CC BY
109
Х1Ж ) JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE OF KAZAKHSTAN
Клиникалыцжагдай/Клиническийслучай / Clinical case DOI: 10.23950/1812-2892-JCMK-00499
Case of prenatal diagnostics of the Down syndrome without structural disorders of fetus
Zhanar Kurmangali1, [Kulyash Dzhamanaeva]2, Fred Ushakov3, Mariya Useeva2, Bakytkali Ibraimov2
ABSTRACT
A case of prenatal diagnosis of Down's syndrome without combination with other pathologies of the fetus is described. The diagnosis was verified in a cytogenetic and pathoanatomical study. Conducting early diagnosis of this congenital fetal abnormality in the first trimester of pregnancy is topical and is of great importance in addressing the issue of the possibility of prolonging or aborting a pregnancy, postnatal examination and the necessary treatment of the revealed disorders.
Key words: fetus, Down's syndrome, congenital developmental malformation, ultrasound examination, prenatal diagnosis, biochemical screening echographic markers, chromosomal abnormalities, pathanatomical examination
Т¥ЖЫРЫМДАМА
¥РЬЩТА Ц¥РЫЛЫМДЫ»; 0ЗГЕР1СС1З ДАМЫГАН ДАУН СИНДРО-МЫН ПРЕНАТАЛДЬЩ ДИАГНОСТИКАЛАУ ОЦИГАСЫ Едомаотали Ж.Е;.1, [Джаманаева К.Б.]2, Ushakov F.3, YceeBa М.С.2, 1браимов Б.Э.2
^(UMC» корпоративтш ^орыньщ Республикальщ диагностикальщ орталыгы, Астана, ^аза^стан 2«UMC» корпоративтiк ^орыньщ Ана мен бала ^лттьщ гылыми орталыгы, Астана, ^аза^стан 3University College London Hospital, London, UK.
'Republican diagnostic center of the corporate fund «UMC», Astana, Kazakhstan
2National research center for maternal and child health of the corporate fund «UMC», Astana, Kazakhstan 3University College London Hospital, London, UK
© ®
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
J CLIN MED KAZ 2017; 3(45 SUPPL 3):121-124
Corresponding author: Курмангали Жанар Куанышбайкызы, Республиканский диагностический центр КФ «UMC». Адрес: 010000, Республика Казахстан, г. Астана, пр. Туран 32. Телефон: 7 (7172) 70-14-33 (внут. 1577). Тел. сот.: 8-701-352-70-90. E-mail: [email protected]
Даун синдромынын пренаталдык кезенде баска тума акауларсыз дамыган TYpi курсактагы урыкта аныкталганы жайлы жэйт сипатталган. Диагноз цитогенетикалык жэне патологоанатомиялык зерттеулер аркылы дэлелденген. Сондыктанда, ЖYктiлiктiц бipiншi Yш айлшында мундай тума акауларды табу взектi мэселе жэне де осы ЖYKтiлiктi ары карай созуына немесе оны TYсiк тастауга, постнаталдык кезенде дэpiгеpге кайта каралып, табылган акауларга ем-шара ЖYpгiзу Yшiн кажеттi кандай да бip шешлм кабылдауына MYмкiндiк беpедi.
Мацызды сездер: урык, Дауна синдромы, тума акаулар, ультрадыбыстык зерт-теу, пренатустык кезенде диагностикалау, биохимиялык скрининг, эхографиялык мар-керлер, хромосомдык аномалиялар, патологанатомиялык зерттеу.
РЕЗЮМЕ
СЛУЧАЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ДАУНА БЕЗ СТРУКТУРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПЛОДА
Курмангали Ж.К.1, [Джаманаева К.Б.]2, Ushakov F.3, Усеева М.С.2, Ибраимов Б.А.2
1Республиканский диагностический центр корпоративного фонда «UMC», Астана, Казахстан
2Национальный научный центр материнства и детства корпоративного фонда «UMC», г Астана, Казахстан
3UniversityCollegeLondonHospital, London, UK.
Описан случай пренатальной диагностики синдрома Дауна без сочетания с другими патологиями плода. Диагноз был верифицирован при цитогенетическом и па-тологоанатомическом исследовании. Проведение ранней диагностики данной врожденной аномалии плода в I триместре беременности является актуальным и имеет большое значение в решении вопроса возможности пролонгирования или прерывания беременности, постнатального обследования и необходимого лечения выявленных нарушений.
Ключевые слова: плод, синдром Дауна,врожденные пороки развития, ультразвуковое исследование, пренатальная диагностика,биохимический скрининг,эхографические маркеры,хромосомные аномалии, патологоанатомическое исследование
Введение
Синдром Дауна (СД) - это хромосомный синдром, представленный трисомией по 21-ой паре хромосом (Трисомия 21), является наиболее частой врожденной
патологией у новорожденных и регистрируется в среднем 1 случай на 500-800 родов.В большинстве случаев СД ассоциирован с врожденными пороками развития плода (ВПР). Особенностью СД является наличиеряда отклонений
в умственном, психическом и физическом развитии ребенка [1].
