CC BY
10
А.Н.Коновалова. Было 16 больных, у которых уровень нарушений сознания невозможно было определить, потому что при первичном неврологическом осмотре они были под влиянием седативных препаратов.
Результаты и их обсуждение. Рентгенография черепа произведена 1879 (89,6%) больным, КТ исследование головного мозга - 828 (39,5%), из них у 707 (33,7%) пациентов оно сделано при поступлении, причём обнаружены внутричерепные травматические изменения у 354 (16,9%) больных, а в целом такие изменения обнаруживались у 423 (20,2%) больных. Из всех пациентов, которые прошли КТ исследование головного мозга, у 568 (68,6%) больных при поступлении произведена рентгенография черепа.
Тактика лечения больных с ЧМТ в дальнейшем изменялась соответственно с развитием патологии. После первичного КТ сканирования динамическое наблюдение за развитием патологии произведено с помощью ежедневных неврологических осмотров и параклинических обследований у 673 больных. В динамике КТ исследование головного мозга повторно сделано у 155 (7,4%) больных, из них у 139 (6,6%) - первичное КТ исследование головного мозга произведено при поступлении, у 16 (0,8%) - на следующий день после поступления. При первичном КТ исследовании головного мозга, контузионный очаг головного мозга был обнаружен в 103 (66,45%)
случаях, оболочечная, суб- или эпидуральная гематомы без компрессии головного мозга - в 41 (26,45%) случае, внутримозговая гематома без существенной компрессии головного мозга - в 9 (5,8%), внутриже-лудочковая гематома - в 2 (1,3%).
Консервативное стационарное лечение длилось до 2-х недель у 52 (40,9%) больных, более 2 недель
- у 75 (59,1%). Причём, в течение стационарного лечения были произведены контрольные КТ головного мозга на следующий день после первичного КТ сканирования или в течение лечения до выписки больных. У некоторых были произведены несколько КТ исследований, одни - на следующий день, после первого КТ сканирования, другие - после выписки больных. В таких случаях только данные первого и последнего контрольного КТ исследований были вовлечены в материал этой работы.
На следующий день после первого КТ сканирования произведено повторное КТ головного мозга только у больных, имеющих отрицательную динамику в общем или неврологическом состоянии (п=55), из них у 24 пациентов при первом КТ сканировании обнаружен контузионный очаг головного мозга, у 2
- маленькая внутримозговая гематома, у 29 - оболо-чечная суб- или эпидуральная гематома без компрессии головного мозга. 16 (29,1%) больных оперированы после повторного КТ сканирования. Причём
ТАБЛИЦА. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ БОЛЬНЫХ С ИЧМТ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Произведены все Динамическое КТ наблюдение
Клинические данные диагностические исследования (рентгенологическое, параклиническое), кроме КТ Произведено Не произведено
Ясное 652 (52,1%) 50 (32,3%) 236 (35,1%)
я и Умеренное оглушение 329 (26,3%) 47 (30,3%) 224 (33,3%)
н а н з Глубокое оглушение 233 (18,6%) 29 (18,7%) 143 (21,2%)
о с Сопор 17 (1,4%) 12 (7,7%) 35 (5,2%)
ие н Умеренная кома 8 (0,6%) 9 (5,8%) 14 (2,1%)
яо т с Глубокая кома 3 (0,2%) 3 (1,9%) 7 (1%)
о и Терминалная кома 9 (0,7%) 0 3 (0,4%)
Седатирована 0 5 (3,2%) 11 (1,6%)
Менингеальные симптомы 247 (19,7%) 50 (32,3%) 216 (32,1%)
Очаговые симптомы 302 (24,1%) 90 (58,1%) 331 (49,2%)
Анизокория 0 6 (3,9%) 8 (1,2%)
Психомоторное возбуждение 198 (15,8%) 73 (47,1%) 103 (15,3%)
Глазодвигательные нарушения 905 (72,3%) 72 (46,4%) 237 (40,6%)
Общее число 1251 155 673
Хирургия |
у 2 (1,9%) больных было обнаружено развитие внутримозговой гематомы от контузионного очага, у 3 (33,3%) - увеличение внутримозговой гематомы, у 11 (26,8%) - суб- или эпидуральная гематомы.
