CC BY
17УДК 616-002.3: 617.55: 616-07-08 DOI https://zenodo.org/deposit/4705614
В. В. Скиба ',3,4, В. Ф. Рибальченко 2,3У О. В. 1ванько ',3,4, Ахмед Дар Яст 3.
Д1ГНОСТИКА ТА Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ШСЛЯОПЕРАЦШНИХ ШТРААБДОМШАЛЬНИХ ШФШЬТРАТГО ТА АБСЦЕС1В
:Нацюнальний медичний унiверситет iM. О.О.Богомольця 2Нацюнальний унiверситет охорони здоров'я Укра1ни iM. П. Л. Шупика, 3ПВНЗ «Кшвський медичний ушверситет», 4КНП «Кшвська MicbKa клiнiчна лiкарня №1».
Summary. Skiba V. V, Rybalchenko V. F, Ivanko A. V., Dar Yasinya Ahmed. DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF POSTOPERATIVE INTRAABDOMINAL INFILTRATES AND ABSCESSES IN PATIENTS. - O. O. Bogomolets National Mmmedical University; e-mail:[email protected]. Objective: to improve the treatment of patients with postoperative complications through new technologies. Material: 52 patients with postoperative complications. The results. In 36 patients of the control group: Re treatment - relaparotomy, complications in 36 out of 52, abscesses in 25 out of 36, infiltrates in 11 out of 36, failure of sutures in 11 out of 36, resection of the intestine with stoma in 8 out of 36. In the study group: in 16 visualizations Re, CT, ultrasound. Treatment: relaparotomy, laparoscopy, the latest technologies. Complications: abscesses in 3 of 16, infiltrates in 6 of 16, insolvency of sutures in 7 of 16, ileostomy in 7 of 16. Conclusions. The introduction of innovative technologies - a hydrojet scalpel and endovideoscopic technique - made it possible to reduce relaparotomies and reduce mortality from 6.84% to 3.96%.
Key words: intra-abdominal abscesses and infiltrates
Реферат. Скиба В. В., Рыбальченко В. Ф., Иванько А. В., Дар Ясиня Ахмед. ДИГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТОВ И АБСЦЕССОВ. Цель: улучшить лечение больных с послеоперационными осложнениями за счет использования новых технологий. Материал: 52 больных с послеоперационными осложнениями. Результаты. У 36 больных контрольной группы: Re лечение - релапаротомия, осложнения - у 36 из 52, абсцессы - у 25 из 36, инфильтраты - у 11 из 36, несостоятельность швов -у 11 из 36, резекция кишки с наложением стомы - у 8 из 36. В исследуемой группе у 16 визуализации Re, КТ, УЗИ. Лечение: релапаротомия, лапароскопия, новейшие технологии. Осложнения: абсцессы - у 3 из 16, инфильтраты -у 6 из 16, несостоятельность швов - у 7 из 16, илеостомия - у 7 из 16. Выводы. Внедрение инновационных технологий - гидроструйного скальпеля и ендовидеоскопической техники - позволило уменьшить релапаротомии и снизить летальность с 6,84% до 3,96%.
Ключевые слова: интрабдоминальные абсцессы и инфильтраты.
Реферат. Скиба В. В., Рибальченко В. Ф., 1ванько О. В., Дар Ясш Ахмед. Д1ГНОСТИКА ТА Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ШСЛЯОПЕРАЦШНИХ 1НТРААБДОМ1НАЛЬНИХ ШФШЬТРАТГО ТА АБСЦЕС1В. Мета: покращити л^вання хворих з шсляоперацшними ускладненнями за рахунок нових технологш. Матерiал: Л^валось 52 хворих з шсляоперацшними ускладненнями. Результата дослвдження. У 36 хворих контрольно! групи обстеження: Re, лшування - релапаротомгя, ускладнення у 36 з 52, абсцеси у 25 з 36, шфшьтрати у 11 з 36, неспроможшсть швiв у 11 з 36, резекщя кишки з накладенням стоми у 8 з 36. В дослщжуванш груш у 16, вiзуaлiзaцii Re, КТ, УЗД, л^вання: релапаротомгя, лапароскотя, новггш технологи, ускладнення: абсцеси у 3 з 16, шфшьтрати у 6 з 16, неспроможшсть швiв у 7 з 16, шеостомгя у 7 з 16.
© Скиба В. В., Рибальченко В. Ф., 1ванько О. В., Дар Ясш Ахмед
Висновки. Впровадження iнновацiйних технологiй - пдроструменевого скальпеля i ендовщеоскошчно! технiки - дозволило зменшити релапаротомп i знизити летальшсть з 6,84% до 3,96%.
Ключовi слова: iнтрабдомiнальнi абсцеси i iнфiльтрати.
Актуальнiсть. Внутрiшньоочеревиннi абсцеси та шфшьтрати представляють одну з найбшьш складних i невирiшених проблем ургентно! абдомшально! х1рургИ. За даними рiзних авторiв при деструктивнiй iнтраабдомiнальнiй патологи частота ускладнень, як первинних так i пiсляоперацiйних, складае вiд 10% до 30% та не мае тенденцп до зменшення. Це зумовлено як затримкою в дiагностицi недуги, так i в лiкуваннi, тобто проведенш повторно! операцп [4, 10, 11]. Chamisa I. [12] вказуе, що пiсля апендектомп частота локалiзованого та генералiзованого перитонiту складае вщповщно 26,4% та 14,0%, а Томнюк Н. Д. [10] звертае увагу на виникнення евентерацп у 20% хворих ще! групи. Внутрiшньочеревнi абсцеси i iнфiльтрати знаходяться на другому мгсщ серед причин релапаротомiй в ранньому шсляоперацшному перiодi i складають вiд 4 % до 9% [4, 8, 10].
