CC BY
35
Больная М, 41 год, была доставлена бригадой скорой помощи. 19.08.01. плохо себя почувствовала якобы из-за повышения артериального давления, а 20.08.01. с 12.00. появились припадки клонических судорог с потерей сознания. С 12.00. до 18.00. того же дня было 5 эпиприпадков, межприступный период 1-1,5часа, но больная находилась без сознания. Пациентка была госпитализирована в реанимационное отделение СОКБ. На фоне лечения антиконвульсантами эпиприступов не было, сознание стало проясняться. 22.08.01.- выраженное психомоторное возбуждение, которое после введения транквилизаторов сменилось сном, прогрессировал менингеальный синдром, лихорадка, затем возникло обратное развитие неврологической симптоматики с выходом в деменцию. Объективно в неврологическом статусе при поступлении: кома, зрачки 8=Э. Взгляд не фиксирует. Язык не локализован. Лицо симметричное. Активные движения в конечностях сохранены. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Положительный симптом Бабинского с 2-х сторон. Ригидность мышц затылка 2 поперечных пальца, положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Общий анализ крови: Бг-3,2х1012/л, ЫЬ-94г/л, ЦП-0,89, Ьеи-9.4х109/л, п-2%,с-59%, л-30%, м-9%, СОЭ-10мм/ч. СМЖ: бесцветная, прозрачная, реакция Панди +, белок - 0,33 г/л, цитоз- 7 в 1мм3, сахар-4,7 ммоль/л. ЭЭГ: признаки дисфункции неспецифических мозговых структур. КТ головного мозга: наружная и внутренняя гидроцефалия. МРТ головного мозга: перивен-трикулярно в обеих гемисферах очаги и зоны умеренной гиперинтенсивности. Выраженное расширение ликворных пространств. Больная была выписана через 72 дня с наличием выраженной корково-подкорковой и мозжечковой недостаточности, значительного интеллектуально-мнестического снижения.
Больной В. 46 лет, поступил с жалобами на снижение памяти, смазанность речи. Заболел остро 14.10.01.-был генерализованный эпиприпадок, после которого перестал узнавать окружающих, стал дезориентирован, появилась дизартрия. Объективно в неврологическом статусе: сознание оглушенное, неадекватен, не узнает близких родственников. Зрачки Э=8, реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Глотание не нарушено. Дизартрия. Лицо симметричное. Рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических знаков нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, чувствительность сохранена. С вечера 15.10.01. высокая лихорадка, с 16.10.01. появился и начал нарастать менингеальный симптом. Температура тела несмотря на терапию остается высокой до 2.11.01. К этому времени исчезает менингеальный симптом, но сознание остается нарушенным, появляется и нарастает подкорковая ригидность, амимия, бради- и гипокинезия. Общий анализ крови: Бг-3,5 Х1012/л, ЫЬ-112 г/л, ЦП-0,96, Ьеи-4,8 Х109/л, э-1%, п-2%, с-84%, л-8%, м-5%, СОЭ-30мм/ч. СМЖ: бесцветная, прозрачная, реакция Панди +, белок-0,33 г/л, цитоз- 6 в 1 мм3, сахар-4,3 ммоль/л. КТ головного мозга: наружная гидроцефалия. МРТ головного мозга: множественные очаговые поражения, вероятно воспалительного генеза. При выписке через 31 день больной контакту недоступен, дезориентирован, неадекватен, выраженная подкорковая недостаточность. Больной Б, 16 лет, поступил в сопорозном состоянии, был госпитализирован в реанимационное отделение. За неделю до этого остро появилась головная боль, лихорадка. Жаропонижающие средства эффекта не давали. Три дня спустя на фоне сохраняющейся лихорадки однократно была рвота, появились галлюцинации. Больной стал сонлив. На фоне проводимой терапии сознание стало восстанавливаться. Неврологический статус при поступлении: сопор, анизокария, расходящееся косоглазие, угнетение сухожильных рефлексов, яркие рефлексы орального автоматизма. Патологических знаков нет. Ригидность мышц затылка 2,5 поперечных пальца. Общий анализ крови: Бг-4,6 X 1012/л, ЫЬ-126г/л, Ьеи-15,6 X 109/л, СОЭ-5мм/ч. СМЖ: бесцветная, прозрачная, реакция Панди ++, белок-0,66 г/л, цитоз- 15 в 1 мм3. КТ головного мозга: отек мозга воспалительного генеза. ЭЭГ: признаки дисфункции неспецифических мозговых структур. При выписке через 54 дня сохраняется выраженный астенический синдром.
