CC BY
57
УДК 616.314-74
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
Гажва1 С.И., Белоусова12 Е.Ю.
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Нижний Новгород, Российская Федерация
2ООО «Нижегородское отделение клиники «САДКО», г. Нижний Новгород, Российская Федерация
Аннотация. Проблема стоматологического лечения детей с ограниченными возможностями здоровья с каждым годом приобретает всё большую актуальность в связи с высокой распространённостью стоматологических заболеваний и их хронизациейу детей, страдающих коморбидной патологией. Объединяющим фактором детей с ограниченными возможностями здоровья является высокая степень психоэмоционального ответа на стоматологическое вмешательство. Для верификации степени выраженности психоэмоционального стресса использовали шкалу Франкля, включающая в себя три варианта поведенческих реакций, согласно которым были сформированы группы исследования. Объем стоматологического вмешательства и выбор метода обезболивания носит дифференцированный характер в зависимости от групповой принадлежности. Реализация дифференцированного подхода требует от врача-стоматолога дополнительных знаний и профессиональных компетенций в области поведенческих реакций ребенка на амбулаторном приеме, совершенствование алгоритмов диагностики и лечения на этапах стоматологической реабилитации с учетом возраста, стоматологического статуса и преморбидной патологии. Использование данных алгоритмов повышает эффективность стоматологической реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья, минимизирует психологическую нагрузку и расширяет показания к стоматологическим манипуляциям на фоне купирования болевых симптомов. Разработан алгоритм выбора метода обезболивания в зависимости от возраста, выраженности психоэмоционального
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-10-88-93
A DIFFERENTIATED APPROACH TO THE CHOICE OF THE METHOD OF ANESTHESIA DURING DENTAL INTERVENTIONS IN CHILDREN WITH DISABILITIES
Gazhva1 S.I., Belousova12E.Yu.
Privolzhsky research medical university, Nizhny Novgorod, Russian Federation
Dentist child of the Nizhny Novgorod branch of the clinic «Sadko», Nizhny Novgorod, Russian Federation
Annotation. The problem of dental treatment of children with disabilities becomes more important every year due to the high prevalence of dental diseases and their chronicization in children suffering from somatic pathology. Among the many common symptoms of this pathology, the unifying factor of children in this category is a high degree of psycho-emotional response to dental intervention. For the variability of children with different psychoemotional status, we used the behavioral scale of Frankl. Depending on the psychoemotional state and severity of the response to dental intervention, patients with disabilities are classified into 3 groups. The choice of the method of anesthesia and the amount of dental intervention corresponds to the established groups. In this regard, a differentiated approach is shown when performing dental treatment, which requires additional knowledge in the field of behavioral reactions of the child during dental admission, additional information and clarification of treatment algorithms at the stages of dental rehabilitation. Therefore, the development of algorithms for dental sanitation of this category of children should take into account the severity of thepsychoemotional response to dental intervention, the level of dental health, the age of the patient and premorbid pathology. An algorithm for choosing the method of anesthesia is developed depending on the age, the severity of the psychoemotional response, the dental status and the premorbid pathology.
ответа, стоматологического статуса и преморбидной патологии.
Ключевые слова: дети с ограниченными возможностями, стоматологическая санация, местное и общее обезболивание, седация.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Нижегородской области [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://krasstat.gks.ru. (дата обращения 19.07.2018).
[2] Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.gks.ru. (дата обращения 19.07.2018).
[3] Гажва С.И., Надейкина О.С., Горячева Т.П. Реализация приоритета профилактики стоматологических заболеваний: форма и методы // Современные проблемы науки и образования. - 2015. -№1. - С.121-122.
[4] Кисельникова Л.П., Дроботько Л.Н., Милосердова К.Б. Оказание стоматологической помощи детям с расстройствами аутистического спектра // Аутизм и нарушения развития. 2017. Т. 15. № 3. С. 9—15. doi: 10.17759/autdd.2017150302
[5] Гажва С.И., Белоусова Е.Ю., Княщук Е.А., Куликов А.С. Особенности стоматологического статуса у детей с расстройствами аутического спектра // Современные проблемы науки и образования. -2018. - №3. -С.36-44.
