CC BY
266
УДК 618.33-007-07
А.В. АБУСЕВА1, Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА12, З.И. ВАФИНА2, О.А. Т0КТАР0ВА2, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН1
казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138
Пренатальная диагностика хромосомных аномалий у плодов, вошедших в группу среднего и низкого риска по результатам комбинированного пренатального скрининга I триместра по модулю FMF
Абусева Альбина Вадимовна — соискатель кафедры ультразвуковой диагностики КГМА, врач ультразвуковой диагностики медико-генетической консультации, тел. +7-950-322-21-63, e-mail: [email protected]
Терегулова Лилиана Ефимовна — доцент кафедры ультразвуковой диагностики КГМА, заведующая отделением ультразвуковых исследований РКБ, тел. (843) 264-54-14, e-mail: [email protected],2
Вафина Зульфия Ильсуровна — заведующая медико-генетическим центром, тел. +7-917-265-82-20, e-mail: [email protected] Токтарова Ольга Александровна — врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковых исследований, тел. +7-927-415-93-20, e-mail: [email protected]
Тухбатулин Мунир Габдулфуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. +7-900-326-20-03, e-mail: [email protected]
В статье рассмотрены случаи выявления хромосомных аномалий у плодов во II и III триместрах беременности, попавших в группы среднего и низкого риска по результатам комбинированного скрининга I триместра. Проведен ретроспективный анализ данных пренатальной диагностики в случаях рождения детей с синдромом Дауна, вошедших в те же группы среднего и низкого риска. Изучены причины ложно-отрицательных результатов и способы их преодоления.
Ключевые слова: комбинированный пренатальный скрининг, хромосомные аномалии, эхографические и биохимические маркеры.
A.V. ABUSEVA1, L.E. TEREGULOVA12, Z.I. VAFINA2, O.A. TOKTAROVA2, M.G. TUKHBATULLIN1
1Kazan State Medical Academy, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012
2Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt
St., Kazan, Russian Federation 420064
Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities in fetuses included in the group of medium and low risk based on the results of the combined first-trimester prenatal screening using FMF
Abuseva A.V. — external doctorate student of the Department of Ultrasonic Diagnosis, ultrasonic medical investigation specialist of genetic consultation, tel. +7-950-322-21-63, e-mail: [email protected]
Teregulova L.E. — assistant professor of the Department of Ultrasonic Diagnosis of Kazan State Medical Academy,
Head of Department of Ultrasonic Investigation of Republican Clinical Hospital, tel. (843) 264-54-14, e-mail: [email protected]
Vafina Z.I. — Head of Medicogenetic Center, tel. +7-917-265-82-20, e-mail: [email protected]
Toktarova OA — Physician of Ultrasonic Diagnosis of the Department of Ultrasonic Investigation, tel. +7-927-415-93-20, e-mail: [email protected]
Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasonic Diagnosis, tel. +7-900-326-20-03, e-mail: [email protected]
The article considers the cases of identification of chromosomal abnormalities in fetuses in the third and second trimesters of pregnancy, included in the medium and low risk groups according to the results of the first trimester screening. A retrospective analysis of data of prenatal diagnosis of children in the same medium and low risk groups born with Down syndrome was made. Were studied the causes of false-negative results and ways to overcome these.
Key words: combined prenatal screening, chromosomal abnormalities, sonographic and biochemical markers.
Проблема пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний плода является одной из наиболее актуальных. Известно, что 4-5% детей рождаются с различными пороками развития, примерно у 1% таких детей, по данным ВОЗ, эти нарушения связаны с наличием хромосомной патологии [1]. До внедрения комбинированного пренатального скрининга I триместра успешная пренатальная диагностика основывалась в большинстве случаев на эхографических маркёрах хромосомных аномалий. Пренатальная диагностика на основании только биохимических маркеров была крайне неэффективной и не превышала 20-30% [1].
В настоящее время комбинированный прена-тальный скрининг хромосомной патологии плода в 11-14 недель беременности является «золотым стандартом» и проводится в большинстве развитых стран мира. Республика Татарстан с января 2012 года вступила в государственную программу «пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка», задача которой — выявление хромосомных аномалий и пороков развития плода на ранних сроках беременности. Суть этой системы заключается в проведении ультразвукового исследования плода по определенному алгоритму при 100% соблюдении всех необходимых критериев визуализации с одновременным биохимическим анализом крови беременной на р-ХГЧ и РАРР-А (белок, ассоциированный с беременностью) [2]. Данные УЗИ и биохимического анализа обрабатываются с помощью программного продукта Астрайя, основанного на модуле FMF (Фонд медицины плода), рассчитывается риск основных хромосомных аномалий: синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома Патау [3], которые затем подтверждаются инвазивным кариотипированием плода. Модуль FMF отрабатывался в течение многих лет на основании многоцентровых исследований и показал очень высокие результаты [4].
