ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К УШИВАНИЮ ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© ПАХОМОВА Р. А., ФЕДОТОВ И. А. УДК 617.55-089.84

Б01: 10.20333/25000136-2021-6-83-90

Дифференциальный подход к ушиванию диастаза прямых мышц передней брюшной стенки

Р. А. Пахомова1, И. А. Федотов2

'Медицинский Университет «Реавиз», Санкт-Петербург 198099, Российская Федерация

2Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Красноярск, Красноярск 660058, Российская Федерация

Цель исследования. Снизить частоту рецидива после ушивания диастаза.

Материал и методы. В исследование вошли 86 пациенток. Оценивали объемы живота и уровень диастаза. Подтверждали наличие диастаза прямых мышц живота (физикально и дополнительными инструментальными методами исследования: данным ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и электромиография прямых мышц живота). Всех пациенток разделили на 4 группы от уровня диастаза: 1 группа -апоневроз был в норме, диастаза прямых мышц живота не наблюдали, 2 группа - наблюдали диастаз прямых мышц живота в эпигастральной области (от мечевидного отростка до пупа, ушивание диастаза выполняли в области дефекта); 3 группа - наблюдали диастаз прямых мышц живота в гипогастральной области (от пупа до лона), ушивание диастаза выполняли в области дефекта); 4 группа - наблюдали прямых мышц живота на всем протяжении белой линии живота (от пупа до лона), ушивание диастаза выполняли в области дефекта).

Результаты. Во время оперативного вмешательства проводили дифференциальный подход к ушиванию диастаза, в зависимости от уровня диастаза. В отдаленном периоде рецидива в группах рецидива не было. Улучшение функционального состояния передней брюшной стенки происходит, также отмечали пациенты после операции. Через год после вмешательства пациенты по проведённому опросу: указывают на значимо меньший хронический болевой синдром в области пупочного кольца и белой линии и улучшение косметической удовлетворенностью пациентов существенно возросла.

Заключение. Применение дифференциального подхода и использование в дооперационном периоде дополнительного инструментального исследования (ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и электромиография прямых мышц живота) снижает частоту образования послеоперационного рецидива диастаза.

Ключевые слова: диастаз прямых мышц живота, апоневроз, профилактика, дифференциальный подход.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Для цитирования: Пахомова РА, Федотов ИА. Дифференциальный подход к ушиванию диастаза прямых мышц передней брюшной стенки. Сибирское медицинское обозрение. 2021;(6):83-90. Б01: 10.20333/25000136-2021-6-83-90

Differential approach to suturing of diastasis of direct abdominal muscles

R. A. Pakhomova1, I. A. Fedotov2

'University REAVIZ, Saint Petersburg 198099, Russian Federation

2Clinical Hospital «Russian Railways-Medicine» in Krasnoyarsk, Krasnoyarsk 660058, Russian Federation

Aim of study. To reduce the rate of recurrence after diastasis suturing.

Material and methods. The study included 86 female patients. Abdominal volumes and diastasis levels were assessed. The presence of diastasis of rectus abdominis was confirmed (physically and by additional instrumental research methods: ultrasound of the anterior abdominal wall and electromyography of the direct abdominal muscles). All patients were divided into 4 groups based on the level of diastasis. In group 1, aponeurosis was normal, diastasis of the direct abdominal muscles was not observed. In group 2, diastasis of the direct abdominal muscles was observed in the epigastric region (from the xiphoid process to the navel, diastasis suturing was performed in the defect region). In group 3, diastasis of the direct abdominal muscles was observed in the hypogastrium (from the umbilicus to the womb, suturing of the diastasis was performed in the defect region). In group 4, diastasis was observed in straight abdominal muscles along the entire white abdominal line (from the umbilicus to the womb, diastasis suturing was performed in the defect area). Results. The surgery utilised a differential approach to diastasis suturing depending on the level of diastasis. In the long term, there was no relapse in the relapse groups. Improvement in the functional state of the anterior abdominal wall was also noted by the patients after surgery. A year after the intervention, patients underwent a survey and indicated a significantly smaller chronic pain syndrome in the umbilical ring and white line as well as significant improvement of cosmetic satisfaction.

Conclusion. Application of differential approach and additional instrumental examination in the preoperative period (ultrasound examination of the anterior abdominal wall and electromyography of direct abdominal muscles) reduces the frequency of postoperative relapse of diastasis. Key words: diastasis of direct abdominal muscles, aponeurosis, prevention, differential approach.

Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article. Citation: Pakhomova RA, Fedotov IA. Differential approach to suturing of diastasis of direct abdominal muscles. Siberian Medical Review. 2021;(6):83-90. DOI: 10.20333/25000136-2021-6-83-90

Введение

Диастаз прямых мышц живота (ДПМЖ) - патологическое состояние, характеризующееся расширением и истончением белой линии живота, а в тяжелых

формах - всего мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки, вплоть до спигелиевой линии [1, 3, 7]. Анализ предрасполагающих факторов (многоплодные, многоводные, повторные беремен-

ности; бронхиальная астма; хронический обструк-тивный бронхит; хроническая ишурия; морбидное ожирение) свидетельствует о высокой распространённости диастаза в популяции [5, 9, 11].

Среди классических требований к хирургической технике выделяют необходимость прочного соединения краев дефекта брюшной стенки при минимальном натяжении и травматизации прямых мышц живота и окружающей подкожной жировой клетчатки [8, 10, 12]. Наличие интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде, напряжение мышц передней брюшной стенки на протяжении всего периода раневого процесса, вплоть до окончания организации рубца, предъявляет повышенные требования к прочности операционного шва [2, 4, 7]. Поэтому важным принципом успешного лечения является выполнение пластики без натяжения тканей, учёт необходимости равномерной нагрузки на шов. Несоблюдение этих правил ведет к прорезыванию швов, нарушению микроциркуляции и трофики в тканях, что способствует возникновению рецидива [3, 6, 11, 12].

Цель исследования: снижение частоты рецидива при дифференциальном подходе ушивания диастаза.

Материал и методы

В исследование вошли 86 пациенток. Было выделено 4 исследуемые группы: у пациенток 1 группы апоневроз был в норме, диастаза прямых мышц живота не наблюдали, у 2 группы - диастаз прямых мышц живота в эпигастральной области (от мечевидного отростка до пупа, ушивание диастаза выполняли в области дефекта); у 3 группы - диастаз прямых мышц живота в гипогастральной области (от пупа до лона), ушивание диастаза выполняли в области дефекта); у 4 группы - диастаз прямых мышц живота на всем протяжении белой линии живота (от пупа до лона), ушивание диастаза выполняли в области дефекта). Критериями включения больных в исследование являлось плановое оперативное лечение абдоминопластика, а также их добровольное информированное согласие на использование данных в работе. Критериями исключения являлись: возраст до 18 лет, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия и др.); онкологические заболевания; диастаз 3 степени; отсутствие согласия больного на использование его данных в работе. После проведенной беседы пациенты подписывали информированное согласие на хирургическое лечение и участие в исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией (Хельсинки, Финляндия, 1964 г.). Медиана наблюдения в группах составила 25 месяцев (20-32 месяца).

Все пациенты, включенные в исследование, обследованы амбулаторно по стандартному протоколу в объеме: общеклинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, калий, натрий, креати-нин, мочевина); коагулограмма; исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, вируса имму-

нодефицита человека, сифилиса; группа крови и резус-фактор; электрокардиография (ЭКГ); рентгенография органов грудной клетки; УЗИ передней брюшной стенки; электромиотографию прямых мышц живота (ЭМГ); консультации врача-терапевта, анестезиолога реаниматолога.

Оценивали соотношение объемов груди, живота и бедер, а также уровень диастаза эпи, мезо и гипо-гастральный участок белой линии живота. Отдельно характеризовали наличие дефекта апоневроза (физи-кально и по данным УЗИ, ЭМГ).

Кроме стандартного обследования, до и после операции производили оценку качества жизни по шкале Quality of Life (EuraHSQoL), предложенной EHS (European Hernia Society), включающей в себя три блока вопросов. Задача первого - оценить уровень боли в области грыжевого выпячивания или оперативного вмешательства (0-30 баллов). Вопросы второго призваны выявить степень ограничения активности вследствие грыжевого выпячивания или операции (0-40 баллов). В третьем блоке пациенты указывают уровень косметического дискомфорта, обусловленного состоянием передней брюшной стенки (0-20 баллов). Чем выше показатель в первом и втором блоке, тем выше уровень болевого синдрома и ограничения активности соответственно. Косметическая удовлетворённость тем выше, чем меньше показатель третьего блока.