За даними Фомша П. Д. [6] з деструктивним апендицитом (ДА) в Укра!ш госпiталiзуються пiзнiше 24 годин вiд початку захворювання 20,9% пацiентiв при пiсляоперацiйноi летальностi 0,15%; з гострим холециститом - 38,1 - 39,2% з пiсляоперацiйноi летальшстю в середньому 16,3 - 19,7%; з перфоративно1 гастродуоденальноi виразкою - 12,5% з пiсляоперацiйноi летальнiстю 13,73%; гриж1 живота складають 3 - 4% серед гострих хiрургiчних захворювань черевноi порожнини з частотою ускладнень (утисшв) 3 - 27%. Шсляоперацшш абсцеси розвиваються в 0,8 - 2% оперованих хворих, при летальносп вщ 10,5 до 26%. При цьому внутршньочеревш абсцеси i iнфiльтрати стоять на другому мгсщ серед причин релапаротомий в ранньому шсляоперацшному перiодi [1, 6, 11].
Saverio D. I. et al. (2020) вказують, що частота ДА та перфорацп коливаеться вщ 16% до 70% та змiнюеться з вiком, при цьому летальшсть складае 0,1 - 5%. Гострий холецистит з клшчною картиною мають вiд 10-15% пацiентiв, а перфоративна виразка шлунка та 12 шло! кишки складае до 5 -10% з рiзними ускладненнями до 10-20% [17, 19].
З метою вiзуалiзацii як ДА так i ускладнень використовують УЗД, КТ [17]. При оглядовш рентгенографи органiв черевно1 порожнини при перфоративних виразках шлунка та 12 шло! кишки змiни вщсутш у 15%, тому доцiльно проводити КТ [14]. Стосовно летальностi вказано, що при ДА вона складае ввд 0,1%, до 5% [17], а при перфоративнш виразш шлунка та 12 пало! кишки - 10-20% [14].
Осшльки патолопя, що розглядаеться, нерiдко виникае раптово ^ як правило, мае прогресуючий перебп, то саме своечасне надання мрурпчно! допомоги е iстотним в зниженш ускладнень та летальностi [6, 8].
Таким чином, дiагностика та прогнозування виникнення пiсляоперацiйних ускладнень е вкрай актуальною проблемою. За звичай, це обумовлено, в першу чергу, характером i тяжюстю основного захворювання, яке мае перебп на тлi супутнiх захворювань, шзшм та завуалiзiрованим проявом, а також наслщками проведення операцii - до якого доцшьно вiднести неадекватний хiрургiчний доступ та необгрунтований об'ем резекцп, недостатньо ретельну ревiзiю органiв черевно! порожнини, неповноцiнну санацiю та адекватне дренування черевно! порожнини.
Мета роботи: покращити результати лiкування хворих з шсляоперацшними iнтраабдомiнальними ускладненнями за рахунок впровадження новiтнiх iнформативних методiв вiзуалiзацi! та лiкування.
Матерiал та методи дослвдження: В клiнiцi кафедри хiрургiчних хвороб № 1 НМУ на базi центру хiрургi! Ки!всько! мюько! клiнiчноi лiкарнi № 1 з 2006 по 2019 р.р. знаходилися на л^ванш 218 пащенлв з первинними та вторинними штраабдомшальними iнфiльтратами, абсцесами та рщинними утворами. Усi були госпiталiзованих пiзнiше 24 годин. Вiк пашенпв складав 16 - 85 рошв. Чоловiкiв було 107 (49,08%), жшок - 111 (50,92%). Пiсляоперацiйнi вторинш iнтраабдомiнальнi iнфiльтрати i абсцеси було дiагностовано у 52 хворих. В залежносп вiд часу госпiталiзацii (по рокам) хворi з первинними абдомшальними ускладненнями роздiленi на двi групи: контрольну групу склали 36 (69,23%) пащенпв, що були госпiталiзованi у 2006 - 2012 р. р.; дослщжувана
rpyna склaдaлaся з 16 (30,77%) xвоpиx, як1 6ули госпiтaлiзовaнi в 2013 - 2019 p. p. Обгpyнтyвaнням до pоздiлення нa гpyпи e викоpистaння новiтнix вiзyaлiзaцiйниx теxнологiй з метою дiaгностики (УЗД + кольоpове дуплексне кapтyвaння, KT, СКТ, теpмометpiя) недуги тa новiтнix тa вдосконaлениx методик xipypгiчного лiкyвaння в дослiджyвaнiй гpyпi.
Пpи госпiтaлiзaцiï пpоводилося зaгaльно клiнiчне всix xвоpиx. Оглядовa pентгеногpaфiя оpгaнiв чеpевноï поpожнини y веpтикaльномy тa полiпозицiйномy положеннi пpоведенa y 52 xвоpиx, KT - y 16 (30,77%), УЗД оpгaнiв чеpевноï поpожнини з дослiдженням стaнy ^овотоку зaпaльного yтвоpення тa елaстогpaфiя доведено y 23 (44,23%) xвоpиx. Вимipювaння нaшкipноï темпеpaтypи пеpедньоï чеpевноï стшки пpоведенa y 39 (75,0%) гащеттв.
Результата дослiдження. Пiсляопеpaцiйнi yсклaднення, що pозвинyлись пiсля видaлення ДА (10 з 74), пеpфоpaтивноï виpaзки шлункэ тa 12 пaлоï кишки (6 з 48), дестpyктивного xолециститy (9 з 69), xipypгiчного ввдновлення сшйково1' непpоxiдностi (13 з 70), xipypгiчноï лiквiдaцiï зaщемлениx гpиж (14 з 79), пpедстaвленi в тaблицi.