Литература
1. Зинченко А. П. Острые нейроинфекции у детей.- Л..- 1986.- С 114-121.
2. Михеев В. В. Нервные болезни.- Москва.- 1974.- С. 209-212.
3. Ходос Х. Г.. Нервные болезни.- Москва.-2001.- С. 260-264.
4. Ходос Х. Г., Т. А. Кондакова. Энцефалит А в Восточной Сибири.- Иркутск.-1982.- С 5-10.
5. Ходос Х. Г. Эпидемический энцефалит Экономо-нерешенная неврологическая проблема// Жур.невр. и психиатр.- 1981.- Т. 81.- №2.- С 124-127.
УДК 616.894
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И НЕВРОЗОПОДОБ-НЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, СФОРМИРОВАВШИМСЯ НА ФОНЕ ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ А. А. Ковалев, А. С. Охапкин, А. А. Ковалев
НИИ наркологии МЗ РФ
Смоленская государственная медицинская академия Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Актуальность изучения дифференциально-диагностических критериев невротических и невро-зоподобных состояний (НПС) у больных алкоголизмом, сформировавшимся на фоне психогенных заболеваний, связана со значительной схожестью клинических проявлений данных пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР), а также со стремительным увеличением числа лиц, страдающих ПНПР [1, 2, 7] и алкоголизмом.
По данным известных отечественных исследователей [10] за последние 40 лет в России уровень распространенности ПНПР вырос в 2,7 раза (выше всего по сравнению с другими нервно-психическими заболеваниями), из них неврозов в 2,6 раза. Следует отметить, что за данный временной интервал количество больных, страдающих алкоголизмом, увеличилось также в 2,6 раза, т.е. скорость роста алкоголизма и неврозов практически одинакова. Данное явление во многом обусловлено наличием кризисных процессов практически во всех сферах жизни Российской Федерации [4, 7, 10, 11, 12], а также с наличием специфических психотрав-мирующих воздействий, имеющих место на данном историческом этапе развития нашего общества [1, 2, 3,
4]. Этому во многом способствуют изменившиеся социально-экономические условия и экологическая обстановка: напряженность в быту и на производстве, в условиях участившихся военных конфликтов, технологических катастроф и стихийных бедствий [1, 2].
Известно, что лица, страдающие неврозами, невротическим развитием личности и реактивными депрессиями невротического уровня с целью снятия эмоционального напряжения, облегчения тягостного соматического состояния, повышения настроения, купирования навязчивых страхов, тревоги, нарушений сна, искусственной дезактуализации психотравмирующих ситуаций прибегают к приему алкоголя, злоупотребление которым нередко приводит к формированию алкогольной зависимости.
Клиническая картина алкоголизма, сформировавшегося на фоне психогенных заболеваний, отличается большим своебразием и требует пристального внимания, т.к. она определяется полиморфизмом проявлений, в структуре которых имеет место как невротическая, так и неврозоподобная симптоматика [3, 4]. Несомненный интерес, на наш взгляд, представляет изучение дифференциально-диагностических критериев невротических и НПС у данного контингента больных для их своевременной идентификации в общей популяции больных алкоголизмом [5, 6, 8, 9].
