CC BY
10
Научные стремления. Выпуск 22
Пашкевич Д.В., Башкевич А.В., Швед М.М., Дедович В.В., Королькова Е.В., Дроздовский К.В. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ КОММУНИКАЦИЕЙ
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», Беларусь
Атриоветрикулярная коммуникация (АВК) составляет около 5% всех врожденных пороков сердца (ВПС) [1, 2]. АВК может сочетаться с другими ВПС и составляет 30-40% всех ВПС у пациентов с трисомией 21 [3]. Выбор сроков и метода хирургической коррекции АВК у детей остается сложной задачей[4-6].
Целью данной работы являлась разработка метода хирургической коррекции АВК у детей.
Проведено клиническое исследование группы пациентов, оперированных по поводу АВК.
Группа составила 91 пациент с полной (промежуточной) формой атриовентрикулярной коммуникации, оперированных радикально в возрасте от 14 дней до 11 лет в РНПЦ ДХ с 2008 по 2016 гг. 65 % пациентов составляли дети с трисомией 21.
Первичная радикальная коррекция порока выполнена 24 пациентам. Среди сопутствующих ВПС, корригировавшихся одноментно с АВК, у 6 пациентов имелось сочетание полной формы АВК с тетра-
Необходимость реоперации в связи с выраженной недостаточностью митрального клапана возникла у 6 пациентов в сроки от 1 месяца до 1 года.
Из них двоим, потребовалось протезирование митрального клапана в связи с невозможностью выполнить клапан сохраняющую операцию, у 4 было произведено повторное ушивание передней створки митрального клапана с дополнением у двоих пациентов шовной аннулопластикой по Риду.
Из числа прооперированных в послеоперационном периоде умерло 4 пациента: двое потребовавшие протезирования МК итраоперационно, в связи с невозможностью выполнить адекватную реконструкцию митрального клапана (летальность обусловлена обструкцией протезом ВОЛЖ в одном случае и вы-
дой Фалло, у 3 с коарктацией аорты и у одного - с множественными ДМЖП.
Предшествующие оперативные вмешательства были выполнены 67(73,6%) пациентам с АВК и включали в себя - бандирование легочной артерии с лигированием ОАП у 61 пациента, бандирование легочной артерии с пластикой коарктации аорты у 2 пациентов, наложение модифицированного шунта по Блелоку у 3 и эндоваскулярная баллонная дилата-ция клапанного стеноза легочной у одного пациента.
Выраженная дооперационная регургитация митрального клапана встретилась у 25,7 % пациентов, умеренная у 52,9 % пациентов и небольшая у 21,4 % пациентов. Интраоперационно и сразу после операции регургитация 1-2 ст. наблюдалась у 87,1 % пациентов, у 12,9 % она составляла 2-3 ст.
По мере восстановления сократительной функции миокарда левого желудочка регургитация уменьшалась и к моменту выписки составляла 1-2 ст. у 96 % пациентов (таблица 1).
раженной миокардиальной недостаточностью после выполнения гибридной окклюзии множественных ДМЖП и пластики коарктации аорты в другом); один пациент с трисомией 21, после одномоментной коррекции ТФ с АВК (летальность обусловлена развившимся сепсисом на фоне генерализованной вирусно-бактериальной инфекции) и один пациент 5 месячного возраста после первичной радикальной коррекции (летальность обусловлена полиорганной дисфункцией на фоне проведения процедуры ЭКМО).