В настоящее время в клинической практике в целяхвыявления пациенток группы высокого риска рождения детей с СД наиболее эффективным является применение пренатального комбинированного
скрининга в 11-13,6 недельбеременности с вероятностью прогнозирования хромосомной патологии у плода 8590% при ложноположительном результате 5%, который включает в себя:расчет учета возраста пациентки, данных ультра звуковогоисследования (УЗИ) и биохимического анализа крови. Необходимо отметить, что на сегодняшний деньопубликовано более чем 20 пренатальныхэхограф ическихмаркеров СД, охватывающих широкий спектр изменений от грубых структурных аномалий до так называемых «мягких» признаков, не изменяющих анатомию плода. Основным показателем повышенной вероятности наличия генетического дефектаи пороков развития плода в I триместре беременности является увеличение толщины воротникового пространства (ТВП) [2-6].
Таким образом, важным является проведение всем беременным женщинам раннего пренатального комбинированного скрининга, включающего в себя комплекс необходимых исследований, для выявления группы риска развития аномалий плода.
Описание клинического случая
Приведенслучай пренатальной диагностики СД в клинике Республиканский диагностический центр, Национальный научный центр материнства и детстваКорпоративного Фонда «UniversityMedicalCenter», Перинатальный Центр №1 г. Астана.
В Центре медицины плода Республиканского диагностического центра осуществлялось экспертное УЗИпри помощиаппаратов «AccuvixV20» (фирмы «Medison», Южная Корея), «VolusonE-10» (фирмы «GE», Австрия) с использованием двумерного режима, объемной реконструкции, цветового допплеровского картирования [7]. Пренатальное консультирование проведено с привлечением мультидисциплинарной командыврачей: консультанта Центра медицины плода,врача-экспертапо ультразвуковой диагностике, специалиста отделения медицины плода University College London Hospital (UK), врача акушер-гинеколога, генетика других специалистов. После прерывания беременности постабортный материал был направлен на патолого анатомическое исследованиев отделение патологической анатомии.
Результаты исследования и обсуждение
Повторнобеременная37лет.Беременность четвертая, роды предстояли четвертые. Из анамнеза дети живы, развиваются нормально. Настоящая беременность протекала на фоне первичного гипотиреоза в стадии компенсации.
При первом ультразвуковом скрининге в сроке 12 недель 3 дня (копчико-теменной размер-62мм) были выявленыувеличение ТВП- 2,6мм, гипоплазия носовой кости (Рис.1).
Рисунок 1 - Беременность 12 недель 3дня. Увеличение ТВП. Гипоплазия носовой кости
При обследовании не были выявлены структурные аномалии и другие маркеры хромосомной патологии. Кровоток в венозном протоке положительный. Не регистрировалась регургитация на трикуспидальном клапане.
По данным первого биохимического скрининга без учета ТВП (содержание HCGb - 4,66 МОМ, РАРР-А - 0,48 МОМ) отмечался положительный результат на Трисомию 21 (СД), значение рискасоставило 1:50, что предполагало проведение инвазивной пренатальной диагностики для исключения наличия хромосомной аномалии (ХА) у плода. Однако пациентка от предложенной инвазивной процедуры отказалась, в связи с чем было рекомендовано проведение контрольного УЗИ через 4 недели.
При УЗИв динамике в сроках 18-19 недельи 20-21 недели показатели фетометрии и вес плода соответствовали сроку гестации, количество околоплодных вод были в пределах нормы. При обследовании анатомических структур головного мозга в коронарном и сагитальном срезах, использования 3D технологии (объемной реконструкции) обнаружены (Рис. 2, 3):
- межполушарное кистозное образование;
- в области задней черепной ямки анэхогенное образование, частичная агенезия червя мозжечка.
Также при обследовании определялись при нормальном значении шейной складкидругие эхографические признаки хромосомной патологии (Рис. 4, 5):
- сглаженный лицевой профиль;
- гипоплазия носовой кости;
- аберрантная подключичная артерия;
- гиперэхогенный фокус в левом желудочке сердца;
- гиперэхогенныйкишечник.
Рисунок 2 - Беременность 18-19 недель. А- нормальное значение толщины шейной складки. Б - в области задней черепной ямки анэхогенное образование, частичная агенезия червя мозжечка
Рисунок 3 - Беременность 20-21 неделя. А, Б - двумерный режим. В - объемная реконструкция. Межполушарное кистозное образование, в области задней черепной ямки определяются анэхогенное образование, частичная агенезия червя мозжечка.