При проведении статистического анализа авторы руководствовались принципами Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациями «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» (SAMPL) [13, 14]. Анализ нормальности распределения признаков, с учетом численности исследуемых групп менее 50 пациенток, проводился путем оценки критерия Шапиро-Уилка. Учитывая распределение признаков, отличное от нормального во всех исследуемых группах, полученные данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me (Q1; Q3). Для сравнения четырех независимых групп по одному количественному признаку использовался ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису. При наличии статистически значимых различий с учетом поправки Бонферрони (p < 0,0125), проводилось попарное сравнение с помощью критерия Ман-на-Уитни. Сравнение двух зависимых групп (оценка значимости изменений исследуемых параметров после оперативного вмешательства) проводилось при помощи критерия Уилкоксона [15]. Во всех случаях р < 0,05 считали статистически значимым. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ «IBM SPSS Statistics Version 25.0» (International Business Machines Corporation, США).

Результаты и обсуждение

Исследуемые группы были сопоставимы по росту, массе и индексу массы тела (табл. 1).

В послеоперационном периоде, мы видим, что дифференциальный подход к ушиванию диастаза прямых

мышц живота дает положительный результат и мышечный «каркас» передней брюшной стенки восстановлен в отдалённом послеоперационном периоде (табл.2).

Сравнение результатов проведения УЗИ прямых мышц живота в исследуемых группах представлено в таблице 3.

По данным таблицы видно: где выполнили дубли-катуру прямых мышц живота, уменьшился диастаз и апоневроз стал толще.

Клинический пример группа 2 (табл.4).

Пациентка А, поступила с жалобами на свисание живота (рис. 1, 2). В анамнезе трое родов.

Таблица 1

Результаты антропометрического исследования пациенток исследуемых групп

Table 1

Results of anthropometric study of the female patients in the study groups

Исследуемые параметры Исследуемые группы Тестовая статистика, df = 3

1 группа, n = 20 2 группа, n = 22 3 группа, n = 22 4 группа, n = 22

Возраст, лет 36,0 [35,9; 40,0] 36,0 [35,1; 40,0] 33,0 [32,8; 37,0] 30,0 [29,2; 30,6] H = 18,4, p < 0,001

Рост, см 165,0 [165,0; 166,7] 165,0 [160,0; 163,1] 166,0 [163,5; 166,8] 165,0 [163,9; 167,9] H = 4,0, p = 0,26

Вес, кг 75,0 [73,8; 77,8] 71,5 [71,2; 76,1] 74,0 [71,8; 75,9] 74,5 [73,9; 78,5] H = 0,7, p = 0,89

ИМТ, кг/м2 27,7 [27,2; 28,3] 27,7 [27,6; 28,6] 26,9 [26,7; 27,4] 29,0 [27,1; 28,2] H = 4,6, p = 0,21

Окружность груди, см 106,9 [106,2; 109,3] 106,0 [105,9; 109,2] 92,4 [91,9; 94,1] 109,7 [109,3; 112,0] H = 50,4, p < 0,001

Окружность талии, см 80,6 [80,2; 83,3] 93,5 [91,2; 94,4] 81,5 [80,5; 82,8] 82,6 [82,5; 85,3] H = 35,3, p < 0,001

Окружность бедер, см 103,9 [101,3; 104,4] 80,9 [80,4; 82,8] 107,4 [107,2; 110,2] 109,0 [107,9; 109,9] H = 75,9, p < 0,001

Соотношение окружностей груди и талии 1,30 [1,30; 1,33] 1,18 [1,16; 1,19] 1,12 [1,12; 1,15] 1,32 [1,31; 1,33] H = 64,1, p < 0,001

Соотношение окружностей талии и бедер 0,79 [0,79; 0,80] 1,14 [1,13; 1,14] 0,75 [0,74; 0,76] 1,15 [1,13; 1,16] H = 69,5, p < 0,001

Соотношение окружностей груди и бедер 1,05 [1,03; 1,06] 1,30 [1,26; 1,34] 0,85 [0,85; 0,88] 1,06 [1,02;1,15] H = 82,0, p < 0,001

Таблица 2

Результаты ЭМГ прямых мышц живота в исследуемых группах

Table 2

Results of direct abdominal muscle EMG in study groups

Исследуемые параметры Исследуемые группы Сравнение исследуемых групп

1 группа, n = 20 2 группа, n = 22 3 группа, n = 22 4 группа, n = 22

Амплитуда биоэлектрической активности прямых мышц в покое, мкВ До операции 361,0 [355,3; 363,7] 309,0 [ 297,8; 309,2] 298,0 [295,2; 308,1] 315,0 [308,7; 322,5] H = 71,1, df = 3, p < 0,001

После операции 354,0 [349,0; 357,1] 330,5 [320,6; 333,6] 326,0 [315,8; 333,1] 343,5 [334,9; 345,9] H = 51,9, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=-2,0, p=0,04 Z=-4,0, p<0,001 Z=-3,1, p=0,002 Z=-3,9, p<0,001

