CC BY
129
УДК 618.33-007+575
РОЛЬ РАННЕГО ПРЕНАТАЛЬНОГО КОМБИНИРОВАННОГО СКРИНИНГА В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ У ПЛОДА В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Никифоровский Н.К, Степанькова Е.А., Лукина Н.В., Покусаева В.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской,28.
Nk. nikiforovsky@yandex. ru - Никифоровский Николай Константинович Ea-stepankova@yandex.ru - Степанькова Елена Александровна Lnv1976@yandex.ru - Лукина Наталья Викторовна Vita.pokusaeva@yandex. ru - Покусаева Вита Николаевна
Резюме: оценена эффективность скрининга в сроки I триместра беременности посредством анализа результатов пренатального кариотипирования в группе высокого риска и ультразвукового исследования экспертного уровня в диагностике пороков развития у плода. Для расчета индивидуального риска рождения детей с хромосомными синдромами и формирования показаний для проведения инвазивных манипуляций использована автоматизированная программа «Astraia» с учетом эхографических и биохимических маркеров в I триместре. Цитогенетические исследования кариотипов плодов и новорожденных, диагностированы синдромы Дауна, Шерешевского-Тернера, Эдвардса, Патау, другие.
Ключевые слова: пренатальная диагностика, пренатальное кариотипирование, пренатальный комбинированный скрининг, хромосомные аномалии, эхографические маркеры.
ROLE OF THE EARLY PRENATAL SCREENING IN DIAGNOSTICS OF CONGENITAL ANOMALY OF A FETUS IN SMOLENSK REGION Nikiforovskiy N.K., Stepankova E.A., Lukina N.V., Pokusaeva V.N.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy St., 28
Summary: we have assessed the screening efficiency in the the first trimester of pregnancy by the prenatal karyotyping results analysis in the poor risk group and ultrasound examination of expert level in the diagnostics of fetal congenital anomaly. For the calculation of individual risk of birth of children with chromosomal syndromes and formation of indications for the invasive manipulations, there was used automated program «Astraia», taking into account sonographic and biochemical markers in the first trimester. We have carried out cytogenic assays of fetus and newborns' karyotypes, diagnosed Down syndrome, Turner syndrome, trisomy 18 syndrome, Patau's syndrome, others.
Key words: prenatal diagnostics, prenatal karyotyping, prenatal combined screening, chromosomal abnormalities, sonographic markers.
Введение. Врожденные аномалии развития у детей представляют серьезную проблему, актуальность которой связана с их высокой частотой, вторым местом в структуре перинатальной и младенческой смертности, психоэмоциональными и социально-экономическими потерями в семье и обществе. Особое значение имеет спорадический характер возникновения в подавляющем большинстве случаев врожденных нарушений развития, что определяет важность применения профилактических мероприятий путем массового проведения ранней высоко результативной пренатальной диагностики (ПД) [1, 5]. Выполнение инвазивных манипуляций с целью пренатального кариотипирования (ПК), учитывая определенный уровень осложнений, необходимо осуществлять при наличии абсолютных показаний путем обоснованного формирования среди беременных групп высокого риска хромосомных аномалий (ХА) у плода [1, 4, 7]. Многочисленными
мультицентровыми исследованиями была показана низкая эффективность проводимых ранее мероприятий пренатального скрининга, ориентированного на сроки II триместра беременности и широкую сеть врачей, проводящих ультразвуковые исследования в акушерстве при отсутствии контроля над качеством измерений фетометрических показателей и эхомаркеров [3,4]. В соответствие с федеральными и региональными нормативно-правовыми актами в Смоленской области был определен новый алгоритм ПД, определяющий перевод массового обследования беременных в сроки I триместра (11-14 недель) на экспертный уровень диагностики, использование особой подготовки врачей ультразвуковой диагностики (УЗД) и новых технологий в соответствие с общемировыми тенденциями, организацию постоянного аудита качества лабораторных и ультразвуковых исследований [2,8,9].
Цель исследования. Оценка эффективности внедрения нового алгоритма раннего пренатального комбинированного скрининга на экспертном уровне в выявлении пороков развития и хромосомных аномалий у плода на региональном уровне.
