CC BY
26
Пашкевич Д.В., Башкевич А.В., Швед М.М., Дедович В.В., Королькова Е.В., Дроздовский К.В. МЕТОД ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии», Беларусь
Патология митрального клапана (МК) у детей крайне вариабельная группа врожденных пороков сердца (ВПС), варьирующая от расщепления передней створки МК до митрального стеноза, ассоциирующегося с синдромом Шона либо с комплексом гипоплазии левых отделов сердца.
Патология МК в изолированном виде редко встречающийся ВПС, с частотой 6 на 2251 детей до 1 года [1], однако в сочетании с другими ВПС она встречается достаточно часто.
В этиологии аномалий МК играют роль все морфологические компоненты МК, включая аномалии створок, хордального аппарата и папиллярных мышц [2, 3-8]. Эти аномалии включают дисплазии клапана, двойное отверстие МК, избыток или дефицит ткани створок, изолированное расщепление передней створки МК, строение клапана по типу «Латтоск valve», смещение МК по типу аномалии Эбштейна и так называемые аномалии митральных аркад. Митральная недостаточность может встречаться в периоде ново-рожденности, обусловленная транзиторной миокар-диальной ишемией новорожденных [9].
Целью данной работы являлась разработка метода дифференцированного хирургического лечения патологии МК у детей.
Произведен анализ результатов лечения 133 пациентов в возрасте до 18 лет, оперированных по по-
воду патологии МК. Анализ отдаленных результатов состоял из 133 пациентов, оперированных с 2008 по 2016 гг.
В исследование не включены пациенты с неполной формой атриовентрикулярной коммуникации, поскольку коррекция МК при данной патологии стандартна и хорошо изучена, а также пациенты с инфекционным эндокардитом с поражением клапанного аппарата сердца.
В основу метода положена тщательная оценка клинической картины заболевания (стадия сердечной недостаточности, эффективность медикаментозной терапии), ЭХО-КГ оценка функционального состояния МК, оценка возможностей хирургической коррекции - вероятность сохранения собственного клапана с хорошим функциональным результатом, а также выделение трех основных групп пациентов, подлежащих хирургической коррекции:
1.Коррекция патологии МК при атриовентрику-лярной коммуникации.
2.Коррекция патологии МК при митральном стенозе.
3.Коррекция патологии МК при митральной недостаточности.
Варианты возможных оперативных вмешательств по коррекции врожденных аномалий митрального клапана (далее МК) представлены в таблице 1.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств по коррекции врожденных аномалий МК у детей
Анатомическая область МК Вид операции
Надклапанная зона Резекция надклапанной мембраны, стенозирующей кольцо МК
Створки клапана Резекция добавочной ткани МК
Ушивание расщепления передней створки МК
Закрытие заплатой дефекта створок
Резекция створок
Пликация избытка створок
Комиссуротомия
Пластика по Альфиери
Клапанное кольцо Шовная аннулопластика по Де-Вега
Кольцевая аннулопластика
Задняя аннулопластика
Передняя аннулопластика
Билатеральная аннулопластика
Аннулопластика путем пликации комиссур
Хордальный аппарат Укорочение хорд
Перемещение хорд
Имплантация искусственных хорд
Удлинение хорд
Фенестрация хорд
Папиллярные мышцы Укорочение папиллярных мышц
Расщепление папиллярных мышц
Коррекция атриовентрикулярной коммуникации
Хирургическая коррекция патологии МК основывается на функциональной классификации Сагрепйег. В соответствии с этой классификацией выделяют три вида движения створок МК: 1.Нормальное, 2.Увеличенное (пролапс),3.Ограниченное. В соответствии с каждым из этих видов определяется тот или иной метод хирургической коррекции либо их сочетание.
При нормальном движении створок МК, недостаточность клапана вызвана дилатацией клапанного кольца либо дефектами створок (расщепление, агенезия одного из сегментов). Дилатация кольца корригируется различными видами аннулопластики, ушивание расщепленной передней створки МК осуществляется по принципам, аналогичным при коррекции атриовентрикулярной коммуникации
Дефекты створок закрываются заплатой из аутопе-рикарда либо из ксеноперикарда обвивным непрерывным полипропиленовым швом.
При пролапсе створок наиболее часто вовлекается в патологический процесс передняя створка МК в сегменте А2, в сочетании с дилатацией клапанного кольца. При этом выполняется триангулярная резекция передней створки МК с последующим сшиванием ее краев, дополняемая аннулопластикой кольца МК в соответствии с долженствующей возрастной нормой, рассчитанной на основе площади поверхности тела пациента. При выраженном пролапсе задней створки МК выполняется квадриангулярная резекция с аннулопластикой.