Амплитуда биоэлектрической активности прямых мышц при тоническом напряжении, мкВ До операции 1264,0 [1246,0; 1280,9] 861,0 [865,5; 908,7] 882,0 [869,2; 910,3] 688,5 [660,8; 700,9] H = 72,3, df = 3, p < 0,001

После операции 1249,0 [1241,5; 1274,8] 1041,0 [1040,1; 1089,2] 1023,0 [1016,5; 1074,9] 881,5 [869,1; 911,8] H = 60,6, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=-2,0, p=0,04 Z=-3,9, p<0,001 Z=-3,8, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001

Соотношение биоэлектрической активности прямых мышц при тоническом напряжении к активности мышц в покое До операции 3,5 [3,5; 3,6] 2,9 [2,9; 3,0] 3,0 [2,9; 3,0] 2,2 [2,1; 2,2] H = 71,3, df = 3, p < 0,001

После операции 3,6 [3,5; 3,6] 3,3 [3,2; 3,3] 3,2 [3,1; 3,4] 2,6 [2,6; 2,7] H = 53,7, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=-1,6, p=0,11 Z=-3,8, p<0,001 Z=-3,7, p<0,001 Z=-3,9, p<0,001

Таблица 3

Результаты УЗИ прямых мышц живота в исследуемых группах

Table 3

Results of direct abdominal muscle ultrasound in study groups

Исследуемые параметры Исследуемые группы Сравнение исследуемых групп

1 группа, n = 20 2 группа, n = 22 3 группа, n = 22 4 группа, n = 22

Расстояние между прямыми мышцами живота на 3 см выше пупа, мм До операции 5,0 [5,0; 6,0] 36,0 [34,5; 37,4] 7,0 [6,5; 7,5] 53,0 [51,8; 53,5] H = 70,1, df = 3, p < 0,001

После операции 5,0 [5,0; 6,0] 10,0 [9,8; 10,4] 7,0 [6,5; 7,5] 11,0 [10,4; 11,4] H = 61,3, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=0,0, p=1,0 Z=-3,9, p<0,001 Z=0,0, p=1,0 Z=-3,3, p=0,001

Расстояние между прямыми мышцами живота на уровне пупа, мм До операции 24,0 [23,6; 29,3] 20,0 [20,0; 22,2] 22,0 [21,4; 25,1] 46,0 [45,5; 47,5] H = 49,6, df = 3, p < 0,001

После операции 20,1 [18,0; 21,0] 19,5 [18,3; 20,4] 20,0 [18,9; 21,9] 10,5 [10,2; 10,8] H = 44,6, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=-1,8, p=0,07 Z=-1,3, p=0,18 Z=-1,3, p=0,18 Z=-4,1, p<0,001

Расстояние между прямыми мышцами живота на 2 см ниже пупа, мм До операции 7,0 [6,2; 7,2] 8,0 [7,3; 8,6] 51,0 [48,4; 50,6] 37,0 [36,1; 38,2] H = 79,4, df = 3, p < 0,001

После операции 7,0 [6,2; 7,2] 8,0 [7,3; 8,6] 11,0 [10,8; 11,4] 10,0 [9,6; 10,3] H = 59,2, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=0,0, p=1,0 Z=0,0, p=1,0 Z=-3,8, p<0,001 Z=-4,5, p<0,001

Толщина апоневроза на 3 см выше пупа, мм До операции 3,0 [2,8; 3,2] 3,0 [2,3; 3,0] 3,0 [2,8; 3,3] 2,0 [1,7; 4,2] H = 55,7, df = 3, p < 0,001

После операции 3,0 [2,8; 3,2] 4,0 [3,5; 4,0] 3,0 [2,5; 3,3] 3,0 [3,2; 3,5] H = 51,7, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=0,0, p=1,0 Z=-4,2, p<0,001 Z=0,0, p=1,0 Z=-3,9, p<0,001

Толщина апоневроза на уровне пупа, мм До операции 3,0 [2,5; 3,0] 3,0 [2,9; 3,2] 3,0 [2,6; 3,0] 3,0 [2,5; 3,0] H = 54,4, df = 3, p < 0,001

После операции 3,0 [2,7; 3,2] 3,0 [2,9; 3,4] 3,0 [2,7; 3,1] 4,0 [3,4; 4,0] H = 48,5, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=-2,0, p=0,05 Z=-1,4, p=0,16 Z=-1,4, p=0,16 Z=-3,9, p<0,001

