CC BY
51
ВЫВОДЫ.
1. Санационная видеоторакоскопия является эффективной и безопасной методикой в комплексном лечении пациентов с пиопневмотораксом. Она обеспечивает малотравматичность при радикальности лечения.
2. Использование санационной видеоторакоскопии позволяет уменьшить частоту осложнений, связанных с дренированием плевральной полости в 3,6 раза по
сравнению с применением закрытого дренирования плевральной полости у больных с пиопневмотораксом, способсбвует сокращению пребывания больного в стационаре.
3. Видеоторакоскопическая санация превосходит по эффективности закрытое дренирование и сопровождается большей частотой купирования гнойного процесса и полного расправления легкого.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Баландина, И. А. Использование торакоскопии в лечении ограниченных острых эмпием плевры // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2009. - №2. - С. 38-41.
2 В.Ю. Матвеев Видеоторакоскопия в комбинированном лечении больных эмпиемой плевры: тезисы международного конгресса // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии. — СПб.: Труд, 2009. - С. 256.
3 Авдосьев В.В., Григорян Г.О., Зайцева С.И. Гнойные заболевания лёгких и плевры. - Х.: Прапор, 2007 . - 576 с.
4 Гриппи М.А. Патофизиология легких. — М.: Медицина, 2005. - 304с.
5 Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний органов дыхания: учебное пособие. - Самара: СамГМУ, 2005. - 104 с.
6 Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., Самуйленков А.М. Туберкулёз и другие болезни лёгких. - М.: Медгиз, 2009. - 456 с.
7 Treatment of Sonographically Stratified Multiloculated Thoracic Empyema by Medical Thoracoscopy // Chest. - 2005. - Vol. 128. -P. 3303-3309.
8 Varker K.A. Management of Empyema Cavity With the Vacuum-Assisted Closure Device // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 81. — P. 723-725.
9 Vishal Agrawal. Pleural Fluid Analysis in Chylous Pleural Effusion // Chest. - 2008. - №6. - Р. 1436 - 1441.
10 Yim A.P.C. Early results of endoscopic lung volume reduction for emphysema // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 2004. - Vol. 127. - P. 1564-1573.
V. BOYKO, D. LOPATENKO
Kharkiv National Medical University Department of Surgery № 1
COMPARATIVE EVALUATION OF THE RESULTS DIFFERENT METHODS OF TREATMENT PNEUMOEMPYEMA
Resume: This article presents the results of various methods of treatment for 109 patients treated for pneumoempyema on the background of acute infectious lung destruction. By analyzing the ratios of the various outcomes, number of complications and duration of treatment made comparison of closed drainage of the pleural cavity and thoracoscopic interventions. It's founded, that minimally invasive treatment is better, then closed drainage in the number of pneumoempyema complications and treatment. Keywords: pneumoempyema, sanitation and drainage of the pleural cavity, thoracoscopy.
УДК 617-089 617-089.844
Ж.С. ЖАНАИДАРОВ, А.Е. ЖАЛБАГАЕВ, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ, А.М. КАРЧАЛОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра нейрохирургии
ХРОНИЧЕСКИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Статья посвящена изучению некоторых клинических особенностей и тактике лечения больных с хроническими внутричерепными кровоизлияниями. Материалом исследования служили 47 больных с хроническими субдуральными гематомами. На основании проведенного анализа результатов лечения были выявлены особенности клинического течения и определена оптимальная тактика хирургии больных с хроническими внутричерепными кровоизлияниями.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, хронические субдуральные гематомы, дислокационный синдром.
ВВЕДЕНИЕ: Основным патофизиологическим следствием внутричерепного кровотечения считается прогредиентное нарастание внутричерепной гипертензии. При отсутствии медицинского вмешательства или недостаточной его эффективности это приводит к развитию различных вариантов дислокационного синдрома и критическому снижению церебральной перфузии. При этом максимальный объем внутричерепной гематомы может достигать 250 см3. То есть, ухудшение состояния больного с внутричерепным кровотечением связано не с кровопотерей, а с нарастанием интракраниальной гипертензии. Вместе с тем, как известно,
подавляющее большинство как наружных, так и внутренних кровотечений купируются самопроизвольно, благодаря функционированию естественных физиологических механизмов организма. Это относится также и к внутричерепным кровотечениям. Часть острых интракраниальных гематом проявляется клинически лишь спустя несколько недель или месяцев после кровоизлияния. Такие состояния известны под названием хронические внутричерепные гематомы. При этом речь идет, как правило, о хронических субдуральных гематомах (ХСГ), представляющих собой объемное кровоизлияние под
твердую мозговую оболочку (ТМО), клинические проявления которого манифестируют чаще через 2 - 3 недели после того как кровоизлияние произошло. По литературным данным, наиболее частой причиной образования ХСГ служит черепно-мозговая травма (ЧМТ) (2). В связи с возрастанием черепно-мозгового травматизма, закономерно возрастает и количество интракраниальных кровоизлияний, в том числе и посттравматических ХСГ. Основным методом лечения посттравматических ХСГ, является хирургическое удаление. По мнению большинства авторов, в настоящее время наиболее предпочтительными являются малоинвазивные методы хирургического лечения ХСГ (1). Благодаря применению современных методов компьютерной нейровизуализации и современных методов лечения, достигнуты значительные успехи в лечении посттравматических ХСГ (4, 7). В то же время, многие авторы обращают внимание на встречающиеся послеоперационные осложнения и рецидивы ХСГ (6,7 и др.). Согласно большинству сообщений, основанных на многочисленных наблюдениях, смертность при ХСГ составляет менее 1 %. По данным А. Д. Кравчука с соавт. (2002) смертность после удаления ХСГ составляет 0, 8 %.