Материалы и методы. В медико-генетической консультации (МГК) ОГБУЗ «Перинатальный центр» оценены показатели выявляемости врожденных пороков развития (ВПР) и ХА с учетом различных факторов риска по результатам пренатального комбинированного скрининга (ПКС) (биохимического и ультразвукового) за три года внедрения нового алгоритма дородовой диагностики врожденных нарушений развития у плода (2013-2016 гг). Организованна работа 4-х межрайонных кабинетов ПД, подготовлены и сертифицированы врачи УЗД. Исследование уровня маркерных сывороточных белков выполнялись с применением современных биохимических технологий. Использование программного обеспечения позволило осуществлять регулярный контроль эффективности всей системы пренатального обследования. За это время в области взято на учет по беременности до 12 недель 23915 женщин. ПКС в I триместре в регионе за анализируемый период проведен 23297 беременным (охват - 97,4%), из них в возрасте 35 лет и более обследовано 2551 (10,9%) пациенток. В группу высокого риска по хромосомным аберрациям у плода включено 443 (1,9%) беременных. В сыворотке крови матери определялись концентрации ассоциированного с беременностью белка плазмы А (РАРР-А) и свободной Р-субъединицы хорионического гонадотропина человека (св.р-ХГЧ) в сроке беременности 1114 недель. Измерения проводились на тест-системах «Brahms Kryptor» методом двойной метки «трэйс» в течение 1 дня. Одновременно выполнялся расчет индивидуального риска рождения ребенка с трисомией 21 (с-м Дауна), 18 (с-м Эдвардса) и 13 (с-м Патау) хромосом с учетом возраста матери, анамнеза, эхографических показателей и уровня РАРР-А и св.р-ХГЧ с использованием автоматизированной программы «Astraia». Пороговая величина риска для оценки результатов скрининга на ХА составляла 1:100. Возраст женщин в анализируемой группе высокого риска варьировал от 18 до 41 года, составив в среднем 32,4±5,80 лет.
Ультразвуковое сканирование выполнялось всем состоявшим на учете по беременности женщинам в 11-14 недель на экспертном уровне в межрайонных кабинетах ПД. Уточняющая ультразвуковая диагностика пациенткам группы высокого риска проводилась в кабинете пренатальной диагностики МГК на аппарате Voluson E8 с использованием трансдъюсеров с частотой 3,5 и 5,0 МГц по общепринятой трансабдоминальной и трансвагинальной методике.
277 пациенткам из группы высокого риска на ХА у плода была выполнена инвазивная пренатальная диагностика (ИПД), из них в 196 (70,8%) случаях - биопсия хориона в I триместре (в 11-14 недель), в 31-ом (11,2%) случае - плацентоцентез (в 16-18 недель), в 5-ти (1,8%) - амниоцентез (в 17-20 недель) и в 45-ти случаях (16,2%) - кордоцентез в сроках II триместра (от 19 до 22 недель беременности).
Цитогенетическое исследование проводилось по клеткам цитотрофобласта ворсин хориона/плаценты - в 194 (70,1%) наблюдениях, лимфоцитам пуповинной крови - в 45 (16,2%). В 38 (13,7%) случаях для исключения наиболее частых анеуплоидий по амниоцитам и клеткам цитотрофобласта ворсин применялся метод флуоресцентной in situ гибридизации
(FISH), основанный на использовании хромосомоспецифичных ДНК-зондов на хромосомы 21, 13, 18, Х и У. Кариотипирование плодов и новорожденных позволили диагностировать 99 ХА с неблагоприятным прогнозом для жизни и/или здоровья, из них в антенатальном периоде - 82 (82,8%), а после родов - 17 (17,2%).
Результаты исследования. При проведении раннего биохимического скрининга в I триместре за исследуемый период в Смоленской области группу высокого риска по ХА у будущего ребенка составили 443 (1,9%) из 23297 обследованных беременных. Все пациентки с риском рождения ребенка с ХА, превышающим 1:100, были приглашены в МГК. Инвазивная ПД была рекомендована 425 (95,9%) пациенткам группы высокого риска, проконсультированным в МГК. Согласились на инвазивную процедуру 277 (65,2%) пациенток, отказались - 148 (34,8%) (табл. 1).