Толщина апоневроза на 2 см ниже пупа, мм До операции 4,0 [3,5; 4,0] 3,5 [3,0; 3,6] 2,0 [2,0; 2,4] 2,5 [2,4; 2,6] H = 66,2, df = 3, p < 0,001

После операции 4,0 [3,5; 4,0] 3,5 [3,3; 3,6] 3,0 [3,0; 3,5] 3,5 [3,4; 3,6] H = 52,5, df = 3, p < 0,001

Оценка значимости динамических изменений Z=0,0, p=1,0 Z=0,0, p=1,0 Z=-4,1, p<0,001 Z=-3,9, p<0,001

Таблица 4

Показатели пациентки

Table 4

Patient measurements

Возраст (лет) Рост (см) Вес (кг) ИМТ Объем груди (см) Объем талии (см) Объем бедер (см) Соотношение объема груди/объему талии Соотношение объема талии/объему бедер Соотношение объема груди/объему бедер

39 168 84 29,8 113,9 96,8 87,3 1,2 1,11 1,3

Дополнительно к «стандартному» набору предопе- Пациентка А, поступила в ДКБ с Диагнозом: Диас-

рационного обследования выполнено дополнительно таз прямых мышц живота, послеродовый птоз мягких

инструментальное обследование, результаты пред- тканей передней брюшной стенки. Наличие у паци-

ставлены ниже (рис. 3, 4): ентки вышеизложенного диагноза является показа-

Рисунок 1. До и после операции (вид сбоку). Рисунок 2. До и после операции (вид сбоку).

Figure 1. Before and after the operation (side view). Figure 2. Before and after the operation (side view).

НУЗ "Дорожная клиническая больница ОАО РЖД" Отделение функциональной диагностики Тел.: 543-01-43 Протокол ЭМГ обследования

Пациент:

Дата обследования:

Обследование выполнил врач: Коробейников» Наталья Викторовна

I f н 1 ерферен пион н ая эл ектром hoi раф и я

Регистрацию биопотенциалов прямых мышц живота (т. rectus abdominis. ThVI- ThXll: Th Kll- (1) осуществляли ни Нейро-ЭМГ- Микро 2001 г Использдвались накожные электроды. Регистрировалась асимметричная биоэлектрическая активность прямых мышц в покое и при тоническом напряжении Частота фоновой активности 43-51Гц, амплитуда 294 мкВ При сокращении мышц брюшной стенки амплитуда биоэлектрической акгнвностн возрастает до 974 мкВ

i rcctus abdominis. TiiV I- TliX 11 Турно-эмплитудиый анализ

Кри- FM Мяк ачпл-. чьН Средн. »■В Суш ачид., чу* Грели част„ lie лмпл част.. MIcBXC

№ 145 5.» ы 3.52

1 240 IDS 3,6 2.9 694

3 236 12« 14 12.9 ЮЛ

4 255 133 1.9 14.3 9J2

5 356 145 u 33,7 10.1

6 400 139 3.8 41,9 2,85

7 370 139 :.2 14,9 вд

s 410 162 9,7 ¿0.0 2.7

Турмо*амшм1удный аналил (250 мс} J 2 500

2000 1500 1000

200 400 600 SOO 1000 1 200 Чктота турне», Ус

-V—

^ Нтерф^&чизн^й пагтерн

JS« 741

п

—V—

Q0VG [шаблон [то укплча»*»^ леа. Erectorspinae L5

Рисунок 3. УЗИ передней брюшной стенки до операции.

Figure 3. Ultrasonography the front blade before the surgery.

Рисунок 4. Электромиография до операции. Figure 4. Electromyography prior to the surgery.

нием к плановой операции. Планируется под общей анестезией ушивание диастаза, абдоминопластика. О возможных осложнениях и последствиях операции (кровотечение, нагноение раны, серома, тромбофлебит, тромбоэмболия и т.д.) пациентка ознакомлена. В целях профилактики тромбоэмболии пациентки поставлен клексан, выполнено тугое бинтование нижних конечностей. Представленные анализы в пределах нормы. Анестезиологом осмотрена. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Согласие пациентки получено.

Операция: ушивание диастаза, абдоминопластика.

