CC BY
72
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОК С ОЖИРЕНИЕМ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ БИОХИМИЧЕСКИМ СКРИНИНГОМ
Е.И. Боровкова, И.О.Макаров, М.А. Байрамова
Кафедра акушерства и гинекологии Первый московский государственный медицинский университет
им. И.М. Сеченова ул. Трубецкая, 8-2, 119991 Россия, Москва
На основании изучения перинатальных исходов у 51 беременной с ожирением и высоким риском развития хромосомных аномалий у плода по данным биохимического скрининга I и II триместра была подтверждена значимость проведения перинатального скрининга и доказан высокий риск развития хромосомных отклонений у плодов от матерей с ожирением.
Ключевые слова: ожирение, РАРР-А, биохимический скрининг, бета-ХГЧ, пре-эклампсия.
В России, согласно приказу № 457 МЗ РФ от 28.12.2000 г., система пре-натальной диагностики включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование беременных в сроки 10-14, 20-24 и 32-34 недели и проведение биохимического скрининга в сроки 10-13 и 17-20 недель [1; 3; 5; 7; 10; 12]. Скрининг в I триместре проводится в сроки 10-13 недель беременности. В программу скринингового обследования включено изучение продукции бета-ХГЧ, протеина, ассоциированного с беременностью (РАРР-А), свободного эстриола (Е3) и альфа-фетопротеина (АФП). Ложно-отрицательные и ложноположительные результаты встречаются в 20% случаев, поэтому возникают трудности в интерпретации получаемых данных, что требует более глубокого осмысления значимости изучаемых тестов не-инвазивной диагностики [4; 6; 11; 12].
Наряду с серологическими маркерами в I триместре для скрининга патологических состояний используют измерение толщины воротникового пространства у плода при УЗИ. Наиболее целесообразно подобное исследование проводить в сроки беременности от 11-й до 13-й недели, при значениях коп-чико-теменного размера плода от 45 до 84 мм. Величина воротникового пространства в этом периоде не должна превышать более 2,5 мм. Чрезмерное повышение значения величины воротникового пространства может иметь место как при трисомии 18-й и 21-й пар хромосом, так и при анеуплоидии (трисо-мия 13-й пары хромосом), аберрации половых хромосом ХХУ и Х0 [2; 5].
Известно, что вес женщины и наличие у нее метаболического синдрома или сахарного диабета влияет на показатели биохимического скрининга. Так, серологические маркеры могут быть повышены у женщин с избыточной массой тела и снижены у хрупких. При наличии сахарного диабета уровни АФП и свободного эстриола снижены, что необходимо учитывать при оценке риска и при интерпретации полученных результатов [3; 7; 8; 9].
В этой связи важным остается ответ на вопрос - всегда ли при неблагоприятном биохимическом скрининге у пациенток с ожирением имеется реальный риск родить ребенка с хромосомной патологией?
Целью исследования явилось изучение перинатальных исходов у беременных с ожирением и неблагоприятными показателями биохимического скрининга.
Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели было проведено ретроспективное исследование, охватившее 51 наблюдение. На основании архивного материала центра пренатальной диагностики при родильном доме № 27 (заведующая центром профессор, д.м.н. Е.В. Юдина) за 2009-2010 гг. были проанализированы карты наблюдений женщин с ожирением и высоким риском развития хромосомной патологии у плода по данным биохимического скрининга.
Критериями включения пациенток в исследование были: ожирение (ИМТ > 30), высокий риск по данным биохимического скрининга в первом триместре беременности, отсутствие в анамнезе рождения ребенка с хромосомной патологией, неотягощенная наследственность.
Анализ наблюдений включал изучение возраста беременных, массо-ростовых показателей, анамнестических данных (наследственность, социальный, акушерско-гинекологический и соматический статус), особенностей течения беременности и родов, состояния новорожденных.
Наследственность у пациенток из сформированной совокупности не была отягощена, социально-бытовые условия были удовлетворительные. Возраст женщин находился в пределах от 25 до 43 лет и составил в среднем 35,7 ± 3,3 лет. Большинство пациенток с высоким риском по данным биохимического скрининга находились в позднем репродуктивном возрасте (62,7%).
Согласно критериям отбора, все женщины страдали ожирением. Рост их составлял от 154 до 174 см, в среднем 166 ± 2 см, вес - от 75 до 123 кг, в среднем 94 ± 2,6 кг. 42% женщин имели вес в пределах 86-96 кг, 25% - от 75 до 85 кг, 25% - от 97 до 107 кг и 9% - имели вес более 108 кг.