Таким образом, метод выбора хирургического лечения АВК - первичная радикальная коррекция порока. При невозможности проведения радикальной операции (вес пациента менее 3 кг, легочная ги-
Таблица 1. Изменение функции митрального клапана до и после радикальной коррекции полной (промежуточной) формы АВК
Дооперационная Интраоперационная Регургитация на момент Регургитация через 6
регургитация регургитация выписки месяцев
Выраженная 1 ст.-10 1 ст.-11 1 ст.-13
(3-4 степени) 2 ст.- 6 2 ст.- 6 2 ст.- 5
N=21 3 ст.- 5 3 ст.- 4 3 ст.- 4
Умереннная 1 ст.-27 1 ст.-32 1 ст.-38
(2-3 степени) 2 ст.- 15 2 ст.- 12 2 ст.- 6
N=49 3 ст.- 7 3 ст.- 5 3 ст.- 5
Минимальная 1 ст.-12 1 ст.-14 1 ст.-15
(1 степени) 2 ст.- 6 2 ст.- 4 2 ст.- 3
N= 21 3 ст.- 3 3 ст.- 3 3 ст.- 3
пертензия Ш-1У степени) выполняется бандирование легочной артерии, как первый этап коррекции ВПС.
При выполнении радикальной коррекции всем пациентам стандартно ушивается расщепление передней створки МК, используя 8-образные отдельные монофиламентные полипропиленовые швы 5\0- 7\0, в зависимости от возраста. У пациентов с единственной папиллярной мышцей, парашютообразным МК, при высоком риске развития стеноза, возможно оставление частично расщепленной передней створки МК. Формируемый размер отверстия МК основывается на площади поверхности тела пациента и не
должен быть менее -2 и более 1 по шкале 2^соге. После ушивания расщепления передней створки МК, проводится гидравлическая проба. При наличии центральной регургитации, проводится шовная аннулопластика - используется методика Де-Вега от комиссуры до комиссуры по задней полуокружности МК, либо комиссуральная аннулопластика. У детей старшего возраста возможно выполнение аннуло-пластики по методу Калафиори.
Алгоритм выбора метода хирургического лечения при атриовентрикулярной коммуникации представлен на рисунке 1.
Рисунок 1 - Алгоритм выбора метода хирургического лечения при атриовентрикулярной коммуникации.
References:
1. Christensen N, Andersen H, Game E, et al. Atrioventricular septal defects among infants in Europe: a population-based study of prevalence, associated anomalies, and survival. Cardiol Young. 2013 Aug. 23 (4):560-7.
2. Muresan D, Marginean C, Zaharie G, Stamatian F, Rotar IC. Complete atrioventricular septal defect in the era of prenatal diagnosis. Med Ultrason. 2016 Dec 5. 18 (4):500-7.
3. Atz AM, Hawkins JA, Lu M, et al. Surgical management of complete atrioventricular septal defect: Associations with surgical technique, age, and trisomy 21. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Jun. 141(6):1371-9..
4. Miller A, Siffel C, Lu C, Riehle-Colarusso T, Frias JL, Correa A. Long-term survival of infants with atrioventricular septal defects. J Pediatr. 2010 Jun. 156(6):994-1000.
5. Vida VL, Tessari C, Castaldi B, et al. Early correction of common atrioventricular septal defects: a single-center 20-year experience. Ann Thorac Surg. 2016 Dec. 102 (6):2044-51. .
6. Prifti E, Bonacchi M, Baboci A, Giunti G, Krakulli K, Vanini V. Surgical outcome of reoperation due to left atrioventricular valve regurgitation after previous correction of complete atrioventricular septal defect. J Card Surg. 2013 Nov. 28 (6):756-63.
Pashkevich D.V., Bashkevich A.V, Sved M.M., Dedovich VV, Korolkova E.V, Drozdovsky K.V DIFFERENTIATED METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH ATRIOVENTRICULAR COMMUNICATION
Republic Scientific and Practice Center of Pediatric Surgery, Belarus
Summary
The analysis of surgical treatment of 91 patients with atrioventricular communication operated in the Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery from 2008 to 2016 has been carried out. An algorithm for the method of surgical treatment of atrioventricular communication is presented. If it is impossible to perform radical correction (patient's weight is less than 3 kg, pulmonary hypertension of III-IV degree) pulmonary artery banding is performed, as the first stage of defect's correction.