Taблиця
Кiлькiсть хворих та чинники виникнення мкляомерацшних ускладнень
Гpyпи Всього З нт ус- Консолью ^yra Дослiджyвaнa ^yra
xвоpиx клaднения эбсцеси iнфiльтpaти эбсцеси ^фик^ти
Дестpyктивнi фоpми 74 10 4 3 2 1
эпендицитэ
Пеpфоpaтивнa
в^эзкэ шлункэ тэ 12 гало1' 48 6 3 1 1 1
кишки
Дестpyктивнi фоpми 69 9 4 2 2 1
xолециститa
Сгайковэ непpоxiднiсть 70 13 6 3 3 1
Зaщемленi тэ yсклaдненi гpижi 79 14 8 2 2 2
Рэзом: 340 52 25 11 10 6
(15,29%) (7,35%) (3,23%) (2,94) (1,77%)
Зa pезyльтaтaми aнaлiзy пiсляопеpaцiйнi yсклaднення дiaгностовaно сеpед xвоpиx контpольноï гpyпa y 36 (10,58%) тщенив, iз якиx aбсцеси дiaгностовaно y 25 (7,35%), a iнфiльтpaти - y 11 (3,23%) xropm. В дослiджyвaнiй гpyпi усклэднення дiaгностовaно y 16 (4,71%) xвоpиx, iз якиx aбсцеси тэ iнфiльтpaти мэли 10 (2,94) тэ y 6 (1,77%) шщенпв, вiдповiдно.
У 36 (69,23%) xropm контpольноï гpyпи основними методaми дiaгностикa був монiтоpинг ^ступн^ покэзнишв: темпеpaтypи тiлa, зaraльноклiнiчниx погазнишв кpовi (Hb, Ht, Tr, L, лейкоцитapнa фоpмyлa, ШОЕ), pентгенологiчне дослщження чеpевноï тэ гpyдноï поpожнини (веpтикaльне положення), a тэкож влэсний досвщ ведения тaкиx пaцieнтiв. Хipypгiчне лжувэння включэло pелaпapотомiю тэ пpогpaмовaнy сэ^^й^ лaпapотомiю.
В пiсляопеpaцiйномy пеpiодi нэ тлi aнтибaктеpiaльноï теpaпiï всi xвоpi лиxомaнили до 38,00 С. Монiтоpинг зэгэльного aнaлiзy кpовi вкэзувэв нэ пpогpесyвaния iнтpaaбдомiнaльного зэпэльного пpоцесy. Нaпpиклaд, лейкоцити в пpодовж 3 -x дiб збiльшились з 8,6±1,3Ч109 до 19,9±1,5Ч109 y всix xвоpиx. Зсув фоpмyли влiво тэ пaлочкоядеpнi гpaнyлоцити з 6±1,12 (га 2-й день тсля опеpaцiï) до 23±2,38 га 4-й пiсляопеpaцiйний день мэв мiсце y всix xвоpиx. В пiсляопеpaцiйномy пеpiодi, почигаючи з 2 доби, 15 з 36 xropm скapжились га вiдсyтнiсть эпетиту тэ нудоту, блювэння мэло мiсце y 21 з 36 xвоpиx. Живiт мэв збшьшений вид y всix xвоpиx. Пaльпaтоpно визнэчэлэсь болючiсть в облaстi пiсляопеpaцiйноï paни, a тэкож локaльнa болючють y 25 з 36 шщенпв. Iнфiльтpaтивне yтвоpения, що зэймэе бшьше двоx aнaтомiчниx вiддiлiв, було y 11 з 36
хворих. При ректальному дослщженш болючють та нависання передньо! стiнки встановлено у 14 з 36 хворих. На 3 добу тсля операцп аускультативно перистальтика не визначалась у 24 з 36 хворих, а у 11 з 36 мали мюце поодинош кишечнi шуми. У 17 з 35 хворих починаючи з 2 доби видшення вiдсутнi. З 4 - 5 доби мало мюце наростання здуття черевно! порожнини при вщсутносп перистальтики та кишечних шушв у всiх хворих, а також кишковий вмiст по шлунковому зонду. Прорiзання швiв лапаротомно! рани мало мюце у 19 з 36 хворих з просочуванням крiзь рану серозно-гншного видiлення у 13 з 19 та з домшками кишкового вмiсту (зеленого кольору) у 6 з 19.
Незважаючи на дренування черевно! порожнини, мiнiмальне вiдходження по дренажам вмюту черевно! порожнини встановлено у 17 з 36 хворих, у 12 з 17 хворих встановлено видшення гншного вмюту повз дренаж, у 5 з 17 хворих кишковий вмют був зеленого кольору. Оглядова рентгенографiя у вертикальному положенш тдтвердила парез та непрохiднiсть кишечника на тлi не купованого перитониу з множинними рiвнями рiдини як в просвт кишечника, так i в черевнiй порожнинi. Всi вищевказаш данi слугували до проведення релапаротомп.