Таблица 1.
Анализ результатов пренатального комбинированного скрининга в Смоленской области
за 2012-2014 гг.
Показатели Абс. кол-во / %
Взято женщин на учет по беременности 23915
Охват беременных ПКС 23297 / 97,4
Группа риска 443 / 1,9
Консультация в МГК 425 / 95,9
Выполнено ИПД 277 / 65,2
Подтверждено ХА плода 82 / 29,6
Отказ от ПИД 148 / 34,8
Трисомия 21 у детей, матери которых отказались от ПИД 6 / 4,1
Группу высокого индивидуального риска по хромосомной патологии у плода (443) по данным раннего ПКС на экспертном уровне составили беременные при наличии изолированных эхографических маркеров (ЭГМ) ХА (116-26,2%), биохимических (10223,0%) и сочетанных маркеров ХА (225-50,8%).
Изменения уровня сывороточных маркеров РАРР-А и св^-ХГЧ были характерны для различных ХА плода [6, 17, 20]. Оценивалось отношение индивидуального значения маркера к медиане нормативного ряда для данного срока беременности, выраженное в относительных единицах МоМ (multiples of median) и равное в норме 0,5-2,0 [6, 10]. Для трисомии 21 хромосомы отмечалось снижение концентрации РАРР-А менее 0,7 МоМ и повышение св^-ХГЧ более 1,7 МоМ в 36 (87,8%) из 41 наблюдений, при всех выявленных трисомиях 18 и 13 хромосом (13 и 8 случаев, соответственно) был отмечен уровень обоих показателей ниже 0,4 МоМ, при моносомии Х (14) и других ХА (6) снижение РАРР-А менее 0,7 МоМ было зарегистрировано у 18 (90,0%) пациенток.
Эхографическая оценка маркеров ХА является одной из самых важных составляющих ПКС [2,3 8,9]. Пороки развития плода могут быть как самостоятельными, так и фенотипическими проявлениями ХА. При трисомии 21 в отличие от других ХА большая часть изменений приходится на «мягкие» ЭГМ, встречающиеся и у плодов с нормальным кариотипом. Для «мягких» маркеров не характерно изменение строения органа и они не носят стойкого характера [2,3]. Наиболее значимыми ЭГМ в ранние сроки беременности являются: увеличение воротникового пространства, аплазия/гипоплазия носовой кости, реверс в венозном протоке, регургитация на трикуспидальном клапане. У 341 (77,0%) пациентки группы высокого риска отмечены различные эхомаркеры ХА плода. В 37 (45,1%) из 82 случаев пренатального выявления ХА у плода манифестировали не только «мягкими» ЭГМ, но и пороками развития.
Пренатально выявлены хромосомные болезни у 82 плодов из 277 проведенных ИПД. Таким образом, эффективность пренатального кариотипирования составила 29,6%.
Ретроспективный анализ случаев рождения детей с трисомией 21 хромосомы (15) показал, что у 6 (40,0%) пациенток отмечался высокий индивидуальный риск ХА при
наличии биохимических и/или эхомаркеров, однако они отказались от рекомендованного цитогенетического исследования плода. У 5 (33,3%) беременных в антенатальном периоде были скрининг негативные показатели, в связи с чем отсутствовали основания для предложения им инвазивной манипуляции. Матери 4-х (26,7%) детей с синдромом Дауна при беременности не прошли ПКС.
В структуре обнаруженных хромосомных синдромов у плодов лидирует трисомия 21, составляя половину из всех зарегистрированных ХА, моносомия Х - 17,1%, трисомия 18 -15,9%, трисомия 13 - 9,7%, другие ХА представлены единичными наблюдениями, что соответствует статистическому соотношению указанных анеуплоидий. Пренатальная выявляемость трисомии 21 составила 73,2% (табл. 2).
Таблица 2.
Структура хромосомной патологии в Смоленской области за 2012-2014 гг.