Изменений в размерах не обнаружено у 18 (43,9%) пациентов с оболочечной, суб- или эпидуральной гематомами, а также у 21 (20,4%) больного с кон-тузионным очагом. Больше 2 раз контрольное КТ исследование произведено у 10 (9,7%) больных с контузионным очагом головного мозга. При последнем КТ сканировании обнаружено полное рассасывание геморрагического компонента контузионного очага у 7 больных, частичное - у 2, увеличение отёка головного мозга, развитие дислокационного синдрома - у 1.
У консервативно лечившихся больных с контузионным очагом головного мозга при последнем контрольном КТ исследовании в 65 (63,1%) случаях обнаружено полное рассасывание геморрагического компонента контузионного очага, из них - 22 (21,4%) пациента лечились до 2 недель, 43 (41,7%) - более 2 недель. Частичное рассасывание геморрагического компонента контузионного очага обнаружено у 24 (23,3%) больных, из них - 14 (13,6%) лечились до 2 недель, 10 (9,7%) - более 2 недель. У 1 (0,97%) больного, лечившегося 23 дня, обнаружено увеличение отёка головного мозга, развитие дислокационного синдрома, а у 1 (0,97%) - обнаружен очаг ишеми-ческого инсульта на второй день после первого КТ сканирования.
Из консервативно лечившихся больных с оболочечной, суб- или эпидуральной гематомами, не сдавливающими головной мозг, у 6 (14,6%) при повторном КТ исследовании обнаружено полное рассасывание гематомы. Из них - 3 (7,3%) больных лечились до 2 недель, 3 (7,3%) - более 2 недель.
В 6 (14,6%) случаях обнаружено частичное рассасывание оболочечной, суб- или эпидуреальной гематомы, из них - 3 (7,3%) больных лечились до 2 недель, 3 (7,3%) - более 2 недель. Ещё 12 (29,3%) больных после 2 недель от первого КТ сканирования были прооперированы по поводу подострой или хронической субдуральной гематомы.
У 3 (33,3%) из консервативно лечившихся больных с внутримозговой гематомой при последнем контрольном КТ исследовании обнаружено полное рассасывание гематомы, все они лечились более 2 недель, у 2 (22,2%) - было частичное рассасывание гематомы, у 1 (11,1%) - увеличение объёма гематомы, отёка мозга.
При первом КТ сканировании внутрижелудочковая гематома обнаружена у 2 больных, которая не была обнаружена при контрольном КТ исследовании. Один из них лечился 9 дней, другой - 16.
При выписке у консервативно лечившихся больных отклонения в неврологическом статусе почти полностью регрессировали в 101 (79,5%) случае, в 20 (15,7%) - остался неврологический дефицит, в 6 (7,9%) - пациенты умерли.
Неврологический дефицит остался у 2 (12,5%) больных, прооперированных по поводу острой внутричерепной гематомы, 2 (12,5%) больных умерли после удаления внутримозговой гематомы. Неврологический дефицит остался у 2 (16,7%) больных, прооперированных по поводу подострой или хронической субдуральной гематомы. У остальных прооперированных больных отклонения в неврологическом статусе почти полностью регрессировали в динамике.
Обсуждение полученных данных. Медико-организационные подходы оказания нейрохирургической помощи больных с ИЧМТ должны обеспечить быструю и точную диагностику ИЧМТ, на основе которой можно строить тактику лечения. Несмотря на успехи в изучении особенностей клинического течения ЧМТ, является дисскутабельным количество различимых друг от друга клинико-неврологических симптомокомплексов, нередко клинические симптомы не коррелируют с КТ признаками [7-9]. Так, у больных, которые имели разные внутричерепные травматические изменения, обнаруженные при КТ динамическом наблюдении, нарушение сознания было в 67,7% (п=105) случаев, очаговые симптомы -в 58,1% (п=90), менингеальные симптомы - в 32,3% (п=50), анизокория - в 3,9% (п=6), психомоторные возбуждения - в 47,1% (п=73), глазодвигательные нарушения - в 46,4% (п=72).
