CC BY
110
УДК 618.2-07(470.41)
Анализ результатов массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности в Республике Татарстан за 2012 год
Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА, З.И. ВАФИНА, А.В. АБУСЕВА, О.А. ТОКТАРОВА, Л.Т. ТАЙЗУТДИНОВА, Л.И. ДВУРЕЧЕНСКАЯ, И.Г. ВАРЛАМОВА, О.М. ЩИПАЧЕВА
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Терегулова Лилиана Бфимовна
кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой диагностики, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 264-54-14, e-mail: [email protected]
В рамках массового пренатального скрининга I триместра обследованы 30 469 беременных на сроке 11-14 недель, что составило 60,4% от числа вставших на учет по беременности до 14 недель беременности в 2012 году. Ультразвуковые исследования проводились в 5 центрах пренатальной диагностики специально подготовленными врачами-экспертами, имеющими сертификат соответствия FMF.
Все ультразвуковые исследования плода проводились по алгоритму FMF. Данные УЗИ, результаты биохимических маркёров и индивидуальные данные беременных обрабатывались в программе Астрайя по модулю FMF. В результате была сформирована группа риска из 477 беременных (1,4%), среди них после проведения подтверждающей инвазивной диагностики выявлено 106 случаев хромосомной патологии (21,7%): синдром Дауна — 55 (52%), синдром Эвардса — 16 (15%), синдром Патау — 6 (6%), синдром Тернера — 19 (18%), 10 (9%) — другие хромосомные аномалии. Кроме этого, выявлено 153 тяжелых порока развития плода (0,5%). По результатам массового скрининга I триместра беременности выявлено 4 ложно-отрицательных результата с индивидуальным риском 1:369, 1:1975, 1:7000, 1:4622. В последнем случае во II триместре беременности был выявлен порок сердца: АВ-канал, был сделан кордоцентез, результат: трисомия по 21-й хромосоме, беременность была прервана. У остальных трех плодов с синдромом Дауна анатомических аномалий пренатально и антенатально выявлено не было.
Результаты массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности, проведенного в 2012 году, показывают высокую эффективность алгоритма FMF в Республике Татарстан, каких-либо значимых отличий полученных данных от результатов европейских многоцентровых исследований не отмечено. Количество выявленной хромосомной патологии и пороков развития плода в I триместре соответствует среднеевропейскому.
Ключевые слова: пренатальный скрининг, алгоритм FMF, инвазивная диагностика, хромосомная патология, пороки развития.
AKTУAЛЬHЫE ПРОБЛБМЫ МБДИЦИНЫ TOM 2
Outcome analysis of a mass centralized prenatal screening of the 1st trimester of pregnancy in the Republic of Tatarstan in 2012
L.E. TEREGULOVA, Z.I. VAFINA, A.V. ABUSEVA, O.A. TOKTAROVA, L.T. TAYZUTDINOVA, L.I. DVURECHENSKAYA, I.G. VARLAMOVA, O.M. SCHIPACHEVA
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Within the framework of a mass prenatal screening of the 1st trimester of pregnancy were examined 30 469 women at the term of 11-14 weeks what is 60,4% of registered for pregnancy before 14 weeks in 2012. Ultrasound investigations were conducted in 5 centers of prenatal diagnosis by trained physicians who have a FMF Certification of conformity.
All ultrasound investigations of a fetus were carried out by FMF algorithm. Ultrasound investigations, the results of biochemical markers and individual data of pregnant were processed in the program Astrayya with FMF modul. As a result was formed a risk group of 477 pregnant (1,4%), among them after confirmatory invasive diagnosis were revealed 106 cases of chromosomal pathology (21.7%): Down’s syndrome — 55 (52%), Edwards’ syndrome — 16 (15%), Patau’s syndrome — 6 (6%), Turner’s syndrome — 19 (18%), 10 (9%) — other chromosomal abnormalities. Additionally were identified 153 serious developmental diseases of a fetal (0.5%). Based on the results of mass screening of the 1st trimester of pregnancy were revealed 4 false-negative takes with an individual risk of 1:369, 1:1975, 1:7000, 1:4622. In the latter case, in the 2nd trimester of pregnancy was identified heart disease: AB-channel, was made cordocentesis, as the result: trisomy 21 chromosome, pregnancy was terminated. Other 3 fetuses with Down’s syndrome have no prenatal or antenatal anatomical anomalities.
The analysis results of a mass centralized prenatal screening of the 1st trimester of pregnancy conducted in 2012, show the high efficiency of the FMF algorithm in the Republic of Tatarstan. No significant differences between the data obtained and the results of the European multicenter studies were revealed. Numbers of chromosomal pathology and developmental diseases of a fetus in the 1st trimester correspond to the average in Europe.
