CC BY
28
УДК: 617.51-001.4-06-092-089
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНЫХ ТРАВМ
А.М.ХОЖИБОЕВ, О.В.КАРАБАЕВ, А.Т.ХАЛИКОВ, Г.Э.ЭШКУВВАТОВ
DIFFERENTIAL APROACH TO SURGICAL TREATMENT IN COMPLICATED CRANIO-CERVICAL INJURES
A.M.HOJIBOEV, O.V.KARABAEV, A.T.HALIKOV, G.E.ESHKUVVATOV
Ташкентский областной центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты хирургического лечения 15 больных с травматическим повреждением краниоцервикального стыка и верхнешейного отдела позвоночника. В анамнезе: ДТП - у 9 (60%), падение с высоты - у 4 (26,6%), спортивная травма - у 1 (6,7%), повешение - у 1 (6,7%). Применены системы внешней фиксации - 4 (26,7%), задние проволочные спондилодезы - 5 (33,3%), краниоцер-викальные фиксаторы - 6 (40%). Сделан вывод, что метод оперативного лечения зависит от типа повреждения, характера неврологических расстройств и опыта хирурга в применении каждой из методик.
Ключевые слова: краниоцервикальная травма, нестабильный переломовывих, спондилодез, краниоцерви-кальный фиксатор.
Surgical treatment results of 15 patients with traumatic injury of cranio-cervical junction and upper cervical vertebras have been analyzed. In anamnesis: 9 (60%) cases are accidents, 4 (26,6%) - height fallings, 1 (6,7%) case is sport trauma and 1 (6,7%) is hanging. In 4 (26,7%) patients there were used Halo apparatus, 5 (33,3%) - spondilodesis by wire, in 6 (40%) ones - occipito-cervical systems were used. It was concluded that the method of operative treatment depends on type of injury, the nature of neurological disorders and surgeon's experience.
Keywords: cranio-cervical injury, non-stable fracture and dislocation, spondilodesis, occipito-cervical systems.
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) -один из сложнейших видов травматической патологии. ПСМТ встречается в 4,0-6,0% случаев травм костей скелета и достигает 20% при чрезвычайных ситуациях (ЧС) [4,5]. Наиболее тяжелым вариантом ПСМТ являются краниоцервикальные повреждения (КЦТ), которые характеризуются разнообразием повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также высокой, до 50%, летальностью. КЦТ встречаются в 25-38% всех травм позвоночника [1,6]. Анатомические особенности краниоцервикального стыка и VСI-VСII сочленения не позволяют применить к данной зоне «классическую» трехстолбовую теорию опорных колонн позвоночника. Отсутствие у VСI тела позвонка и особенности связочного аппарата позволяют говорить о перераспределении процентной нагрузки на опорные колонны и невозможности существования абсолютно стабильных переломовывихов в рассматриваемой зоне. К стабильным изолированным переломам некоторые авторы относят только неполные переломы шейки зубовидного отростка без вывиха в атланто-аксиальном сочленении [2,6]. К относительно нестабильным относятся переломы передней и/или задней дужек VCI без подвывиха, неполные переломы зубовидного отростка, к абсолютно нестабильным - все остальные виды переломов и переломовывихов [3]. Не осложненные повреждения в этой зоне встречаются гораздо реже, чем при повреждениях других отделов позвоночника. Поражения спинного мозга, корешков и сосудистых структур при КЦТ встречаются в 35-85% случаев [3, 4]. В выборе оптимальной тактики лечения переломовывихов большую роль играют количественные показатели
смещения суставных поверхностей на (1/3, 1/2, 2/3 и т.д.), давность вывиха (свежий - до 10 суток с момента травмы, несвежий - 10-28 дней, застарелый - более 4 нед.), вид диспозиции (одно- и двусторонние, симметричные и несимметричные, передние и задние, верховые и трансдентальные и т.д.).