После обработки операционного поля произведен линейный поперечный кожно-подкожный разрез между передне-верхними остями подвздошных костей по краю роста волос. Выполнена отслойка кожно-подкожного лоскута тупым и острым путем до уровня мечевидного отростка и реберных дуг лате-рально до передней подмышечной линии, за исключением области пупочного кольца. Отмечается дефект белой линии живота до 3 см выше пупа, ниже пупа дефекта нет (рис. 5). Ушивание диастаза викрилом 1 с формированием дубликатуры поверхностного и глубокого листков апоневроза прямых мышц живота до пупа (рис. 6). Формирование пупка по срединной линии. Произведена дермалипэктомия. Контроль на гемостаз. Установлен активный дренаж. П/о рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка.

Диагноз: Диастаз прямых мышц живота, послеродовый птоз мягких тканей передней брюшной стенки.

Через 14 недель после операции (рис. 1, 2) жалоб пациентка не предъявляет. Выполнено анкетирование и дополнительное инструментальное исследование - рецидива диастаза нет.

Положительная динамика объективных показателей функционального состояния передней брюш-

Рисунок 5. Диастаз прямых мышц живота. Figure 5. Diastasis of direct abdominal muscles.

ной стенки до и после операции находит косвенное подтверждение при оценке клинического состояния больных анкетой ЕигаШОоЬ Так 83% пациентов до вмешательства отмечали ограничения в физической активности (повседневная работа и (или) занятия физической культурой). Через год после операции у большинства больных жалобы на функциональный дискомфорт отсутствовали (табл. 5).

Улучшение функционального состояния передней брюшной стенки происходит также отмечали пациенты после операции. Через год после вмешательства пациенты указывают на значимо меньший хронический болевой синдром в области пупочного кольца и белой линии. Важно дифференцировать характер хронического болевого синдрома до и после вмешательства. Если до операции пациенты отмечают преходящие боли, в основном связанные с физической нагрузкой, то после основная часть больных жалуется на парестезии, дискомфорт, онемение.

Проспективный анализ показал, после выполнения операции косметическая удовлетворенность пациентов существенно возросла.

Заключение

На сроке в течение 1 года после операции обследованы следующие пациенты. Рецидив не выявлен ни у одного больного. Таким образом, операции сопоставимы по основным критериям оценки исхода лечения, их можно называть эффективными и исследовать по дополнительным параметрам. Диастаз успешно ликвидирован во всех наблюдениях.

Уровень диастаза необходимо учитывать при выборе оперативного доступа для снижения количества послеоперационных рецидивов. Применение дифференциального подхода к ушиванию диастаза снижает частоту рецидива (р < 0,05).

Рисунок 6. Выполнено ушивание диастаза прямых мышц живота.

Figure 6. Diastasis of abdominal direct muscles is sutured.

Table 5

Subjective evaluation of operative treatment outcomes in study groups

Таблица 5

Субъективная оценка результатов оперативного лечения в исследуемых группах

Исследуемые параметры Исследуемые группы Сравнение исследуемых групп

1 группа, n = 20 2 группа, n = 22 3 группа, n = 22 4 группа, n = 22

Болевые ощущения Боль в покое До операции 0,0 [0,0; 0,6] 0,0 [0,0; 0,7] 0,0 [0,0; 0,7] 0,0 [0,0; 0,6] H = 55,7, df = 3, p < 0,001

После операции 0,0 [0,0; 0,2] 0,0 [0,0; 0,2] 0,0 [0,0; 0,2] 0,0 [0,0; 0,1] H = 1,1, df = 3, p = 0,78

Оценка значимости динамических изменений Z=-1,4, p=0,16 Z=-1,6, p=0,1 Z=-1,9, p=0,06 Z=-4,0, p<0,001

Боль при физической нагрузки До операции 3,5 [3,3; 3,6] 3,5 [3,4; 3,6] 4,0 [3,5; 4,0] 4,0 [3,6; 4,1] H = 52,7, df = 3, p < 0,001

После операции 0,0 [0,0; 0,1] 0,0 [0,0; 0,2] 0,0 [0,0; 0,2] 0,0 [0,0; 0,0] H = 2,3, df = 3, p = 0,5

Оценка значимости динамических изменений Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001 Z=-3,9, p<0,001 Z=-3,1, p=0,002

Боль в течение последней недели До операции 1,0 [0,3; 1,0] 1,0 [1,0; 1,7] 2,0 [1,2; 2,0] 1,0 [0,7; 1,2] H = 13,0, df = 3, p < 0,001

После операции 0,0 [0,0; 0,1] 0,0 [0,0; 0,2] 0,0 [0,0; 0,2] 0,0 [0,0; 0,1] H = 2,3, df = 3, p = 0,5

Оценка значимости динамических изменений Z=-2,2, p=0,03 Z=-3,5, p=0,001 Z=-3,4, p=0,001 Z=-3,6, p<0,001