Анализ литературы показывает, что результаты лечения ХСГ зависят, прежде всего, от предоперационного состояния пациента. Известно, что результаты лечения пациентов в декомпенсированном состоянии гораздо хуже. Декомпенсация состояния у пациентов с ХСГ зависит от степени дислокационных изменений. Кроме того, травматическая интракраниальная гематома считается хронической в сроки более 21 суток после травмы. В то же
время острый период тяжелой ЧМТ может длиться в течение нескольких месяцев. В связи с этим, ХСГ может протекать на фоне тяжелого ушиба головного мозга, формально являясь последствием травмы, фактически -субстратом тяжелой ЧМТ, во многом обуславливая тяжесть течения и исход травмы.
В этой связи нас интересовали особенности клинического течения и результатов хирургии ХСГ в различные сроки после травмы, в том числе, протекающих на фоне тяжелых ушибов мозга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Материалом исследования были результаты хирургического лечения 47 пациентов с ХСГ. Среди обследованных было 39 (82, 9 %) мужчин и 8 женщин (17, 1 %). Возраст обследованных колебался от 17 до 78 лет, средний возраст - 53,3 ±8,4 лет. Причиной возникновения субдуральной гематомы являлась черепно-мозговая травма различной степени тяжести. У части больных (19 наблюдений) степень тяжести ЧМТ не была достоверно установлена. У этих больных существовали анамнестические указания на «незначительную» черепно-мозговую травму или пациенты не могли ни подтвердить, ни отрицать факт травмы. Причиной возникновения ЧМТ во всех случаях была ЧМТ различной степени тяжести. В 12 (25,5 %) случаях причиной возникновения ХСГ была легкая ЧМТ, в 19 (40,4 %) случаях - степень тяжести травмы не была установлена достоверно и в 16 (34,1 %) случаях ХСГ наблюдалась на фоне тяжелой ЧМТ. Время после перенесенной ЧМТ варьировало от 20 суток до 19 месяцев (Таблица 1).
Таблица 1 - Сроки после травмы у обследованных больных
Срок после травмы
Количество больных
20 суток -1 месяц 14 (29,7 %)
1 - 2 месяца 22 (46,8 %)
2 -3
месяца 8 (17 %)
Больше 3 месяцев 3 (6,4 %)
У части больных (16 наблюдений - 34, 1 %) ХСГ протекали на фоне тяжелой ЧМТ. Эти больные были переведены в клинику в сроки до 4 месяцев после травмы из других стационаров, в которых они проходили стационарное лечение. Очевидно, что гематомы образовались в ближайшие сроки после травмы. Вероятно, причиной того, что гематомы не были диагностированы, было отсутствий компьютерных томографов в клиниках, откуда пациенты были переведены. При поступлении в клинику, у данных больных были диагностированы ХСГ, которые удалялись хирургическим путем. Тяжесть состояния этих пациентов была обусловлена в первую очередь, тяжелым травматическим поражением головного мозга, симптомами гипертензионно-дислокационного синдрома с признаками поражения стволовых отделов. 7 (14,9 %) пациентов были оперированы в остром периоде травмы по поводу внутричерепных гематом, очагов размозжения головного мозга и вдавленных переломов в других стационарах. Пациенты были распределены по возрастным группам: 17-
29 лет - 3 (6,4 %) наблюдений, 30-45 лет - 10 (21,3 %), 46-60 - 14 (29,8 %), старше 60 лет - 20 (42,6 %) больных. Всем обследованным проводилось клинико-неврологическое и рентгенологическое (КТ, МРТ, краниография) обследование. Принимая во внимание выраженность клинико-неврологической симптоматики, мы распределили обследованных по глубине декомпенсации состояния: компенсированное состояние, умерено декомпенсированное состояние и грубо
декомпенсированное состояние используя такие признаки как угнетение сознания, очаговая, стволовая неврологическая симптоматика и витальные нарушения. Результаты хирургического лечения оценивались по шкале исходов Глазго (3).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Клиническая картина, наблюдавшаяся у обследованных, варьировала от минимальных неврологических дисфункций до грубых расстройств с витальными нарушениями.
