CC BY
50
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.711.11
БУЛГАКОВ В.Н.1, БЕЙСЕНОВ Б.О.2, МАХАМБАЕВ Г.Д.3, ЯХОНТОВ И.С.4, ДОЛГОВ С.В.5 1ГБОУДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России
2ГКП «Алматинская многопрофильная клиническая больница», Республика Казахстан 3Карагандинское областное многопрофильное лечебно-диагностическое объединение, Республика Казахстан
4ГУ «Республиканская больница № 2», Центр экстренной медицинской помощи, нейрохирургическое отделение, г. Якутск, Россия
5ОГУЗ «Амурский областной противотуберкулезный диспансер», отделение костно-суставного и урогенитального туберкулеза, г. Благовещенск, Россия
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Резюме. У122 пострадавших с осложненными повреждениями С1-С2 позвонков, в том числе у 20 больных с застарелыми дислокациями атланта, для вентрального спондилодеза использованы пористые имплан-таты. Окципитоспондилодез и задний атланто-аксиальный спондилодез осуществляли самофиксирующимися скобами с эффектом памяти формы. У пациентов с осложненными дислокациями атланта и переломами Джеферсона после задней декомпрессии спинного мозга в 50 (41,0 %) случаях был выполнен окципитоспондилодез. У 8 (6,6 %) больных с дислокациями атланта без повреждения задней дужки применяли задний атланто-аксиальный спондилодез. Вентральный спондилодез с использованием пористых имплантатов применен в лечении 22 (18,0 %) пациентов с повреждениями переднего опорного комплекса С1-С2 позвонков как завершающий этап передней декомпрессии спинного мозга и репозиции. В 42 (34,4 %) случаях осуществляли передний и задний спондилодез. У 78,8 % пострадавших получены хорошие отдаленные результаты лечения.
Ключевые слова: верхнешейный отдел позвоночника, спондилодез, конструкции с памятью формы, пористые имплантаты.
Введение
За последние 5 лет число пострадавших с повреждениями С1-С2 позвонков увеличилось с 10—12 до 15— 25 % (по зарубежным источникам — 30 %) от общего количества переломов шейного отдела позвоночника [4, 6, 7]. Более 70 % больных имеют нестабильные переломы и неврологический дефицит.
Консервативные методы лечения пострадавших с повреждениями С1-С2 позвонков малоэффективны. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения пациентов (в основном трудоспособного возраста) остаются высокими [5].
Цель исследования: анализ эффективности применения пористых имплантатов и фиксаторов с памятью формы в лечении пострадавших с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника.
Материал и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 122 пострадавших, наблюдавшихся в период с 2004 по 2011 год, с повреждениями двух верхних шейных по-
звонков. Основную по численности группу больных (102 (83,6 %)) составили пострадавшие, поступившие в специализированное нейрохирургическое отделение в остром периоде травмы. С последствиями травмы С1-С2 позвонков лечились 20 (16,4 %) больных. Все пострадавшие были трудоспособного возраста (19—50 лет).
С целью выявления характера повреждения, степени деформации позвоночного канала, наличия руб-цово-спаечного процесса, уровня и протяженности сдавления нейро-сосудистых образований применяли лучевые методы обследования (рентгенография, МРТ, КТ, ангиография). Функциональное состояние ствола головного мозга определяли по результатам клинического осмотра нейроофтальмолога, отоневролога, а также по результатам исследования соматосенсорных и стволовых вызванных потенциалов.
Переломы зубовидного отростка аксиса наблюдались у 71 (69,6 %) из 102 больных со свежими повреждениями и в 15 (75,0 %) из 20 случаев при застарелых повреждениях Ct-C2 позвонков. По уровню повреждения, согласно классификации Anderson и D'Alonzo,
переломы зубовидного отростка II типа были у 55 (77,5 %) из 71 пострадавшего, III типа — в 16 (22,5 %) случаях. Повреждения сопровождались дислокацией атланта II—IV степени тяжести (смещение 4—7 мм, угловая деформация 10—20°), сдавлением спинного мозга с неврологическим дефицитом. Тетрапарез, нарушения чувствительности, тазовые расстройства выявлены у 3 (4,2 %) пострадавших (степень тяжести повреждения спинного мозга соответствовала типу А), в 32 (45,1 %) случаях степень тяжести повреждения спинного мозга соответствовала типу D, и у 36 (50,7 %) больных сила ключевых мышц в зоне пораженного сегмента была ниже 3 баллов (тип С).
