Научная статья на тему 'Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненных краниоцервикальных травм'

Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненных краниоцервикальных травм Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
97
27
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
краниоцервикальная травма / нестабильный переломовывих / спондилодез / краниоцервикальный фиксатор / cranio-cervical injury / non-stable fracture and dislocation / spondilodesis / occipito-cervical systems

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А М. Хожибоев, О В. Карабаев, А Т. Халиков, Г Э. Эшкувватов

Проанализированы результаты хирургического лечения 15 больных с травматическим повреждением краниоцервикального стыка и верхнешейного отдела позвоночника. В анамнезе: ДТП у 9 (60%), падение с высоты у 4 (26,6%), спортивная травма у 1 (6,7%), повешение у 1 (6,7%). Применены системы внешней фиксации 4 (26,7%), задние проволочные спондилодезы 5 (33,3%), краниоцервикальные фиксаторы 6 (40%). Сделан вывод, что метод оперативного лечения зависит от типа повреждения, характера неврологических расстройств и опыта хирурга в применении каждой из методик.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А М. Хожибоев, О В. Карабаев, А Т. Халиков, Г Э. Эшкувватов

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

DIFFERENTIAL APROACH TO SURGICAL TREATMENT IN COMPLICATED CRANIO-CERVICAL INJURES

Surgical treatment results of 15 patients with traumatic injury of cranio-cervical junction and upper cervical vertebras have been analyzed. In anamnesis: 9 (60%) cases are accidents, 4 (26,6%) height fallings, 1 (6,7%) case is sport trauma and 1 (6,7%) is hanging. In 4 (26,7%) patients there were used Halo apparatus, 5 (33,3%) spondilodesis by wire, in 6 (40%) ones occipito-cervical systems were used. It was concluded that the method of operative treatment depends on type of injury, the nature of neurological disorders and surgeon's experience.

Текст научной работы на тему «Дифференцированный подход к хирургическому лечению осложненных краниоцервикальных травм»

УДК: 617.51-001.4-06-092-089

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНЫХ ТРАВМ

А.М.ХОЖИБОЕВ, О.В.КАРАБАЕВ, А.Т.ХАЛИКОВ, Г.Э.ЭШКУВВАТОВ

DIFFERENTIAL APROACH TO SURGICAL TREATMENT IN COMPLICATED CRANIO-CERVICAL INJURES

A.M.HOJIBOEV, O.V.KARABAEV, A.T.HALIKOV, G.E.ESHKUVVATOV

Ташкентский областной центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты хирургического лечения 15 больных с травматическим повреждением краниоцервикального стыка и верхнешейного отдела позвоночника. В анамнезе: ДТП - у 9 (60%), падение с высоты - у 4 (26,6%), спортивная травма - у 1 (6,7%), повешение - у 1 (6,7%). Применены системы внешней фиксации - 4 (26,7%), задние проволочные спондилодезы - 5 (33,3%), краниоцер-викальные фиксаторы - 6 (40%). Сделан вывод, что метод оперативного лечения зависит от типа повреждения, характера неврологических расстройств и опыта хирурга в применении каждой из методик.

Ключевые слова: краниоцервикальная травма, нестабильный переломовывих, спондилодез, краниоцерви-кальный фиксатор.

Surgical treatment results of 15 patients with traumatic injury of cranio-cervical junction and upper cervical vertebras have been analyzed. In anamnesis: 9 (60%) cases are accidents, 4 (26,6%) - height fallings, 1 (6,7%) case is sport trauma and 1 (6,7%) is hanging. In 4 (26,7%) patients there were used Halo apparatus, 5 (33,3%) - spondilodesis by wire, in 6 (40%) ones - occipito-cervical systems were used. It was concluded that the method of operative treatment depends on type of injury, the nature of neurological disorders and surgeon's experience.

Keywords: cranio-cervical injury, non-stable fracture and dislocation, spondilodesis, occipito-cervical systems.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) -один из сложнейших видов травматической патологии. ПСМТ встречается в 4,0-6,0% случаев травм костей скелета и достигает 20% при чрезвычайных ситуациях (ЧС) [4,5]. Наиболее тяжелым вариантом ПСМТ являются краниоцервикальные повреждения (КЦТ), которые характеризуются разнообразием повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также высокой, до 50%, летальностью. КЦТ встречаются в 25-38% всех травм позвоночника [1,6]. Анатомические особенности краниоцервикального стыка и VСI-VСII сочленения не позволяют применить к данной зоне «классическую» трехстолбовую теорию опорных колонн позвоночника. Отсутствие у VСI тела позвонка и особенности связочного аппарата позволяют говорить о перераспределении процентной нагрузки на опорные колонны и невозможности существования абсолютно стабильных переломовывихов в рассматриваемой зоне. К стабильным изолированным переломам некоторые авторы относят только неполные переломы шейки зубовидного отростка без вывиха в атланто-аксиальном сочленении [2,6]. К относительно нестабильным относятся переломы передней и/или задней дужек VCI без подвывиха, неполные переломы зубовидного отростка, к абсолютно нестабильным - все остальные виды переломов и переломовывихов [3]. Не осложненные повреждения в этой зоне встречаются гораздо реже, чем при повреждениях других отделов позвоночника. Поражения спинного мозга, корешков и сосудистых структур при КЦТ встречаются в 35-85% случаев [3, 4]. В выборе оптимальной тактики лечения переломовывихов большую роль играют количественные показатели