6,4 %
□ 1 □ 2
□ 3
□ 4
Рисунок 1 - Нарушения сознания у пациентов с хроническими субдуральными гематомами: 1 - ясное сознание; 2 - умеренное и
глубокое оглушение; 3 - сопор; 4 - кома
В большей степени было характерно наличие общемозговой симптоматики и в меньшей степени - очаговой. Одним из основных неврологических проявлений у обследованных было угнетение сознание различной степени, которое наблюдалось при поступлении у 34 (72,3 %) больных. 13 (27,6 %) больных поступили в ясном сознании. Глубина нарушения сознания варьировала от легкого оглушения до комы. Умеренное оглушение отмечалось у 8 (17,1 %), глубокое оглушение - у 10 (21,3 %) больных, сопор - у 13 (27,6 %) и кома - в 3 (6,4 %) случаях. Графическое отображение глубины нарушения сознания у пациентов с
посттравматическими хроническими внутричерепными гематомами представлено на рисунке 1.
Нами отмечены значительные различия в глубине нарушения сознания между пациентами у которых ХСГ наблюдалась на фоне тяжелой ЧМТ (1 группа) и пациентами с ХСГ не сопровождающимися тяжелыми ушибами мозга (2 группа). Поскольку количество обследованных в обеих группах было практически равным (16 и 18 человек), мы посчитали процентное отношение больных с различными уровнями угнетения сознания от количества пациентов в каждой из групп (рисунок 2).
Рисунок 2 - Нарушения сознания у пациентов с хроническими субдуральными гематомами, сопровождающимися тяжёлой ЧМТ и у больных с ХСГ без тяжелого ушиба мозга: 1 - умеренное и глубокое оглушение; 2 - сопор; 3 - кома
Как видно из диаграммы, в 1 группе угнетение сознания до комы наблюдалось у 18,7 % больных, во 2 группе угнетения уровня сознания до комы не было отмечено. Угнетение уровня сознания до сопора у пациентов 1 группы наблюдалось более чем в 6 раз чаще (р < 0,05) (68,8 % и 11,1 %). Угнетение уровня сознания до умеренного или глубокого оглушения во второй группе (88,9 %) встречалось значительно чаще (р < 0,05) чем в 1 группе (11,1 %). Подобный результат, безусловно, ожидаем, так как нарушение сознания это один из основных симптомов тяжелого ушиба головного мозга.
Следующим характерным симптомом у обследованных, была головная боль, часто сочетающаяся с оболочечной симптоматикой. Головная боль была наиболее частой жалобой пациентов с хроническими гематомами - 29 пациентов или 93,5 % от числа больных, предъявлявших жалобы. Головная боль в большинстве случаев была локализованной, имела постоянный характер и медленно прогрессирующее течение. Однако, в некоторых случаях, прогрессирование цефалгии не отмечалось даже на фоне ухудшения общего состояния больного и углубления остальной неврологической симптоматики. Подобные варианты течения встречались чаще у пожилых пациентов. Кроме того, у больных пожилого возраста, головная боль чаще носила сосудистый характер, тогда как, у более молодых пациентов, чаще встречалась цефалгия гипертензионного характера. Последнее обстоятельство обуславливало то, что жалобы на интенсивную головную боль встречались чаще у пациентов более молодого возраста. Несмотря на часто встречающиеся нетипичные варианты цефалгии, следует сказать, что головная боль являлась основным симптомом у большинства обследованных больных. Наблюдавшийся в большинстве случаев локализованный характер цефалгии часто соответствовал стороне имеющейся гематомы. У многих пациентов с ограниченным контактом (сопор), установить наличие головной боли, позволял такой прием как перкуссия головы, после проведения которого, как правило, наблюдалась гримаса боли и защитная двигательная реакция. Характерная картина цефалгии позволяла часто предположить наличие ХСГ, сторону поражения до проведения рентгенологического обследования. В большинстве случаев именно прогрессирующая головная
боль служила причиной обращения пациентов в стационар. Все эти обстоятельства обуславливают важность такого симптома как головная боль в процессе клинико-неврологического обследования пациентов с посттравматическими ХСГ.
Оболочечная симптоматика наблюдалась нами у 26 (55,3 %) обследованных. Оболочечные симптомы, как правило, были не выраженными, проявлялись умеренной ригидностью затылочных мышц и симптомами Кернига. Выраженный оболочечный синдром, симулирующий воспалительный процесс или субарахноидальное кровоизлияние отмечались лишь в 2 (4,3 %) случаях. Прогрессирующий менингеального синдрома был менее характерным, чем для цефалгических проявлений.
Симптомы контрлатеральной пирамидной недостаточности отмечались у 41 (87, 2 %) больных. Пирамидные симптомы варьировали от легкой недостаточности до грубых парезов, что в большей степени зависело от сочетания с тяжелой ЧМТ.