У 7 (6,9 %) пациентов диагностирован разрыв поперечной связки, который сопровождался передним вывихом С1 позвонка и повреждением спинного мозга типа С (n = 5) и типа D (n = 2). У 3 (2,9 %) пострадавших, доставленных с места происшествия в стационар бригадой скорой медицинской помощи, выявлен перелом С1 позвонка с компрессией спинного мозга степени тяжести типа С (n = 2) и типа D (n = 1).
Осложненный перелом ножек дуги С2 позвонка диагностирован у 21 (20,6 %) из 102 больных, доставленных в стационар в ближайшие часы после травмы. В связи с появлением неврологических расстройств 5 (25,0 %) пациентов с переломом дужек С2 позвонка, лечившихся консервативно (с применением гало-аппарата), направлены в стационар через 3—4 месяца после получения травмы. Наличие клинических проявлений сдавления спинного мозга, нестабильность повреждений являлись показаниями к выполнению хирургического вмешательства.
Основными задачами оперативного лечения пациентов с осложненными повреждениями Cj-C2 позвонков (в т.ч. застарелыми) являлось выполнение полноценной декомпрессии спинного мозга, нейросо-судистых образований, восстановление анатомической формы костных структур краниовертебральной зоны и правильной формы позвоночного канала, надежной стабилизации поврежденного сегмента позвоночника. У пациентов с переломом Джеферсона (n = 3), в т.ч. в сочетании с разрывом поперечной связки атланта (n = 4) хирургическое лечение предпринимали через 1—3 суток после поступления пострадавшего в стационар. Репозицию переднего вывиха на операционном столе осуществляли открыто с использованием скелетного вытяжения за теменные бугры, заключительным этапом выполняли окципитоспондилодез самофиксирующейся скобой с эффектом памяти формы.
Окципитоспондилодез скобой с эффектом памяти формы был осуществлен у пациентов со свежими передними (n = 15) и задними (n = 22) трансдентальными вывихами атланта после выполнения ляминэктомии и декомпрессии спинного мозга. В 6 случаях в связи с несостоятельностью окципитоспондилодеза проволокой и протакрилом через 3—4 месяца после первичной операции больные были оперированы повторно с применением скобы с эффектом памяти формы.
У 2 пострадавших с передними трансдентальными и у 3 больных с транслигаментарными вывихами атланта
(без сопутствующих повреждений дужек С позвонка), и в 3 случаях у больных с несращением зубовидного отростка аксиса был выполнен атланто-аксиальный спондилодез скобой с эффектом памяти формы, имеющей кольцевидные захваты за заднюю дужку атланта и элементами для фиксации за остистый отросток С2 позвонка.
У больных с переломами зубовидного отростка аксиса в 3 случаях при невозможности осуществить репозицию и прочное удержание фрагментов зубовидного отростка винтом (плоскость перелома косая или имело место сопутствующее повреждение тела С2 позвонка) переднюю декомпрессию и репозицию выполняли доступом через рот. Операцию завершали передним спондилодезом с использованием пористого имплан-тата, который размещали в паз, сформированный в отломке зубовидного отростка и теле аксиса.
У пациентов с вывихами атланта на почве перелома зубовидного отростка аксиса со смещением более 10 мм и сдавлением спинного мозга (n = 23), в т.ч. в сочетании с оскольчатым переломом тела аксиса (n = 6), в связи с бесперспективностью консервативного лечения в ближайшие часы после госпитализации пострадавших первоначально выполняли заднюю декомпрессию спинного мозга и окципитоспондилодез (либо задний атланто-аксиальный спондилодез) скобой с эффектом памяти формы. После стабилизации общего состояния пострадавших производили переднюю декомпрессию спинного мозга и спондилодез пористым имплантатом.