Большинство женщин из сформированной совокупности страдали первой степенью ожирения (66%), морбидное ожирение было выявлено только у 10% обследованных.
Соматический анамнез был отягощен за счет хронического холецистита (10%), сахарного диабета (6%), артериальной гипертензии (4%). Варикозное
расширение вен нижних конечностей и хронический гастрит встречались в 2% случаев.
Менструальный цикл у большинства пациенток был регулярный и нор-мопонирующий (83%). Гиперменструальный синдром отмечался у 7% женщин, нерегулярный менструальный цикл - у 10%. 32% обследованных в анамнезе имели различные гинекологические заболевания. Наиболее распространенными были миома матки (16%), эктопия шейки матки (6%) и вторичное бесплодие (6%). 88% пациенток были повторнобеременными. Роды в анамнезе имели 52% пациенток, медикаментозный аборт - 34%, самопроизвольное прерывание беременности - 14%. У 53% женщин отмечено более 2 искусственных абортов в анамнезе.
В I триместре среди осложнений беременности преобладали ранний токсикоз (72,5%) и угроза прерывания (23,5%). Во II триместре преобладала анемия (5,8%) и угроза прерывания беременности (11,7%). Нарушение ма-точно-плацентарного кровотока (МПК) в сроки до 28 недель беременности выявлено у 3,9% обследованных. В III триместре нарушение МПК выявлялось в 7,8% случаях, а наиболее распространенным осложнением течения беременности были гестоз (19,6%), угроза преждевременных родов (13,7%) и задержка роста плода (ЗРП 11,7%).
Роды произошли в срок у 35 пациенток, средний срок беременности составил 38,9 ± 1,2 недели. У 9 пациенток роды были преждевременными и произошли в сроке 35-36 недель и 2 родов - были запоздалыми на 42-43 неделе с рождением детей с признаками Беллентайна-Рунге. Все новорожденные были живорожденными. Путем операции кесарево сечение роды закончились у 10 человек, из них у 2 - по поводу рубца на матке, у 1 - по поводу смешанного ягодичного предлежания плода, у 3 - в связи с тяжелым течением гестоза, у 1 - в связи с миопией высокой степени и у 3 - в связи со слабостью родовой деятельности и отсутствием эффекта от родовозбуждения.
Масса новорожденных составила в среднем 3409 ± 300 г (от 1890 до 4280 г), рост 51 ± 1,5 см (от 46 до 55 см). Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар была 8/9 баллов (от 4/6 до 8/9 баллов).
Один новорожденный умер на 14-е сутки жизни в связи с тяжелым пороком сердца. Один ребенок был рожден с расщелиной твердого неба. Пороки развития у детей были спорадическими и не были связаны с хромосомной патологией. У остальных 44 новорожденных данных за пороки развития и хромосомную патологию выявлено не было.
Пять беременностей были прерваны по медицинским показаниям: одна в I триместре беременности и 4 - во II триместре в связи с диагностированной хромосомной патологией у плода (2 - синдром Эдвардса, 2 - синдром Дауна, 1 - синдром Патау).
Результаты исследования и обсуждение. Все пациентки с момента наступления беременности наблюдались в условиях женской консультации.
Согласно приказу МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 им проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. Первый скрининг, включающий определение продукции бета-ХГЧ и РАРР-А, проводился в сроки от 10 до 14 недель вместе с УЗИ.
У большинства пациенток (31%) первое скрининговое обследование было проведено в сроке 12-13 недель беременности. 9 женщин (17,6%) по субъективным причинам обследование не прошли и им было проведено скрининговое обследование во II триместре.
У пациенток отобранной совокупности уровни МоМ для бета-ХГЧ находились в пределах от 0,35 до 5,27, а РАРР-А от 0,21 до 2,3. Риск рождения ребенка с хромосомной патологией у них оценивался с разбросом от 1:25 до 1:200, что свидетельствовало о высоком риске вероятности данного события.
При проведении ультразвукового исследования изучали толщину воротникового пространства, КТР-плода и наличие или отсутствие косвенных маркеров хромосомной патологии (укорочение бедренной кости и длины костной части спинки носа, целостность брюшной стенки, взвесь в околоплодных водах, пиелоэктазия, гиперэхогенный кишечник).
В 1 случае в связи с выявленными ультразвуковыми признаками порока развития плода (кисты сосудистых сплетений желудочков мозга, величина воротникового пространства 32 мм, асцит, выраженное многоводие), было выполнено прерывание беременности. Генетическое исследование подтвердило наличие синдрома Эдвардса у плода. В остальных случаях не было выявлено ни одного признака, подозрительного в отношении хромосомных отклонений.