Key words: prenatal screening, FMF algorithm, invasive diagnosis, chromosomal pathology, developmental diseases.
Согласно Постановлению правительств России и Татарстана, 20 января 2012 года в Республике Татарстан был начат централизованный скрининг I триместра беременности. К этому моменту были закуплены 5 ультразвуковых аппаратов экспертного класса Accuvix V-20, c функциями 3-D и 4-D с автоматическим анализом воротникового пространства (Volume NT) и организовано 5 центров пренатальной диагностики (ЦПД) в Казани, Набережных Челнах, Альметьевске, Нижнекамске. Методическое и практическое руководство скринингом по РТ осуществлялось на базе медико-генетического центра (МГЦ) и отделения УЗИ Республиканской клинической больницы МЗ РТ руководителями этих подразделений. До начала скрининга на базе РКБ были обучены 10 специалистов ультразвуковой диагностики из ЦПД, затем они получили международные сертификаты Фонда медицины плода (FMF).
Международный фонд медицины плода был создан английским профессором Кипросом Николайдесом 15
лет назад. Это признанная во всем мире организация, проводящая широкомасштабные научные исследования в области пренатальной диагностики и лечения плода. Кипрос Николайдес был одним из первых, кто показал и доказал значимость визуализации и измерения воротникового пространства у плода в I триместре беременности [1-3], но понадобились годы, чтобы создать существующую ныне стройную систему пренатального скрининга беременности I триместра. Суть этой системы заключается в проведении ультразвукового исследования плода по определенному алгоритму при 100%-ном соблюдении всех необходимых критериев визуализации с одновременным биохимическим анализом крови беременной на бета-ХГЧ и PAPP-A (белок, ассоциированный с беременностью). Данные УЗИ и биохимического анализа обрабатываются в программном продукте, основанном на модуле FMF, рассчитывается риск основных хромосомных аномалий: синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома Патау
bHblE ПPOБЛEMЫ MEДИЦИHЫ TOM 2 |
Таблица 1.
Результаты перинатальной диагностики нарушений развития плода по алгоритму FMF в Республике Татарстан за 2012
Показатели Кол-во абс Доля в % Показатели для оценки качества пренатальной диагностики Европейский стандарт
Число беременных, прошедших обследование 30 469 60,4% от общего количества беременных, вставших на учет до 14 недель в РТ Более 50% от общего количества беременных
Выявленная группа высокого риска 427 1,4% от обследованных 1-2%
Выявлено хромосомной патологии у плода 106 21,7% от обследованных Более 15%
Выявлено плодов с тяжелыми анатомическими дефектами, всего: 153 0,5% от обследованных 0,5-1%
[4]. Модуль FMF отрабатывался в течение многих лет на основании многоцентровых исследований и показал очень высокие результаты [2]. Однако оказалось, что воспроизвести такие же результаты скрининга на местах могут только высоко высококвалифицированные и обученные по определенной методике специалисты, и таких специалистов должно быть достаточно много. Тогда Кипрос Николайдес одним из первых в мире создает настоящую медицинскую интернет-школу, где он и его сотрудники читают лекции, которые можно многократно прослушать онлайн в переводе на многие языки, включая русский, а затем сдать экзамены и получить сертификат. Таким образом, он создал систему обучения, доступную тысячам специалистов, работающих в пренатальной диагностике. Но, чтобы система работала постоянно на самом высоком уровне, нужен контроль, и он ввел аудит, то есть регулярный контроль качества работы всех звеньев пренатального скрининга. Международный сертификат соответствия специалистов ультразвуковой диагностики должен подтверждаться ежегодно. Биохимические лаборатории, работающие по модулю FMF, также подвергаются сертификации и постоянному аудиту. Программные оболочки, в которых работает модуль FMF, как и сам модуль, постоянно обновляются. Такие программы, как Астрайя, в настоящее время сами осуществляют постоянный аудит качества ультразвуковых и лабораторных исследований в автоматическом режиме. Таким образом, создана международная система пренатального скрининга I триместра беременности, в которую включается все больше стран. Особенно ярко видны результаты скрининга в странах с преобладанием государственного здравоохранения, таких как Англия, Германия, Израиль, где возможен охват основного количества беременных. Россия с ее государственным типом здравоохранения является идеальной страной для проведения массового скрининга I триместра беременности при наличии соответствующего финансирования. До 2011 года в России только единичные врачи работали по модулю FMF. С 2011 года с финансовой
поддержки Правительства России в Московской, Новосибирской и Томской областях начал реализовываться пилотный проект по массовому скринингу I триместра беременности. В это же время было подписано соглашение между федеральным правительством и правительством Республики Татарстан о финансировании программы массового централизованного скрининга в I триместре беременности в Татарстане.