смещения суставных поверхностей на (1/3, 1/2, 2/3 и т.д.), давность вывиха (свежий - до 10 суток с момента травмы, несвежий - 10-28 дней, застарелый - более 4 нед.), вид диспозиции (одно- и двусторонние, симметричные и несимметричные, передние и задние, верховые и трансдентальные и т.д.).

Целью лечения КЦТ является восстановление стабильности и анатомических взаимоотношений позвоночника, а также предотвращение деформаций в рассматриваемой зоне в последующем.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты хирургического лечения 15 больных с различными осложненными нестабильными травмами кранио-цервикального стыка (КЦС), из них 10 мужчин (66,6%), 4 (26,6%) женщины, 1 (6,6%) ребенок. Все больные оперированы в течение 3-х суток с момента получения травмы, в зависимости от срока поступления в стационар и тяжести состояния. В дооперационном периоде проводилась коррекция витальных функций в условиях отделения реанимации и диагностические мероприятия. 6 (40%) больных поступили в тяжелом бессознательном состоянии (сочетанная ЧМТ и/или алкогольное опьянение). На дооперационном этапе, до верификации повреждения и определения тактики операции этих больных превентивно курировали как пострадавших с подозрением на краниоцерви-кальную травму (иммобилизация жестким воротником, строго горизонтальная укладка и т.д.). После операции умерли 2 (13,3%) больных с тяжелыми поражениями спинного мозга.

Диагностический алгоритм включал: анамнез травмы, сбор жалоб и данных клинического осмо-

тра, рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях и трансоральную рентгенографию, МСКТ и/или МРТ для уточнения характера повреждений, МСКТ с полиаксиальной реконструкцией для планирования тактики операции.

В результате ДТП (сгибательно-разгибательный механизм) травму получили 9 (60%) пострадавших, при падении с высоты (в том числе «травма ныряльщика») - 4 (26,6%), при повешении (дистракционно-ротационный механизм) - 1 (6,7%), спортивная травма (ротационный механизм) была у 1 (6,7%).

В таблице 1 представлены наиболее типичные клинические признаки осложненной травмы верхнешейного отдела позвоночника в остром периоде.

При рентгенологическом исследовании в стандартных укладках, полуаксиальном положении и трансорально поражение удалось верифицировать у 13 (86,7%) пациентов. У 2 (13,3%) больных повреждения выявлены только при МСКТ-исследовании.

Для определения степени тяжести повреждения спинного мозга и степени стабильности пораженного сегмента мы сопоставляли шкалы Н^^гапке1 и L.D.Anderson, R.T.Alonzo (табл. 2). В зависимости от потери чувствительности и сохранности моторных функций травмы спинного мозга были разделены на 5 групп: А - отсутствие или грубые нарушения двигательных и чувствительных функций; В - плегия с сохранением чувствительности или ее элементов; С - выраженный парез с сохранением чувствительности; D - умеренный парез и нормальная чувствительность; Е - больные без неврологических нарушений или с легкими нарушениями, не влияющими на трудоспособность.

В зависимости от вида перелома КЦТ разделили на 6 типов: 1 - перелом задней или передней дуг I, 2 - взрывной перелом или перелом Джефферсона, 3 - перелом боковых масс, 4 - перелом верхушки зубовидного отростка, 5 - перелом шейки зубовидного отростка, 6 - перелом зуба с частью передней дуги.

Мы наблюдали только передние косые переломы (табл. 2).

Таким образом, среди наших пациентов преобладали лица с переломами зубовидного отростка как с изолированными, так и с сочетанными с поражениями VCI - 12 (80%), сопровождающимися различным количественным неврологическим дефицитом. В послеоперационном периоде умерли больные с нестабильными переломовывихами, проявляющимися выраженным неврологическими расстройствами.

