной системы (0,55).

Во 2-м и 3-м триместрах беременности УЗИ выполнено в основной группе в 77,9%. По нашим данным, наибольшая чувствительность отмечена при сочетание нескольких УЗМ по сравнению с изолированными УЗМ (в 1,9 раза чаще - 13,3% против 9,4%), по данным Российского мультицентрового исследования чувствительность метода эхографии составляет 11,9% [2]. Наибольшая чувствительность в отношении ХА принадлежит врожденным порокам сердца (ВПС): 57,1% при изолированных ВПС и 20,7% - при сочетании с другими УЗМ. Такие маркеры, как кисты сосудистых сплетений, диафрагмальная грыжа, многоводие, гипоплазия носовой кости изолированно встречались в единичных случаях, однако чувствительность их для ХА составила 100%. Высокая

чувствительность в отношении ХА (50%) отмечена для атрезии 12-перстной кишки, кишечной непроходимости, кистозно-аденоматозного ВПР легких, а также при задержке развития плода (66,7%) и кистозной гигроме шеи (37,%) в сочетании с другими УЗМ. Таким образом, для формирования показаний к пренатальному кариотипированию большое значение по сравнению с другими диагностическими методами имеют результаты ультразвуковой диагностики. Именно в этой группе было выявлено наибольшее количество ХА. Чувствительность эхографии, по данным результатов мультицентрового исследования состояния ПД в РФ, составляет в разных клиниках от 15 до 62% [2].

Анализ данных пренатального кариотипирования показал, что среди инвазивных диагностических процедур и в основной группе, и в группе сравнения преобладали кордоцентезы (64,9% и 63,7% соответственно, р>0,1), что может свидетельствовать о позднем обращении пациенток и преобладании показаний для ИПД, выявляемых во 2 и 3 триместре беременности. При формировании показаний к пренатальному кариотипированию как в основной группе, так и в группе сравнения изолированные и сочетанные показания встречались с одинаковой частотой (76,5% и 81,9%, р>0,1). Самой многочисленной явилась группа пациенток с УЗ-маркерами хромосомной патологии у плода, причем в основной группе частота проведения инвазивных манипуляций при наличии этого показания закономерно оказалась выше, чем в группе сравнения (66,9% против 28,9%, р<0,01). Вторым наиболее частым показанием в группе сравнения оказался возраст 35 лет и старше. Как изолированное, это показание отмечено в 21,1%, в сочетании с УЗМ ХА - в 4,8%, с СМБ - в 4,8%, с ВПР в анамнезе - в 1,8%. В основной группе это показание отмечено в сочетании с УЗМ (6,6%) и с УЗМ и СМБ (1,5%).

В группе пациенток с ВПР хромосомная патология выявлена в 82 случаях (12,2%), при этом в 41 случае ХА сочетались с ВПР, в 41 - встречались изолированно; из них в 73 случаях выявлены выраженные изменения хромосом (78,0%), в 9 - структурные изменения (22,0%). В результате обследования цитогенетическое заключение было получено в 96,4% случаев, из них в 90,8% -после первой процедуры. Причинами отсутствия результата явились недостатки инвазивного вмешательства в 10,8% и недостатки лабораторного анализа - в 89,2%.

Увеличение количества диагностических инвазивных вмешательств неизбежно приведет к росту антенатальных потерь [5, 6, 7, 9]. По данным собственных исследований, осложнения, возникшие после инвазивных вмешательств, были зафиксированы в 32 (10,4%) случаях, при этом потери плодов после инвазии составили 1,3%, преждевременные роды отмечались в 0,65%, что согласуется с итогами второго Российского мультицентрового исследования, посвященного использованию инвазивных методов исследования в акушерской практике [8]. Проведенный анализ доказывает, что инвазивные методы ПД являются высокоинформативными и достаточно безопасными

методами дородовой диагностики ХА - при 96,4% полученных цитогенетических заключений потери плодов, связанные непосредственно с процедурой, составили 1,3% (причем в группе пациенток с ВА у плода). Представленные результаты показывают, что суммарная частота выявления ХА у плода (12,2%) при проведении пренатальных диагностических вмешательств в описанных группах пациенток превышает частоту осложнений (1,3%) в 9,4 раза.

