Особенности клинического течения двуполушарных травматических внутричерепных гематом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.813-003.215-036 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ДВУПОЛУШАРНЫХ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Ф.Х.АБДУРАСУЛОВ, Ш.М.КАРИЕВ, Ш.О.РАСУЛОВ

PECULIARITIES OF BIHEMISPHERIC TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGE CLINICAL COURSE

F.KH.ABDURASULOV, SH.M.KARIEV, SH.O.RASULOV

Республиканский научный центр нейрохирургии

Описаны особенности клинического течения, симптоматики и лечения острых двуполушарных травматических внутричерепных гематом. Несмотря на двусторонность патологического очага, очаговая симптоматика чаще бывает односторонней, на противоположной стороне гематомы большего объема. В выборе тактики лечения ведущую роль играют уровень сознания, объем гематомы и неврологические и компьютерно-томографические признаки сдавления и дислокации головного мозга. Ключевые слова: внутричерепная гематома, полушарие головного мозга, травма, сознание.

Peculiarities of clinical course, symptomatology and treatment of acute bi-hemispheric traumatic intracranial hemorrhage have been described. In spite of two-sidedness of nociassociation, nidal symptomatology is more often one-sided on the opposite part of hemorrhage of bigger volume. The leading role at choosing treatment tactics belongs to consciousness level, hemorrhage level, neurologic and CT signs of cerebral compression and dislocation of brain.

Ключевые слова: intracranial hematoma, cerebral hemisphere, trauma, consciousness.

В последние годы черепно-мозговая травма становится актуальной не только медицинской, но и социально-экономической и общегосударственной проблемой. В последние десятилетия в связи с развитием скоростного транспорта, расширением сети дорог и повышением урбанизации населения увеличиваются частота и тяжесть повреждений головного мозга [1,4]. Согласно данным зарубежных исследователей [5], расходы на лечение и последующую реабилитацию пострадавших как с легкой, так и с тяжелой черепно-мозговой травмой, составляют очень значительные суммы, ежегодно увеличиваясь. В последние годы повреждение центральной нервной системы в общей структуре травматизма достигают 30-40% [4].

До 0,74% всех черепно-мозговых повреждений приходится на множественные гематомы, которые занимают второе место среди всех внутричерепных гематом [2].

По другим данным [1], множественные гематомы составляют 8-10% от всех объемных внутричерепных кровоизлияний.

Цель. Выявление особенностей клинического течения и хирургического лечения двуполушарных множественных травматических гематом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением были 117 больных с множественными травматическими внутричерепными гематомами в возрасте от 14 до 82 лет, из них 17 женщин и 100 мужчин. У 49 пострадавших наблюдались двусторонние, у 68 - односторонние множественные гематомы. Всем больным произведены клинико-не-врологический осмотр, нейрофизиологические исследования, рентгенография черепа, КТ головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больные с двуполушарными гематомами были разделены на 3 группы: 27 - с двусторонними обо-лочечными гематомами, 9 - с двусторонними вну-тримозговыми гематомами, 13 - с сочетанием обо-

лочечных и внутримозговых гематом в разных полушариях.

Двуполушарные гематомы чаще образовывались по типу ударно-противоударного механизма травмы, при этом на стороне травмирующего агента чаще наблюдались оболочечные гематомы, на противоположной стороне чаще возникали внутримозговые гематомы.

Распределение больных с двуполушарными гематомами в зависимости от сочетания гематом представлено в таблице.

Таблица. Распределение больных в зависимости от сочетания гематом

Сочетание гематом Число больных, абс. (%)

Эпидуральная и субдуральная 10 (20)

Двусторонняя субдуральная 14 (28)

Двусторонняя эпидуральная 3 (6)

Двусторонняя внутримозговая 9 (19)

Субдуральная и внутримозговая 9 (19)

Эпидуральная и внутримозговая 4 (8)

Для клинического течения двуполушарных гематом была характерна нарастающая общемозговая и очаговая симптоматика. Головная боль наблюдалась у 21 (43%) больного, поступившего в оглушенном состоянии. Остальные больные находились в сопорозном и коматозном состоянии, поэтому головную боль у них определить не удалось. Рвота наблюдалась у 24 (49%) больных. Менингеальные симптомы имели место у 28 (57%) пациентов.

Очаговая симптоматика, преобладавшая на стороне, противоположной гематоме большего объема, сочетались с симптомами поражения двигательных систем по подкорково-мозжечковому типу.