Так у 7 хворих, яш перенесли першу операцiю з причини ускладненого ДА, при релапаротомii встановлено в черевнш порожнинi: кишковий вмют у 2 з 7, гншний вмiст у 2 з 7, шфшьтративне утворення у 3 з 7. Детальною ревiзiею встановлено неспроможшсть швiв купола слiпоi кишки тсля апендектомп у 2 з 7, множинш мiжпетлевi абсцеси та абсцес право! здухвинно! дiлянки у 2 з 7, а у 3 з 7 верифжовано шфшьтративне утворення з залученням великого чшця та петель кишечника. У 5 з 7 пашенпв прошил нитки на великому чшш були залученi до формування як абсцесу, так i шфшьтрату. У 5 хворих, як1 мали межпетлевi абсцеси та iнфiльтративне утворення, проведена сегментарна резекшя великого чшця, санашя та дренування черевно! порожнини. Помiж тим, у 2 з 5 хворих, що мали мiжпетлевi абсцеси, проведенi 3 програмованi санацшш релапаротомii. На тлi калового перитониу у 1 хворого накладена цекостома, у 1 -шеостома. В подальшому проведено вiд 3 до 6 програмованих санацшних релапаротомiй. На тлi тромбозу мезентерiальних судин та проведення етапних резекцш тонко! кишки один хворий з супутшм цукровим дiабетом помер. Хворий з цекостомою одужав та через мюяць закрита цекостома.
За даними ревiзii черевно! порожнини у 4 хворих, що перенесли операцш з причини перфоративно! виразки шлунка та 12 пало! кишки, абсцеси великого чшця встановлеш у 3 з 4. 1нфшьтрат, як великого чшця так i залученням стшок кишечника, був у 1 з 4 хворих на тлi серозного вмюту в черевнш порожниш Проведена сегментарна резекцш великого чшця в межах здорових тканин з абсцесами та шфшьтративними утвореннями з подальшою санацiею черевно! порожнини. На третю добу тсля релапаротомп зменшився шлунковий стаз, а в подальшому вщновилась перистальтика та видалеш дренаж!.
Данi ревiзii черевно! порожнини у 6 хворих, що перенесли операцш з причини деструктивного холециститу показали, що абсцеси великого чшця малi мюце у 4 з 6 пашенпв, а шфшьтративне утворення - у 2 з 6 хворих на тл! серозного перитониу. Ревiзiею встановлена спроможшсть шв!в культ! кукси жовчного протока. Проведена сегментарна резекшя великого чшця, що мав як абсцедуюч! утворення, так i шфшьтративш змши з подальшою санашею та дренуванням черевно! порожнини. Вадновлення перистальтики почалося з 4 доби тсля релапаротомп, а на 5 добу видалеш дренаж!.
Рев!з!я черевно! порожнини у 9 хворих, що перенесли операцш з причини спайково! непрохщносп, констатувала наявшсть перитониу (як гншного так i з домшками кишкового вмюту) та не спроможн!сть шв!в анастомозу у 2 з 9, множинш тонкокишков! перфорацп малi мiсце у 2 з 9 хворих, а мiжпетлевi абсцеси були дiагностовано у 2 з 9. 1нфшьтративш утворення мали мюце у 3 з 9 пащенпв з локалiзацiею в донках пошкодження серозно! оболонки, а основним утворюючим складовим iнфiльтрату був великий чепець. Сегментарна резекшя тонко! кишки проведена у 4 з 9 хворих та накладена шеостома, а в подальшому вони перенесли вщ 5 до 7 програмованих санацшних лапаротомш. У 3 з 4 хворих розвинувся тромбоз брижових судин з етапним решеостомуванням та полюрганною недостатшстю з летальним результатом. На томють у одного з 4 хворих тсля 2-х санацшних програмованих релапаротомш, через мюяць проведена операшя закриття шеостоми з накладенням прямого тонкокишкового анастомозу «кшець в кшець». Вс!м хворим на етапах оперативного лжування - релапаротомii проведена сегментарна резекшя
великого чшця в межах здорових тканин та санащя i дренування черевно! порожнини.
За даними рев!зп черевно! порожнини у 10 хворих, що перенесли попередню операцш з причини защемлених та ускладнених гриж з резекщею д!лянки тонко! кишки та накладання прямого анастомозу у 6, а при повторнш ревiзii - релапаротомп у 5 з 10 -встановлено неспроможшсть анастомозу з виходом кр!зь дефект кишкового вм!сту, а як наслщок каловий перитонiт та множинш мiжпетлевi абсцеси у 3 з 10 та шфшьтративш утворення у 2 з 10 хворих. Наявшсть калового перитониу слугувала показом до накладення шеостомп у 6 з 10 хворих з подальшим проведенням програмовано! санацiйно! релапаротомii вщ 4 до 6, а !х к1льк1сть визначалась станом та вмютом черевно! порожнини. Незважаючи на тл! програмованих санацiйних релапаротомiй - у 3 з 10 хворих розвинулась клшжа тромбозу мезентер!альних судин, що потребувало етапного решеостомування. На тл! полюрганно! недостатност! померли 4 пащента. Двум з 6 хворих тсля купування перитониу шляхом програмованих санацшних релаиаротомш та дренування черевно! порожнини, через м!сяць накладений тонко-тонко кишковий анастомоз «кшець в к1нець», пащенти одужали та виписаш з клшки.
Шсля резекцп великого чшця, що мав змши запального характеру (множинш мжроабсцеси та шфшьтративш утворення), запалення в черевнш порожниш мало регресивний характер. Перистальтика вадновилась в кожному випадку !ндивщуально на 4 -5 добу, тсля цього видалет як дренаж! з черевно! порожнини, так ! шлунковий зонд.
В контрольнш груш хворих ускладнення встановлеш у 36 з 52 хворих, !з яких абсцеси черевно! порожнини та великого чшця були у 25 з 36, шфшьтративш утворення - у 11 з 36, а неспроможшсть кишкових шв!в встановлена у 11 з 36 пашенпв. Повторна резекшя тонко! кишки з накладенням шеостоми проведена у 7 хворих, а цекостоми - у 1 з 36. Власне в контрольнш груш померло 8 хворих на тл! як тромбозу мезентер!альних судин, так ! полюрганно! недостатносп.