Однако опыт дородовой диагностики хромосомных синдромов плода доказывает, что на сегодняшний день даже с учетом эффективно проводимого пренатального скрининга по модулю FMF можно выявить только до 95% плодов с хромосомными аномалиями [5]. Это происходит потому, что далеко не всегда хромосомные аномалии плода связаны с патологическими изменениями уровня сывороточных маркеров [6] и наличием эхографических маркёров I триместра, таких как расширение воротникового пространства, укорочение кости носа и т.д. Как показали наши исследования, эхографические маркеры, в том числе и многие пороки развития, выявляются только во втором и третьем триместрах беременности. Так, например, многие пороки сердца, некоторые пороки развития головного мозга, почек, желудочно-кишечного тракта или задержка внутриутробного развития зачастую проявляются только во II или III триместрах беременности и не могут быть выявлены в I триместре. Именно эти плоды могут попасть в группу среднего и низкого риска, несмотря на наличие у них хромосомной патологии.
Имеется достаточно много исследований, в которых четко обозначена роль ультразвукового исследования в пренатальной диагностике хромосомных аномалий во II и III триместре беременности [7]. Однако все эти исследования были проведены вне зависимости от результатов пренатального комбинированного скрининга I триместра по модулю FMF.
Цель исследования — оценить роль эхографических маркёров II и III триместров в случаях антенатальной и постнатальной диагностики синдрома Дауна у пациентов, включенных в группу среднего и низкого риска по результатам комбинированного скрининга I триместра по модулю FMF.
Материалы и методы исследования
Скрининговые ультразвуковые исследования проведены на сроке 11-14 недель при КТР (копчи-ково-теменной размер) от 45 до 84 мм. Обследованы 32 826 беременных в возрасте от 15 до 49 лет с использованием аппаратов экспертного класса (Acuvix V-20, Acuvix V-30, Acuvix-XG) в 6 центрах пренатальной диагностики врачами акушер-гинекологами, сертифицированными FMF, с одновременным взятием крови на биохимический анализ на маркерные белки: ß-субъединица ХГЧ (хори-онический гонадотропин) и РАРР-А (плазменный белок, ассоциированный с беременностью), биохимический анализ маркеров хромосомных аномалий ß-ХГЧ и РАРРА проведен на сертифицированном анализаторе Kriptor BRAHMS (Германия). Данные обрабатывались автоматизированной программой Астрайя, по модулю FMF (Фонда Медицины Плода).
Последующие этапы обследования беременных проводились только на базе РКБ МЗ РТ:
— консультирование беременных группы высокого и среднего риска врачом-генетиком;
— контрольные ультразвуковые исследования плодов в I, II и III триместрах беременности, вошедших в среднюю группу риска при подозрении на хромосомное заболевание у плода и пороков развития;
— кариотипирование плода или новорожденного для подтверждения хромосомного синдрома.
Результаты
Антенатально выявлено 112 хромосомных синдромов, из них синдрома Дауна — 59 (51%), синдрома Эдвардса — 21 (19%), синдрома Шершевского — Тернера — 19 (17%), синдрома Патау — 4 (4.5%), триплоидии — 4 (4.5%), другие хромосомные аномалии — 4%.
При анализе полученных результатов оказалось, что в 18,7% случаев выявленных хромосомных синдромов при ультразвуковом исследовании в первом триместре не присутствовали главные эхографи-ческие маркеры хромосомных аномалий — расширенное воротниковое пространство и гипоплазия/ отсутствие носовой кости плода (рис. 1), не было также и пороков развития плода (табл. 1).
Для сравнения, если при синдроме Патау в 100% случаях при ультразвуковом исследовании при-
Рисунок 1. Рисунок 2.
Синдром Дауна у плода, нерасширенное во- Синдром Эдвардса у плода, нерасширенное ротниковое пространство, нормальная носо- воротниковое пространство, нормальная новая кость совая кость
Таблица 1.