Хотя к обязательным методам диагностики ЧМТ относят КТ головного мозга, в практике часто не производится КТ головного мозга больного (39,5%; п=828). При том, что КТ головного мозга в первые 24 часа производится только у 33,7% (п=707) больных. КТ исследование головного мозга не произведено даже у таких больных, которые имели нарушения сознания разней степени (47,9%; п=599), менингеальные (19,7%; п=247) или очаговые симптомы (24,1%; п=302), психомоторное возбуждение (15,8%; п=198), которые являются клиническими проявлениями внутричерепных травматических изменений. Такая проблема есть в разных регионах, где КТ головного мозга производится только у 2/3 из всех больных с ЧМТ, из-за отсутствия круглосуточного режима работы КТ службы [10,11]. КТ динамическое наблюдение проводится ещё реже у больных с ИЧМТ (7,4%; п=155), даже в таких случаях, когда при первичном КТ обнарживатеся внутричерепное травматическое изменение (16,9%; п=354). Вместо этого наблюдают за развитием ЧМТ с помощью ежедневных неврологических осмотров и параклинических обследований. Это, конечно, не даст полноценного представления о развитии патологического процесса [12,13]. Особенно важно КТ динамическое наблюдение в течение
12-24 часа у больных с внутричерепными травматическими изменениями. Однако при таких случаях КТ головного мозга повторно производится через 12-24 часов только у 13% (n=55) больных. Заметим, что в этих сроках повторно сделано КТ головного мозга только из-за ухудшения состояния больного. При таких случаях у 29,1% (n=16) больных обнаруживается увеличение объёма оболочечной, суб- или эпидуральной (20%; n=11), внутримозговой гематомы (5,5%; n=3), или развитие внутримозговой гематомы от контузионного очага (3,6%; n=2), для чего производится операция. В остальных случаях, при повторном КТ головного мозга, изменение объёма оболочечной, суб- или эпидуральной гематомы (32,7%; n=18) или контузионного очага (38,1%; n=21) не обнаруживается. Понятно, что такие больные нуждаются в КТ динамическом наблюдении, но из них только у 25,6% (n=10) пациентов, которые имели контузионный очаг головного мозга, в дальнейшем произведена КТ головного мозга. У 5,1% (n=2) Из них при последнем КТ сканировании обнаружено частичное рассасывание геморогического компонента контузионного очага, а у 2,6% (n=1) обнаружена даже отрицательная динамика-увеличение отека головного мозга, развитие дислокационного синдрома.
КТ динамическое наблюдение важно не только для обработки дальнейшего стационарного лечения, но и для реабилитации, выявления возможных осложнений, в частности, подострых и хронических субдуральных гематом [12,14,15]. Заметим, что из больных, которые повторно прошли КТ головного мозга в динамике, неврологический дефицит остался у 15,7% (n=20) консервативно лечившихся больных, у 12,5% (n=2) прооперированных из-за острой внутричерепной гематомы и у 16,7% (n=2) - по поводу подострой или хронической субдуральной гематомы. У больных, прошедших КТ динамическое наблюдение, летальный исход бывает в 7,9% (n=6) случаев при консервативном лечении, в 16,7% (n=2) - при хирургическом лечении. Встречались также такие осложнения, как подострые и хронические гематомы у 29,3% (n=12) больных с оболочечной гематомой. Немаловажно заметить, что из больных, у которых было произведено КТ динамическое наблюдение, только у 49% (n=76) обнаружено полное рассасывание геморрагического компонента внутричерепного травматического очага. Этот процесс наиболее часто происходит при контузионном очаге головного мозга (63,1%; n=65) и внутрижелудочковой гематомы (100%; n=2). При том довольно интенсивно рассасывается контузионный очаг головного мозга: у 21,4% (n=22) таких больных геморрагический компонент рассасывался до 2 недель. В этом плане заметными остаются внутримозговые гематомы (33,3%; n=3) и оболочечные, маленькие суб- или эпидуральные гематомы, не сдавливающие головной мозг (14,6%; n=6). Именно при оболочечных, маленьких суб- или эпидуральных гематомах (56,1%; n=23), а также вну-тримозговых (44,4%; n=4), в динамике больше всего
наблюдается развитие синдрома сдавления головного мозга, дислокационного синдрома.