Глазодвигательные нарушения отмечались у 18 (37%) больных с двусторонними гематомами. Су-

Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 4

17

Особенности клинического течения двуполушарных травматических внутричерепных гематом

жение глазной щели и птоз наблюдались у 2 (4%) больных на стороне гематомы большего объема. Расходящееся косоглазие выявлено у 9 (18,4%)по-страдавших, у 7 (14,3%) пациентов была недостаточность глазодвигательного нерва на стороне большего объема, а при равном объеме гематомы на стороне эпидуральной гематомы. Нерезко выраженная анизокория диагностирована у 7 (14,3%) больных. Мидриаз отмечался на стороне гематомы большего объема, что согласуется с данными литературы. У больных с двусторонними гематомами экзофтальм чаще появляется на стороне большой по объему гематомы и исчезал после оперативного вмешательства. Двусторонние субдуральные гематомы редко обусловливали выраженную глазодвигательную симптоматику. Глазодвигательные нарушения отмечались на стороне гематомы большего объема. По данным А.Н.Коновалова и соавт. [3], анизокория почти не бывает при двусторонних гематомах или может появляться после удаления одной из них.

Двигательные нарушения отмечались у 18 (36%) больных. Пирамидные нарушения чаще были односторонними. Двусторонние пирамидные нарушения, более выраженные на контралатеральной стороне по отношению к гематоме большего объема, имели место у 5 (10,2%) пациентов. Выраженность двигательных нарушений при двусторонних гематомах в значительной степени определялась локализацией и размерами гематом, а также степенью ушиба мозга. Немаловажное значение имел и вид гематомы. Так, относительно небольшая внутримозговая гематома на фоне ушиба мозга обусловливала гораздо более выраженную двигательную патологию, чем на значительно превышающей ее по объему и массиву ушибленного мозга стороне. При равном объеме гематомы двигательная патология в первую очередь определялась на стороне эпидуральной гематомы. У ряда больных с двусторонними субдуральными гематомами они протекали по подкорково-мозжеч-ковому типу с общей скованностью, брадикинезией, пластическим гипертонусом, тремором.

Первичная стволовая симптоматика наблюдалась у 4 (8%) больных. У 7 (14%) пострадавших на поздних стадиях развития двусторонних гематом в клинической картине заболевания преобладала вторичная стволовая симптоматика, нередко затушевывающая очаговую симптоматику.

На краниограммах у 15 (30,6%) больных отмеча-ляс линейный перелом, у 4 (8,2%) - вдавленные переломы свода черепа. На ЭхоЭГ у большинства больных смешения М-Эха не наблюдалось, а у 5 (10,2%) больных определялось смещение М-Эхо на 3-4 мм. Компьютерная томография, выполненная у 42 (85,7%) больных, выявила двусторонние гематомы, у 7 (14,3%) пациентов во время операции обнаружена вторая гематома.

При лечении двусторонних гематом учитывались уровень сознания, объем каждой гематомы, суммарный объем патологического очага, наличие компьютерно-томографических и неврологических симптомов дислокации мозга.

Компьютерная томография принципиально изменила подход к хирургическому лечению двусторонних гематом, благодаря чему стало возможным визуализировать повреждения ствола мозга. У 11 (22,4%) больных были обнаружены КТ-признаки повреждения стволовых структур с летальным исходом. При двусторонних гематомах удалению подлежали те из них, которые стали причиной сдавления головного мозга и которые определялись на КТ головного мозга. При двусторонних оболочечных гематомах у 6 (12,3%) больных на одной стороне выявлены пластинчатые гематомы, объем которых были меньше 30 мл. Этим больным произведена резекционная трепанация на стороне гематомы большего объема. У 21 (42,8%) больного была произведена двусторонняя трепанация черепа с удалением обеих гематом с 2-х сторон. Из 9 (18,4%) больных с двусторонними внутримозговыми гематомами 3 (6,1%) не оперированы из-за малого объема гематомы, у 4 (8,1%) гематомы удалены с 2-х сторон, у 2 (4,1%) с одной стороны. При сочетании оболочечных и внутримозговых гематом использовали такую же тактику: удалению подлежала гематома, которая была причиной сдав-ления головного мозга, определяемая на КТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Для двуполушарных гематом характерен полиморфизм симптомов. В большинстве случаев наблюдается односторонняя неврологическая симптоматика. Очаговые симптомы преобладают на стороне, противоположной гематоме большего объема. В отличие от других гематом, анизокория при двуполушарных гематомах выражается нерезко. Смещения срединных структур при двусторонних гематомах, как правило, не наблюдается. Тактика лечения зависит от результатов компьютерной томографии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирур-

гия. М Медицина 2000;567.

2. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Фазность клиническо-

го течения черепно-мозговой травмы. Нейротрав-матология. Справочник. Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. М 1994;416.

3. Коновалов А.Н. и др. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М Медицина 2000;567.

4. Кариев М.Х. Состояние нейрохирургической службы в Республике Узбекистан. Журн теорет и клин медицины 2000;3:20-25.

5. Hobbs C., Childs A.M., Wynne J. et al. Subdural hae-matoma and effusion in infancy: an epidemiological study. Arch Dis Child 2005; 90(9): 952-955.

18

Вестник экстренной медицины, 2014, № 4