Экстрапирамидные двигательные расстройства
наблюдались у 6 (12,7 %) больных. Экстрапирамидная симптоматика проявлялась наличием рефлексов орального автоматизма, характерными изменениями мышечного тонуса, тремором кистей, брадикинезией. Эпилептические припадки отмечались у 6 (12,7 %) пациентов с посттравматическими ХСГ. В большинстве случаев - у 5 (10,7 %) больных, наблюдались генерализованные судорожные припадки. В одном случае (2,1 %) наблюдались фокальные эпилептические припадки. У 2 (4,3 %) пациентов отмечались однократные припадки, которые и послужили причиной обращения пациентов в стационар. У 3 больных повторные эпилептические припадки наблюдались на фоне перенесенной тяжелой ЧМТ, чем, вероятно, в большей степени и были обусловлены. В одном случае отмечались повторные эпилептические припадки, которые наблюдались в течение нескольких лет. Еще одним характерным симптомом ХСГ была афазия. В связи с трудностями установления наличия афатических явлений у пациентов с глубоким угнетением сознания (сопор, кома), речевые нарушения регистрировались нами у пациентов находящихся в ясном сознании или оглушении до оперативного вмешательства или у пациентов после операции по мере восстановления уровня сознания. Речевые
186
нарушения были выявлены у 9 (19,2 %) больных. Как правило, отмечалась смешанная сенсо-моторная афазия. Вегетативно-сосудистые расстройства были отмечены у 23 (47,9 %) больных. Вегетативные симптомы проявлялись ортостатической гипотонией, холодными на ощупь конечностями, потливостью, лабильностью артериального давления. Степень выраженности вегетативных расстройств варьировала от легких до грубых вегетативных реакций. Вестибуло-координаторные расстройства отмечались у 26 (55,3 %) обследованных. Координаторные расстройства, как правило, проявлялись умеренными неврологическими нарушениями. Были характерны нарушения походки, промахивние при выполнении пальце-носовой пробы и неустойчивость в позе Ромберга.
Психопатологическая симптоматика различной степени выраженности выявлена у 14 (29,7 %) больных. Психические проявления варьировали от легких пограничных психо-эмоциональных расстройств до грубых нарушений ориентировки во времени, месте, собственной личности. В некоторых случаях психические проявления носили характер быстро развивающейся деменции. Подобных вариант психоорганического синдрома отмечен нами в 3 (6,4 %) случаях. Резкое ухудшение интеллектуальных функций, развитие и прогрессирование психических нарушений служили причиной обращения в
стационар родственников этих больных. Пациенты с невыраженными психическими расстройствами
предъявляли жалобы на ухудшение внимания, затруднение при выполнении интеллектуальных задач, нарушения сна, снижение толерантности к психо-эмоциональным нагрузкам. Вообще следует отметить многогранность психических проявлений ХСГ и частое развитие пограничных психотических состояний. Однако, на наш взгляд, общими особенностями психоорганического синдрома при посстравматических ХСГ, было преобладание интеллектуальных нарушений. Пожалуй, еще одним из характерных симптомов ХСГ было ухудшение памяти, которое наблюдалось у 12 (25,5 %) больных. Характерным для этого симптома было то, что, как правило, наиболее выраженное ухудшение памяти совпадало с нарастанием всей неврологической симптоматики перед обращением пациентов в стационар.
При проведении статистического анализа была выявлена корреляция выраженности пирамидной симптоматики с увеличением возраста больных (г=0,8). Более грубая пирамидная симптоматика наблюдалась достоверно чаще в двух старших возрастных группах (р<0,05). Вегетативные симптомы, координаторные расстройства и психические нарушения отмечались так же достоверно чаще у пациентов двух старших возрастных групп (р<0,05).
□ Группа 1
□ Группа 2
Рисунок 3 - Распределение обследованных по глубине декомпенсации состояния: 1 - компенсированное; 2 - умерено
декомпенсированное; 3 - грубо декомпенсированное
Среди обследованных состояние 6 (12,7 %) расценивалось как компенсированное, 21 (44,7 %) пациентов - как умеренно декомпенсированное и у 15 (31,9 %) больных отмечалась грубая декомпенсация. Учитывая наличие среди обследованных двух групп пациентов отличающихся наличием сочетания с тяжелой ЧМТ (с тяжелой ЧМТ - 1 группа, без сочетания с тяжелой ЧМТ - 2 группа), был проведен анализ глубины декомпенсации состояния по группам. На рисунке 3 представлено графическое отображение полученных результатов, выраженных в процентном отношении к количеству больных каждой из групп.
Как видно из диаграммы, доля пациентов с грубой декомпенсацией в 1 группе составила 75 % (12 наблюдений) от числа больных в группе. Это значительно превышало количество больных с грубой декомпенсацией во 2 группе - 9,7 % (3 больных). В тоже время, процентное
Таблица 2 - Распределение пациентов по локализации гематомы
отношение пациентов с умеренной декомпенсацией в группе 2 (54,8 %) более чем в 2 раза превышало аналогичный показатель в 1 группе (25 %). Доля больных, поступивших в относительно компенсированном состоянии во 2 группе составила 35,5 % (11 наблюдений). В 1 группе пациентов в состоянии компенсации не было. С появлением современных диагностических методов нейровизуализации, диагностика ХСГ значительно упростилась. Согласно современным взглядам, КТ головного мозга является методом выбора в диагностике ХСГ (Ьоеш Р., 1982). При проведении КТ головного мозга, ХСГ обычно имели вид зоны с измененной плотностью, располагающейся над веществом головного мозга (рис. 4). В 26 случаях (55,3 %) гематомы были левосторонними, в 19 (40,4 %) случаях - правосторонними и в 2 (4,3 %) -двухсторонними. Локализации объемного процесса в наших наблюдениях представлена в таблице 2.
