Дифференцированный подход к лечению травматических подострых и хронических субдуральных гематом малого объема Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

69

Дифференцированный подход к лечению травматических подострых и хронических субдуральных гематом малого объема

Ребров М.В.

ГККП «Костанайская областная больница»

Выбор адекватной тактики лечения, хирургической либо консервативной, является наиболее актуальным при лечении внутричерепных гематом малого объема. Возможность проведения динамического компьютерно-томографического наблюдения за трансформацией внутричерепных кровоизлияний малого объема в комплексе с клинико-неврологическим обследованием позволяет дифференцированно подходить к тактике их лечения.

Цель исследования

Анализ тактики лечения больных с травматическими подостры-ми и хроническими субдуральными гематомами малого объема в зависимости от фазы клинического течения, локализации, объема и данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии в динамике.

Материалы и методы

Изучены данные комплексного клинического обследования и дифференцированных методов лечения 33 пациентов с травматическими подострыми и хроническими субдуральными гематомами, находившихся на стационарном лечении за 2008-2011 г Мужчин было 27 (81,8%), женщин - 6 (18,2 %). Возраст больных колебался от 20 до 70 лет (средний возраст - 43,3 ± 2,7). Проведено хирургическое лечение в 7 наблюдениях, консервативное лечение у 26 пострадавших. Проводились клинико-неврологическое, рентгенологическое, офтальмоскопия, эхоэнцефалографическое, в динамике компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Результаты и обсуждение

Компьютерно-томографические признаки «масс-эффекта» и степень сдавления мозга рассматривались с учетом фазности клинического течения черепно-мозговой травмы. Оценивалась степень смещения срединных структур, состояние базальных цистерн, конвекситальных субарахноидальных пространств, сдавления желудочков мозга и возрастная атрофия мозга. Состояние больных соответствовало фазам клинической субкомпенсации, умеренной компенсации. Клинико-инструментальные критерии, позволяющие воздержаться от экстренной операции: общее состояние удовлетворительное; головная боль легкая или умеренная; сознание ясное или оглушение; отсутствие двигательных нарушений в конечностях, грубой афазии; смещение срединных структур, по данным магнитно-резонансной томографии не превышающее 3 мм, сохранность просвета базальных цистерн. У 20 (60,6 %) пациентов на фоне проводимого консервативного лечения на 9-12-е сутки наблюдалось уменьшение гематом, а к 16-26-м суткам наблюдалось полное рассасывание, у 6 (18,2 %) пациентов оставались минимальные остаточные явления. Назначали умеренную дегидратацию, сосудистую терапию, ноотропные препараты и анальгетики. У 7 (21,2 %) пострадавших с подострой и хронической суб-дуральной гематомой и наличием клинических проявлений дислокационного синдрома или компрессии головного мозга были выполнены различные хирургические вмешательства. Из них 5 (15,2 %) пациентам с подострой субдуральной гематомой и наличием клиники компрессии головного мозга выполнена

резекционная трепанация (объем гематом составлял более 60 см). В 2 (1,6 %) наблюдениях больным в связи с формированием хронической субдуральной гематомы (объем гематом более 60 см) и нарастанием клиники сдавления головного мозга гематомы удалены через фрезевые отверстия путем наложения активного дренажной системы. Показаниями к ним являлись:

- появление или нарастание анизокории, пареза взора вверх, брадикардии;

- углубление нарушения сознания до глубокого оглушения;

- не купирующийся цефалгический синдром;

- усугубление афатических нарушений, двигательной недостаточности вплоть до глубокого пареза;

- эпилептические припадки;

- увеличение объема гематомы, по данным КТ, в динамике, дислокации срединных структур больше 3 мм и более, сдавления бокового желудочка, исчезновение просвета базальных цистерн.

Выводы

Осуществлялось дифференцированное лечение:

пациентам с малым объемом субдуральных гематом проводили консервативное лечение, при появлении признаков компрессии головного мозга пациентам с подострой субдуральной гематомой выполняли резекционную трепанацию, а с хронической субдуральной гематомой - удалены через фрезевые отверстия путем наложения приливно-отливной системы.

Результаты проведенного анализа указывают на необходимость учета фазности клинического течения внутричерепных гематом малого объема, проведения в динамике компьютерно-томографического исследования с целью выбора оптимальной тактики лечения, расширяющей возможности для проведения консервативной терапии и хирургических методов.

Хирургическое лечение должно производиться своевременно, до развития выраженных симптомов дислокации и ущемления ствола мозга.

Литература

1. «Лекции по черепно-мозговой травме»: Учебное пособие /Под ред. В. В. Крылова. - М.: «Медицина», 2010. - 320 с.

2. «Клиническая неврология. Основы нейрохирургии» Учебное пособие /Под ред. Академика РАН Коновалова А.Н., - М.: Медицина»,2004. - 408 с.

3. В. В. Лебедев, Н. В. Лебедев «Неотложная хирургия черепно-мозговой травмы». - М.: ООО «Медицинское информационное аген-ство», 2008. - 528 с.

4. В. В. Лебедев, В. В. Крылов, Т. П. Тиссен, В. М. Халчевский «Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии: учебное пособие». - М.:»Медицина», 2005. - 360 с.

5. Лихтерман Л.Б. Принципы современной периодизации течения черепно-мозговой травмы. Вопр. нейрохир. 1999; 6:13-6.

6. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», - М.: «Медицина», 2010. - 408 с.

7. «Руководство по практической нейрохирургии»: Под ред. профессора Гайдара Б В. -Санкт-Петербург: 2002 г. - 320 с.

8. «Диагностическая нейрорадиология»: Под ред. Корниенко В.Н. -Москва: 2006 г. - 871 с.