Результаты, выявленные антенатально хромосомных синдромов в ходе комбинированного пренатального скрининга I триместра
Выявленные хромосомные синдромы в I триместре п % с эхографическими маркерами абс. (% в группе) без эхографических маркеров абс. (% в группе)
Синдром Дауна 59 55,1 49 (83,1) 10 (16)
Синдром Эдвардса 21 19,7 16 (76,2) 5 (23,8)
Синдром Тернера 19 17,8 15 (79) 4 (21)
Синдром Патау 4 3,7 4(100) 0
Триплоидии 4 3,7 3 (75) 1 (25)
Всего 107 100 87 (81,3) 20 (18,7)
Таблица 2.
Результаты биохимических маркеров в сыворотке крови матери с синдромом Дауна у плода
в-ХГЧ Кол-во плодов с данным ре- РАРР-А Кол-во плодов с данным
МоМ зультатом р-ХГЧ МоМ результатом РАРР-А
До 1,0 9 0,2-0,49 34
1,1-2,0 25 0,5-0,79 23
2,1-3,0 22 0,8-1,19 9
3,1-9,2 16 1,2-1,79 6
сутствовали множественные пороки развития плода, то в случаях с синдромом Эдвардса в 23,8% (5 случаев) не выявлены основные эхо-маркеры: расширение воротникового пространства и гипоплазия кости носа, в этих случаях основную роль сыграли результаты биохимических маркеров — резкое снижение р-ХГЧ и РАРР-А в 95% из всех выявленных синдромов Эдвардса (рис. 2).
В трети случаев синдрома Дауна в ходе скрининга первого триместра не были выявлены основные эхографические маркеры. Воротниковое пространство в 30% случаев не превышало 95-го проценти-ля для определенного копчико-теменного размера (КТР). Гипоплазия либо отсутствие визуализации кости носа у плода, отмечались в 71%. Значительно ниже, по сравнению с синдромом Эдвардса, ока-
залась чувствительность биохимических маркеров при синдроме Дауна, как уже упоминалось, почти в половине случаев не было значительного повышения р-ХГЧ и снижения РАРР-А (табл. 2). Беременным с индивидуальным высоким риском 1:100 и выше (1:2; 1:34...) предлагалась подтверждающая инвазивная диагностика-биопсия ворсин хориона.
В поисках дополнительной информации для оценки группы среднего пограничного риска мы выяснили, что при повторном анализе крови беременной на маркерные белки (р-ХГЧ и РАРРА) результаты риска не меняются. Таким образом, основное значение при формировании индивидуального риска имеют эхографические маркеры. В связи с этим в группах среднего пограничного риска (1:134; 1:140) проводилось дополнительное ультразвуковое обсле-
Рисунок 3.
Синдром Дауна: характерные ультразвуковые маркеры: расширение воротникового пространства, отсутствие кости носа
дование (аудит) врачом-экспертом РКБ, который дополнительно оценивал кровоток в венозном протоке, поток через трикуспидальный клапан, состояние плода в динамике (например, снижение отека плода как следствие уменьшение воротникового пространства, нормализация сердцебиения и наоборот), при этом проводился перерасчет индивидуального риска. При достаточном снижении риска (из группы пограничного среднего риска — 1:134 в группу низкого риска — 1:2600), а также при отсутствии эхо-маркеров хромосомных аномалий, карио-типирование не проводилось, уменьшая количество инвазивных процедур, в которых нет необходимости. С другой стороны, проведение ультразвукового аудита позволило повысить риск и выявить 22 беременных с подтвержденными в последующем различными хромосомными аномалиями у плодов (синдромов Дауна — 16, Эдвардса — 3, Патау — 1, триплоидии — 2, Шерешевского — Тернера — 1), которые вошли изначально в группу среднего и
Таблица 3.