Ограничение активности Ограничения(работа по дому) До операции 1,0 [0,8; 1,3] 1,0 [0,8; 1,2] 1,0 [0,7; 1,1] 1,0 [1,0; 1,5] H = 37,3, df = 3, p < 0,001

После операции 0,0 [0,0; 0,1] 0,0 [0,0; 0,1] 0,0 [0,0; 0,1] 0,0 [0,0; 0,1] H = 2,0, df = 3, p = 0,56

Оценка значимости динамических изменений Z=-3,4, p=0,001 Z=-3,3, p=0,001 Z=-3,0, p=0,003 Z=-4,1, p<0,001

Ограничения (прогулки, езда на велосипеде) До операции 3,0 [2,4; 3,0] 3,0 [2,7; 3,0] 3,0 [2,6; 3,0] 2,0 [1,7; 2,5] H = 26,9, df = 3, p < 0,001

После операции 0,0 [0,0; 0,1] 0,0 [0,0; 0,1] 0,0 [0,0; 0,1] 0,0 [0,0; 0,1] H = 2,0, df = 3, p = 0,56

Оценка значимости динамических изменений Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001 Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001

Ограничения при занятии спортом До операции 3,0 [2,9; 3,3] 3,0 [3,0; 3,5] 3,0 [3,0; 3,6] 4,0 [3,8; 4,2] H = 13,0, df = 3, p = 0,005

После операции 0,0 [0,0; 0,3] 0,0 [0,0; 0,4] 0,0 [0,0; 0,3] 0,0 [0,0; 0,4] H = 0,9, df = 3, p = 0,82

Оценка значимости динамических изменений Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001 Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001

Ограничения при выполнении тяжелой работы До операции 3,0 [2,9; 3,3] 3,0 [3,0; 3,5] 3,0 [3,0; 3,6] 4,0 [3,8; 4,2] H = 55,4, df = 3, p < 0,001

После операции 0,0 [0,0; 0,2] 0,0 [0,0; 0,4] 0,0 [0,0; 0,3] 0,0; [0,0; 0,4] H = 0,9, df = 3, p = 0,82

Оценка значимости динамических изменений Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001

Удовлетворенность внешним видом Удовлетворенность внешним видом и формой живота До операции 6,0 [5,9; 6,3] 7,0 [6,5; 7,0] 7,0 [6,8; 7,3] 9,0 [9,0; 9,6] H = 56,5, df = 3, p < 0,001

После операции 0,0 [0,0; 0,4] 0,0 [0,0; 0,6] 0,0 [0,0; 0,5] 0,0 [0,0; 0,7] H = 7,5, df = 3, p = 0,6

Оценка значимости динамических изменений Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001 Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001

Удовлетворенность внешним видом места грыжевого выпячивания До операции 6,0 [5,9; 6,3] 7,0 [6,5; 7,0] 7,0 [6,8; 7,3] 9,0 [9,0; 9,6] H = 53,6, df = 3, p < 0,001

После операции 0,0 [0,0; 0,5] 0,0 [0,0; 0,6] 0,0 [0,0; 0,5] 0,0 [0,0; 0,7] H = 0,5, df = 3, p = 0,79

Оценка значимости динамических изменений Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001 Z=-3,9, p<0,001 Z=-4,0, p<0,001

Литература / Reference

1. Измайлов СГ, Бодров АА. Способ ушивания срединных лапаротомных ран. Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2005;(7):28-32. [Izmajlov SG, Bodrov AA. Method of suturing median laparotomy wounds. Pirogov Russian Journal Of Surgery. 2005;(7):28-32. (In Russian)]

2. Кузнецов НА, Счастливцев ИВ, Цаплин СН. Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2011;(7):62-67. [Kuznecov NA, Schastlivcev IV, Caplin SN. The role of the surgical approach in the development of postoperative ventral hernias. Pirogov Russian Journal 0fSurgery.2011;(7):62-67. (In Russian)]

3. Зацаринный АВ, Бударев ВН, Муравьев СЮ, Авдеев СС, Ворначев СА, ХабибуллинВВ. Результаты функционально ориентированных операций в гернио-логии. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2013;(3):34-43. [Zatsarinnyi AV, Budarev VN, Murav'ev SIu, Avdeev SS, Vornachev SA, Habibullin VV. Results of functionally oriented operations in herniology. Science of young (Eruditio Juvenium). 2013;(3):34-43. (In Russian)]

4. Hartog D, Dur AH, Kamphuis AG. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias. Hernia. 2009;13(1):45-48. DOI: 10.1007/s10029-008-0420-y