При выраженном пролапсе сворок и невозможности выполнения реконструкции клапана (отсутствие части хордального аппарата, особенности расположения папиллярных мышц, высокий риск возможного протезирования клапана в грудном возрасте) возможно выполнение пластики МК по методике Альфиери-наложение центрального шва с созданием двухпро-светного МК.
При ограничении подвижности сворок, у пациентов с парашютообразным МК или с аркадным типом МК, для адекватной оценки подклапанных структур, располагающихся под задней створкой МК, производится отсечение задней створки от фиброзного кольца - множественные, сливающиеся вторичные хорды разделяются, мобилизуются или резецируются. Затем производится пластика задней створки МК, путем вшивания в нее заплаты из аутоперикарда либо из ксе-ноперикарда обивным непрерывным монофиламент-ным полипропиленовым швом.
При наличии остаточного стеноза МК, недоразвитии левого желудочка сердца допустимо создание фенестрации межпредсердной перегородки (либо в заплате) диаметром до 5 мм.
При невозможности выполнения пластики МК и отсутствии возможности выполнить протезирование МК выполняется атриосептэктомия с бандированием легочной артерии.
Алгоритмы дифференцированного выбора хирургического лечения патологии МК представлены на рисунке 1-3.
Рисунок 1 - Алгоритм выбора хирургического лечения при атриовентрикулярной коммуникации.
Рисунок 2 - Алгоритм выбора хирургического лечения при врожденном митральном стенозе.
Рисунок 3 - Алгоритм выбора хирургического лечения при врожденном митральном стенозе.
References:
1 Fyler, D.C. Report of New England Regional Infant Cardiac Program / D.C. Fyler // Pediatrics 1980. Vol. 65. - P. 376-461.
2 Barbero - Marcial, M. Left ventricular apical approach for the surgical treatment of congenital mitral stenosis / M. Barbero- Marcial, A. Riso, A.T. De Albuquerque, E. Atik, Jatene // J Thorac Cardiovasc.Surg. 1993. Vol. 106. P. 105-110.
3 Freed, M.D. Coarctation of the aorta with congenital mitral regurgitation / M.D. Freed, J.F. Keane, R.Van Praagh, A.R. Castaneda, W.F. Bernhard, A.S. Nadas // Circulation 1974. Vol. 49. P. 1175-1184.
4 Nagle, R.E. The angiographic assessment of mitral incompetence / R.E. Nagle, D. Walker, R.G. Grainger // ClinRadiol. 1968. Vol.19. P. 154-164.
5 Stellin, G. Repair of congenitally malformed mitral valve in children / G. Stellin, U. Bortolotti, A. Mazzucco,
G. Faggian, F. Guerra, L. Daliento, U. Livi, V. Gallucci // J Thorac Cardiovasc Surg. 1988. Vol. 95. - P. 480-485.
6 Moller, J.H. Infarction of papillary muscles and mitral insufficiency associated with congenital aortic stenosis / J.H. Moller, A. Nakib, J.E. Edwards // Circulation. 1966. Vol. 34. P. 87-91.
7 Aharon, A.S. Early and late results of mitral valve repaire in children / A.S. Aharon, H. Laks, D.C. Drinkwater, R. Chugh, R.N. Gates, P.W. Grant, L.C. Permut, A. Ardenali, E. Rudis // J Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. Vol. 107. P.1262-1270.
8 Actis-Dato, A. Anomalous attachment of the mitral valve to the ventricular wall / A. Actis-Dato, I. Milocco // Am J Cardiol. 1966. Vol. 17. P. 278-281.
9 Setzer, E. Papillary muscles necrosis in neonatal autopsy population : Incidence and associated clinical manifestations / E. Setzer, R. Ermocilla, I. Tonkin, E. John, M. Sansa, G. Casady // J Pediatr. 1980. Vol. 96. P. 289-294.
Pashkevich D.V, Bashkevich A.V, SvedM.M., Dedovich VV, Korolkova E.V, Drozdovsky K.V DDIFFERENTIATED METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH CONGENITAL
MITRAL VALVE MALFORMATION
Republic Scientific and Practice Center of Pediatric Surgery, Belarus
Summary
The analysis of treatment of 91 patients with Atrioventricular communication operated in the Republican Scientific and Practical Center for Pediatric Surgery from 2008 to 2016 has been performed. An algorithm for the method of surgical treatment of atrioventricular communication has been presented. If it is impossible to perform radical correction (patient's weight is less than 3 kg, pulmonary hypertension of III-IV degree) pulmonary artery banding is performed, as the first stage of defect's correction.