Рисунок 4 - Беременность 18-19 недель. А - Гипоплазия носовой кости. Б - Гиперэхогенный кишечник
Рисунок 5 - Беременность 20-21 неделя. А - Сглаженный лицевой профиль. Гипоплазия носовой кости. Б -Аберрантная подключичная артерия.
Результат второго биохимического скрининга при сроке 17недель 4дня МОМ показал высокий риск на Трисомию 21 (СД) - 1:89 (увеличение концентрации HCGb - 2,75 МОМ, уровень AFP - 0,77 МОМ, содержание uE3 - 1,28).
Учитывая высокий риск ХА по возрастному фактору, биохимическим и эхографическим данным обследования пациентке повторно предложено проведение инвазивной пренатальной диагностики, обследование на внутриутробные инфекции.Получено информированное согласие пациентки на проведение кордоцентеза.Результат кариотипирования плода - 47, XY, +21.После медико-генетического исследования пациентка приняла решение о прерывании беременности.
Патологоанатомическое исследование плода(масса тела 407гр, ростом 27см) выявило ряд внешних признаков СД: уплощенный профиль лица, скошенный узкий лоб, дисморфичные ушные раковины, плоское лицо, монголоидный разрез глазных щелей, брахиоцефалия.При микроскопическом исследовании аутопсийного материала были обнаружены признаки морфологическойнезрелости с множественными диапедезными кровоизлияниямиво внутренних органах, выраженное венозное полнокровие, дистрофические изменения в паренхиматозных органах.
Выводы
Таким образом, в данном случае пренатальные проявления СД отмечались уже в I триместре беременности изменением биохимического скрининга и обнаружением по данным УЗИ расширения ТВП, гипоплазииносовой
кости без структурных нарушений у плода. При второмультразвуковом скринингеопределялись уже другие эхографические признакиХА при нормальном значении шейной складки: аномальный лицевой профиль, гипоплазия носовой кости, аберрантная подключичная артерия, гиперэхогенный фокус в левом желудочке сердца, гиперэхогенныйкишечник, которые указывали на наличие мутации гена. По-видимому, у плодов с трисомией по 21-ой паре хромосом при исследовании структур головного мозга также может быть обнаружена частичная агенезия червя мозжечка, что может быть использовано для оценки вероятности развития данной хромосомной патологии. Однако, учитывая срок гестации 20-21 неделя, данный фактор трудно установить при проведении аутопсии. При УЗИ не были обнаруженыврожденные пороки развития плода. Патологоанатомическое исследование подтвердило ранее выявленные множественные эхографические маркеры ХА.
Следует отметить, что выявление хромосомной патологии у плода и прерывание беременности во II триместре беременности сопряжено с моральным состоянием пациентки и риском прерывания беременности. Ранняя пренатальная диагностикаСД в 1триместре беременности в сравнении с ее проведением во II триместре, привлечение консультирования необходимых специалистов позволитродителям своевременно принять решение о возможности пролонгирования или прерывания беременности, постнатального обследования и лечения выявленныханомалий развития.
Литература:
1. Alldred S, Guo B, Takwoingi Y, Pennant M, Wisniewski S, Deeks JJ, Neilson J, Alfirevic Z. Screening tests for Down's syndrome in first 24 weeks of pregnancy. Cochrane Database of Systematic ,Reviews.2015:10.1002/14651858.CD011984.
2. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11-13 weeks. J Prenatal diagnosis. 2011;31:7-15.
3. Kagan KO, Cicero S, Staboulidou I, Wright D, Nicolaides KH. Fetal nasal bone in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. J Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33:259-64.
4. Kagan KO, Staboulidou I, Cruz J, Wright D, Nicoladides KH. Two-stage first-trimester screening for trisomy 21 by ultrasound assessment and biochemical testing. J Ultrasound Obstet Gynecol.2010;36(5):542-7.
5. Alldred SK, Takwoingi Y, Guo B, Pennant M, Deeks JJ, Neilson JP, Alfirevic Z. First trimester serum tests for Down's syndrome screening.Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 30;(11):CD011975.
6. Ghaffari SR, Tahmasebpour AR, Jamal A, Hantoushzadeh S, Eslamian L, Marsoosi Vet al. First-trimester screening for chromosomal abnormalities by integrated application of nuchal translucency, nasal bone, tricuspid regurgitation and ductusvenosus flow combined with maternal serum free ß-hCG and PAPP-A: a 5-year prospective study. J Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39(5):528-34.
7. Loureiro T., Ushakov F., Montenegro N., Gielchinsky Y., Nicolaides KH. Cerebral ventricular system in fetuses with open spina bifida at 11-13 weeks' gestation. J Ultrasound Obstet Gynecol. 2012; 39(6):620-4.