Целью лечения КЦТ является восстановление стабильности и анатомических взаимоотношений позвоночника, а также предотвращение деформаций в рассматриваемой зоне в последующем.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты хирургического лечения 15 больных с различными осложненными нестабильными травмами кранио-цервикального стыка (КЦС), из них 10 мужчин (66,6%), 4 (26,6%) женщины, 1 (6,6%) ребенок. Все больные оперированы в течение 3-х суток с момента получения травмы, в зависимости от срока поступления в стационар и тяжести состояния. В дооперационном периоде проводилась коррекция витальных функций в условиях отделения реанимации и диагностические мероприятия. 6 (40%) больных поступили в тяжелом бессознательном состоянии (сочетанная ЧМТ и/или алкогольное опьянение). На дооперационном этапе, до верификации повреждения и определения тактики операции этих больных превентивно курировали как пострадавших с подозрением на краниоцерви-кальную травму (иммобилизация жестким воротником, строго горизонтальная укладка и т.д.). После операции умерли 2 (13,3%) больных с тяжелыми поражениями спинного мозга.
Диагностический алгоритм включал: анамнез травмы, сбор жалоб и данных клинического осмо-
тра, рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях и трансоральную рентгенографию, МСКТ и/или МРТ для уточнения характера повреждений, МСКТ с полиаксиальной реконструкцией для планирования тактики операции.
В результате ДТП (сгибательно-разгибательный механизм) травму получили 9 (60%) пострадавших, при падении с высоты (в том числе «травма ныряльщика») - 4 (26,6%), при повешении (дистракционно-ротационный механизм) - 1 (6,7%), спортивная травма (ротационный механизм) была у 1 (6,7%).
В таблице 1 представлены наиболее типичные клинические признаки осложненной травмы верхнешейного отдела позвоночника в остром периоде.
При рентгенологическом исследовании в стандартных укладках, полуаксиальном положении и трансорально поражение удалось верифицировать у 13 (86,7%) пациентов. У 2 (13,3%) больных повреждения выявлены только при МСКТ-исследовании.
Для определения степени тяжести повреждения спинного мозга и степени стабильности пораженного сегмента мы сопоставляли шкалы Н^^гапке1 и L.D.Anderson, R.T.Alonzo (табл. 2). В зависимости от потери чувствительности и сохранности моторных функций травмы спинного мозга были разделены на 5 групп: А - отсутствие или грубые нарушения двигательных и чувствительных функций; В - плегия с сохранением чувствительности или ее элементов; С - выраженный парез с сохранением чувствительности; D - умеренный парез и нормальная чувствительность; Е - больные без неврологических нарушений или с легкими нарушениями, не влияющими на трудоспособность.
В зависимости от вида перелома КЦТ разделили на 6 типов: 1 - перелом задней или передней дуг I, 2 - взрывной перелом или перелом Джефферсона, 3 - перелом боковых масс, 4 - перелом верхушки зубовидного отростка, 5 - перелом шейки зубовидного отростка, 6 - перелом зуба с частью передней дуги.
Мы наблюдали только передние косые переломы (табл. 2).
Таким образом, среди наших пациентов преобладали лица с переломами зубовидного отростка как с изолированными, так и с сочетанными с поражениями VCI - 12 (80%), сопровождающимися различным количественным неврологическим дефицитом. В послеоперационном периоде умерли больные с нестабильными переломовывихами, проявляющимися выраженным неврологическими расстройствами.
Для устранения смещений и фиксации осложненных переломовывихов КЦС нами в зависимости от характера повреждения и выраженности неврологических расстройств использованы различные (внешние и «погружные») фиксирующие системы: 1-я группа: halo-иммобилизация - у 4 (26,7%) пострадавших, 2-я группа: проволочные дорсальные спондилодезы различных модификаций (Brooks, Gal-lie) - у 5 (33,3%), 3-я группа: кранио-цервикальные фиксирующие системы - у 6 (40%).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Halo-системы внешней многоплоскостной репозиции и коррекции (1-я гр.) применялись при лечении свежих переломовывихов 4, 5 и 6 типов, не сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом. Давность травмы имела прогностическое значение для устранения смещения и консолидации перелома. Всем нашим больным первым этапом проводилось закрытое одномоментное вправление переломовывиха. На втором этапе кольцо аппарата фиксировалось к костям черепа и на верхний плечевой пояс устанавливали тракционно-распорную систему (рис. 1-3).