В связи с вторичной дислокацией атланта на почве перелома зубовидного отростка аксиса и усилением неврологических расстройств в результате сдавления нейрососудистых образований верхнешейного отдела позвоночника 6 пациентов были госпитализированы для выполнения декомпрессирующе-стабилизирующих вмешательств через 3—5 месяцев после травмы. После передней декомпрессии и максимально возможной репозиции (восстановить полностью анатомо-топографические взаимоотношения костных структур верхних шейных позвонков удалось лишь у двух больных) был выполнен передний опорный спондилодез с использованием пористого имплантата. В 4 случаях для полноценной декомпрессии спинного мозга был частично резецирован зубоскатный комплекс. Для исключения риска появления угловой деформации на уровне повреждения предварительно, за 2 недели до переднего спондилодеза, выполняли задний атланто-аксиальный спондилодез скобой с эффектом памяти формы.
У 12 пострадавших с переломом ножек дуги С2 позвонка, разрывом диска С2-С3 в остром периоде травмы и в 5 случаях у пациентов с застарелыми нестабильными повреждениями выполнен передний спондилодез с применением пористого имплантата, в т.ч. у 7 больных в комбинации с накостной пластиной.
У 9 пострадавших с переломом дуги С2 позвонка в межсуставном отделе, сопутствующим оскольчатым переломом С3 позвонка помимо переднего межтелово-го спондилодеза с применением пористого имплантата выполняли заднюю фиксацию с использованием системы Vertex (Medtronic Inc., США).
Результаты
После операции больным с неврологическими расстройствами проводили комплексное восстановительное лечение. С первого дня после операции назначали местную физкультуру, дыхательную гимнастику и массаж. После снятия швов пострадавших с неврологическим дефецитом для дальнейшего восстановительного лечения переводили в специализированное отделение реабилитационного центра. Срок госпитализации пациентов с тяжелой степенью неврологического дефицита (А, В, С) составил 20—30 суток, пострадавших с тяжестью повреждения спинного мозга типа D — 15—20 суток.
Результаты хирургического лечения на момент выписки больных из стационара оценивали комплексно с учетом меры функциональной независимости по семибалльной шкале и степени неврологических расстройств в соответствии с рекомендациями L.G. Jenis и А.А. Луцик [2].
Неврологический дефицит отсутствовал у 45 (36,9 %) из 122 пациентов. У 53 (43,4 %) больных с тяжестью повреждения спинного мозга типа С наблюдался регресс неврологических расстройств. В 4 (3,3 %) случаях степень чувствительных расстройств уменьшилась, двигательная активность в руках и ногах не восстановлена.
У 20 (16,4 %) больных, оперированных в связи с последствиями травмы верхнешейного отдела позвоночника, сохранялась слабость мышц рук и ног с оживлением (спастический тетрапарез) сухожильных рефлексов. Отсутствовали боли и парестезии, пациентам было рекомендовано продолжить восстановительное лечение в условиях специализированного санатория под наблюдением невропатолога.
В связи с тяжелым повреждением спинного мозга 4 пострадавших признаны инвалидами I группы. III группа инвалидности назначена 16 больным с неврологическим дефицитом. 4 пациентам, оперированным повторно, — II группа инвалидности.
После заднего спондилодеза скобой с эффектом памяти формы сращение отломка зубовидного отростка с телом аксиса у пациентов, оперированных в остром периоде травмы, наступило в сроки 2,5—3,0 месяца и через 3—4 месяца у больных с застарелыми и несвежими повреждениями. После вентрального спондилодеза с использованием пористых имплантатов формирование костно-фиброзного блока (подтвержденное результатами лучевого исследования) констатировано через 3,5—4,0 месяца.
Трудоспособность была полностью восстановлена через 5—6 месяцев после операции у 52 (42,6 %) из 122 пациентов, и через 10—12 месяцев у 48 (39,3 %) больных, в т.ч. в двух случаях у инвалидов III группы. В 18 (14,8 %) случаях сохранены II, III группа инвалидности и I группа у 4 (3,3 %) пострадавших с тяжелыми повреждениями спинного мозга.
Отдаленные результаты лечения в сроки 2—5 лет изучены у 75 (61,5 %) из 122 оперированных больных. Из 4 (5,3 %) пациентов с тяжелыми повреждениями спинного мозга от уроинфекции, пневмонии через 3—5 лет умерло трое. У одного больного был восстановлен акт
дефекации, появилось чувство наполнения мочевого пузыря. Частично восстановились движения в суставах нижних конечностей, больной мог самостоятельно приподнять ноги и удержать их положение в течение 2—3 секунд. Однако в связи со стриктурой уретры после острого уретрита закрытие эпицистостомы без пластической реконструкции уретры было противопоказано. У всех 4 (5,3 %) больных результат лечения признан неудовлетворительным.