Медико-организационные подходы оказания нейрохирургической помощи больных с ИЧМТ должны не только обеспечить высокую эффективность лечения, но и быть доступными, по возможности экономичными. Заметим, что для диагностики у 27,1% (п=568) больных производится рентгенография черепа, после чего - КТ головного мозга. У таких больных рентгенография черепа необоснованная, неэффективная трата финансов.
Таким образом, медико-организационный подход оказания нейрохирургической помощи больным с ИЧМТ включает в себя следующие принципы:
А. Диагностика и тактика лечения больных с ИЧМТ должна строиться на основе клинических данных и данных КТ исследования, произведённого в первые часы поступления больных.
Б. Лечение больных с ИЧМТ и внутричерепными травматическими изменениями нужно проводить под динамическим КТ наблюдением. У таких больных обязательно нужно повторить КТ исследование головного мозга в течение 24 часов при отсутствии отрицательной динамики в неврологическом или общеклиническом состоянии, или тогда, когда замечалось ухудшение состояния больного. До выписки больных контрольное КТ исследование головного мозга обязательно проводить при положительной динамике в неврологическом или общеклиническом состоянии, а при отрицательной динамике - в день ухудшения. КТ динамическое наблюдение нужно провести после выписки больного в течение 1-2 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крылов В.В. Лекции по черепно-мозговой травме: учеб. пособие / под ред. В. В. Крылова. - М.: ОАО «Изд-во Медицина». - 2010. - 320 с.
2. Зайцев О.С. Психопатология тяжёлой черепно-мозговой травмы / О.С.Зайцев. - М., МЕДпресс-ин-форм. - 2011. - 336 с.
3. Prevalence of Traumatic Brain Injury in the General Adult Population: A Meta-Analysis / R.B.Frost, TJ.Farrer, M.Primosch, D.W.Hedges // Neuroepidemiology. - 2013 . - Vol. 40, №3. - P. 154159.
4. Roozenbeek B. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury / B.Roozenbeek, A.I.R.Maas, D.K.Menon // Nature Reviews Neurology. - 2013. - V.9.- P. 231-236.
5. Epidemiology of traumatic brain injury in Austria / W.Mauritz, A.Brazinova, M.Majdan, J.Leitgeb // Wien Klin Wochenschr - 2014.126:42-52.Мустафин И.Р. Клинико-эпидемиологические аспекты и меди-
Хирургия |
9.
ко-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в региональных условиях: дис... канд. мед. наук / И.Р.Мустафин. - М. - 2010. - 175с.
Мустафаева А.С. Особенности клинической картины и прогнозирование исходов лечения у больных с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием в зависимости от травматического субстрата / А.С.Мустафаева, Н.Е.Иванова, А.В.Климаш [и др.] // Тез. Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб. - 2009. - С. 58-59.
Greenberg M., Handbook of neurosurgery / Greenberg Graphics Inc. 7th ed. -2010 - pp-1352.
Edlow B.L. Advanced Neuroimaging in Traumatic Brain Injury / B.L.Edlow, O.Wu // Semin. Neurol. -2012: 32(4). - P.374-400.
10. Головко С.М. Ошибки и их профилактика при хирургическом лечении больных с травматическими внутричерепными гематомами: дис.. ..канд. мед. наук / С.М.Головко. - М. - 2010. - 134с.
11. Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы (обзор) / Овсянников Д.М., Чехонацкий А.А., Колесов В.Н., Бубашвили А.И. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 3. - С. 777-785.
12. Талыпов А.Э. Современные методы лечения ушибов головного мозга / А.Э.Талыпов [и др.] // Журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика». - 2011. - № 1. - С. 8-15.
13. Хмара Т.Г. Лучевая диагностика при черепно-мозговой травме (обзор) / Т.Г.Хмара [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8,
№ 2. - С. 538-540.
14. Rabiu T.B. Chronic subdural hematoma: A survey of neurosurgeons' practices in Nigeria / T.B.Rabiu // Surg. Neurol Int. - 2013 Apr 18;4:58.
15. Bilateral chronic subdural hematoma: what is the clinical significance? / Y.H.Huang, K.Y.Yang, T.C.Lee, C.C.Liao // Int. J. Surg. - 2013;11(7):544-8.