Клинический пример. Больная А., 19 лет, за 5 ч до поступления получила спортивную травму. МСКТ шейного отдела позвоночника до операции: свежий левосторонний косой перелом типа D6 (рис. 1), сопровождающийся нестабильностью VCI-II сегмента в
Таблица 1. Характерные неврологические признаки травмы верхнешейного отдела позвоночника
Клинический признак
Число б-х, абс. (%)
Локальная боль в проекции повреждения (различной степени выраженности,
усиливающаяся при движении)
Ограничение движений и фиксирование головы
Корешковый синдром
Средне-столбовой синдром
Переднее-столбовой синдром
Задне-столбовой синдром
Синдром Броун-Секара
Синдром полного поперечного поражения_
13 (86,7)
12 (80) 12 (80) 10 (66,7) 6 (40) 3 (20) 2 (13,3) 2 (13,3)
Таблица 2. Клинико-рентгенологическое сопоставление при кранио-цервикальных травмах, абс.
а) п VC- I (уровень и вид) VC- II (уровень и вид)
12 3 4 5 6
п р A - 1 (6,7) - - - 1 (6,7)
B 1 (6,7)+B5 1 (6,7) 1 (6,7) -
а с C - - - - 5 (33,3) 1 (6,7)
ra s-Сь D - _ - 2 (13,3) 1 (6,7)+D4 1 (6,7)+DI
E - - - - - -
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 3
13
виде переднего скользящего подвывиха (рис. 2). Операция: закрытое одномоментное вправление переломо-вывиха. Установка Иа!о-аппарата (рис. 3).
При контрольном МСКТ-исследовании (5-е сутки после операции) верифицировано устранение бокового смещения зубовидного отростка в зоне перелома (рис. 4) и подвывиха с восстановлением оси позвоночника (рис. 5). Больная выписана из стационара на 8-е сутки после операции с регрессом неврологической симптоматики. Иа!о-аппарат демонтирован через 2 месяца после установки. Наблюдается полный регресс неврологического дефицита и консолидация переломовывиха.
Во 2 группу включены больные с нестабильными переломовывихами верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающимися выраженным неврологическим дефицитом, его прогрессирующим усугублением и/или неустранимой при закрытом одномоментном вправлении дислокацией костных фрагментов или вывихом с компримированием содержимого позвоночного канала и нервных корешков. Клинически пример. Больной Д., 27 лет. В анамнезе ДТП за 1 сутки до поступления. МСКТ-исследование: нестабильный осложненный правобо-ковой трансдентальный переломовывих типа В1+ В5
(рис. 6) со смещением оси позвоночника в зоне травмы на 30 градусов (рис. 7). Больному на 2-е сутки после травмы выполнен модифицированный дорсальный атланто-аксиальный спондилодез по Brooks. На послеоперационной топограмме определяется восстановление оси позвоночника,удовлетворительное стояние фиксирующей проволочной системы (рис. 8). Время нахождения в стационаре -10 суток. Больной выписан с регрессом неврологического дефицита в виде пареза с восстанавливающейся чувствительностью.
В 3-ю группу включены больные с абсолютно нестабильными переломовывихами со смещением суставных поверхностей на 1/2-2/3, смещением оси позвоночника более 30 градусов, сдавлением спинного мозга, проявляющимся грубым прогрессирующим неврологическим дефицитом.
Клинический пример. Больной Ж., 30 лет. Травма в результате ДТП за 2-е суток до поступления. МСКТ-исследование до операции: осложненный абсолютно нестабильный двусторонний типа D4-D1 переломовывих со смещением оси позвоночника на 42 градуса и повреждением связочного аппарата VCI-II (рис. 9). На фронтальной рентгенограмме определяется отрывной перелом зубовидного отростка (рис. 10). На 2-е сутки после травмы выполнен окципито-
4Ä "Т
ц с* J
£ I * *
1 к
а ¿4
• Ъ в
Рис. 1. МСКТ: левосторонний косой перелом типа D6 VCI-II сегмента.
Рис. 2. МСКТ: нестабильный косой перелом VCI-II сегмента.
Рис. 3. МСКТ: вид Halo-аппарата в 3D режиме.
Рис. 4. МСКТ на 5-е сут. после операции: устранено боковое смещение зубовидного отростка в зоне перелома.
Рис. 5. МСКТ на 5-е сут. после операции: устранен подвывих с восстановлением оси позвоночника .
€ /
Рис. 6. МСКТ: нестабильный осложненный правобоковой трансдентальный переломовывих типа В1+ В5.
Рис. 7. МСКТ: смещение оси позвоночника в зоне травмы на 30 градусов.