Локализация гематомы Количество больных
Лобно-теменная 4 (8,5 %)
Лобно-теменно-височная 28 (59,6 %)
Височно-теменно-затылочная 2 (4,3 %)
Полушарная 13 (27,6 %)
Таблица 3 - Объем посттравматическихХСГ на основании КТ и интраоперационных данных
Объем гематомы Менее 50 мл
Кол-во наблюдений (абс) 3
Кол-во наблюдений (%) 6,4
50 - 100 мл Более 100 мл
33 11
70,2 23,4
Как видно из таблицы 2, во всех наблюдениях имели место супратенториальные ХСГ. Наиболее частой локализацией была лобно-теменно-височная.
Объем гематомы являлся одним из определяющих факторов принятия решения об оперативном лечении. На основании
КТ и интраоперационных данных, нами было установлено, что в большинстве случаев посттравматические ХСГ имеют объем от 50 до 100 мл (таблица 3).
Рисунок 4 - КТ головного мозга, пациент М., 52 года, Двухсторонние хронические субдуральные гематомы, вызывающие компрессию конвекситальных субарахноидальных щелей и желудочков мозга. Гематомы имеют признаки сидементации.
Одним из главных признаков КТ диагностики была регистрация смещения срединных структур головного мозга. В наших исследованиях смещение срединных структур головного мозга встречалось в 100 % наблюдений. Степень смещения срединных структур она колебалась от 5 до 28 мм. У 44 (93,6 %) больных отмечались признаки сдавления конвекситальных субарахноидальных пространств на стороне гематомы. Признаки компрессии базальных ликворных цистерн выявлены нами у 21 (44,6 %) больного. Еще одним КТ-симптомом посттравматических ХСГ было сдавление ипсилатерального бокового желудочка, которое встречалось в 36 (76,5 %) наблюдениях (рис. 4). Дислокационная гидроцефалия отмечена в 6 (12,7 %). Следует сказать, что степень выраженности КТ проявлений ХСГ как правило кореллировала со степенью тяжести состояния больных.
Одной из основных КТ-характеристик внутричерепных гематом являются показатели рентгенологической плотности процесса. В большинстве наших наблюдений выявлялись гиподенсивные ХСГ - 36 (76,6) % больных. Вторым типом ХСГ в нашем исследовании были гетероденсивные гематомы - 7 (14,8 %) больных. Изоденсивные ХСГ встречались в 3 (6,4 %) случаев. Гиперденсивная гематома наблюдалась у 1 (2,2 %) обследованного. Практически во всех случаях наших наблюдений для диагностики ХСГ было достаточно проведения КТ головного мозга.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга головного мозга по литературным данным обладает более широкими возможностями диагностики ХСГ (7). В нашем исследовании МР-томография была проведена 12 больным. МР-картина посттравматических ХСГ характеризовалась наличием зоны повышенного сигнала с четким отграничением от вещества мозга. Во всех 12 случаях МРТ головного мозга позволяла диагностировать ХСГ с четким определением ее объема, взаимоотношения с подлежащими структурами головного мозга и визуализацией ликворной системы. Это позволяло выбрать адекватный метод оперативного лечения ХСГ с максимальным учетом состояния структур головного мозга и их преморбидных особенностей.
Хирургическое лечение было проведено во всех 47 случаях. Было выполнено 49 оперативных вмешательств: в 45 (95,7 %) случаях проводилось однократное оперативное лечение и в 2 (4,3 %) случаях проводилось повторное вмешательство. Причинами повторных операций в обоих случаях являлись рецидивы гематом. Показаниями к хирургическому лечению являлись: нарастающая клинико-неврологическая симптоматика, а также - КТ и (или) МРТ картина с признаками дислокационных изменений. При выборе тактики хирургического вмешательства имели значение возраст, предоперационное состояние пациента и рентгенологическая картина.
Таблица 4 - Распределение пациентов по методу хирургического вмешательства
Операция
Декомпрессивная трепанация черепа Костно-пластическая трепанация черепа Удаление гематомы из фрезевых отверстий Закрытое наружное дренирование_
Количество пациентов (абс.) 9 11 23 4
Количество пациентов (%). 19,2 % 23,4 % 48,9 %
8,5 %_
Распределение пациентов по методу проведенного лечения представлено в табл. 4. Как видно из таблицы, основным методом лечения в наших исследованиях было удаление гематомы из фрезевых отверстий. Удаление гематом из фрезевых отверстий проводилось путем наложения двух фрезевых отверстий, с последующим крестообразным вскрытием ТМО и удалением гематомы. Практически всегда
применялось отмывание гематомы. После удаления гематомы ТМО не ушивалась. В 2 (4,2 %) наблюдались рецидивы гематом, что потребовало проведения повторной операции с осуществлением костно-пластической краниотомии. В одном из этих случаев, гематома имела многокамерное строение.
□ Группа 1
□ Группа 2
Рисунок 5 - Результаты лечения пациентов с ХСГ оцененные по ШИГ: 1 - хорошее восстановление; 2 - умеренная инвалидизация; 3 - грубая инвалидизация; 4 - вегетативное состояние; 5 - летальный исход;
Основным преимуществом малоинвазивных способов удаления ХСГ, является менее выраженная ятрогенная травма. Традиционные «открытые» оперативные вмешательства применялись нами так же практически в половине случаев. В зависимости от результатов КТ диагностики, принималось решение о проведении хирургического вмешательства с осуществлением костнопластической краниотомии, при наличии многокамерного, трабекулярного строения ХСГ. В зависимости от неврологической картины, в некоторых случаях проводилась декомпрессивная трепанация черепа. При проведении анализа результатов хирургического лечения ХСГ по двум группам больных с сочетанием с тяжелой ЧМТ (группа 1) и без него (группа 2), нами были отмечены значительные отличия результатов лечения ХСГ. На рис. 5 представлены результаты лечения ХСГ (ШИГ), в двух группах обследованных.
Как видно из диаграммы, в 1 группе хорошее восстановление отмечалось лишь у 2 (12,5 %) больных, умеренная инвалидизация - у 7 (43,8 %), грубая инвалидизация - у 5 (31,3 %), вегетативное состояние - у 1 (6,3 %), летальный исход - у 1 (6,3 %). В группе 2 - хорошее восстановление отмечалось у 23 (74,2 %) больных, умеренная инвалидизация - у 7 (22,6 %) и летальный исход отмечался у 1 (3,2 %). Грубой инвалидизации и вегетативного состояния в этой группе обследованных не отмечалось.
Послеоперационные осложнения наблюдались нами у 4 (8,5 %) больных. У 2 пациентов отмечались рецидивы ХСГ, что потребовало проведения повторных операций. У одного больного (2,1 %) наблюдалась пневмоцефалия. В одном случае отмечалось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Летальность составила 4,3 %. При течении ХСГ на фоне ТЧМТ летальность составляла 6,3 %, у больных без сочетании с тяжелой ЧМТ - 3,2 %. ХРОНИЧЕСКИЕ ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ.
Эпидуральные внутричерепные кровоизлияния крайне редко бывают хроническими. В литературе встречаются лишь единичные сообщения о таких кровоизлияниях. В связи с чем, лечебная тактика является неясной. Мы наблюдали лишь двоих пациентов с подобной патологией. В одном случае было предпринято традиционное удаление гематомы после выполнения трепанации черепа, в другом -было проведено малоинвазивное вмешательство (закрытое наружное дренирование). В последнем случае наблюдался молодой пациент (18 лет), за месяц до травмы получивший удар бутылкой по голове. Необычность ситуации заключалась в том, что при наличии внутричерепного эпидурального кровоизлияния объемом более 120 см3 (рис. 6 а.) - никакой очаговой неврологической симптоматики не наблюдалось. Больной жаловался лишь на периодические неинтенсивные головные боли и головокружение. На ЭЭГ -судорожной активности не выявлено. Учитывая отсутствие очаговой неврологической симптоматики больному было выполнено малоинвазивное хирургическое вмешательство. После операции цефалгия полностью регрессировала и больной был выписан из стационара. Через 4 месяца после операции выполнена контрольная КТ головного мозга, на которой выявлены остатки кровоизлияния с признаками оссификации (рис 6 б). При этом больной не предъявлял абсолютно никаких жалоб. На ЭЭГ - выявлена медленноволновая активность в лобных и височных отведениях.
А. Б.
Рисунок 6 - А. - Хроническая эпидуральная гематома лобной локализации, которая вызывает грубую компрессию лобной доли и смещение срединных структур (30 суток после травмы); Б. - Признаки оссификации остатков кровоизлияния (4 месяца после
травмы)
Учитывая высокий риск развития эпилептических припадков, больному выполнена трепанация черепа и удаление оссифицированной гематомы.
Послеоперационный период протекал гладко и больной был выписан. Вероятно, в этом наблюдении полного опорожнения гематомы достигнуто не было, а прямое соприкосновение гематомы с костными структурами привело к развитию оссификации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что, по-видимому, ХСГ представляют собой не диагностированные в остром периоде травмы субдуральные гематомы. Очевидно, что проведение КТ головного мозга в остром периоде травмы, позволило бы выявить наличие гематомы и провести своевременное хирургическое лечение. Отсутствие КТ-томографов в клиниках, откуда пациенты были доставлены в РНХИ, послужило причиной диагностических ошибок. Это обстоятельство еще раз доказывает необходимость проведения КТ головного мозга всем пациентам перенесшим ЧМТ.
Проведенный анализ клинико-неврологической
симптоматики у пациентов с посттравматическими ХСГ позволяет считать, что наиболее часто наблюдающимися симптомами являются головная боль, менингеальный синдром, угнетение сознания, пирамидная симптоматика, психоорганический синдром и вегетативные дизрегуляции. Симптоматика посттравматических ХСГ протекающих на фоне тяжелой ЧМТ значительно отличается от симптомов ХСГ без сочетания с тяжелой ЧМТ. Основные особенности протекания ХСГ на фоне тяжелой ЧМТ заключаются в более частом и глубоком угнетении уровня сознания, наличии других грубых неврологических расстройств, что проявляется выраженной декомпенсацией состояния больных. Выявлены различия в клинико-неврологической симптоматике ХСГ в разных возрастных группах. Так более грубые двигательные расстройства и психические нарушения встречались достоверно чаще у пациентов старших возрастных групп. То, что пожилой возраст больных обуславливал наличие более выраженной неврологической симптоматики, свидетельствует о значимости возрастного фактора в тяжести заболевания. Полученные данные о влиянии возраста больных на клинику посттравматических ХСГ, согласуются с литературными данными (7). Результаты анализа данных КТ диагностики, позволяют считать, что КТ головного мозга является основным диагностическим методом в распознавании посттравматических ХСГ. Данные КТ головного мозга позволяют выявить: 1 - локализацию гематомы; 2 - объем гематомы; 3 - взаимоотношение объемного процесса и структур головного мозга; 4 -выявить наличие сопутствующих ликвородинамических нарушений. Полученные нами результаты относительно основных характеристик КТ картины посттравматических ХСГ во многом совпадают с литературными данными (5, 8). Определение этих важных факторов в сочетании с проведением сопоставления с клинико-неврологическими данными, позволяет, в конечном итоге, определить показания к операции и выбрать адекватный метод
оперативного вмешательства. В наших исследованиях в более чем в половине случаев было применено малоинвазивное хирургическое вмешательство - удаление гематомы из фрезевых отверстий или закрытое наружное дренирование. Результаты нашего исследования дают основание считать малоинвазивные вмешательства наиболее предпочтительным методом лечения посттравматических ХСГ. Однако, при наличии признаков глубокой дислокации, декомпрессивная трепанация черепа по-прежнему, является основным методом лечения ХСГ. Проведение костно-пластической краниотомии оправданно лишь при лечении многокамерных ХСГ и при неэффективности малоинвазивных методов лечения. Результаты выполненного исследования показывают, что закрытое наружное жренирование ХСГ является эффективным методом их хирургического лечения. Кроме того, хорошо известно, что это вмешательство, зачастую не приводит к полному опорожнению гематомы, однако снижение ее объема, а так же сама перфорация капсулы запускают механизмы (до конца неясные), приводящие не только к полному исчезновению гематомы, но и полному лизису ее капсулы. Наше наблюдение показывает, что в случае хронических эпидуральных кровоизлияний, тактика, по-видимому, должны быть иной. Вероятно, следует считать, дренирование хронических эпидуральных гематом недостаточным для их полного удаления. В подобных случаях целесообразна краниотомия с полным удалением гематомы.
ВЫВОДЫ.
1. Для посттравматических хронических субдуральных гематом, в большинстве случаев, характерны преобладание общемозговых симптомов и медленно прогрессирующий тип течения. Более глубокие неврологические расстройства наблюдаются у пациентов старших возрастных групп;
2. Особенности течения посттравматических хронических субдуральных гематом на фоне тяжелых ушибов головного мозга, заключаются в более частом и глубоком угнетении уровня сознания, наличии других грубых неврологических расстройств, обусловленных тяжестью ушиба головного мозга, что проявляется выраженной декомпенсацией состояния больных;
3. Методы компьютерной нейровизуализации (КТ, МРТ) являются основными в диагностике посттравматических хронических субдуральных гематом. КТ и МРТ головного мозга с высокой степенью точности выявляют локализацию, объем и структуру посттравматических хронических субдуральных гематом, что позволяет определить показания и тактику хирургического лечения;
4. Малоинвазивные хирургические вмешательства, в большинстве случаев, позволяют осуществить полное удаление хронической субдуральной гематомы. При наличии признаков выраженного дислокационного синдрома, трабекулярном и многокамерном строении хронических гематом, может быть оправдано проведение краниотомии;
5. При хронических эпидуральных кровоизлияниях целесообразно выполнение краниотомии и полное удаление гематомы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Cameron М.М. Chronic subdura1 hematoma: a review of 114 cases / / J. Neuro1.Neurosurg.Psychiat. - 1987. - № 41. - Р. 834-839.
2 Iantosca M.R., Simon R.H. Chronic subdura1 hematoma in adult and alderly patients. // Neurosurg. C1in. N. Аш. - 2000 Jul. - 11(3). -Р. 447-454.
3 Jennett B, Bond M: Assessment of Outcome After Severe Brain Damage: A Practical Scale. - Lancet: 1975. - Р. 480-484.
4 Markwa1der Т.М. Course of Chronic Subdura1 Hematomas after Burr- Но1е Craniostomy with аnd without C1osed-System Drainage.// Neurosurg. din. N. Аш. - 2000 Ju1. - 11(3). - Р. 542-546.
5 Victoratos G., BlighA. A more systematic management of subdural hematoma with aid of СТ scan / / Surg. Neurol. - 1981. - №15. - Р. 158160.
6 Voe1ker J.L., Sambasivan М. The Role of Craniotomy and Trephination in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma.// Neurosurg. Clin. N. Am. - 2000 Jul. - 11(3). - Р. 535-540.
7 Кравчук А. Д., Потапов А. А., Лихтерман Л. Б. Хронические субдуральные гематомы //В кн.: Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. - М.: Антидор, 2002. - С. 55 - 103.
8 Эль-Кади Х.А. Дифференцированное лечение хронических субдуральных гематом при компьютерном и магнитно-резонансном контроле: Дис. ... канд. мед.наук - М., 1988. - 255 с.