Случаи синдрома Дауна у плодов и детей из группы среднего и низкого риска по результату пренатального скрининга I триместра
ID (номер пациента) Возраст, лет КТР, мм Воротниковое пространство, мм кость носа ß-ХГЧ МоМ РАРР-А МоМ Индивидуальный риск наличия у плода трисомии по 21-й паре
000050011 двойня 34 49/47 1,8 /1,98 определяется 1,163 1,386 1:3870/1:1611 (2-й плод с синдр. Дауна)
000070423 38 53 0,8 определяется 1,933 1,125 1:1975
000065784 33 49 1,28 определяется 0,983 0,593 1:7513
000070654* 27 78 2,18 определяется 1,856 1,287 1:4622
000082379 31 69 2,38 определяется 1,439 0,504 1:369
000065002 22 63 1,6 определяется 2,133 0,402 1:351
000080991 36 61 2,0 определяется 1,614 1,006 1:1152
000065753 41 64 1,3 определяется 1,129 0,600 1:959
000063212 40 65 1,9 определяется 1,189 0,777 1:1494
000071929* 26 82 1,1 определяется 1,533 0,452 1:877
000054540* 34 65 2,0 определяется 1,062 0,489 1:582
000073048 28 63 2,2 определяется 1,012 0,551 1:1308
000073498* 35 76 2,3 определяется 1,543 0,530 1:211
0000250612 35 65 1,7 определяется 2,268 0,606 1:229
000078056 24 54 1,5 определяется 3,734 0,709 1:649
000046687 38 67 1,5/ определяется 1,732 0,411 1:842
* антенатально подтвержденный синдром Дауна у плода с помощью выявленных эхо-маркеров во II и III триместрах беременности
Рисунок 4.
Изолированный ультразвуковой маркер-гипоплазия носовой кости, выявленный в III триместре
Рисунок 5.
Несоблюдение алгоритма FMF: измерение воротникового пространства не в самой широкой части
НА» I'« V J +' Hl »4-1 ГШ ШЯ*
■ * " ■ "й- * гтзеч
низкого риска по результатам комбинированного пренатального скрининга.
Во II и III триместрах беременности с помощью ультразвуковых маркеров было выявлено 11 хромосомных аномалий (синдром Дауна — 4, Эдвардса — 3, триплоидии — 2, Шерешевского — Тернера — 1, другие хромосомные аномалии — 2).
Учитывая, что из всех хромосомных заболеваний наиболее часто выявляемым, в то же время и часто пропускаемым, является синдром Дауна, необходимо уделить особое внимание диагностике этого синдрома. По итогам комбинированного пренатального скрининга I триместра за 1 год у 16 беременных из группы среднего и низкого риска был подтвержден у плода синдром Дауна. У 4 беременных синдром Дауна был выявлен благодаря маркерам хромосомных аномалий во II и III триместре: гипоплазия кости носа, пороки сердца (AV канал, тетрада Фалло), задержка внутриутробного развития, расщелина верхней губы и твердого неба. В одном случае эхографический маркер был изолированным — гипоплазия кости носа (рис. 4). После цитогенетического подтверждения беременность у 3 была прервана, 1 — отказ от прерывания. В остальных 12 случаях родились дети с синдромом Дауна без грубых пороков развития.
Как видно из табл. 3, во всех случаях невыявленного синдрома Дауна в ходе скрининга I триместра в 100% отсутствовали эхографические маркеры и в 85% — биохимические. Ретроспективно мы имеем возможность провести контроль качества ультразвукового обследования с помощью базы сохраненных изображений. Оказалось, что в 5 случаях было несоблюдение требований ультразвукового исследования плода по алгоритму FMF: неадекватное изображение строго сагитального среза профиля плода в нейтральном положении, измерение воротникового пространства не в самом широком месте (рис. 5, 6), в этих 5 случаях, возможно, при правильном проведении ультразвукового скрининга, трисомия по 21-й паре хромосом могла быть выявлена. В результате 6 случаев трисомии по 21-й паре (0,018%) оказались «неуязвимыми» для пренатальной диагностики.
Обсуждение
Проведение массового комбинированного скрининга I триместра по модулю FMF показало высокие результаты, пренатальная диагностика синдрома
Рисунок 6.
Несоблюдение алгоритма FMF: не выведен строго сагиттальный профиль плода, измерение воротникового пространства не в самой широкой части
Дауна достигла 82% по сравнению с предыдущими годами, когда этот показатель достигал лишь 2830%. Эти результаты связаны с массовостью проводимого скрининга, строгим соблюдением алгоритма FMF при ультразвуковых и биохимических исследованиях, правильным построением генетического консультирования.
При проведении ретроспективного анализа лож-ноотрицательных результатов скрининга выяснилось, что результат попадания беременной в группу среднего и низкого риска в большинстве случаев связан с отсутствием эхографических и/или
биохимических маркеров I триместра. Улучшение этих показателей возможно за счет использования эхографических маркёров II и III триместров, так как в большинстве случаев наличие хромосомных дефектов у плода проявляется эхографическими отклонениями, спектр которых очень широк: от грубых структурных аномалий и врожденных пороков развития до, так называемых, «мягких» признаков, не меняющих анатомию органа [7]. При ультразвуковом обследовании чаще только во II и III триместрах беременности каждое хромосомное заболевание приобретает свою характерную синдромальную картину, в некоторых случаях они изолированы [8], поэтому беременным из средней группы риска (1:100-1:1000) следует проводить плановые ультразвуковые исследования во II и III триместрах на экспертном уровне с целью выявления ультразвуковых маркеров.