Из оставшихся 50 беременных с ожирением и высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией по данным биохимического скрининга I триместра только у 28 было проведено второе скрининговое обследование в 16-19 недель беременности.
У обследованных уровень МоМ для Р-ХГЧ был от 0,41 до 4,16, АФП от 0,49 до 1,47, а свободного эстриола - от 0,36 до 1,7. Риск рождения ребенка с хромосомной патологией оценивался в разбросе от 1:35 до 1:310, что свидетельствовало о высоком риске вероятности данного события. В связи с этим все пациентки были проконсультированы генетиком в перинатальном центре и всем было предложено проведение кордоцентеза. Кордоцентез был проведен 12 беременным в сроке 19-21 неделя. В 4 случаях диагностированы хромосомные отклонения у плода (в 2 случаях - трисомия по 18-й хромосоме, в 1 - три-сомия по 21-й хромосоме, в 1 - трисомия по 13-й хромосоме). Во всех четырех случаях беременность была прервана по медицинским показаниям. 16 беременных от инвазивных манипуляций отказались. Из них, в одном случае был рожден доношенный мальчик с пороком сердца, несовместимым с жизнью (ребенок умер на 14-е сутки жизни), и один ребенок - с расщелиной твердого нёба.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что для пациенток с ожирением характерны изменения в показателях биохимического скрининга, не всегда связанные с наличием у плода хромосомных отклонений.
По результатам нашей работы, из 51 женщины с ожирением в 5 наблюдениях (9,8%) у плодов присутствовали хромосомные отклонения, что значительно превышает среднепопуляционные показатели. Конечно, не исключается погрешность в исследовании, связанная с критериями формирования выборочной совокупности и возрастом пациенток, однако достоверно можно говорить о том, что наличие ожирения повышает риск неблагоприятных перинатальных исходов и рождения ребенка с хромосомными аномалиями.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Горин В.С., Серов В.Н., Жабин С.Г. Ассоциированный с беременностью протеин А в диагностике синдрома Дауна и других нарушений перинатального периода // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 2. - С. 3-5.
[3] Заманская Т. А. Евсеева З. П. Евсеев А.В. Биохимический скрининг в I триместре при прогнозировании осложнений беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 3. - С. 14-18.
[4] Каспарова А.Э., БелоцерковцеваЛ.Д., Коваленко Л.В., Сус Л.А. Скрининги в ранние сроки беременности: возможен ли прогноз формирования кардио-плацентарной недостаточности при преэклампсии // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 123-132.
[5] Кащеева Т.К. Пренатальный биохимический скрининг - система, принципы, клинико-диагностические критерии, алгоритмы: Автореф. дис. ... д.б.н. - СПб, 2009.
[6] Крукиер И.И. Биохимические механизмы клеточной регуляции в плаценте и околоплодной среде при физиологической и осложненной беременности: Автореф. дис. ... д.б.н. - Н. Новгород, 2009.
[7] Некрасова Е.С., НиколаеваЮ.А., Кащеева Т.К., Кузнецова Т.В., Баранов В.С. Внедрение алгоритма комбинированного скрининга хромосомной патологии плода в I триместре беременности. Опыт работы за 4 года // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - № 1. - С. 28-34.
[8] Оразмурадов А.А., Кибардина Н.В., Князев С.А., Меркулова О.Д., Шмельков А.В., Верховская О.Л. Современные возможности прогнозирования перинатальной заболеваемости // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2010. - № 5. - С. 13-21.
[9] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -М., 2009.
[10] Радзинский В.Е., Князев С.А. Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. - М.: Эксмо, 2009. (Медицинская практика.)
[11] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд., -
М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[12] Akolekar R., Etchegaray A., Zhou Y., Maiz N., Nicolaides K.H. Maternal serum activin a at 11-13 weeks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy // Fetal Diagn Ther. -2009. - № 25 (3). - P. 320-327.
PERINATAL AUTCOMES IN OBESE WOMEN WITH UNFAVOURABLE
BIOCHEMICAL SCREENING
E.I. Borovkova, I.O. Makarov, M.A. Bairamova
Department of Obstetrics & Gynecology The I.M. Sechenov First Moscow Medical University Trubetskaya Str., 8-2, 119991 Russia, Moscow
We identified 51 obese patients with first and second trimester unfavorable biochemical screening. We excluded multiple pregnancies and major anomalies. We compared pregnancies with and without ultrasound markers. Among patients with unfavorable biochemical screening and a euploid fetus, there are real risk chromosomal pathology in fetus.
Key worlds: obesity, PAPP-A, biochemical screening, beta-HCG, preeclampsia.