По данным рентгенологического контроля, сохранялись анатомо-топографические взаимоотношения зоны краниовертебрального перехода, достигнутые в процессе операции. Через два года после операции III группа инвалидности в связи с полным восстановлением здоровья снята у 6 больных (сгибание и разгибание в шейном отделе позвоночника на 80—90°, качание и вращение на 30—45°). У 59 (78,7 %) пациентов неврологические, сосудистые нарушения отсутствовали, пациенты вернулись к привычному образу жизни и результатами лечения были довольны.
Четверо больных — инвалидов II группы через 2 года после операции признаны инвалидами III группы и 8 пациентам оставлена III группа инвалидности. При осмотре через 3—4 года у 12 (16,0 %) наблюдалось ограничение движений в шейном отделе позвоночника, обусловленное унковертебральным артрозом нижних суставов С2 и суставов С3 позвонков. Больные предъявляли жалобы на периодически возникающее головокружение, шум в ушах, парестезию в одной из верхних конечностей. Сухожильные рефлексы оживлены, сила мышц рук и ног 4—5 баллов. Результаты лечения оценены как удовлетворительные.
Обсуждение
Число интраоперационных осложнений, по некоторым данным, достигает 9—12 % [1, 3, 6]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения у 18—29 % больных обусловлены вторичными деформациями с развитием (усугублением) неврологических расстройств на почве несостоятельного спондилодеза, рубцово-спаечных процессов, унко-вертебрального артроза [2]. Проблема хирургического лечения пострадавших с осложненными дислокациями С1-С2 позвонков до настоящего времени полностью не решена.
Клинические и экспериментальные исследования, проведенные на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО НГИУВ, по хирургическому лечению больных с патологией верхнешейного отдела позвоночника позволили разработать способы выполнения переднего и заднего спондилодеза с применением самофиксирующихся конструкций с эффектом памяти формы и пористых имплантатов и значительно сократить число послеоперационных осложнений [2].
Заключение
Таким образом, патогенетически обоснованное хирургическое лечение больных с повреждениями С1-С2 позвонков, направленное на декомпрессию
спинного мозга, восстановление правильных топо-графо-анатомических взаимоотношений между нервно-сосудистыми образованиями и костными структурами атланта и аксиса и надежную стабилизацию оперированных сегментов с помощью разработанных конструкций с эффектом памяти формы и способов спондилодеза, позволяет создать благоприятные условия для течения репаративных процессов в нервной ткани, обеспечить опороспособность позвоночника и тем самым максимально способствовать восстановлению утраченных функций и социальной реабилитации этого тяжелого контингента больных. После операции большинство больных были способны выполнять обычную домашнюю работу. В 78,7 % случаев полностью была восстановлена трудоспособность.
Список литературы
1. Артемьев Э.В., Драгун М.В. Применение гало-аппарата в лечении больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. — 2008. — №3(49). — С. 71-72.
2. Луцик А.А. Диагностика и хирургическое лечение с применением конструкций с эффектом памяти фор-
мы острой позвоночно-спинномозговой травмы. — Новокузнецк, 2007. — 26 с.
3. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение). — К.: Книга плюс, 2001. — 388 с.
4. Рамих Э.А. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения // Хирургия позвоночника. — 2005. — № 1. — С. 25-44.
5. Татаринцев А.П., Руденко В.В., Рзаев Д.А., Пудовкин И.Л. Лечение нестабильных поражений верхнешейного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 3 (49). — С. 111-113.
6. Sapkas G.S., Themistocleous G.S., lonnidisl. et al. Occipitocervical fusion for the treatment of the regional instability // Spineweek-2004. — Porto, Portugal, 2004. — P. 455.
7. Shimizu T., Tanouchi T., Toda N. et al. RRS loop spinal system. A new fixation device for occipito-cervical or-tho-racic fixation. A preliminary report// Spineweek-2004. — Porto, Portugal, 2004. — P. 462.