[6] Aliamovskii V., Duzh A., Tarasova N., Galonsky V. Den-toalveolar anomalies in children with cerebral plasy //International Dental Journal. - 2015. - V.65 (Suppl. 1). - P. 92.
В настоящее время среди детского населения большой процент составляют дети с ограниченными возможностями здоровья [1]. Изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов и его осложнений среди детей с ОВЗ является одной из нерешенных проблем современной стоматологии [1]. Данная патология остается основной причиной ранней потери зубов у детей, вызывает нарушение функции жевания и приводит к заболеванию височно-нижнечелюстного сустава [2]. Так по данным Н.В. Ковальчук (2015) распространенность кариеса зубов у детей с ОВЗ в возрасте от 3 до 15 лет составляет 90% на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта. Кроме того, не всегда результат санации полости рта является успешным, поскольку у детей наблюдается неадекватная психоэмоциональная реакция на врачебные манипуляции, возникают сложности в проведении профессионального осмотра полости рта, затруднены диагностические мероприятия, не реализован дифференцированный подход к выбору метода обезболивания [3]. Особый медико-социальный статус у пациентов с ограниченными возможностями здоровья делает данный контингент населения уязвимым в вопросах стоматологического просвещения, что влечет за собой низкий уровень
Key words: dental treatment, sedation, method of anesthesia. children with disabilities, the prevalence of caries.
REFERENCES
[1] Territorial'nyy organ Federal'noy sluzhby gosudarstven-noy statistiki po Nizhegorodskoy oblasti [Elektronnyy resurs]. - Rezhim dostupa: http://krasstat.gks.ru. (data obrashcheniya 19.07.2018).
[2] Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki [Elektronnyy resurs]. - Rezhim dostupa: http://www.gks.ru. (data obrashcheniya 19.07.2018).
[3] Gazhva S.I., Nadeykina O.S., Goryacheva T.P. Implementation of priority prevention of dental diseases. The Form and methods // Modern problems of science and education. - 2015. -№1. - p.121-122.
[4] Kisel'nikovaL.P., Drobot'ko L.N., Miloserdova K.B. Oka-zaniye stomatologicheskoy pomoshchi detyam s ras-stroystvami autisticheskogo spektra // Autizm i narusheniya razvitiya. 2017. T. 15. № 3. p. 9—15. doi: 10.17759/autdd.2017150302
[5] Gazhva S.I., Belousova E.Y., Knyaschuk E.A., Kulikov A.S. Peculiarities of stomatological status in children with disorders of the authentic spectrum // Modern problems of science and education. -2018. - №3. -p.36-44.
[6] Aliamovskii V., Duzh A., Tarasova N., Galonsky V. Den-toalveolar anomalies in children with cerebral plasy //International Dental Journal. - 2015. - V.65 (Suppl. 1). - P. 92.
гигиенических стоматологических знаний, а также низкую мотивационную активность к сохранению и укреплению здоровья полости рта.
Цель. Повышение эффективности стоматологического лечения детей с ограниченными возможностями здоровья путем дифференцированного подхода в выборе методов и способе их санации.
Методы исследования: клинический, рентгенологический, лабораторный, статистический, аналитический.
Результаты. Для изучения стоматологического здоровья нами было проведено стоматологическое эпидемическое обследование 384 детей обоего пола в возрасте от 3 до 15 лет организованных коррекцион-ных детских дошкольных и школьных учреждениях.
Данные учреждения созданы моделью и филантропом Натальей Водяновой в России в 2004 году, находятся под патронажем фонда «Обнаженные сердца» и реализуют миссию «помочь становлению инклюзивного общества, открытого к людям с особенностями развития» [3]. Стоматологическая санация данных детей проводилась в Нижегородском отделении ООО «САДКО».