Рис. 8. Послеоперационная топограмма: восстановление оси позвоночника, удовлетворительное стояние фиксирующей проволочной системы.
Рис. 9. МСКТ: нестабильный 2-сторонний типа D4-D1 переломовывих со смещением оси позвоночника на 42о и повреждением связочного аппарата
Рис. 10. Фронтальная рентгенограмма: отрывной перелом зубовидного отростка.
Рис. 11. Титановая металлоконструкция со скобочной фиксацией.
Рис. 12. Открытая репозиция переломовывиха в положении реклинации поврежденного сегмента .
спондилодез титановой металлоконструкцией со скобочной фиксацией (рис. 11.)
Во время операции затылочная кость и задние структуры позвоночника скелетированы по ^. Nu-hae, от затылочного бугра, до остистого отростка VC-IV. Произведена открытая репозиция переломовывиха, установлена система в положении реклинации поврежденного сегмента (рис. 12). На контрольном рентгенологическом исследовании полипозиционно и функционально: ось позвоночника восстановлена, патологического смещения в поврежденном сегменте нет, металлоконструкция установлена прочно (рис. 13).
Рис. 13. Рентгенограмма: ось позвоночника восстановлена, патологического смещения в поврежденном сегменте нет.
ВЫВОДЫ
1. Выздоровления пострадавших можно добиться при соблюдении диагностических алгоритмов при КЦТ и применении оптимальной тактики хирургического лечения. Применение наружных фиксирующих систем при КЦТ позволяет успешно стабилизировать многие типы переломов, в частности переломы зубовидного отростка, переломы «палача» и переломо-вывихи УС1-11 сегмента.
2. Погружные металлоконструкции обеспечивают надежную фиксацию поврежденного сегмента, хотя и сопровождаются большой хирургической
Shoshilinch tibbiyot axboгotnomasi, 2014, № 3
15
агрессией.
3. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа повреждения, сопутствующих неврологических расстройств и опыта хирурга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Губин А.В. Диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей. СПб 2009; 18.
2. Жеребцов С.В. и др. Стабилизация верхнешейного
отдела позвоночника при повреждениях. 7-й съезд травматологов-ортопедов России. Тез.докл. М 2002;
65-68.
3. Луцик А.А. Нейрохирургическое лечение патологии
краниовертебральной области. 3-й съезд нейрохирургов. Тез. докл. М 1982; 167.
4. Луцик А.А. и др. Краниовертебральные повреждения
и заболевания. Новосибирск 2011.
5. Орлов В.П., Дулаев А.К. Закрытая травма позвоночни-
ка и спинного мозга. СПб 2008; 365.
6. Ульрих Э.В., Губин А.В. Признаки патологии шеи в кли-
нических синдромах: пособие для врачей. СПб Синтез бук 2011; 80.
КРАНИОЦЕРВИКАЛ ТРАВМАНИ ХИРУРГИК ЙУЛ БИЛАН ДАВОЛАШДА ДИФФЕРЕНЦИАЛ ЁНДАШУВ
А.М.Хожибоев, О.В.Карабаев, А.Т.Халиков, Г.Э.Эшкувватов Тошкент вилояти шошилинч тиббий ёрдам маркази Кранио-цервикал ва умуртцанинг юцори буйин сох,аси жарохатланиши билан 15 беморни хирургик даволаш натижалари тахлил цилинган. Анамнезидан 9 (60%) бемор йул транспорт ходисасидан сунг, 4 (26,6%) бемор баландликдан йицилишдан сунг, 1 (6,7%) бемор спорт травмасидан кейин, 1 (6,7%) бемор уз жонига суйицасд мацсадида осилишдан кейин мурожат цилган. Ташци фиксация системалари 4 (26,7%) беморда, умуртцанинг орца тарафлама симли спондилдези 5 (33,3%) беморда, кранио-цервикал фиксаторлар 6 (40%) беморда цулланилган. Тахлил натижаларига асосланиб цуйидагича хулоса цилинди, оператив даво усули жарохат турига, беморнинг неврологик клиникасига ва жаррохнинг шахсий тажрибасига боглиц булади.
Контакт: к.м.н. Карабаев Олег Вячаславович. Чирчик, ул Гуляева, 1. Тел.: +99890-9791589. E-mail: [email protected]