5. Dur AH, Hartog D, Tuinebreijer WE. Low recurrence rate of a two-layered closure repair for primary and recurrent midline incisional hernia without mesh. Hernia.2009;13(4):421-426. DOI: 10.1007/s10029-009-0487-0

6. Султангазиев РА, Бебезов ХС, Нурманбетов ДН, Абиров КЭ, Тогочуев АА. Операционный доступ и способ ушивания передней брюшной стенки у больных портальной гипертензией. Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. 2015;15(7):146-148. [Sultangaziev RA, Bebezov HS, Nurmanbetov DN, Abirov KJe, Togochuev AA. Operating access and method of suturing the anterior abdominal wall in patients with portal hypertension. Vestnik Kyrgyzsko-Rossijskogo Slavyanskogo Universiteta. 2015;15(7):146-148. (In Russian)]

7. Georgiev-Hristov T, Celdran A. Comment to: A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia. Hernia. 2015;(2):89-101. DOI: 10.1007/ s10029-015-1417-y

8. Федосеев АВ, Муравьев СЮ, Бударев ВН, Инютин АС, Зацаринный ВВ. Некоторые особенности белой линии живота как предвестники послеоперационной грыжи. Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2016;(1):109-115. [Fedoseev AV, Murav'ev SIu, Budarev VN, Iniutin AS, Zacarinnyj VV. Some features of the linea alba as harbingers of postoperative hernia. P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2016;(1):109-115. (In Russian)]

9. Llaguna OH, Avgerinos DV, Lugo JZ.

Incidence and risk factors for the development of incisional hernia following elective laparoscopic versus open colon resections. The American Journal of Surgery. 2010;199(2):263-265.

10. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA. Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: a randomized controlled trial. Archives of Surgery. 2009;144(11):1056-1059. DOI: 1001/ archsurg.2009.189

11. Rahbari NN, Knebel P, Diener MK. Current practice of abdominal wall closure in elective surgery. Is there any consensus? BMC Surgery. 2009; 15(9):8. DOI: 10.1186/1471-2482-9-8

12. Юрасов АВ. Выбор метода пластики послеоперационных вентральных грыж. Анналы хирургии. 2010;(6):23-27. [Yurasov AV. The choice of method of plastic postoperative ventral hernias. Russian Journal of Surgery. 2010;(6):23-27. (In Russian)]

13. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication, 2011. Accessed October 12, 2021. https:// www.icjme.org

14. Lang TA, Altman DG. Statistical analyses and methods in the published literature: The SAMPL guidelines. Medical Writing. 2016;25(3):31-36. DOI: 18243/eon/2016.9.7.4.

15. Мудров ВА. Алгоритмы статистического анализа количественных признаков в биомедицинских исследованиях с помощью пакета программ SPSS. Забайкальский медицинский вестник. 2020;(1):140-150. [Mudrov VA. Algorithms for statistical analysis of quantitative traits in biomedical research using the SPSS software package. Transbaikalian Medical Bulletin. 2020;(1):140-150. (In Russian)]

Сведения об авторах

Пахомова Регина Александровна, д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней, Частное учреждение образовательной организации высшего образования «Университет «Реавиз», адрес: Российская Федерация 198099, г. Санкт-Петербург, ул. Калинина, дом 8, корпус 2, литер А, тел.: +7(902)9423912; e-mail: PRA5555@mail.ru, http://orcid. org/0000-0002-3681-468

Федотов Иван Андреевич, врач-хирург, Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Красноярск», адрес: Российская Федерация 660058, г. Красноярск, ул. Ломоносова, дом 47, тел.: +7 (964) 461 70 79; e-mail: belacot@mail.ru, http://orcid.org/0000-0001-8728-0823

Author information

Regina A. Pakhomova, Dr.Med.Sci., University REAVIZ, Address: 8 Kalinina St., 2, letter A, St. Petersburg, Russian Federation 198099, Phone: +7(902)9423912, e-mail: PRA5555@mail. ru, http://orcid.org/0000-0002-3681-468

Ivan A. Fedotov, Clinical Hospital «Russian Railways-Medicine» in Krasnoyarsk, Address: 47 Lomonosov St., Krasnoyarsk, Russian Federation 660058, Phone: +7 (964) 461 70 79; e-mail: belacot@mail.ru, http://orcid.org/0000-0001-8728-0823

Дата поступления 16.10.2021 Дата рецензирования 18.11.2021 Принята к печати 11.11.2021

Received 16 October 2021 Revision Received 18 October 2021 Accepted 11 November 2021