Материалы и методы
Обследованы 30 469 беременных на сроке 1114 недель, что составило 60,4% от числа вставших на учет по беременности до 14 недель беременности в 2012 году. Срок беременности определялся по крестцово-теменному размеру (КТР), измеренному в женских консультациях по месту жительства беременных.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились всем беременным на ультразвуковых аппаратах экспертного класса: 5 аппаратов Accuvix V-20 (Медисон), 3 аппарата HD-15 (Филипс), 1 аппарат Ю-22 (Филипс) 20 врачами ультразвуковой диагностики, имеющими международный сертификат соответствия FMF. Все УЗИ проводились строго по алгоритму FMF.
Измерение КТР (диапазон кТр 45-84 мм) — плод должен находиться в нейтральном положении, расстояние между подбородком и грудиной должно быть 2-4 мм, спинкой кзади, длинная ось плода должна быть параллельна плоскости сканирования (рис. 1).
Выведение профиля плода в строго сагиттально-гом сечении — строго сагиттальное сечение характеризуется следующими критериями: должны быть видны одновременно кость носа, кожа и кончик носа; скуловая кость и сосудистые сплетения боковых желудочков не должны присутствовать в этом срезе, должны быть четко видны срединные структуры мозга (диэнцефалон и 4-й желудочек) в виде интракраниальной прозрачности правильной формы (рис. 2).
Увеличение полученного изображения профиля плода так, чтобы на экране аппарата отображались голова и часть груди плода.
AKTУAЛbHЫE ПPOБЛEMЫ MEДИЦИHЫ TOM 2
Рисунок 1.
Измерение КТР — копчико-теменного размера, соответствующего сроку беременности в I триместре
1720120272 RКВ KAZAN
12 17 09 4І TISO 1 Ml 0 4 Ct4/OB Eerty
• CRl 3 01 cw* 11w4d
Рисунок 2.
Выведение профиля плода в строго сагиттальном сечении
012061С RKB KAZAN
>12 13 33 22 Т190 1 Mi 0 4
Ct-4/Ов СаПу
♦ 0.»1 01Г%<*
Рисунок 3.
Кость носа визуализируется
Рисунок 4.
Кость носа не визуализируется
Рисунок 5.
Структура выявленной хромосомной патологии
Всего выявлено 106 хромосомных аномалий Рисунок 6.
Летальный порок сердца плода — фиброэластоз левого желудочка
21/04/2017 1)2tM Т»30 1 Ml 0 4
02221220120521 RKB KAZAN С#-4*>В Eerty
45111170120313 RKB KAZAN
13/03/7012 ЇМІИ ТІВ0 1 Mi 04 C9-4/OB Echo
FR 71HZ
31
с»
P L0*>
Чи
Ч
Рисунок 7.
Расщелина лица плода в режиме 3-D в 13 недель
Рисунок 8.
Голопрозэнцефалия у плода в 12 недель беременности (неразделение полушарий мозга плода)
1«вУ2012 О 52 55 ТІЯ01 Мі 0 4 075215701 ?051€ ПКВ KAZAN С»-4/Ов tarty
Измерение воротникового пространства (ВП) на
увеличенном изображении — калиперы устанавливаются в самой широкой части ВП строго на границы перехода гиперэхогенной составляющей линий, ограничивающих воротниковое пространство, на гипоэхо-генную составляющую (рис. 2).
Измерение-оценка кости носа на полученном до этого увеличенном изображении профиля плода (рис. 3, 4) [5].
Измерение частоты сердечных сокращений плода: увеличение числа сердечных сокращений характерно для трисомии 13 [6].
Все полученные трехмерные объемы и эхограммы с измерениями сохранялись в памяти рабочих станций, имеющихся у каждого ультразвукового аппарата. Сохраненные объемы и эхограммы использовались для внутреннего аудита. Все измерения фиксировались в специально разработанном для ЦПД направлении, отдельно заполнялся протокол ультразвукового исследования, где отражалась анатомия плода (череп, мозг, профиль, верхние и нижние конечности, положение сердца, желудок, мочевой пузырь). После проведения УЗИ и установления точного срока беременности у всех беременных забиралась кровь на биохимический анализ и отправлялась в специальных пробирках вместе с данными УЗИ в МГЦ. В МГЦ проводился биохимиче-
ский анализ маркёров хромосомных аномалий (б-ХГЧ и РАРРА) на анализаторе Kriptor BRAHMS (Германия).