Summary
Medical organizational approaches for assistance of neurosurgical care to patients with isolated craniocerebral injury
A.O. Mirzoyan
Yerevan State Medical University, The Republic of Armenia
The case history of 2097 patients with isolated brain injury (IBI) were studied, of whom 1,899 underwent to conservative therapy, 198 - to surgery.
Medical and organizational approach of providing patients with neurosurgical care IBI was developed, which includes the following principles: diagnosis and treatment strategy in patients with IBI should be based on clinical data and CT studies performed in the early hours of admissions.
Treatment of patients with IBI and intracranial traumatic changes should be performed under CT follow-up. Repeat CT examination of the brain should be performed within 24 hours in the absence of negative dynamics in neurological or general clinical condition, or when seen to deterioration of the patient. CT dynamic observation should be performed afterpatient's discharge during 1-2 months.
Key words: isolated traumatic brain injury, computed tomography, brain research
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Мирзоян Айк Оганесович - докторант отделения нейрохирургии РМЦ "Армения"; Республика Армения, г.Ереван, ул. Башинджахяна, 2/6 зд., кв. 114. E-mail: m.hayk@mail.ru
Основные формы клинического проявления внутрибольничной инфекции у больных с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде
Ф.С.Саъдуллоев
Кафедра урологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В статье приводятся результаты исследования по изучению уровня и нозологических форм клинических проявлений внутрибольничной инфекции у 122 больных мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде.
Проведённые исследования позволили определить ряд клинических проявлений внутрибольничных инфекций (ВБИ), которыми являются: острый пиелонефрит - 55,7%, острый цистит - 19,7% и острый гнойный уретрит - 8,2%. Риск возникновения ВБИ у больных с МКБ зависит от сложности оперативного вмешательства, тяжести основного заболевания, длительности проведения операции, возраста больного, сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета.
Ключевые слова: внутрибольничная инфекция, инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, уросепсис
Актуальность. Несмотря на имеющиеся успехи в изучении внутрибольничных инфекций (ВБИ) и широко проводимые в больничных стационарах санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, проблема всё ещё остаётся актуальной [1] и приобретает важное значение в общественном здравоохранении не только в промышленно развитых, но и в развивающихся странах, где медицинские и социально-экономические последствия от её нерешённости тяжелы и многообразны. В первую очередь они существенно снижают безопасность и качество медицинской помощи населению, что проявляется увеличением показателей летальности, развития осложнений, удлинением сроков пребывания больных в стационаре, удорожанием стоимости больничной койки, а также в повышенной заболеваемости медицинского персонала [1,2].
Повсеместная встречаемость ВБИ обусловлена увеличением числа лиц, относящихся к контингентам риска (хронические больные, пожилые люди, недоношенные новорождённые дети, оперированные и др.) [3-6].
Необходимо отметить, что мочекаменная болезнь (МКБ) составляет 30-40% всех урологических заболеваний. Её лечение остаётся одной из наиболее важных и далеко не решённых проблем в урологии. Внедрение в клиническую практику малоинвазив-ной технологии: дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), перкутанной хирургии, транс-
уретральных эндоскопических методов удаления камней существенно повлияло на характер послеоперационных осложнений [7-9].
Эти вмешательства сопровождаются значительным количеством опасных для жизни пациента инфекци-онно-воспалительных осложнений, риск возникновения которых у больных мочекаменной болезнью велик. У 60-100% больных течение МКБ осложняется хроническим пиелонефритом, что не только ухудшает её течение, но и создает опасность развития инфекционных осложнений, представляя грозный эндогенный источник осложнений [4,10-12].
Развитию инфекционно-воспалительных осложнений при МКБ способствуют некоторые методы исследования - цистоскопия, цистография, катетеризация мочеточников, пиелография, при которых имеется риск ретроградного заноса инфекции, а также несоблюдение правил асептики и антисептики, сбор инфицированной мочи в открытые дренажные системы, взятие анализов мочи в палатах, наличие постоянного катетера [13,14].
Больные МКБ с инфицированными камнями представляют группу повышенного риска развития воспалительных осложнений органов мочеполовой системы, в послеоперационном периоде, обусловленных эндогенными очагами инфекции [15]. При экзогенном пути инфекция попадает в организм больного от септических больных, контактным путём:
