CC BY
36
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.833.17-001-06-089.12 DOI: 10.22141/1608-1706.6.20.2019.186034
Цимбалюк Я.В.1-2, Третяк 1.Б.2, Гацький О.О.2, Лузан Б.М.1, neTpiB Т.1.2, Цимбалюк В.1.1 2
1НацЦональний медичний ун1верситет 1м. О.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
2ДУ «1нститут нейрох1рург1Т 1м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'Тни», м. КиТв, УкраТна
Ж ■ ■ W ■ ■ ■ ■
Диференщиоваш методи жрурпчного л^ування хворих з насадками ушкоджень лицевого нерва
Резюме. Актуальнсть. Симетр1я обличчя е надзвичайно важливою для кожноТлюдини для повноцнного спЦл-кування й комфортного ¡снування в соц1ум1. Як наслЦдок, ушкодження лицевого нерва (ЛН) стае серйозною проблемою для пацЦента, спричинюючи низку негативних наслдкЦв в багатьох аспектахжиття хворого. Пароли м'яз1в обличчя спричинюе пригнЦчення емоццй, виразу обличчя, заважае повноцЦнно спЦлкуватися, посмЦхатися, а також негативно впливае на орган зору хворого. Мета дослiдження: вивчення результат диференцЦйова-ного хЦрурпчного л/кування хворих з ушкодженнями лицевого нерва. Матер!али та методи. За перюд з 1998 по 2018 р. було проведено 199хЦрурпчнихвтручань ¡з застосуванням р1знихметодв хЦрурпчного л/кування наслдкЦв ушкодження ЛН—динаммних i статичних. ДинамЦчн методи хЦрурпчного л/кування нейропатИ лицевого нерва (НЛН) були застосованi у 173 випадках (86,9 %), статичн — у 26 випадках (13,1 %). СереднЦ показники в/ку ста-новили 38,2 ± 1,1 року. Жнок було 67,2 %, чоловШ — 32,8 %. Оц/нку тяжкост НЛН проводили за шкалою House-Brackmann. Патентам проводили хiрургiчне втручання в термiни вЦд 1 мЦсяця до 15 рокЦв псля ушкодження (медЦ-анастановила 7,0 ± 5,9мЦсяця). Результати. Загалом, длявсЦх 199випадюв, медана упЦсляоперацЦйномуперiодi показника функцц ЛН за шкалою House-Brackmann становила 3,000 ± 0,067 бала. Добрi показники вЦдновлення функцИ ЛН (до II-III балЦв за шкалою House-Brackmann) спостергалися у 160 патент (80,41 %), задовльн (до IV-V балЦв за шкалою House-Brackmann) — у 39патент (19,59 %). ПроаналЦзувавши окремо результати хЦрурпч-ного л/кування методами невротизацИ, отримали так показники вдновлення функцц ЛН. У групах 1-4 невротиза-цця вцрогдно покращувала функцю ЛН пЦсля операцИ (р < 0,01; Wilcoxon Matched Pairs Test, Mann-Whitney U-test). При проведенн х'рурпчного л/кування хворих з ушкодженнями ЛН методами невролЦзу, шва та автопластики отримано добр результати вЦдновлення функцц у 5 (62,5 %) з 8 хворих; пЦсля проведення хiрургiчних статичних ме-тодв — у 6 (85,7 %) Цз 7хворих. Метод безоперацЦйноТ пЦдтяжки обличчя нитками був застосований у 19 паццентЦв з наслдками ушкодження ЛН пЦсля проведеноТ невротизацИ ЛН рЦзними нервами-донорами i в усЦх паццентЦв (у 100 %) покращив показники естетичностЦ i симетрИобличчя (p < 0,001, Wilcoxon Matched Pairs Test). Висновки. НевротизацЦя лицевого нерва рЦзними нервами-донорами дае можлив/сть досягнення хороших показникЦв вд-новлення ЛН, проте для досягнення кращих функцЦональних результатЦв у хворих з наслдками ушкодження ЛН ми рекомендуемо доповнити л/кування статичними методами безоперацЦйноТ пдтяжки обличчя, що виключае традицЦйнЦ ризики i небажанЦ ускладнення при проведенн класичноТ хЦрурпчноТ статичноТ корекцИ обличчя. Ключовi слова: хЦрургЦчне л/кування; травма; лицевий нерв; статичнЦметоди; динамЦчн методи
Вступ
Фiзiологiчна симетрiя обличчя е надзвичайно важливою для кожно! людини для повноцшно! комушка-ци й комфортного юнування в сощумь Як наслщок, нейропапя лицевого нерва (ЛН) стае серйозною проблемою для пащента, спричинюючи низку негативних наслщюв у косметичному, функщональному, сощаль-ному, психолопчному та економiчному аспектах життя хворого. Серед ушх черепних нервiв ЛН займае перше мюце за частотою ураження [1—3]. Паратч м'язiв об-
личчя спричинюе пригшчення емоцш, виразу обличчя, заважае повноцшно спткуватися, посмiхатися, а також впливае на орган зору хворого [4].
Детальне оцшювання стану пащента включае в себе ретельний збiр анамнезу та даних про переб^ захворю-вання, повний невролопчний огляд, шсля чого хiрург визначаеться з вщповщною методикою лшування. Xi-рург повинен прийняти ршення щодо найбтьш до-щльного методу реконструктивно-вщновного лшуван-ня на основi результапв детального оцшювання стану
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Цимбалюк Ярослав Вгталмович, ДУ «1нститут нейрохфурги ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни», вул. Платона Майбороди, 32, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: yaroslav.neuro@gmail.com
For correspondence: laroslav Tsymbaliuk, State Institution "Romodanov Neurosurgery Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine'; Platona Mayborody st., 32, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: yaroslav.neuro@gmail.com
хворого та ретельно! оцшки перебiгу захворювання. Особлива увага надаеться визначенню локалiзацii, сту-пеня порушення функци лицевого нерва, тривалостi захворювання; причиш прозоплеги; тривалостi пара-лiчу; часу з моменту ушкодження нерва та до моменту хiрургiчного лшування. Анамнестичнi данi мають вирь шальне значення для диференцiювання паралiчу, який може спонтанно регресувати, наприклад, при паралiчi Белла, вiд паралiчу, який пов'язаний з оргашчними ушкодженнями нерва, коли наявш об'ективнi данi про його ушкодження. Етюлопя паралiчу ЛН, його сту-пiнь вираженостi, давшсть та тривалiсть нейропати ЛН впливають на вибiр оптимального методу лшування. Проте сам метод лiкування необхщно шдивщуатзува-ти на основi очшувано! тривалостi життя, вiку, вподо-бань пащента та косметичних чи функцюнальних де-фiцитiв.
Верифiкацiя ушкодження лицевого нерва
Точна дiагностика лицевих паралiчiв з визначен-ням ступеня i рiвня ушкодження нерва е передумовою успiшного лiкування. Ступiнь ушкодження нерва ви-значаеться рiвнем дисфункци мiмiчних м'язiв (ММ), для оцiнки якого використовують клшшо-невроло-гiчнi i додатковi iнструментальнi методи дослiдження. Пiсля травматизацп ЛН надзвичайно важливо визна-чити, чи наявне анатомiчне ушкодження нерва. Точ-ну оцiнку можна надати шсля проведення належного фiзикального обстеження хворого. Навпъ седованi пацiенти i хворi з порушенням вербального контакту формують гримасу за допомогою мiмiчних м'язiв вщ-повщно! половини обличчя у вщповщь на подразни-ки, i цього часто достатньо для пiдтвердження анато-мiчноi цiлiсностi лицевого нерва [5]. Передбачуване мюце ушкодження нерва при тошчнш дiагностицi та-кож визначае характер i спошб хiрургiчного втручан-ня. Данi лгтератури свiдчать, що дистальнi ушкодження гшок лицевого нерва гiрше шддаються первинним реконструктивним втручанням (шов, автопластика нерва) порiвняно з бiльш проксимальними травмами [6, 7]. Дистальш ушкодження створюють низку незручностей при видшенш гiлок лицевого нерва че-
рез наявшсть рубцево-змiнених тканин (наприклад, шсля вщкрито! травми або шсля видалення ново-утворень привушно! залози). На раннiй стади ушкодження ЛН його функшя або повшстю вiдсутня, або частково збережена, проте дуже важливо проводити оцшку в динамщ для визначення виправданого хь рургiчного лiкування. 1снуе низка способiв визначити функцiю мiмiчних м'язiв обличчя. Ми застосовуемо стандартну клМчну оцшку функци ЛН, використо-вуемо шкалу, яка широко вщома в нейрохiрургiчнiй i неврологiчнiй практицi, е простою, але значущою i мае виршальне значення для верифшацп ступеня ушкодження останнього. Найбшьш широко прийня-тою шкалою для визначення тяжкост ушкодження ЛН е шкала Ноше-Вгасктапп. Вона дае можливють оцiнити рухову функцш мiмiчних м'язiв, що вказуе на стушнь паралiчу обличчя. Система оцшки Ноше-Вгасктапп була створена Американською академiею оториноларингологГ! та хiрургii голови i ши! як стан-дартний зашб для оцiнювання функци лицевого нерва та вщновлення пiсля його ушкодження [8] (табл. 1).
Ыструментальш методи електродiагностики
Найчастiше в практичнш дiагностицi застосову-ються електронейромiографiя (ЕНМГ) та електромь ографiя (ЕМГ) [5, 9]. Щ тести використовуються для об'ективно! оцiнки функци нерва та для документального висвгшення електрофiзiологiчних показниюв провiдностi нерва.
ЕМГ мiмiчних м'язiв е цiнним та шформативним дiагностичним дослiдженням у термiни шсля 3 тижшв з моменту появи лицевого паралiчу. Це може свщчити про наявнiсть або вiдсутнiсть життездатност i функци м'язiв обличчя, а також оцшюе показники функцю-нально! цiлiсностi мiж нервом i м'язом. Даний метод дiагностики проводиться шляхом введення голкових електродiв у круговий м'яз ока та круговий м'яз рота п!д час контролю довтьних скорочень цих м'язiв. Наявшсть потенцiалiв фiбриляцiй корелюе iз поганим прогнозом, тодi як полiфазнi потенщали реiннервацii можуть свiдчити про потенцшне вiдновлення функци лицевого нерва [4].
Таблиця 1. Шкала House-Brackmann
Стушнь Функщя Опис
I Норма Нормальна функщя мiмiчних м'язiв у всiх дiлянках обличчя
II Легка дисфункщя Незначна слабкють мiмiчних м'язiв, що помина при ретельному оглядi; можуть бути ледь пом^ы синкiнезií
III Середня дисфунк^я Очевидна, але не виражена рiзниця з штактною стороною; помiтнi, але не сильн синкiнезií, контрактура або гемiфацiальний спазм; повне закриття очей iз зусиллям
IV Середньотяжка дисфунк^я Явна слабкiсть мiмiчних м'язiв або виражена асиметрiя; нормальна симетрiя i тонус мiмiчних м'язiв у спокоí; неповне закриття очей
V Тяжка дисфунк^я Лише ледь пом^ы рухи; асиметрiя у споко'
VI Тотальний паралiч Вщсутнють рухiв
ЕНМГ оцшюе цiлiснiсть функцй' нерва i м'яза разом як одне цше. Для отримання складного потен-цiалу м'язово! вщповщ використовуеться супрамак-симальна електрична стимуляшя лицевого нерва на рiвнi шилососкоподiбного вiдростка. Якщо в мiмiчних м'язах наявш iнтактнi аксони, де розташоваш поверх-невi електроди (як правило, це носогубш м'язи), то там генеруеться i фшсуеться потенцiал да. Результати виражаються у вiдсотках вiд амплiтуди потенцiалiв дй' на сторош ураження порiвняно 3i здоровою стороною. Цей метод дiагностики може виявити ураження лицевого нерва приблизно на 3-тю добу шсля ушкодження, оскшьки саме у щ термши повнiстю завершуеться про-цес валлерiвськоï дегенерацй'. Украй важливим е про-ведення ЕНМГ в динамiцi, оскшьки змiни потенцiалу дй' з часом надають iнформацiю щодо прогресивно! втрати чи вiдновлення функцй' ЛН [5, 10].
Ва^анти xipypri4Horo лкування насодмв ушкоджень ЛН
На сьогоднi юнуе величезний арсенал рiзних мето-дiв i пiдходiв до хiрургiчного л^вання дано! категорй' хворих. Немае едино!' загальноприйнято'1' класифiкацiï хiрургiчних втручань для вщновлення функцй' ЛН та ММ, проте найчастше ix подiляють на статичш i ди-намiчнi [11].
Статичш методи використовуються для фшсацй' м'яких тканин обличчя, але вони не забезпечують ре-iннервацiю м'язiв обличчя. Вони часто е допомiжними втручаннями, що виконуються у поеднанш з динамiч-ними методами для полшшення симетрй' обличчя, особливо при лшуванш лагофтальму та втрат тонусу ниж-ньо! повiки. Однак статичш процедури також можуть виконуватися окремо для пашенпв, ят не е кандидатами для проведення динамiчниx процедур реашмацй' обличчя (через тяжку соматичну патологш, похилий вш, значний перiод вiд моменту настання ушкодження ЛН) та прагнуть вщновити симетрш обличчя [12].
Динамiчнi процедури спрямоваш на досягнення реашмацй' м'язiв обличчя шляхом локально!' транспозицй' м'язiв або транспозицй' вiльниx м'язових волокон шляхом зшивання, автопластики чи невротизацй' нерва. Вибiр динамiчниx методiв слiд iндивiдуально робити у кожного хворого з паралiчем лицевого нерва. Хоча таы процедури забезпечують найкращi функцiональнi та косметичнi результати для паралiзованого обличчя, вони можуть не тдходити для хворих, ят значно осла-бленi або мають тяжку соматичну патологш [13].
Мета решнервацп
При обранш методу xiрургiчного лiкування для в!д-новлення симетрй' обличчя потрiбно враховувати поба-жання пащента щодо виправлення юнуючого функць онального та косметичного дефiциту та його вплив на якiсть життя. Необидно також враховувати потенцшш xiрургiчнi та анестезiологiчнi ризики, що пов'язаш з xi-рургiчним втручанням. Одним з прюритетних завдань планування xiрургiï е не лише виявлення функцюнальних порушень, таких як лагофтальм, слинотеча, про-
блеми з мовленням та обструкщя носових дихальних шляxiв, але й визначення, ят з них найбтьшою мiрою впливають на ятсть життя хворих. Як ттьки функщ-ональнi порушення вдаеться виправити, косметичш аспекти i вiдновлення симетрй' обличчя також повинш бути чггко визначенi та вирiшенi. Як правило, поед-нання як статичного, так i динамiчного методу корек-цй' обличчя використовуеться для досягнення кращого результату.
Мета дослвдження: вивчення результатiв диферен-цiйованого xiрургiчного лiкування хворих з ушкоджен-нями лицевого нерва.
Матерiали та методи
Дослщження виконано на базi ДУ «1нститут нейро-xiрургiï iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» з дотриманням актуальних норм бiоетики. Нами за пе-рiод з 1998 по 2018 р. було проведено 199 х^рурпчних втручань (у тому чи^ iз застосуванням безоперацш-но! шдтяжки обличчя) у 180 хворих iз застосуванням рiзниx методiв xiрургiчного л^вання наслiдкiв ушкодження лицевого нерва — динамiчниx i статичних. Динамiчнi методи xiрургiчного лiкування нейропатй' лицевого нерва (НЛН) були застосоваш у 173 випад-ках (86,9 %), статичш — у 26 випадках (13,1 %). Статичш методи xiрургiчного лшування були використаш як у випадках застарто! травми ЛН (коли задовтьне вiдновлення функцй' ЛН шляхом застосування дина-мiчниx методiв не було досяжним), так i у випадках проведення додаткових коригуючих операцш у хворих повторно. Вк: хворих знаходився у межах вщ 3 ротв до 73 ротв. Середш показники вiку становили 38,2 ± 1,1 року. Жiнок було 121 особа (67,2 %), чоловшв — 59 (32,8 %). Критерй' включення: стiйкий дефiцит функцй' ЛН, неефективнють консервативного лiкування на тлi ЕНМГ-ознак повного порушення провщность Критерй' виключення: алкогольна або наркотична залеж-нiсть, вираженi когнiтивнi i псиxiчнi розлади. Методо-логiя дослiдження — ретроспективне дослщження.
Оцiнку тяжкостi НЛН проводили за шкалою J.W. House i D.E. Brackmann (1985) (табл. 1). Показники функцй' ЛН виражали в балах, ят вщповщають цифровому шдексу клЩчного ступеня за шкалою House-Brackmann.
ЕНМГ використовували в окремих клiнiчниx випадках для верифшацй' глибини парезу м'язiв обличчя, вщ-сутностi позитивно!' функцюнально! динамiки i форму-вання показань для xiрургiчного лiкування ушкоджень ЛН. ЕНМГ включала оцшку спонтанно! i викликано! активност мiмiчниx м'язiв при стимуляцй' позачереп-но! частини стовбура або плок ЛН [14—18]. Стимуля-цiю здiйснювали електронейромiографом BASIS EPM («OTE Бюмедика», Iталiя) i «Нейро-МВП-4» («Ней-рософт», РФ) прямокутними iмпульсами тривалiстю 0,05 мс, частотою 1 Гц, штенсившстю в межах 20— 35 мВ (10—30 мА), конкретизованою в кожному окре-мому випадку при отриманш реестрованих одночасно максимально! амплпуди сумарного потенцiалу дй' (ПД) нерва i М-вщповщ м'яза.
Пащентам проводили xipypri4He втручання в термь ни вiд 1 мюяця до 15 роив шсля ушкодження (мeдiана становила 7,0 ± 5,9 мiсяця). З них невротизащя лицевого нерва piзними нервами-донорами була проведена у 165 хворих (види невротизацй' — табл. 2); нeвpолiз ЛН — у 4 хворих; шов ЛН — у 2 хворих; автопластика ЛН — у 2 хворих; статичш методи корекцй' обличчя — у 7 хворих (табл. 2). Операцй' виконувалися тд 5-крат-ним збтьшенням, тд мiкpоскопом Carl Zeiss Opton. Ствставлення вiдpiзкiв нерва здiйснювалося шляхом накладення периневрального шва i3 використанням нитки 7/0—10/0 та надежного мшрошструментарш.
Окремо видтено хворих, у яких було застосовано метод безоперацшно! пiдтяжки обличчя (нитьовий лiфтинг та армування) шсля проведення невротизацй' лицевого нерва piзними нервами-донорами, — 19 ошб. Цей метод також можна вщнести до статичних мeтодiв корекцй' обличчя.
Навпъ досконало тeхнiчно проведена peiннepвацiя лицевого нерва може не дати максимально очшува-ного результату. 1снуе низка фактоpiв, що негативно впливають на вщновлення функцй' лицевого нерва та, власне, симетри обличчя. До них можна вщнести: дав-нiсть ушкодження ЛН, вш пацiента, наявнiсть супут-ньо'1 соматично'1 патологй', недотримання пащентом peкомeндацiй щодо peабiлiтацiйного лiкування тощо. У таких випадках доцiльним е проведення додаткових коригуючих втручань, до яких можна вщнести статичнi методи корекцй' обличчя. Даш втручання е доповнен-нями до проведених динамiчних мeтодiв решнерваци лицевого нерва. Проте для низки пащентав проведення повторного хipуpгiчного лiкування може бути додатко-вим травматичним фактором в емоцшному планi. Тому ми рекомендуемо пащентам з недостатшм вщновлен-ням функцй' ЛН — ММ проведення безоперацшно! статично'' корекцй' обличчя за допомогою шдтяжки нитками. Даний метод — це введення в глибоы шари шыри косметичних ниток для пдтягування обвислих дiлянок шкipи обличчя без травматизаци тканин об-
личчя. Протягування ниток вщбуваеться за допомогою спещально! канюлi. Ми застосовували нитки, що не розсмоктуються, — Aptos.
Статистичну обробку отриманих резупьтатiв проводили за допомогою програмного пакета Statistica 10.0 на персональному комп'ютерi. З огляду на вщсутнють у генеральнш сукупностi i клiнiчних групах нормального розподту показника ступеня ушкодження ЛН цифровi данi наводили в виглядi (М ± m), де М — медiана зна-чення показника, m — похибка медiани. Вiрогiднiсть рiзницi показника функцй ЛН мiж клiнiчними групами вивчали за допомогою тесту Фшера (Fisher exact test). Вiрогiднiсть рiзницi показника до i пiсля хiрургiчного лiкування верифшували за допомогою критерш Вт-коксона (Wilcoxon Matched Pairs Test). У вшх випадках припущення про статистичну значимють рiзницi вва-жали вiрним, якщо ймовiрнiсть нульово! гiпотези була менше 0,05 (р < 0,05).
Результати
У 180 хворих (90,45 %) iз 199 показник функцй ЛН до моменту проведення хiрургiчного л^вання становив 6 балiв (повна вщсутшсть рухiв). Загалом, для усiх 199 ви-падкiв, медiана у шсляоперацшному перiодi показника функцй ЛН за шкалою House-Brackmann становила 3,000 ± 0,067. Добрi показники вiдновлення функцй ЛН (до II—III бал1в за шкалою House-Brackmann) спо-стер^алися у 160 пацiентiв (80,41 %), задовтьш (до IV—V балiв за шк^ою House-Brackmann) — у 39 пащ-ентiв (19,59 %).
Проаналiзувавши окремо результати хiрургiчного лшування методами невротизацй, ми отримали таы показники вiдновлення функцй ЛН. У групах 1—4 невротизащя вiрогiдно покращувала функцiю ЛН пiсля операци (р < 0,01; Wilcoxon Matched Pairs Test, MannWhitney U-test), причому у бтьшосп пацiентiв (n = 139; 84,2 %) констатували полшшення клiнiчного статусу до ступеня II—III за шкалою House-Brackmann, що вщповщае задовтьному вщновленню функцй низки
Таблиця 2. Методи л'1кування, що були застосован1
Метод хiрургiчного лшування Кiлькiсть хворих
Невротизацiя ЛН гiлками додаткового нерва до кивального м'яза (група 1) 82
Невротизащя ЛН плками додаткового нерва до кивального м'яза + низхщною плкою пiд'язикового нерва (група 2) 60
Невротизацiя ЛН додатковим нервом (цтим) (група 3) 10
Невротизацiя ЛН низхщною плкою пщ'язикового нерва (група 4) 10
Невротизащя ЛН переднiми руховими плками С2-С3 (група 5) 3
Невролiз ЛН 4
Шов ЛН 2
Автопластика ЛН 2
Статичн методи корекцií обличчя 7
Безоперацшна пiдтяжка обличчя 19
Усього 199
Рисунок 1. Пац1ентка Г., 43роки, псля 1-го етапу безоперац/йно/ пдтяжки м'яз'/в обличчя
мГмГчних м'язГв: функци м'яза, що пГдшмае кут рота, кругового м'яза рота та iH., зменшення проявiв асиме-Tpii' обличчя, вiдновлення функци шовного змикання повш i як наслГдок — регрес ознак запалення з боку ропвки. При порiвняннi результативносп лiкування зазначеними п'ятьма хiрургiчними методами невроти-зацii ЛН вiрогiднi вщмшноста вдалося визначити мiж показником груши 1 i груп 4 i 5, мiж показником груши 2 i груп 4 i 5, а також мiж показниками групи 3 i групи 4 (р < 0,05; Fisher exact test; Mann-Whitney U-test). Зокре-ма, результати невротизаци ЛН гГлкою пiд'язикового нерва (група 4) менш задовiльнi, шж варiанти невро-тизацii, використанi в групах 1—3; невротизацiя ЛН пе-реднiми гiлками II—III шийних нервiв (група 5) менш результативна, шж варiанти невротизацii, застосоваш в групах 1 та 2, що не покращувала показник функци ЛН за шкалою House-Brackmann (р = 0,11; Wilcoxon Matched Pairs Test). При проведенш хiрургiчного ль кування хворих з ушкодженнями ЛН методами невро-лiзу, шва та автопластики отримано добрi результати вГдновлення функци у 5 (62,5 %) iз 8 хворих; пiсля про-ведення хiрургiчних статичних методiв — у 6 (85,7 %) iз 7 хворих (табл. 3).
Враховуючи те, що кГльтсть пацiентiв, яы були про-оперованi iз застосуванням методiв невротизаци, була
значно вищою, нiж iз застосуванням методiв невролiзу, шва, автопластики i статичних методiв корекцГ! обличчя, вiрогiдно оцшити статистичну значущiсть при по-рiвняннi останнiх вищевказаних методiв мiж собою не було можливим.
Метод безоперацшно! пiдтяжки обличчя нитками був застосований у 19 пащентав з наслГдками ушко-дження ЛН пiсля проведено! невротизаци ЛН рiзними нервами-донорами й у вшх пацiентiв (у 100 %) покра-щив показники естетичносп та симетрГ! обличчя (данi наведен на рис. 1—3). При статистичному аналГзГ по-рiвняння результатiв до i пiсля проведення статично! корекцГ! обличчя отримано вiдмiннiсть на рiвнi значу-щостi p < 0,001 (Wilcoxon Matched Pairs Test), що може свГдчити про вiрогiдне полшшення функцюнальних результатiв.
Хворiй було проведено решнервацш ЛН методом невротизаци останнього плками додаткового нерва до кивального м'яза. Через 2 роки отримано вГдновлення функци ЛН до IV ст. за шкалою House-Brackmann, проте у споко! все ж збер1гаеться доволГ виражена асиметрiя обличчя. Хворш також було проведено через 2 роки статичну корекцГю нижньо! повГки, застосовано метод безоперацш-но! пГдтяжки обличчя. Можемо спостерГгати значне полшшення симетрГ! i добрий естетичний результат.
Таблиця 3. Результати проведеного л1кування р'зними методами, n (%)
Вид xipypmHoro лшування Фyнкцioнальнi результати
Дoбpi (House-Brackmann II-III) Задовшьш (House-Brackmann IV-V)
Невротизацiя (групи 1-5) 139 (84,2) 26 (15,8)
Невролiз, шов ЛН, автопластика ЛН 5 (62,5) 3 (37,5)
Статичн методи (xipypri4Hi) 6 (85,7) 1 (14,3)
Безоперацiйна пщтяжка обличчя 19 (100) 0 (0)
Рисунок2. Пац1ентка А., 28роюв, якй було проведено невротизацю ЛНглками додаткового нерва до кивального м'яза. Отримано добрий функцональний результатпротягом 12 м!с. (до Ill ст. за шкалою House-Brackmann), проте хвора, враховуючи молодий в!к, прагнула пол!пшення естетичного i функцонального результату, тому проведено ще метод безоперацйноi
пщтяжки обличчя нитками
Статичш методи корекци обличчя можливо засто-совувати не ттьки у випадку застарших ушкоджень ЛН, коли спрогнозувати адекватне проростання ак-сошв шсля проведено! невротизаци е неможливим, а вiдповiдно, i досягти вiдновлення функци, але i тод^ коли можливо покращити функцiональний та есте-тичний результат шляхом доповнення до проведено! невротизаци.
Обговорення
У данш статтi ми не ставили за мету описати порiв-няння статичних i динамiчних методiв вiдновлення си-метри обличчя мiж собою. Обидва види методiв мають право на юнування та чiткi показання до застосування залежно вiд низки факторiв. Основною метою було по-казати можливий варiант покращення симетри тканин обличчя за рахунок додатково! процедури — нитьового лiфтингу пiсля проведено! решнерваци.
Першi ознаки вiдновлення функцп пiсля реш-нервацi! ЛН спостерпали через 4—6 мiс. пiсля хь рургiчного втручання, максимальний клiнiчний результат — у термши протягом 9—14 мю. У 19 зi 180 хворих (10,6 %) вщновлення функцп уах трьох основних гiлок ЛН.
У цтому при екстракранiальнiй травмi ЛН у го-строму перiодi з очевидних причин показано вико-ристання методу шва (коли вдаеться верифшувати проксимальний i дистальний вiдрiзки нерва i досягти задовiльного ствставлення останнiх) або автопластики ЛН (у разi неможливостi спiвставлення вiдрiз-кiв ЛН без натягу, наявного дiастазу дистального i проксимального вiдрiзкiв нерва). Методом вибору реiннервацi! дистально! частини ЛН при технiчнiй
Рисунок 3. Пацентка А., 28 роюв, через 7дшв тсля застосування методу безоперацйноi пщтяжки тканин обличчя
неможливост мобшзувати достатнш для виконання шва/автопластики дшянки проксимально! його кукси е проведення невротизаци ЛН.
У тих випадках, коли тривалють перюду мiж дебютом НЛН та зверненням пащента становить бтьше 1,5—2 роки, а також при недотриманш рекомендацiй з фiзично! реабштаци мiмiчних м'язiв, на нашу думку, перевагу слщ надавати консервативним методам фь зично! реабiлiтацi!, електростимуляцiйному лшуван-ню, а також статичним методам корекци обличчя.
Висновки
Незважаючи на значний розвиток сучасних методо-логiчних щдходав та розвиток мiкрохiрургii в цшому, вирiшення проблеми наслiдкiв ушкодження ЛН е все ще серйозним викликом для хiрургiв та потребуе муль-тидисциплiнарного пiдходу.
Невротизацiя лицевого нерва рiзними нервами-донорами дае можливють досягнення хороших функцю-нальних показниыв вiдновлення комплексу ЛН — ММ, проте для досягнення кращих результат i вiдновлення фiзiологiчноi симетричностi мiж сторонами обличчя у хворих з наслщками ушкодження ЛН ми рекомендуемо доповнити лшування статичними методами безопе-рацiйноi пiдтяжки обличчя, що виключае традицiйнi ризики i небажаш ускладнення при проведеннi кла-сичноi хiрурriчноi статичноi корекцй' обличчя.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв та власноi фiнансовоi заць кавленостi при шдготовщ даноi статтi.
1нформашя про вклад у роботу кожного автора: концепщя i дизайн дослiдження — Я. Цимбалюк, Т. nempie; огляд лггератури, що стосуеться теми стат-ri, — Б. Лузан, В. Цимбалюк; первинна обробка да-них — I. Третяк, Я. Цимбалюк; статистична обробка даних — Я. Цимбалюк, О. Гацький; написання тексту та редагування — Я. Цимбалюк, I. Третяк, В. Цимбалюк.
Список л^ератури
1. Dong-Hee Lee. Clinical Efficacy of Electroneurography in Acute Facial Paralysis. J. Audiol. Otol. 2016. Vol. 20. № 1. P. 8-20.
2. Yetiser S. Total facial nerve decompression for severe traumatic facial nerve paralysis: a review of 10 cases. Int. J. Otolaryngol. 2012. 607359.
3. Цимбалюк B.I, Цимбалюк Ю.В., Дем'янов М.А., Третяк I.E. Електростимулящя у вiдновному лжувант нашдшв ушкодження лицьового нерва. Шпитальна хipуpгiя. 2014. № 1. C. 58-60. kttp://nbuv.govMa/UJRN/skpkkir_2014J J8.
4. Biglioli F., Colombo V., Rabbiosi D., Tarabbia F., Giovanditto F., Lozza A, Cupello S., Mortini P. Masseteric-facial nerve neurorrhaphy: results of a case series. J. Neurosurg. 2017. Vol. 126. № 1. P. 312-318.
5. White H., Rosenthal E. Static and dynamic repairs of facial nerve injuries. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am. 2013 May. Vol. 25. № 2. P. 303-312.
6. Hwang K., Suh M.S., Lee S.I., Chung I.H. Zygomaticotemporal nerve passage in the orbit and temporal area. J. Cra-niofac. Surg. 2004. Vol. 15. № 2. P. 209-214.
7. Hwang K, Cho H.J., Chung I.H. Pattern of the temporal branch of the facial nerve in the upper orbicularis oculi muscle. J. Craniofac. Surg. 2004. Vol. 15. № 3. P. 373-376.
8. House J.W., Brackmann D.E. Facial nerve grading system. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1985. Vol. 93. № 2. P. 146-147.
9. Yamada H., Hato N, Murakami S, Honda N., Waki-saka H., Takahashi H., Gyo K. Facial synkinesis after experimental compression of the facial nerve comparing intratemporal and extratemporal lesions. Laryngoscope. 2010. Vol. 120. № 5. P. 1022-1027.
10. Hoffman W.Y. Reanimation of the paralyzed face. Otolaryngol. Clin. North Am. 1992. Vol. 25. № 3. P. 649-667.
11. Conley J., May M. Rehabilitation techniques for acute and long-standing facial paralysis. The Facial. Nerve. 2nd ed. New York: Thieme, 2000. Vol. 1. P. 562-569.
12. Vlastou C. Facial paralysis. Microsurgery. 2006. Vol. 26. № 4. P. 278-287.
13. Condie D., Tolkachjov S.N. Facial Nerve Injury and Repair: A Practical Review for Cutaneous Surgery. Dermatol. Surg. 2019. Vol. 45. № 3. P. 340-357.
14. Fexm E.M., KacamKUHa M.0., CaM0UA0B M.H., Ca-Had3e A.T. Э^ектромиогрa^ин b диaгностике HepBHo-MbirneHHbix 3a6oAeBamU. Тaгaнpoг: H3d-B0 TPTY, 1997. 370 c.
15. TpembHKOBa A.I. KAmiKo-eAeKmpoHeUpoMopa4>iHHa дiaгнoсmикa ypameHb AиЦboвoгo HepBa, Kpumepii пpoгнoзy-BaHHH efaKmrnwcmiAiKyBaHHn. yKp. BicHUK психoнeвpoAoгii. 2002. T. 10. № 2(31). C. 79-81.
16. Ie6omapeBa M.M., TpembnKOBa A.M. KAUHUKo-3AeK-тpoнeupoмиoгpa4>ицeскaн диaгнoстикa noparneHuU Auue-вoгo HepBa, Kpumepuu пpoгнoзa peiyAbmamoB хupypгuцeскo-гo AeneHun. X w6ua. MerndyHap. koh$. «HH^opMauuomue meхнoAoгuu b MeduuuHe u экoAoгuu»: Tp. koh$. SAma-Typ-sy4>: IT+ME, 2002. C. 476-478.
17. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. Ed. 2. Philadelphia: F.A. Davis Co, 1989. 710p.