Дослщжувану групу склали 16 (30,77%) хворих з 52. Основними методами д!агностика був мониторинг наступних показнишв: температури тша, загальноклшчних показнишв кров! (Hb, Ht, Tr, L, лейкоцитарна формула, ШОЕ), рентгенолопчне дослщження черевно! та грудно! порожнини (вертикальне положення), а також КТ та УЗД черевно! порожнини з доплерограф!ею судин. Х!рурпчне л!кування включало лапаротомш ! лапароскоп!ю, а також програмовану санац!йну лапароскоп!ю. З метою роздшення !нф!льтративно запальних утворень (!нф!льтрат!в та абсцеав) використовували г!дроструменевий скальпель (струмшь ф!з!олог!чного розчину безкровно розд!ляе тканини) та бшолярну коагуляц!ю ! зшиваюч! апарати. В п!сляоперац!йному пер!од! на тл! пол!антибактер!ально! терап!! 8 з 16 хворих лихоманили до 38,00С, а у 8 з 16 показники температури були вищими за 38,50С. Мошторинг загального анал!зу кров! вказував на прогресування !нтраабдом!нального запального процесу: лейкоцити з 9,8±0,6Ч109 в продовж 3-х д!б зб!льшились до 18,2±1,02Ч109 у вах 8 хворих. Зсув формули вл!во та палочкоядерних гранулоцит!в з 8±0,5 (на 2-й день тсля операцп) до 21±1,8 на 4-й тсля операцшний день мав м!сце у вс!х 8 хворих. В тсляоперацшному пер!од!, починаючи з 2 доби, вшсуттсть апетиту та нудоту мали 6 з 16 хворих, а блювання було заф!ксовано у 10 з 16 хворих. Живи мав збшьшений вид у вах хворих. Пальпаторно визначалась р!зка болючють в област! п!сляоперац!йно! рани, а також локальна болючють у 10 з 16 хворих. 1нфшьтративне утворення, що займало бшьше двох анатом!чних в!дд!л!в, було встановлено у 6 з 16 хворих. Прор!зання шв!в лапаротомно! рани мало м!сце у 11 з 16 хворих з просочуванням серозно-гншного вид!лення у 3 з 16, аз домшками кишкового вм!сту (зеленого кольору) у 7 з 16. Ректальне дослщження було шформативним - болюч!сть та нависання передньо! ст!нки встановлено у 10 з 16 хворих. На 3 добу шсляоперацшного перюду аускультативно перистальтика не визначалась у 11 з16, а у 5 з16 мали м!сце поодинок! кишечш шуми в л!в!й половин! черевно! порожнини. З 4 - 5 доби наростання здуття черевно! порожнини при вшсутносп перистальтики та кишечних шушв мало м!сце у вах хворих, а також спостерпали кишковий застшний вм!ст по шлунковому зонду. Незважаючи на адекватне дренування черевно! порожнини в першу добу, в подальшому мшмальне в!дходження по дренажам вм!сту черевно! порожнини було заф!ксоване у 13 з 16 хворих. З третьо! доби встановлено видшення повз дренаж серозно-гншного вм!сту у 9 з 16 та кишкового вм!сту (зеленого кольору) у 7 з 16 хворих. Вам 16 хворим проведена оглядова рентгенограф!я у вертикальному положенш на третю добу, що тдтвердила парез
кишечника на тлi перитониу з множинними рiвнями рiдини, як в просвт кишечника, так i в черевнш порожнинi. Починаючи з друго! шсляоперацшно! доби на тлi затримки вшновлення перистальтики проводили щоденний УЗД мониторинг органiв черевно! порожнини на наявшсть вiдновлення та локалiзацп перистальтики кишечника, локалiзацi! вмiсту та встановлення його характеру, локалiзацп iнфiльтративних утворень та !х щоденний монiторинг, а також стан печшки, селезiнки, нирок. Помiж тим, наявнiсть парезу кишечника унеможливлювало повноцiнно проведення УЗД, що потребувало проведения КТ в 3Б формат^ яке було проведено на 4 добу у 7 з 16, а на 5-6 добу - у 9 з 16 хворих. За даними 3Б КТ встановлена неспроможшсть швiв та анастомозiв, що потребувало проведення релапаротомп на 4 добу у 7 з 16, на 5 добу - у 3 з 16, а на 7 - 8 добу у 6 з 16. Таким чином, ва вищевказаш методики комплексного обстеження: оглядова рентгенографiя, УЗД та 3Б КТ слугували до проведення релапаротомп. Релапаротомiя на 78 добу проводилась за результатами комплексного обстеження як на тлi шфшьтративного утворення без тенденцп до розршення, так i при виникиеннi абсцедування.
З метою роздшення iнфiльтративного процесу у вах 16 хворих використовували скальпель пдроструменевий, а з метою коагуляцп використовували бiполярний коагулятор.
У 3 з 16 хворих, яш перенесли першу операцш з причини ускладненого ДА при релапаротомп в черевнш порожниш у 2 з 3 встановлено кишковий вмiст, а 1 з 3 пашенпв -шфшьтративне утворення. Обсяг операцп включав проведення санацп з накладенням окремих швiв на дефект в дiлянцi кулкп апендикулярного паростка та накладення шнцево! iлеостоми. В подальшому з метою санаци цим хворим проведено санацшну лапароскопiю, а через 3 доби повторну релапароскопiя з санацieю черевно! порожнини. В цшому проведено ввд 3 до 5 релапароскопiчних санацш Незважаючи на полiантибактерiальну та шфузшну терапiю на тлi полiорганно! недостатносп 1 пацieнт помер. У другого патента запальний процес в черевнш порожниш мав зворотнш характер та через 3 тижш пiсля виписки з клiнiки накладений тонко-тонкокишковий анастомоз «кшець в кшець». У хворого, що мав шфшьтративне утворення, тд час проведення релапаротомп, мобшзовано шфшьтративне утворення з залученням великого чшця (за допомогою гiдроструменевого скальпеля) та проведена його сегментарна резекшя.