Проблемы, связанные с изучением ПНПР, являются одними из самых актуальных, т. к. они встречаются при заболеваниях различной этиологии. Одной из наиболее часто встречающихся форм ПНПР являются НПС. Актуальность изучения этих болезненных расстройств во многом обусловлена тем, что среди врачей различного профиля имеется некоторая несогласованность в дифференциации неврозов от НПС. Хотя большинством исследователей установлено, что неврозы являются заболеваниями психогенной этиологии, в то время как НПС представляют собой ответную реакцию центральной нервной системы (ЦНС) на различные астени-зирующие факторы (соматогении, переутомление, инфекции.интоксикации и др.). Адекватная терапия вышеуказанных болезненных состояний находится в прямой зависимости от взглядов клиницистов на этиопатоге-нетические факторы этих заболеваний. Общепринятым является подразделение НПС на 3 основные группы в зависимости от патогенетического принципа: развивающихся на фоне соматических заболеваний; возникающих при органических заболеваниях головного мозга; наблюдающихся при эндогенных психических заболеваниях.
Основной особенностью неврозоподобных расстройств является их обратимость на фоне лечения основного заболевания. Важной отличительной чертой, присущей НПС, является значительно более выраженное по сравнению с неврозами звучание в клинической картине вегетативного компонента. При НПС вегетативные нарушения не только более выражены и разнообразны, но и тесно связаны с эмоциональными расстройствами. К дополнительным критериям отграничения непроцессуальных НПС от невротических следует отнести их мономорфность, монотонность, тенденцию к трансформации в психоорганические расстройства: эпи-лептиформные синдромы, диэнцефальные и диэнцефально-эндокринные сдвиги при сохранении соматогенной основы или присоединении экзогенно-органических вредностей - интоксикаций, инфекций, черепно-мозговых травм, а также нарастающих интеллектуально-мнестических нарушений по органическому типу.
Результаты многочисленных исследований, посвященных изучению вопросов этиопатогенеза НПС указывают на органическое поражение диэнцефалона, которое осуществляется всевозможными патогенными воздействиями. Другие исследователи сходятся во мнении, что этиологию НПС нельзя объяснить только диэн-цефальной патологией, и связывают их происхождение с нарушениями корковой нейродинамики. От правильного понимания механизмов возникновения НПС во многом зависит эффективность лечения этих больных. Помимо лечения основного заболевания, терапевтические мероприятия должны быть направлены на нормализацию функционирования как подкорково-диэнцефальных образований, так и деятельности корковой нейродинамики.
Таким образом, в отечественной психиатрии на данном этапе исследований принято различать две группы неврозоподобных расстройств: непроцессуальной этиологии, в основном, резидуально-органические и соматогенные, а также процессуальные (при вялом течении эндогенных заболеваний). По клиническим проявлениям НПС сходны с неврозами, но возникают они не от воздействия психотравмы, а вследствие заболеваний внутренних органов, эндокринных желез, ЦНС и др. При них часто отмечаются и симптомы, характерные для неврозов, а признаки основного заболевания к этому времени могут нивелироваться, отойти на второй план. К тому же основная причина возникновения НПС иногда вообще остается нераспознанной.
При проведении дифференциальной диагностики НПС от неврозов надо руководствоваться следующими критериями: нет психической травмы, являющейся причиной болезненных переживаний; отсутствует закономерная этапность смены психогенной реакции; характерным для НПС является наличие психоорганического фона. НПС отличает также монотонность течения, переход к более грубым органическим расстройствам при сохранении соматогенной основы или присоединении дополнительных экзогенно-органических вредностей - инфекций, интоксикаций, черепно-мозговых травм.