В результате проведения эпидемического обследования и сбора анамнеза как у детей, так и у родителей, выявлена коморбидная патология, среди которой доминировали
психические расстройства: ДЦП- 181 человек, аутизмом - 107 человек, умственной отсталостью- 96 человек. (рисунок. 1).
заболевания нервной системы и
Рис. 1. Структура коморбидной патологии детского населения от 3 до 15 лет с ОВЗ
В основу выбора метода обезболивания при стоматологических вмешательствах и алгоритмов лечения стоматологических заболеваний было положено психоэмоциональное состояние ребенка согласно градации поведенческой шкалы Франкля. Все дети были разделены на 3 группы, и в зависимости от групповой принадлежности получали разный объём стоматологической помощи. В зависимости от стоматологического статуса, психоэмоционального поведения был разработан алгоритм и реализован междисциплинарный подход в выборе метода обезболивания. В первую группу вошли всего 2 человека с ДЦП, которые хорошо взаимодействуют с врачом, не нуждаются в коррекции поведения, в дальнейшем эта категория лиц санированы традиционно под местной анестезией.
У обоих диагностирован кариес зубов. Показатель индекса гигиены полости рта СРГТМ 3,91±0,18. Гигиена полости рта оценена как «неудовлетворительная».
2 группа - 135 человек с ОВЗ, с трудом сотрудничают с врачом, сильно напряжены, неохотно выполняют команды, периодически проявляют признаки двигательного возбуждения, способны только на кратковременное лечение. Данным пациентам стоматологическое лечение сопровождалось с коррекцией психоэмоционального состояния при использовании седа-ции с закисью азота. Дети этой группы требовали
консультации анестезиолога и предварительной голодной паузы в 2 часа.
Для данной группы пациентов распространенность кариеса - 59,0±1,1%, интенсивность поражения -1,3±0,4, индекс СРГТМ - 4,25,0±0,1. В структуре заболеваний пародонта преобладал катаральный гингивит (91,1%, гипертрофический гингивит - 8,9%.
3 группа - 207 человек с ОВЗ, с резко негативным отношением к общению со стоматологом: выраженной двигательной активностью, потливостью, криков, возможна агрессия. Показанием к общему обезболиванию пациентов являлось отсутствие возможности установить контакт с маленькими ребенком, сопутствующие заболевания и большой объем требуемой работы.
Проходили лечение в условиях общего обезболивания.
Подготовка и отбор пациентов к седации проводился коллегиально с участием врача-анестезиолога под клинико-лабораторным контролем, реализуя междисциплинарный подход в лечении данной категории пациентов [4].
Для 3 группы пациентов характерна распространенность кариеса - 76,2±0,1индекс СРГта-4,25±0,2. Гигиена полости рта оценена как «плохая».
Мы провели сравнительный анализ вариантов обезболивания у детей с ограниченными возможностями (рисунок 5).
Варианты обезболивания при лечении детей с ограниченными возможностями
135
207
местная анестезия седация с закисью азота общий наркоз
Рис. 2. Варианты обезболивания при лечении зубов у детей с ОВЗ
Высокий уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей с ОВЗ, является результатом не только условий и образа жизни, но и системы организации амбулаторной стоматологической помощи отдельным категориям населения (Рисунок 3).
Рис. 3. Кариозный процесс на зубах верхней (а) и нижней (б) челюсти
Проанализировали распространенность стоматологических заболеваний у пациентов с ограниченными возможностями (рисунок 4).
Распространенность стоматологических заболеваний у детей сОВЗ за 2015-2017 г.
30% _
54%
пульпит
периодонтит
кариес
Рис. 4. Распространенность стоматологических заболеваний у детей с ОВЗ
Исходя из наших исследований, можно сделать вывод, что в среднем у каждого пациента наблюдалось 6 кариозных зубов и 8 осложненных форм кариеса.