Данные УЗИ, биохимического анализа и индивидуальные данные беременной обрабатывались в программе Астрайя по модулю FMF, после чего рассчитывался индивидуальный риск хромосомных аномалий (ХА). Риск считался высоким при отношении 1:100, при таком риске беременные в течение 2-3 дней вызывались в МГЦ для проведения инвазивной диагностики. Риск между 1:100 и 1:200 считался средним и требовал индивидуального подхода для решения вопроса о необходимости инвазивной подтверждающей диагностики. В этих случаях проводился аудит ультразвукового исследования экспертами МГЦ, дополнительно изучался кровоток в венозном протоке плода, трику-спидальная регургитация, оценивались четырехкамерный и, по возможности, трехсосудистый срезы сердца. При обнаружении аномалий и пороков осуществлялась подтверждающая ивазивная диагностика — биопсия ворсин хориона. Риск при отношении свыше 1:200 считался низким.
Результаты
Среди обследованных 30 469 беременных группу риска составили 477 беременных (1,4%), выявлено 106 случаев хромосомной патологии (21,7%), 153 тяжелых порока развития плода (0,5%). Структура выявленной хромосомной патологии представлена на рис. 5.
Среди выявленной хромо^мной патологии больше половины занимает синдром Дауна, что соответствует литературным данным, на втором месте, тоже в соответствии с мировыми данными, находятся трисомия по 18-й хромосоме и моносомия по Х-хромосоме. В целом каких-либо значимых отличий полученных данных от европейских многоцентровых исследований не выявлено. Количество выявленной хромосомной патологии и пороков развития плода в I триместре соответствует среднеевропейскому (табл. 1).
При сравнении результатов, полученных в ходе скрининга по алгоритму FMF, c результатами, полученными в 2011 году, оказалось, что выявляемость хромосомных аномалий повысилась в 1,7 раза, результативность инвазивных исследований выросла в 2 раза, то есть на каждые 100 инвазивных процедур, проведенных беременным, попавшим в группу риска, количество выявленных ХА выросло на 70%. Это связано с тем, что группы риска формировались в соответствии с индивидуальным риском, основанном на сложном многофакторном статистическом анализе, лежащем в основе модуля FMF, в сравнении c 2011 годом, когда группы риска формировались отдельно по возрасту, отдельно по маркёрам ХА — биохимическим и эхографическим.
Количество пороков развития, выявленных в I триместре, возросло многократно, стали обнаруживаться пороки, которые до этого выявлялись спорадически, например, пороки сердца (рис. 6), дефекты позвоночника (spina bifida, иниэнцефалии), дефекты лица (расщелины — рис. 7, тяжелые нижние микрогнатии), гипоплазии и аплазии конечностей. Резко повысилась выявляемость таких летальных пороков, как акрания, голопрозенцефалия (рис. 8).
По результатам массового скрининга I триместра беременности выявлено 4 ложноотрицательных результата с индивидуальным риском — 1:369, 1:1975, 1:7000, 1:4622. В последнем случае во II триместре беременности был выявлен порок сердца: АВ-канал, был сделан кордоцентез, результат: трисомия по 21-й хромосоме, беременность была прервана. У остальных трех плодов с синдромом Дауна анатомических аномалий пренатально и антенатально выявлено не было.
AKTУAЛbHЫE ПPOБЛEMЫ MEДИЦИHЫ TOM 2
Выводы
1) Результаты массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности, проведенного в 2012 году, показывают высокую эффективность алгоритма FMF в Республике Татарстан.
2) Использованный алгоритм, нацеленный на выявление трисомий по 21-й, 18-й и 13-й хромосоме, позволяет обнаруживать и другие ХА.
3) Проведение скрининга I триместра врачами-экспертами позволило выявить большинство клинически значимых пороков развития плода на сроке до 14 недель беременности.
4) Централизованный характер выполненного скрининга позволяет осуществлять постоянный аудит над проведенными ультразвуковыми и биохимическими исследованиями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Snijders R.J.M., Nicolaides K.H. Sequential screening. In: K.H. Nicolaides, editor. Ultrasound Markers for Fetal Chromosome Defects // Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996. — Р 109-13.
2. Snijders R.J.M., Noble P., Sebire N., Souka A., Nicolaides K.H. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nucha translucency thickness at 10-14 weeks of gestation // Lancet. — 1998. — Vol. 351. — Р 343-6.
3. Nicolaides K.H. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities // Am J Obstet Gynecol. — 2004. — Vol. 191. — Р 45-67.
4. Cicero S., Bindra R., Rembouskos G., Spencer K., Nicolaides K.H. Integrated ultra-sound and biochemical screening for trisomy 21 at 11 to 14 weeks // Prenat Diagn. — 2003. — Vol. 23. — P. 306-10.
5. Cicero S., Rembouskos G., Vandecruys H., Hogg M., Nicolaides K.H. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11-14 weeks scan// Ultrasound Obstet Gynecol. — 2004. — Vol. 23. — P. 218-2.
6. Liao A.W., Snijders R., Geerts L., Spencer K., Nicolaides K.H. Fetal heart rate in chromosomally abnormal fetuses // Ultrasound Obstet Gynecol. 2000. — Vol. 16. — P. 610-3.