18. Oh S.J. Clinical Electromyography: Nerve conduction studies. Baltimore: Univer. Park Press, 1984. 519p.
OmpuMaHo/Received 15.10.2019 Peu,eH30BaH0/Revised 05.11.2019 npuuHnmo do dpyny/Accepted 19.11.2019 ■
ЦымбалюкЯ.В.1-2, Третяк 1.Б.2, Гацкий А.А.2, Лузан Б.Н.1, Петрив Т.И.2, Цымбалюк В.И.1-2
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
2ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев, Украина
Дифференцированные методы хирургического лечения больных с последствиями
повреждений лицевого нерва
Резюме. Актуальность. Симметрия лица является чрезвычайно важной для каждого человека для полноценного общения и комфортного существования в социуме. Как следствие, повреждение лицевого нерва (ЛН) становится серьезной проблемой для пациента, вызывая ряд негативных последствий во многих аспектах жизни больного. Паралич мышц лица вызывает угне-
тение эмоций, выражения лица, мешает полноценно общаться, улыбаться, а также негативно влияет на орган зрения больного. Цель исследования: изучение результатов дифференцированного хирургического лечения больных с повреждениями лицевого нерва. Материалы и методы. За период с 1998 по 2018 г. было проведено 199 хирургических вмешательств с применением раз-
личных методов хирургического лечения последствий повреждения ЛН — динамических и статических. Динамические методы хирургического лечения нейропатии лицевого нерва (НЛН) были применены в 173 случаях (86,9 %), статические — в 26 случаях (13,1 %). Средние показатели возраста составляли 38,2 ± 1,1 года. Женщин было 67,2 %, мужчин — 32,8 %. Оценку тяжести НЛН проводили по шкале House-Brackmann. Пациентам проводили хирургическое вмешательство в сроки от 1 месяца до 15 лет после повреждения (медиана составила 7,0 ± 5,9 месяца). Результаты. В общем, для всех 199 случаев, медиана в послеоперационном периоде показателя функции ЛН по шкале House-Brackmann составила 3,000 ± 0,067 балла. Хорошие показатели восстановления функции ЛН (до II—III баллов по шкале House-Brackmann) наблюдались у 160 пациентов (80,41 %), удовлетворительные (до IV—V баллов по шкале House-Brackmann) — у 39 пациентов (19,59 %). Проанализировав отдельно результаты хирургического лечения методами невротизации, получили следующие показатели восстановления функции ЛН. В группах 1—4 невротизация достоверно улучшала функцию ЛН после операции (р < 0,01; Wilcoxon Matched Pairs Test, Mann-Whitney U-test). При
проведении хирургического лечения больных с повреждениями ЛН методами невролиза, шва и аутопластики получены хорошие результаты восстановления функции у 5 (62,5 %) из 8 больных; после проведения хирургических статических методов — у 6 (85,7 %) из 7 больных. Метод безоперационной подтяжки лица нитями был применен у 19 пациентов с последствиями повреждения ЛН после проведенной невротизации ЛН различными нервами-донорами и у всех пациентов (в 100 %) улучшил показатели эстетичности и симметрии лица (p < 0,001, Wilcoxon Matched Pairs Test). Выводы. Невротизация лицевого нерва различными нервами-донорами дает возможность достижения хороших показателей восстановления ЛН, однако для достижения лучших функциональных результатов у больных с последствиями повреждения ЛН мы рекомендуем дополнить лечение статическими методами безоперационной подтяжки лица, что исключает традиционные риски и нежелательные осложнения при проведении классической хирургической статической коррекции лица.
Ключевые слова: хирургическое лечение; травма; лицевой нерв; статические методы; динамические методы
I.V. Tsymbaliuk1-2, I.B. Tretyak2, O.O. Gatskiy2, B.M. Luzon1, T.I. Petriv2, V.I. Tsymbaliuk1 2 1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine 2Romodanov Neurosurgery Institute of NaMs of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Differentiated methods for surgical treatment of
Abstract. Background. The symmetry of the face is extremely important for everyone for full interaction and comfortable existence in society. As a result, damage to the facial nerve (FN) becomes a serious problem for a patient, causing several negative consequences in many aspects of a patient's life. Facial muscle paralysis causes emotion inhibition, facial expressions, impedes full communication, smiles, and negatively affects a patient's vision. The purpose of the study is to investigate the results of differentiated surgical treatment of facial nerve injury. Materials and methods. Between 1998 and 2018, 199 surgical procedures were performed using various methods of surgical treatment of the effects of FN damage — dynamic and static. Dynamic methods of surgical treatment of facial nerve neuropathy (FNN) were applied in 173 cases (86.9 %), static — in 26 cases (13.1 %). The mean age was 38.2 ± 1.1 years. There were 67.2 % women and 32.8 % of males. The severity of FNN was assessed on a House-Brack-mann scale. Patients underwent surgery within 1 month to 15 years after injury (median 7.0 ± 5.9 months). Results. In a total of 199 cases, the median postoperative FN function on the House-Brackmann scale was 3.000 ± 0.067 points. Good recovery rates of FN function (up to II—III points on the House-Brackmann scale) were observed in 160 patients (80.41 %), satisfactory (up
patients with facial nerve injury consequences
to IV—V points on the House-Brackmann scale) — in 39 patients (19.59 %). Analyzing separately the results of surgical treatment by the nerve transfer methods, we obtained the following indicators of FN function recovery. In groups 1—4, nerve transfer significantly improved FN function after surgery (p < 0.01; Wilcoxon Matched Pairs Test, Mann-Whitney U-test). When performing surgical treatment of patients with FN injury by the methods of nerve decompression, suture and nerve grafting, good results of function recovery were obtained in 5 (62.5 %) of 8 patients; after surgical static methods — in 6 (85.7 %) of 7 patients. The non-surgical facelift method was applied in 19 patients with the effects of FN injury after FN neurotization with different donor nerves and improved the aesthetics and facial symmetry parameters in all patients (100 %) (p < 0.001, Wilcoxon Matched Pairs Tests). Conclusions. Facial nerve neurotization with different nerve donors allows achieve good indicators of FN recovery, but for better functional results in patients with consequences of FN damage, we recommend to supplement with static methods of a non-surgical facelift, which eliminates the traditional risks and negative complications of surgical static face correction procedures. Keywords: surgical treatment; trauma; facial nerve; static methods; dynamic methods