ХА плодов, абс. кол-во / % Доля пренатально вывленных, % ХА новорожденных, абс. кол-во / % Всего ХА, абс. кол-во / %
С-м Дауна 41 / 50,0 73,2 15 / 26,8 56 / 56,6
С-м Тернера 14 / 17,1 93,3 1 / 6,7 15 / 15,1
С-м Эдвардса 13 / 15,9 100,0 - 13 / 13,1
С-м Патау 8 / 9,7 100,0 - 8 / 8,1
Другие ХА 6 / 7,3 85,7 1 / 14,3 7 / 7,1
Всего 82 82,8 17 / 17,2 99
Рассчитана чувствительность комбинированного пренатального скрининга в I триместре, определяемая как доля лиц с положительным результатом пренатального тестирования от общего числа лиц, имеющих хромосомное заболевание. За анализируемый период данный показатель составил 92,6%, что соответствует международным стандартам [8, 16, 17, 18].
С внедрением нового порядка дородовой диагностики отмечено также увеличение выявляемости пороков развития у плода, особенно в ранние сроки гестации. За прошедший период обнаружено 318 плодов с анатомическими дефектами, из них тяжелые/летальные ВПР представлены в половине наблюдений (178 - 56,0%). При этом третья часть их выявлена у плодов в 1 триместре беременности до 14 недель (55-30,9%), в сроке беременности от 14 до 22 недель - 116 (65,2%) и после 22 недель - 7 (3,9%) наблюдений, что соответствует разрешающей способности ультразвукового метода для ВПР ранней и поздней манифестации [4,5,9].
Заключение. Таким образом, ранний ПКС, проводимый в I триместре беременности на экспертном уровне диагностики, позволяет достоверно формировать группу высокого риска для ПК, что определяет эффективность дородовой диагностики ХА у ребенка.
Выполнение инвазивных манипуляций и ПК, а так же выявление тяжелых пороков развития у плода в ранние сроки имеет важное преимущество с медицинской и социальной точки зрения, позволяя семье решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности, основываясь на пренатальном диагнозе. Проведенная своевременно, на экспертном уровне и в полном объёме ранняя ПД позволяет предотвратить рождение детей с некорригируемыми ХА и пороками развития, определить оптимальную тактику ведения беременности, сроки, место и метод родоразрешения, необходимый объем постнатального лечения в случае выявления курабельных пороков у плода, что влияет на снижение детской смертности, заболеваемости и инвалидности по причине врожденных заболеваний.
Литература
1. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей (путеводитель по клинической генетике). - М.: ТриадаХ, 2004. - 560 с.
2. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференциальная пренатальная ультразвуковая диагностика. 4-е изд., перер. - М.: Реал Тайм, 2010. - 160 с.
3. Николаидес К. Ультразвуковое исследование в 11—13 6 недель беременности. Перевод с английского А. Михайлова, Е. Некрасовой. Санкт-Петербург, ИД «Петрополис», 2007 г. — 144 с.
4. Вахарловский В.Г., Верлинская Д.К., Воронин Д.В. и др. Анализ результатов мультицентрового исследования состояния пренатальной диагностики в некоторых регионах Российской Федерации // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVI, Вып. 1. -С. 46-55.
5. Жученко Л.А., Мельникова Е.Н. Система мониторинга и регистра врожденных пороков развития, как средство контроля качества пренатальной диагностики в регионе // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике / Под ред. А.Б. Масленникова. - Вып. 9. - Новосибирск: Альфа Виста, 2009. - С. 150-154.
6. Кащеева Т.К. Биохимический скрининг маркерных белков в сыворотке крови беременных // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 2. - С. 25-32.
7. Юдина Е.В. Первые итоги биохимического скрининга в условиях мегаполиса // Пренатальная диагностика. - 2007. - Т. 6, № 2. - С. 156-160.
8. Nicolaides K. N. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment. Prenat. Diagn. 2011; 31(1): 3-6.
9. Nicolaides K. N. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat. Diagn. 2011; 31(1): 7-15.
10. Souter V., Nyberg D., El-Bastawissi A. [et al.] Correlation of ultrasound findings and biochemical markers in the second trimester of pregnancy in fetuses with trisomy 21 // Prenat. Diagn. 2002. - V. 22. - P. 175-182.