Анализируя случаи выявления хромосомных аномалий во Ii и III триместре беременности, а также случаи рождения детей с хромосомными аномалиями, очевидно, что основное значение при формировании индивидуального риска оказывают эхогра-фические маркеры, которые могут быть выявлены в ходе скрининга I триместра, могут отсутствовать или быть пропущенными при несоблюдении алгоритма диагностики. Причиной ложно-отрицательных результатов может быть человеческий фактор — перегрузка врачей-экспертов, работающих в центрах пренатальной диагностики. Усталость, рассеивание внимания могут стать причиной несоблюдения требований FMF и в результате невыполнения алгоритма ультразвуковой диагностики, поэтому необходим контроль работы врачей цен-
ЛИТЕРАТУРА
1. Основы пренатальной диагностики / под ред. Е.В. Юдиной, Медведева М.В. — 1-е изд. — М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время. — 2002. — 184 с.
2. Терегулова Л.Е. Анализ результатов массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности в Республике Татарстан за 2012 год. / Л.Е. Терегулова, З.И. Вафина, А.В. Абусева и др. // Практическая медицина. — 2013. — Т. 2, № 1, 2. — С. 150-155.
3. Cicero S. Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 at 11-14 weeks. / S. Cicero, R. Bindra, G. Rembouskos, K. Spenser, K.H. Nicolaides. // Prenat Diagn. — 2003. — Vol. 23. — Р. 306-310.
4. Shijders R.J.M. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nucha translucency thickness at
тров пренатальной диагностики с целью четкого соблюдения алгоритма диагностики FMF. Учитывая, что во всех случаях в группе среднего и низкого риска у плодов с синдромом Дауна в I триместре визуализировались носовая кость, а во II и III триместрах беременности отмечалась ее гипоплазия, целесообразно определять не только наличие или отсутствие носовой кости у плода, но и измерять ее длину, используя процентильные нормативы, так как во втором и третьем триместрах гипоплазия кости носа может быть изолированным эхо-маркером. Выявление основных эхографических маркеров — расширение воротникового пространства или гипоплазия носовой кости в I триместре не говорит о наличии у плода хромосомного заболевания (для врачей акушеров-гинекологов женских консультаций, которые берут на себя ответственность прервать беременность без дальнейшего обследования и цитогенетического подтверждения хромосомного синдрома) и, наоборот, отсутствие эхографических и биохимических маркеров хромосомных аномалий в первом триместре — (группа среднего и низкого риска) не дает нам полной уверенности, что у плода отсутствует хромосомное заболевание.
Таким образом, в результате проведения комбинированного пренатального скрининга выявляе-мость хромосомных аномалий в Республике Татарстан повысилась более чем в 2 раза. Доказана роль эхографических маркёров II и III триместров для дополнительного выявления хромосомных аномалий в группах среднего и низкого риска с целью профилактики рождения детей с некорригируемой патологией.
10-14 weeks of gestation / R.J.M. Shijders, P. Noble, N. Sebire, A. Souka, K.H. Nicolaides // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 343-6.
5. Николаидес К. Ультразвуковое исследование в 11-13 недель беременности // Пер. с англ. А. Михайлова, Е. Некрасовой. — СПб: Петрополис. — 2007. — 144 с.
6. Кащеева Т.К., Пренатальный биохимический скрининг — система, принципы, клинико-диагностические критерии, алгоритмы / Т.К. Кащеева // автореф. дис. ... канд. биол. наук. — СПб, 2009. — 38 с.
7. Юдина Е.В. Ультразвуковая пренатальная диагностика хромосомных аномалий во втором триместре беременности. / Е.В. Юдина // автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Москва, 2003. — 25 с.
8. Nicolaides K.H. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks/ K.H. Nicolaides // Prenat Diagn. — 2011. — Vol. 31, № 1. — P. 7-15.
подпионои индекс журнала «практическая медицина»
в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 37140
в республиканском каталоге фпс «татарстан почтасы» 16848
ременные вопросы диагностики