Внутриматочные вмешательства в лечебных целях выполнялись для предотвращения осложнений беременности или коррекции состояния плода, что позволяло пролонгировать беременность до срока, при котором плод будет способен к внеутробной жизни. Чаще всего инвазивные лечебные манипуляции способствовали декомпрессии близлежащих тканей и органов для предотвращения развития их гипоплазии или дисплазии, а также снижали риск их спонтанного разрыва в момент родов через естественные половые пути [3,4].

При выполнении лечебных инвазивных манипуляций при наличии у плода жидкостных или кистозных образований беременности закончились родами в срок в 73,3%, в 6,7% беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, в 13,3% - преждевременными родами, в 6,7% беременность прервана по медицинским показаниям. Применение лечебных инвазивных манипуляций в случае выявления потенциально корригируемых ВА с наличием жидкостных образований у плода позволило предупредить прогрессирование осложнений, угрожающих жизни и здоровью плода, в 86,7% случаев, пролонгировать беременность до жизнеспособного плода - в 57,8% случаев, оптимизировать срок и объем постнатального оперативного вмешательства - в 53,3% случаев. Применение лечебных инвазивных манипуляций при выявлении аномального количества околоплодных вод при многоводии позволило предупредить прогрессирование акушерских осложнений, пролонгировать беременность до жизнеспособного плода в 67,7% случаев, при маловодии - в 22,2%.

Из массива полученных данных о факторах риска были выделены 4 независимых друг от друга признака - предикторы вероятности наличия у беременной ВПР у плода: ВПР у ребенка в анамнезе (ОШ-6,56), отклонения по данным УЗИ в 1-м и 2-м триместре (ОШ-1,78), изменения РАРР (ОШ-0,5), возраст женщин 16-24 года (ОШ-1,7).

С помощью логистического регрессионного анализа была построена математическая прогностическая модель наличия ВПР у плода: Р = еу /(1 + еу )

при у = -1,358 +18 • Х1 +19 • Х2 - 0,689465 • Х3 + 0,542815 • Х4 ,

где Р - вероятность наступления исследуемого события (наличие ВПР);

Y - логит-преобразование; е - математическая константа, равная 2,78; х1 - наличие фактора ВПР у ребенка в анамнезе; х2 - наличие фактора изменения УЗИ в 1-м и 2-м триместре; х3 - наличие фактора изменения уровня РАРР;

х4- наличие фактора возраста (16-24). Полученная модель была применена к исходной базе данных. В результате из 294 женщин, у которых были диагностированы ВПР, у 252 модель показала их наличие с вероятностью 100%, т.е. выявила 85,71% всех случаев наличия ВПР. Для остальных модель показала различные вероятности ВПР (3-30%). Учитывая критерии применимости модели следует считать, что в остальных случаях ВПР отсутствует. На основе полученной логистической регрессионной модели разработан автономный файл формата Excel, в котором, при внесении имеющихся у женщины факторов риска в таблицу, в соответствующих ячейках появляются результаты вероятности наличия ВПР плода. Использование математической модели, оптимизируя формирование группы риска, будет способствовать повышению эффективности диагностики ВА и, тем самым, снижению перинатальной и младенческой смертности в регионе.

Подводя итог проведенному нами исследованию, можно заключить, что в структуре ВПР, выявленных перинатально, преобладают ВПР нервной системы (20,3%), МВПР (18,2%) и ВПР системы кровообращения (17,9%). При ВПР нервной системы наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает повышение АФП, а также УЗИ-маркеры, выявленные в 1-м триместре; при множественных ВПР - снижение РАРР и УЗИ-маркеры во 2-м триместре, при ВПР системы кровообращения - УЗИ-маркеры, выявленные во 2-3-м триместрах, при ХА - изменение уровня ХГЧ и УЗИ-маркеры во 2-3-м триместрах.

Наиболее значимыми факторами риска, отражающими региональные особенности формирования ВА у плода в Приморском крае (p<0,01), следует считать: отягощенный наследственный анамнез (92,8%); урбанизированность территории (83,0%); первые роды (66,3%); возраст моложе 25 лет (48,6%); первую беременность (42,4%); социальную принадлежность к неработающему населению (домохозяйки, безработные - 33,3%).