Для устранения смещений и фиксации осложненных переломовывихов КЦС нами в зависимости от характера повреждения и выраженности неврологических расстройств использованы различные (внешние и «погружные») фиксирующие системы: 1-я группа: halo-иммобилизация - у 4 (26,7%) пострадавших, 2-я группа: проволочные дорсальные спондилодезы различных модификаций (Brooks, Gal-lie) - у 5 (33,3%), 3-я группа: кранио-цервикальные фиксирующие системы - у 6 (40%).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Halo-системы внешней многоплоскостной репозиции и коррекции (1-я гр.) применялись при лечении свежих переломовывихов 4, 5 и 6 типов, не сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом. Давность травмы имела прогностическое значение для устранения смещения и консолидации перелома. Всем нашим больным первым этапом проводилось закрытое одномоментное вправление переломовывиха. На втором этапе кольцо аппарата фиксировалось к костям черепа и на верхний плечевой пояс устанавливали тракционно-распорную систему (рис. 1-3).

Клинический пример. Больная А., 19 лет, за 5 ч до поступления получила спортивную травму. МСКТ шейного отдела позвоночника до операции: свежий левосторонний косой перелом типа D6 (рис. 1), сопровождающийся нестабильностью VCI-II сегмента в

Таблица 1. Характерные неврологические признаки травмы верхнешейного отдела позвоночника

Клинический признак

Число б-х, абс. (%)

Локальная боль в проекции повреждения (различной степени выраженности,

усиливающаяся при движении)

Ограничение движений и фиксирование головы

Корешковый синдром

Средне-столбовой синдром

Переднее-столбовой синдром

Задне-столбовой синдром

Синдром Броун-Секара

Синдром полного поперечного поражения_

13 (86,7)

12 (80) 12 (80) 10 (66,7) 6 (40) 3 (20) 2 (13,3) 2 (13,3)

Таблица 2. Клинико-рентгенологическое сопоставление при кранио-цервикальных травмах, абс.

а) п VC- I (уровень и вид) VC- II (уровень и вид)

12 3 4 5 6

п р A - 1 (6,7) - - - 1 (6,7)

B 1 (6,7)+B5 1 (6,7) 1 (6,7) -

а с C - - - - 5 (33,3) 1 (6,7)

ra s-Сь D - _ - 2 (13,3) 1 (6,7)+D4 1 (6,7)+DI

E - - - - - -

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 3

13

виде переднего скользящего подвывиха (рис. 2). Операция: закрытое одномоментное вправление переломо-вывиха. Установка Иа!о-аппарата (рис. 3).

При контрольном МСКТ-исследовании (5-е сутки после операции) верифицировано устранение бокового смещения зубовидного отростка в зоне перелома (рис. 4) и подвывиха с восстановлением оси позвоночника (рис. 5). Больная выписана из стационара на 8-е сутки после операции с регрессом неврологической симптоматики. Иа!о-аппарат демонтирован через 2 месяца после установки. Наблюдается полный регресс неврологического дефицита и консолидация переломовывиха.

Во 2 группу включены больные с нестабильными переломовывихами верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающимися выраженным неврологическим дефицитом, его прогрессирующим усугублением и/или неустранимой при закрытом одномоментном вправлении дислокацией костных фрагментов или вывихом с компримированием содержимого позвоночного канала и нервных корешков. Клинически пример. Больной Д., 27 лет. В анамнезе ДТП за 1 сутки до поступления. МСКТ-исследование: нестабильный осложненный правобо-ковой трансдентальный переломовывих типа В1+ В5

(рис. 6) со смещением оси позвоночника в зоне травмы на 30 градусов (рис. 7). Больному на 2-е сутки после травмы выполнен модифицированный дорсальный атланто-аксиальный спондилодез по Brooks. На послеоперационной топограмме определяется восстановление оси позвоночника,удовлетворительное стояние фиксирующей проволочной системы (рис. 8). Время нахождения в стационаре -10 суток. Больной выписан с регрессом неврологического дефицита в виде пареза с восстанавливающейся чувствительностью.

В 3-ю группу включены больные с абсолютно нестабильными переломовывихами со смещением суставных поверхностей на 1/2-2/3, смещением оси позвоночника более 30 градусов, сдавлением спинного мозга, проявляющимся грубым прогрессирующим неврологическим дефицитом.

Клинический пример. Больной Ж., 30 лет. Травма в результате ДТП за 2-е суток до поступления. МСКТ-исследование до операции: осложненный абсолютно нестабильный двусторонний типа D4-D1 переломовывих со смещением оси позвоночника на 42 градуса и повреждением связочного аппарата VCI-II (рис. 9). На фронтальной рентгенограмме определяется отрывной перелом зубовидного отростка (рис. 10). На 2-е сутки после травмы выполнен окципито-

4Ä "Т

ц с* J

£ I * *

1 к

а ¿4

• Ъ в

Рис. 1. МСКТ: левосторонний косой перелом типа D6 VCI-II сегмента.

Рис. 2. МСКТ: нестабильный косой перелом VCI-II сегмента.

Рис. 3. МСКТ: вид Halo-аппарата в 3D режиме.