За даними дiагностично! лапароскопi!, при ревiзi! черевно! порожнини у 3 з 9 хворих, що перенесли операцш з причини перфоративно! виразки шлунка та 12 пало! кишки, мiжпетлевi абсцеси ( 3 ) встановлеш у 1 з 2, а шфшьтративне утворення великого чшця у 1 з
2 пашенпв. Лапароскошчно видалено iнфiльтративне утворення. Через 3 дш виконана повторна санацiйна релапароскотя двом пацiентам, а через ще три днi - у одного, що мав абсцеси. Черевна порожнина без гншно - запальних утворень. Ва хворi одужали та виписаш з клiнiки.
Данi лапароскопiчно! ревiзi! черевно! порожнини у 3 з 9 хворих, що перенесли операцш з причини деструктивного холецистита показали наявшсть мiжпетлевих абсцеав у 2 з 3 пашенпв та iнфiльтративне утворення у 1 з 3 пашенпв. 1нфшьтративне утворення видалено лапароскошчно. Хворим, що мали абсцеси, проведено по 3 санацшш релапароскопп до повного призупинення запального процесу. Ва хворi одужали та виписаш з кишки.
Лапароскошчна ревiзiя черевно! порожнини у 3 з 13 хворих, що перенесли операцш
3 причини спайково! непрохшносп констатувала наявшсть перитошгу на тлi неспроможностi мiжкишкового анастомозу всiх хворих та шфшьтративне утворення з залученням великого чшця, що одночасно i видалено. Наявшсть неспроможносп мiжкишкового анастомозу слугувала показом до конверсi! та релапаротомп. 1нтраоперацшно у 3 хворих проведена сегментарна резекшя з iлеостомiею на тлi тотального гнiйного та калового перитониу. В подальшому проводилися санацiйнi лапароскопi!, а к1льк1сть визначалася iндивiдуально - вiд 3 до 5. У 1 з 3 хворих тс ля санац1йно! релапароскопi! зберiгався серозний вмют в черевнiй порожиинi, а тому проведена пункшя пiд контролем УЗД - без ускладнень. Помiж тим, у 2 з 3 пацiентiв на тл1 полiантибактерiально! та iнфузiйно! терапi! розвинулась полiорганна недостатнiсть та 2 хворих померли. У одного з 3 хворих тсля 5 санацшних релапароскопш, а також пiсля вiдновного лшування через 4 тижиi закрита шеостома шляхом накладення тонко-тонкокишкового анастомозу «кшець в кшець».
За даними лапароскошчно! ревiзi! черевно! порожнини у 4 з 14 хворих, що перенесли
операцш з причини защемлених та ускладнених гриж, встановлено !нф!льтративне утворення у 2-х хворих, яке лапароскотчно видалено, а також кишковий вм!ст у 2 з 4-х хворих - проведена конверая та релапаротом!я. Причинами наявносп кишкового вм!сту був сегментарний некроз у одного та множинш мшроперфорацп тонко! кишки у другого хворого. Проведена сегментарна резекщя, а на тл! гн!йного перитон!ту накладена шеостома. В подальшому проведен! 4 санацшш лапароскоп!! з метою припинення поширення гн!йного вм!сту. У 1 з 2 хворих зберпався серозний вмют в черевн!й порожнин! - проведена пункщя п!д контролем УЗД - ускладнень не заф!ксовано. У 1 з 2-х хворих по при комплексне л!кування виник тромбоз мезентер!альних судин з проведениям етапних операцш та летальним наслщком. У другого хворого, що мав шеостому, остання закрита через м!сяць шляхом накладання анастомозу «к1нець в к1нець».
Таким чином, в контрольнш груп! хворих ускладнення встановлен! у 16 з 52 хворих, !з яких абсцеси черевно! порожнини та великого чшця мали 3 з 16 та шфшьтративш утворення 6 з 16 хворих, а неспроможшсть кишкових шв!в встановлена у 7 з 16 пашеппв. Резекц!я тонко! кишки з накладенням !леостоми проведено у 7 з 16. Померло 4 хворих на тл! продовжуваного перитониу, тромбозу мезентер!альних судин ! пол!органно! недостатносп.
Обговорення. На сьогодн! д!агностика та мониторинг переб!гу !нтраабдом!нально! патолог!! в шсляоперацшному пер!од! мае значення при визначенш х!рург!чно! тактики. Використання УЗД при гострому та деструктивному апендицип мае загальну чутлив!сть та специф!чшсть 76% та 95% [18], а для КТ, вщповщно, 99% та 84%. Шсляоперацшш ускладнення з боку черевно! порожнини, таю як абсцеси та кишкова непрохщшсть, так ! з боку ранового каналу, складають до 11,1% [12, 16, 17].
Що стосуеться УЗД холециститу, [15] подтвердили неоднорщшсть д!агностичних значень та вказали широк! д!апазони чутливост! (в!д 26 до 100%), специф!чност! (в!д 62 до 88,1%), позитивне та негативне прогнозне значення (в!д 35% до 93,7% та вщ 52% до 97,1% вщповщно). Глобальна точшсть УЗД д!агностики, як первинних захворювань та ! !х ускладнень, коливалась в!д 70,1 до 79% [2, 3, 6, 15]
Прогнозування та вчасне виявлення перфоративних виразок шлунка та 12 пало! кишки е складною проблемою, оскшьки ускладнення складають 10-20% [19], при цьому показники леталносп залишаються досить високими вщ 10% до 20% [14], при вщсутносп зм!н при оглядов!й рентгенографп орган!в черевно! та грудно! порожнини - 15% [16, 28].