Предикторами наличия у беременной ВПР плода на территории Приморского края являются ВПР у ребенка в анамнезе (ОШ-6,56), отклонения по данным УЗИ в 1-м и 2-м триместре (ОШ-1,78), изменения РАРР (0Ш-0,5), возраст женщин 16-24 года (ОШ-1,7).

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.

[2] Вахарловский, В.Г. Анализ результатов мультицентрового исследования состояния пренатальной диагностикив некоторых регионах Российской Федерации / В.Г. Вахарловский [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней.- 2007.- LVI ,1.- С. 4655.

[3] Медведев, М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева.- М.: Видар, 1996.- Т. 2. - С. 280-299.

[4] Новиков, П.В. Состояние пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в Российской Федерации (по материалам деятельности медико-генетических учреждений) / П.В. Новиков // Акушерство и гинекология. - 2006.- № 2.-С. 3-7.

[5] Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.С. Баранова. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 416с.

[6] Ромеро, Р. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода / Р. Ромеро, Дж. Пилу, Ф. Дженти и др. М.: медицина, 1994.- 448с.

[7] Снайдерс, Р.Дж. М. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода / Р. Дж. М. Снайдерс, К.Х. Николаидес.-М.: Видар, 1997.- С. 130-150.

[8] Юдина, Е.В. Инвазивные методы исследования в акушерской практике: итоги второго Российского мультицентрового исследования / Е.В. Юдина [и др.] // Пренатальная диагностика.- 2002.- 1. -№ 2.- С. 91-96.

[9] D'Anton, M.E. Prenatal diagnosis / M.E. D'Anton, S. Craigo, D. Bianchi // Curr. Probl. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 17, N 1.- P. 49-80.

[10] D'Anton, M.E. Prenatal diagnostic procedures. / M.E. D'Anton // Semin. Perinatol.-1994. - 18, N 3. - P. 140-167.

[11] James D.K. Organization of Perinatal care and identification of risk// High Risk Pregnancy/Eds James D.K., P.J. Steer, C.P. Weiner, B. Gonik. - London. - 1996.- P.21-33.

RISK FACTORS OF THE BIRTH OF THE CHILD WITH CONGENITAL ANOMALIES IN PRIMORSKY REGION

A.Yu. Smirnova

The Course of Obstetrics and Gynaecology of the Faculty of the Postdiploma education Vladivostok State Medical University

Ostryakova pr., 2, 690002, Vladivostok, Russia

M.B. Khamoshina, L.B. Zayakina

Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia

Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia

The regional clinical center of the specialized kinds of medical aid (motherhood and childhood care), the Vladivostok state medical university, Far eastern branch of the medical ecology Scientific Centre of the East Sibyrian Scientific Centre of the Russian Academy of the Medical Sciences, Vladivostok, 690090, Uborevicha street, 30/37

The purpose of research: an estimation of the importance of various risk factors of a birth of the child with congenital anomalies of development in Primorski region.

Materials and methods: 620 pregnant women in the age of 16-46 years were examined. By all patient were spent complex inspection with prenatal diagnostic methods (ultrasonic examination, biochemical screening, invasive fetal procedures).

Results of research: regional peculiarity in formation of congenital anomalies in Primorski region (p <0,01) should be counted: the congenital anomalies in hereditary anamnesis (92,8 %), urban territories (83,0 %); housewives, jobless - 33,3 %; the first pregnancy (42,4 %), the first childbirth (66,3 %), and the age is younger than 25 years (48,6 %). 4 attributes independent from each other which have been used for construction of a forecasting model of presence congenital anomalies with the help logistical analysis have been allocated: congenital anomalies at the child in the anamnesis (odds ratio (OR) -6,56), deviations to ultrasonic in 1 and 2 trimester (OR-1,78), changes PAPP (0R-0,5), age of women 16-24 years (OR-1,7).

The conclusion: rational formation of a risk group will make it possible to increase the detection rates of congenital anomalies and to reduce perinatal and infantile mortality rates.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.