Рис. 4. МСКТ на 5-е сут. после операции: устранено боковое смещение зубовидного отростка в зоне перелома.

Рис. 5. МСКТ на 5-е сут. после операции: устранен подвывих с восстановлением оси позвоночника .

€ /

Рис. 6. МСКТ: нестабильный осложненный правобоковой трансдентальный переломовывих типа В1+ В5.

Рис. 7. МСКТ: смещение оси позвоночника в зоне травмы на 30 градусов.

Рис. 8. Послеоперационная топограмма: восстановление оси позвоночника, удовлетворительное стояние фиксирующей проволочной системы.

Рис. 9. МСКТ: нестабильный 2-сторонний типа D4-D1 переломовывих со смещением оси позвоночника на 42о и повреждением связочного аппарата

Рис. 10. Фронтальная рентгенограмма: отрывной перелом зубовидного отростка.

Рис. 11. Титановая металлоконструкция со скобочной фиксацией.

Рис. 12. Открытая репозиция переломовывиха в положении реклинации поврежденного сегмента .

спондилодез титановой металлоконструкцией со скобочной фиксацией (рис. 11.)

Во время операции затылочная кость и задние структуры позвоночника скелетированы по ^. Nu-hae, от затылочного бугра, до остистого отростка VC-IV. Произведена открытая репозиция переломовывиха, установлена система в положении реклинации поврежденного сегмента (рис. 12). На контрольном рентгенологическом исследовании полипозиционно и функционально: ось позвоночника восстановлена, патологического смещения в поврежденном сегменте нет, металлоконструкция установлена прочно (рис. 13).

Рис. 13. Рентгенограмма: ось позвоночника восстановлена, патологического смещения в поврежденном сегменте нет.

ВЫВОДЫ

1. Выздоровления пострадавших можно добиться при соблюдении диагностических алгоритмов при КЦТ и применении оптимальной тактики хирургического лечения. Применение наружных фиксирующих систем при КЦТ позволяет успешно стабилизировать многие типы переломов, в частности переломы зубовидного отростка, переломы «палача» и переломо-вывихи УС1-11 сегмента.

2. Погружные металлоконструкции обеспечивают надежную фиксацию поврежденного сегмента, хотя и сопровождаются большой хирургической

Shoshilinch tibbiyot axboгotnomasi, 2014, № 3

15

агрессией.

3. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа повреждения, сопутствующих неврологических расстройств и опыта хирурга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Губин А.В. Диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей. СПб 2009; 18.

2. Жеребцов С.В. и др. Стабилизация верхнешейного

отдела позвоночника при повреждениях. 7-й съезд травматологов-ортопедов России. Тез.докл. М 2002;

65-68.

3. Луцик А.А. Нейрохирургическое лечение патологии

краниовертебральной области. 3-й съезд нейрохирургов. Тез. докл. М 1982; 167.

4. Луцик А.А. и др. Краниовертебральные повреждения

и заболевания. Новосибирск 2011.

5. Орлов В.П., Дулаев А.К. Закрытая травма позвоночни-

ка и спинного мозга. СПб 2008; 365.

6. Ульрих Э.В., Губин А.В. Признаки патологии шеи в кли-

нических синдромах: пособие для врачей. СПб Синтез бук 2011; 80.

КРАНИОЦЕРВИКАЛ ТРАВМАНИ ХИРУРГИК ЙУЛ БИЛАН ДАВОЛАШДА ДИФФЕРЕНЦИАЛ ЁНДАШУВ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

А.М.Хожибоев, О.В.Карабаев, А.Т.Халиков, Г.Э.Эшкувватов Тошкент вилояти шошилинч тиббий ёрдам маркази Кранио-цервикал ва умуртцанинг юцори буйин сох,аси жарохатланиши билан 15 беморни хирургик даволаш натижалари тахлил цилинган. Анамнезидан 9 (60%) бемор йул транспорт ходисасидан сунг, 4 (26,6%) бемор баландликдан йицилишдан сунг, 1 (6,7%) бемор спорт травмасидан кейин, 1 (6,7%) бемор уз жонига суйицасд мацсадида осилишдан кейин мурожат цилган. Ташци фиксация системалари 4 (26,7%) беморда, умуртцанинг орца тарафлама симли спондилдези 5 (33,3%) беморда, кранио-цервикал фиксаторлар 6 (40%) беморда цулланилган. Тахлил натижаларига асосланиб цуйидагича хулоса цилинди, оператив даво усули жарохат турига, беморнинг неврологик клиникасига ва жаррохнинг шахсий тажрибасига боглиц булади.

Контакт: к.м.н. Карабаев Олег Вячаславович. Чирчик, ул Гуляева, 1. Тел.: +99890-9791589. E-mail: karabas69@inbox.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.