З метою верифжацп штраабдомшальних !нф!льтрат!в та абсцеав [17] в!ддавали переваги тим методам, яш доступн! в ургентнш ситуац!! - УЗД та дослщження кровотоку, а в подальшому вир!шували питання про проведення КТ чи СКТ. Bказанi методи е високошформативними, !х можливо проводити в приймальному в!дд!ленн! з подальшим прийняттям ршень стосовно х!рург!чного чи консервативного лжування [7, 8].
П!дводячи п!дсумок д!агностищ та х!рург!чному лжування вторинних штраабдомшальних ускладнень, як абсцеав так ! шфшьтрапв, доц!льно акцентувати, що на сьогодн! в приймальному вщдшенш д!агностику сл!д починати з УЗД дослщження, доповнюючи його кольоровим дуплексним картуванням та еластограф!ею, а за результатами вир!шувати про необх!дн!сть та доцшьшсть КТ чи СКТ (безконтрастного чи контрастного). Пом!ж тим, обгрунтовуючи показання до променевих метод!в обстеження черевно! порожнини, доцшьно пам'ятати, чи не затягуемо ми час до проведення екстрено! операц!!, так як це дослщження потребуе певно! п!дготовки.
Висновки:.
1. П!сляоперац!йн! !нтраабдом!нальн! ускладнення, яш потребували релапаротом!й чи лапароскоп!!, встановлен! при деструктивному апендицип у 13,51%, перфоративнш виразц! шлунка та 12 пало! кишки у 12,5%, деструктивному холецистит! у 13,04%, спайковш кишковш непрохщносп у 18,57% та при защемлених та ускладнених грижах у 17,72% обстежених хворих.
2. Верифжашя штраабдомшально! патолог!! за допомогою УЗД була шформативною у 48,1% - 73,5% випадшв з чутливостю 58 - 84,5% та специф!чшстю 69 -89,3%.
3. Впровадження !нновац!йних технологш - г!дроструменеваго скальпеля та прецезшно! ендов!деоскоп!чно! техн!ки - дозволило зменшити кшьшсть релапаротом!й та знизити шсляоперацшну летальн!сть з 6,84% до 3,96%, при середшх показниках 5,5% .
Лтратура:
1. Гострий апендицит (2016). Утфжований клiнiчний протокол екстрено!, первинно! та вторинно! (спецiалiзовано!) медично! допомоги. МОЗ Укршни. м. Ки!в. 2016. 75 с.
2. Заремба £. Х., Заремба В. С., Рак Н. О., Прняк О. Т., Заремба О. В., Бурмай С. В. (2020). Перивезикальний шфшьтрат жовчного мiхура з поширенням на пiдпечiнковий проспр (клiнiчний випадок) // Практикуючий лжар, № 3-4, С. 10 - 15.
3. Косаева С. Б. (2018). Современный взгляд на диагностику и лечение острого холецистита у лиц старше 60 лет // Наука и Здравоохранение. — 2018. — Т. 20, № 20. — С. 1 - 20.
4. Маркович А. А. (2011). Современные проблемы диагностики и лечения внутрибрюшных абсцессов // Таврический медико-биологический вестник. - 2011, Т. 14, № 1 (53). - С. 178 - 185
5. Маркович А. А. (2012). Комплексне лжування шсляоперацшних шфшьтраттв черевно! порожнини // Харшвська х1рурпчна школа. - № 2(53). - С. 104 - 107. Невщкладна хiрургiя оргатв черевно! порожнини (стандарта оргатзацп та професшно орieнтованi алгоритми надання медично! допомоги) / За ред. Фомша П.Д., Усенко О. Ю.,
Березницького Я. С. - К.: Бiблiотека Здоров'я Укра!ни>, 2018. — 354 с.
Рибальченко В. Ф., Демиденко Ю. Г. (2016) Диагностика та л^вання iнфiльтратiв черевно!
порожнини в дней // Здоровье ребенка. - 2016. - № 7. - С. 143-148.
6. Скиба В. В. (2017). Хирургическое лечение инфильтратов брюшной полости у подростков с использованием струйного гидроскальпеля / Скиба В. В., Рибальченко В. Ф., 1ванько О. В., Зтчук О. Г., Бадах В. М., Бочаров В. П. // Хирургия детского возраста. - 2017. - №1. - С. 32 - 38
7. Скиба В.В. (2017). Хiрургiчне лжування запальних i спайкових процеав черевно! порожнини у шдлитав iз використанням струменевого гiдроскальпеля / В. В. Скиба, В. Ф. Рибальченко, О. В. 1ванько, Ю. Г. Демиденко, В. М. Бадах, В. П. Бочаров // Здоровье ребенка. - 2017. - Т. 12, № 1. - С. 68-74. -http://nbuv.gov.ua/UJRN/Zd 2017 12 1 14
8. Томнюк Н. Д., Рябков И. А., Давыдова Е. Н. (2008) Структура послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии и ранние повторные операции //Успехи современного естествознания. - 2008. - № 2. - С. 32 - 34
9. Фаллер А. П. (2008). Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии: диагностика, лечение, возможности профилактики: Автореф. дис...д-ра мед. наук: спец. 14.00.27/ А. П. Фаллер. - Российский государственный медицинский университет, М., 2008.-36 с.
10. Chamisa I. A clinicopathological review of 324 appendices removed for acute appendicitis in Durban, South Africa: a retrospective analysis. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Nov 91(8): 688 - 92.