СОЗЫЛМАЛЫ БАС1Ш1Л1К ГЕМАТОМАЛАР
tywh: Созылмалы субдуралды гематомалардiн клиникалы; ерекшелерiмен емдеу тактикасы зерртеуленген. Созылмалы субдуралды гематомалармен 47 нау;ас зерртеунщ материал болып жат;ан. 9ткiзiлген емдеу цэтсжелершш анализ ар;ылы созылмалы субдуралды гематомалар бар нау;астарда ;олданатын оптималды хирургиялы; тактикасы табылынган. ТYЙiндi сездерг бас-ми жара;ат, созылмалы субдуралды! гематомалар, дислокациялы; синдром.
POSTTRAUMATIC HHRONIC INTRACRANIAL HEMATOMAS
Resume: The work is devoted to learning of some clinical features and tactics of treatment of the patients with chronic intracranial hemorrhages. For a material of research was 47 patients with chronic subdural hematomas. On the basis of the carried out analysis of outcomes of treatment the features of clinical current were detected and optimal tactics of surgery of the patients with chronic intracranial hemorrhages is defined.
Keywords: head injury, chronic subdural hematomas, dislocation syndrome.
УДК 617-089 617-089.844
Ж.С. ЖАНАЙДАРОВ, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ, Н.А. СУЛЕЙМАНКУЛОВ, А.М. КАРЧАЛОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра нейрохирургии
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОМА И ПОСТКОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Статья посвящена изучению некоторых клинических особенностей тяжелой черепно-мозговой травмы с внутричерепными кровоизлияниями. Материалом исследования служили 167 больных с тяжелыми повреждениями мозга. На основании проведенного анализа результатов лечения были выявлены особенности фомирования длительным посттравматических нарушений сознания, определена их частота. Разработан и внедрен метод электростимуляции стволовых отделов головного мозга при длительных посткоматозных состояниях.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, вегетативный статус, дислокационный синдром.
ВВЕДЕНИЕ. Гипертензионно-дислокационный синдром (ГДС) обуславливает развитие витальных нарушений, приводящих к высокой летальности, составляющей по данным различных авторов 56 - 80 % [6, 19]. Кроме этого, травматические стволовые повреждения, по-видимому, имеют важнейшее значение для возникновения еще одного вида неблагоприятных исходов тяжелой ЧМТ -посттравматического вегетативного статуса (ВС) [2, 4, 7, 13]. В связи с ростом черепно-мозгового травматизма, успехами нейрореаниматологии, в последние годы отмечается рост числа этих больных [26]. При этом все пострадавшие из этой категории подвержены стойкой и глубокой инвалидизации, остается высокой смертность [26, 28]. Посттравматический ВС относится к мало изученной области неврологии и нейрохирургии. В частности, неясными являются вопросы о частоте возникновения ВС после черепно-мозговой травмы, влиянии на его формирование степени выраженности и характера травматического повреждения стволовых структур головного мозга в остром периоде травмы. Кроме того, сложнейшей проблемой на сегодняшний день являются и вопросы лечения посттравматического ВС [2, 26, 29]. Согласно мнению Ф. Плам и Дж.Б. Познер (1986) основная роль в развитии вегетативного статуса принадлежит угнетению функций восходящей активирующей ретикулярной формации в поврежденных стволовых отделах головного мозга [11]. В связи с этим, разработка методов лечения, направленных на активизацию ее функций, имеет приоритетное значение. ЦЕЛЬ: изучение закономерностей формирования вегетативного статуса после интракраниальных посттравматических кровоизлияний и поиски путей улучшения его лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Материалом исследования были 167 пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ среди которых было 136 (81,4 %) мужчин и 31 (18,6 %) женщина в возрасте от 16 до 74 лет (средний возраст 32,8±1,3), которым было проведено комплексное клинико-неврологическое обследование. Диагностический комплекс включал в себя нейрорентгенологическое обследование (КТ и МРТ), электрофизиологическое обследование в динамике (ЭЭГ и регистрация акустических стволовых вызванных потенциалов - АСВП).
Тяжесть состояния больных определялась по степени нарушения сознания, состоянию витальных функций и очаговому неврологическому дефициту. Степень тяжести ЧМТ устанавливалась в соответствии с положениями единой классификации черепно-мозговой травмы [8]. Степень выраженности супратенториального варианта гипертензионно-дислокационного синдрома (ГДС) оценивалась с использованием схемы деления признаков дислокации при опухолях головного мозга супратенториальной локализации [9] в модификации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова [5]. Результаты лечения оценивались на момент выписки больного из стационара (до 4 месяцев после ЧМТ) по шкале исходов Глазго (ШИГ) [11].
Для лечения больных в вегетативном состоянии был разработан метод чрезликворной электростимуляции (ЧЛЭС) ствола головного мозга [9, 10], который применялся в шести случаях. Методика заключается в проведении длительной электростимуляции после имплантации электродов в ликворосодержащие пространства головного мозга (боковой желудочек и большая затылочная цистерна). В процессе лечения использовались электростимуляторы «НЕЙРОЭЛЕКТ», разработанные в ФГУП «ВНИИОФИ» - НИИ