Наше исследование свидетельствует о том, что при санации полости рта превалирует диагноз - пульпит (60%), кариес (29%) и периодонтиты (21%). У детей
3—7 лет кариес составляет 61%, а у детей 7—12 лет — только в 54,6%. Пульпитов и периодонтитов больше у детей дошкольного возраста (Рисунок 5).
Детям 1 группы вылечено 7 постоянных зубов, удалено 4 молочных зуба.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 91 ~
2
Объем оказания стоматологической помощи детям в условиях седации с сохраненным сознанием значительно расширен. Он зависит от среднего времени продолжительности действия закиси азота, в нашем исследовании это полчаса [5].
Средний объем лечебных мероприятий за одно посещение для детей 3—7 лет составил: кариес — 3,2, пульпит — 5,2, периодонтит (удаление) —1,5, для детей 7—12 лет — соответственно 4,3, 3,1, 1,4. Для лечения кариеса временных зубов были использованы стеклоиономеры и композиционные материалы с
Учитывая особенности контингента 3 группы, для лечения в условиях общего обезболивания считали целесообразным радикализм в выборе методов лечения. Так, при хроническом периодонтите моляров, при сформированных корнях превалировало удаление зубов. К моменту формирования временного прикуса КПУ достигал 7 и удерживался высоким на протяжении всего дошкольного возраста. В индексе КПУ в показателе «У» мы рассматривали только преждевременно удаленные зубы в связи с осложнениями кариеса. Отсутствующие по физиологическим показаниям не учитывались.
Важен тот факт, что в структуре заболеваний зубов у таких детей большое количество осложнений кариеса, что приводит к раннему удалению зубов [6].
Необходимость удалять временные зубы возникает уже с 3 лет, количество таких случаев увеличивается с возрастом детей.
В основном детям удаление зубов проводилось по поводу хронического периодонтита. В раннем возрасте это были преимущественно центральные резцы верхней челюсти, к 4—5 годам, кроме резцов, хроническим
адгезивными системами. Лечение пульпита проводили односеансным методом под местной анестезией. Проводили лечение пульпита боковых зубов методом пульпотомии с применением «Пульпотека» и сульфата железа «Вискостат», а также экстирпационным методом. Корневые каналы пломбировали цинкоксид-эвге-ноловой пастой.
Всего наблюдаемым детям вылечено 316 зубов, из них 212 временных и 104 постоянных.
Удалено 103 зуба, 82 временных, 21 постоянный зуб (Рисунок 5).
■ кариес
■ пульпит
■ периодонтит
периодонтитом были поражены первые моляры, чаще нижней челюсти.
Всего детям 3 группы вылечено 391 зубов, из них 288временных и 104 постоянных.
Удалено 184 зуба, постоянных 42, временных 142.
Выводы. В результате проведенного исследования установлено, что дети с ограниченными возможностями и стоматологической патологией требуют дифференцированного подхода, где необходимо учитывать психоэмоциональный статус данного контингента. В зависимости от стоматологического статуса, психоэмоционального поведения был разработан алгоритм и реализован междисциплинарный подход в выборе метода обезболивания [6].
Для верификации групп рекомендовано использовать поведенческую шкалу Франкля. У детей с ограниченными возможностями 1 группы алгоритм лечения стоматологических заболеваний носит стандартный традиционный характер, с использованием местного обезболивания. 2 группе пациентов необходима коррекция психоэмоционального состояния с использованием седации закиси азота. Для 3 группы возможна стоматологическая санация только в условиях общего
группа 1 группа 2 группа 3
Рис. 5. Распространенность стоматологических заболеваний в группах
обезболивания. Объем стоматологического вмешательства напрямую зависит от продолжительности медикаментозного сопровождения и ориентирован на радикализм в лечении при наличии очагов одонтогенной инфекции. При обследовании пациентов с ограниченными возможностями здоровья выявлена высокая
распространенность стоматологических заболеваний (96,0%). Наиболее распространены диагноз - пульпит (54%), кариес (37,2%) и периодонтиты (29%). У детей 3—7 лет кариес составляет 61%, а у детей 7—12 лет — только в 54,6%.