11. Dhurve A. S., Bodade R. M., Bugga R. R., Nandu V. V., Meshram M. M. (2018) Clinical study of intra-abdominal abscess and its management by percutaneous US guided drainage. International Surgery Journal 2018 Jun; 5 (6): 2211-2216 http://www.ijsurgery.com DOI: http://dx.doi.org/10.18203/2349-2902.isj20182224.
12. Kin Tong Chung, Vishalkumar G Shelat. Perforated peptic ulcer - an update. World J Gastrointest Surg. 2017 Jan 27; 9(1): 1-12. doi: 10.4240/wigs.v9.i1.1
13. Pisano, M., Allievi, N., Gurusamy, K. (2020). World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg 15, 61. https:// doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x.
14. Rud B, Olafsson L, Vejborg TS. Diagnostic accuracy of computed tomography for appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. Epub ahead of print 2019. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009977.
15. Salomone D. I., Saverio Mauro Podda, Fausto Catena. (2020) Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery volume 15, Article number: 27 (2020) https: //wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00306-3#citeas
16. Sartelli M., Chichom-Mefire A., Labricciosa F. M. (2017) The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg 12, 29.
17. Tarasconi A., Coccolini F., Biffl W. L. (2020). Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg 15, 3. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9.
References:
1. Acute appendicitis (2016). Unified clinical protocol of emergency, primary and secondary (specialized) medical care. Ministry of Health of Ukraine.- Kyiv, 2016. - 75 p.
2. Zaremba EH, Zaremba VS, Cancer NO, Girnyak OT, Zaremba OV, Burmai SV (2020). Perivesical infiltrate of the gallbladder with spread to the subhepatic space (clinical case) // Practitioner. - № 3-4. - P. 10 - 15.
3. Kosaeva S. B. (2018). Modern view of the diagnosis and treatment of acute cholecystitis in persons over 60 years old // Science and Health. - 2018. - T. 20, No. 20. - P. 1 - 20.
4. Markovich A. A. (2011). Modern problems of diagnosis and treatment of intraabdominal abscesses // Tavrichesky medico-biological bulletin. - 2011, T. 14, No. 1 (53). - P. 178
- 185
5. Markovic A. A. (2012). Complex treatment of postoperative infiltrates of the abdominal cavity // Kharkiv Surgical School. - № 2 (53). - P. 104 - 107.
6. Emergency surgery of the abdominal cavity (standards of organization and professionally oriented algorithms for medical care) / Ed. Fomina PD, Usenko O. Yu., Bereznytskoho Ya. S. - K .: Health Library of Ukraine, 2018. - 354 p.
7. Rybalchenko V. F., Demidenko Y. G. (2016) Diagnosis and treatment of abdominal infiltrates in children // Child Health. - 2016. - № 7. - P. 143-148.
8. Skiba V.V. (2017). Surgical treatment of abdominal infiltrates in adolescents using a jet hydroscalpel / Skiba V.V., Ribalchenko V.F., Ivanko O.V., Zinchuk O.G., Badakh V.M., Bocharov V.P. // Surgery childhood. - 2017. - No. 1. - S. 32 - 38
9. Skiba V. V., Rybalchenko V. F., OV Ivanko O.V., Demidenko Yu. G., Badakh V. M., Bocharov V. P. (2017). Surgical treatment of inflammatory and adhesive processes of the abdominal cavity in adolescents using a jet hydroscalpel. // Child health. - 2017. - V. 12, № 1. - P. 68-74. - http://nbuv.gov.ua/UJRN/Zd 2017 12 1 14
10. Tomnyuk N. D., Ryabkov I. A., Davydova E. N. (2008) The structure of postoperative complications in abdominal surgery and early reoperations // Successes of modern natural science.
- 2008. - No. 2. - P. 32 - 34
11. Faller A. P. (2008). Postoperative intra-abdominal complications in emergency surgery: diagnosis, treatment, prevention options: Synopsis thesis ... Dr. med. sciences: spec. 14. 00. 27 / A. P. Faller. - Russian State Medical University. - M., 2008. - 36 p.
12. Chamisa I. A clinicopathological review of 324 appendices removed for acute appendicitis in Durban, South Africa: a retrospective analysis. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Nov 91(8): 688 - 92.
13. Dhurve A. S., Bodade R. M., Bugga R. R., Nandu V. V., Meshram M. M. (2018) Clinical study of intra-abdominal abscess and its management by percutaneous US guided drainage. International Surgery Journal 2018 Jun; 5 (6): 2211-2216 http://www.ijsurgery.com DOI: http://dx.doi.org/10.18203/2349-2902.isj20182224.
14. Kin Tong Chung, Vishalkumar G Shelat. Perforated peptic ulcer - an update. World J Gastrointest Surg. 2017 Jan 27; 9(1): 1-12. doi: 10.4240/wjgs.v9.i1.1
15. Pisano, M., Allievi, N., Gurusamy, K. (2020). World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg 15, 61. https:// doi.org/10.1186/s13017-020-00336-x.
16. Rud B, Olafsson L, Vejborg TS. Diagnostic accuracy of computed tomography for appendicitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. Epub ahead of print 2019. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009977.
17. Salomone D. I., Saverio Mauro Podda, Fausto Catena. (2020) Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery volume 15, Article number: 27 (2020) https: //wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00306-3#citeas
18. Sartelli M., Chichom-Mefire A., Labricciosa F. M. (2017) The management of intraabdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intraabdominal infections. World J Emerg Surg 12, 29.
19. Tarasconi A., Coccolini F., Biffl W. L. (2020). Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg 15, 3. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0283-9.
Po6oTa Hagrnmna b pega^iro 11.03.2021 poKy. PeKOMeHgoBaHa go gpyKy Ha 3acigaHHi pegarnmHoï KOJieriï niraa pe^royBaHHA