Получено 16.07.12 □
Булгаков В.Н.1, Бейсенов Б.О.2, Махамбаев Г.Д.3, Яхонтов 1.С.4, Долгов С.В.5
1ДБОУ ДПО «Новокузнецький державний ¡нститут удосконалення л'чкар'т» Мнздравсоцрозвитку РосИ 2ДКП «Алматинська багатопрофльна клiнiчна лкарня», Республика Казахстан
3Карагандинське обласне багатопроф'льне л'икувально-д'югностичне об'еднання, Республика Казахстан
4ДУ «Республ'чкансыка л'чкарня №2», Центр екстреноÏ медичноÏдопомоги, нейрох'руртне в!дд!лення, м. Якутськ, Рося
5ОДУОЗ «Амурський обласний протитуберкульозний диспансер», в'1дд!лення кстково-суглобного й урогентального туберкульозу, м. Благовещенськ, Рося
XiPyPri4HE Л^ВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ УШКОДЖЕНЬ ВЕРХНЬОШИЙНОГО В^ЛУ ХРЕБТА
Резюме. У 122 потерпших з ускладненими ушкодженнями Ц-С2 хребщв, у т.ч. в 20 хворих i3 застаршими дислокацыми атланту, для вентрального спондилодезу використат пориста шплантати. Окципиоспондилодез i заднш атланто-акаальний спондилодез здшснювали скобами, що самофжсуються, з ефектом пам'яп форми. У пащенив з ускладненими дислокацыми атланту й переломами Джеферсона шсля задньо'1 декомпресН спинного мозку в 50 (41,0 %) випадках був виконаний окципиоспондилодез. У 8 (6,6 %) хворих 1з дислокацыми атланту без ушкодження задньо'1 дужки застосовували заднш атланто-акаальний спондилодез. Вентральний спондилодез 1з використанням пористих шпланта-тав застосований у лжувант 22 (18,0 %) пашен™ з ушкодженнями переднього опорного комплексу Ц-С2 хребвдв як завершаль-ний етап передньо'1 декомпресН спинного мозку й репозицЛ. У 42 (34,4 %) випадках здшснювали переднш i заднш спондилодез. У 78,8 % потерпших отримат гарт вщдалет результата лжування.
K™40BÏ слова: верхньошийний вщдш хребта, спондилодез, конструкцН з пам'яттю форми, порист 1мплантати.
Bulgakov V.N.1, BeisenovB.O.2, MahambaevG.D.3, YakhontovI.S.4, DolgovS.V.5
1State Budget Educational Institution of Further Vocational Education «Novokuznetsk State Medical Refresher Institute» of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Novokuznetsk
2State Enterprise «Almaty Multidisciplinary Clinical Hospital», Almaty, Republic of Kazakhstan
3Karaganda regional Multidisciplinary Medical Diagnostic Association, Karaganda, Republic of Kazakhstan
4State Institution «Republican Hospital № 2», Center of Emergency Medical Care, Department of Neurosurgery, Yakutsk, Russia
5Regional State Health Care Institution «Amur Regional TB Dispensary», Department of Osteoarticular and Urogenital Tuberculosis, Blagoveschensk, Russia
SURGICAL TREATMENT OF COMPOUND INJURIES OF HIGH CERVICAL SPINE
Summary. Spongy implants were used for the ventral spondylosyndesis in 122 injured people with compound injuries of CrC2 vertebrae and in 20 patients with chronic atlas dislocation. Occipito-spondylodesis and posterior atlantooccipital spondylosyndesis were implemented with self-locking hooks with shape memory effect. In patients with compound atlas dislocations and with Jefferson's fractures after the posterior spinal cord decompression in 50 (41,0 %) cases occipitospondylodesis was implemented. The posterior atlan-tooccipital spondylosyndesis was used in 8 patients without damaging of the posterior atlant's arch. The ventral spondylosyndesis with spongy implants was applied in the treatment of 22 (18 %) patients with the front bearing complex damage of C^C2 vertebrae as a closing phase of the front spinal cord decompression and reduction. In 42 (34,4 %) cases the front and posterior spondylosyndesis was used. The good long-term results of the treatment were obtained in 78,8 % injured people.
Key words: high cervical spine, spondylosyndesis, constructions with shape memory effect, spongy implants.