При проведении дифференциальной диагностики неврозов с НПС следует делать акцент на основной клинический метод, а также на данные, полученные с помощью дополнительного метода исследования - психологического тестирования [5,6], т.к. при психогенных заболеваниях пограничного круга клинический метод в гораздо большей степени, чем при ПНПР другого генеза, включает в единое целое клинико-психопатологический, клинико-психологический и клинико-социальный подходы. Дифференциальная диагностика заболеваний психогенной этиологии, отграничение их от других пограничных состояний должны включать в себя следующие критерии: специфичность и отчетливые клинические рамки, преморбидных характерологических особенностей, а также своеобразие психотравмирующего воздействия. При соблюдении вышеуказанных условий у данной конкретной личности с учетом взаимодействия ряда предиспонирующих факторов выявляется причинно-следственная связь между эмоционально значимой психотравмирующей си-
туацией и последующими клиническими проявлениями того или иного психогенного заболевания в зависимости от его нозологической принадлежности. Ведущее место при проведении дифференциальной диагностики принадлежит клинико-психопатологическому методу, который не ограничивается описанием только клинических проявлений, а включает в себя сравнение, установление отличий, идентификаций, выяснение закономерностей становления отдельных симптомов, их трансформацию в симптомокомплексы, этапы, клинические разновидности, особенности течения и т.д. Причем, следует обращать внимание на специфику па-токинеза не только у одного и того же больного, а у различных индивидуумов и на различных этапах развития психогенных заболеваний. Сбор катамнестических сведений у больных психогенными заболеваниями должен проводиться очень тщательно, с учетом не только субъективных, но и обязательно объективных сведений, которые следует получать о больном от ближайших родственников, друзей, сослуживцев, знакомых и т.д.
В ряде случаев необходимо воспользоваться характеристиками с места работы, данными социального обследования и т.д. При этом часто удается выявить объективные данные системы личностных отношений больного, определить степень их дисгармонии и значимости для индивидуума. Для получения адекватной информации следует делать акцент на наследственную отягощенность нервно-психическими, наркологическими и соматическими заболеваниями, специфику развития и воспитания в детстве, преморбидные характерологические особенности, психогении в детском и подростковом возрасте, микросоциальное окружение, взаимоотношения в семье больного, социальные контакты, особенности сексуального развития, обучение, удовлетворенность полученным образованием и приобретенной профессией, соответствие ее личностным особенностям, степень энергоемкости трудового процесса и взаимоотношения в коллективе, уровень профессиональной состоятельности, взаимоотношения в собственной семье, наличие конфликтов, их частота и вызываемые причины, особенности психотравмирующих ситуаций, их «звучание» в высказываниях больного, степень их актуальности и эмоциональной значимости для индивидуума. Пристального внимания заслуживают особенности начала психогенных заболеваний, их клинические проявления и динамика, связь с психогенной почвой, предпосылки для формирования алкоголизма на фоне психогений, клинические проявления в зависимости от особенностей клинической картины психогенных заболеваний и степени разрешен-ности психотравмирующих ситуаций, характера лечебных мероприятий и их своевременности, профессионального уровня врачей-психиатров и т.д.
Важное значение при заболеваниях психогенной этиологии придается клинико-катамнестическому методу исследования, который существенным образом дополняет клинико-динамический метод, что позволяет в динамике прослеживать течение психогенных заболеваний и других пограничных нозологических форм.
При проведении дифференциальной диагностики психогенных заболеваний следует осуществлять всестороннее обследование больных с использованием как клинических, так и параклинических методов исследования. Особое внимание при этом следует обращать на результаты общесоматического и неврологического обследования. При необходимости проводят рентгенографию черепа, ЭЭГ, М-ЭХО, реоэнцефалографито, исследуют глазное дно, поля зрения, спинномозговую жидкость и ряд дополнительных лабораторных анализов. В ряде случаев для исключения органических заболеваний ЦНС и соматической патологии целесообразно консультировать больных у невропатологов, терапевтов и врачей других узких специальностей с проведением при необходимости дополнительных методов исследования. Существенную помощь для правильной диагностики психогенных заболеваний, по нашему мнению, оказывают методы психологического тестирования. Особое значение методам психологического обследования придается для объективизации и четкого выявления эмоционально значимых психотравмирующих ситуаций, лежащих в основе психогенных заболеваний. При этом целесообразно использовать «блок» взаимодополняющих методов психологического тестирования, позволяющих не только выявлять наличие психогенной почвы, но и адекватно реагировать, как на положительную, так и отрицательную динамику психического состояния у конкретного больного в зависимости от степени разрешения психотравмирующей ситуации (разрешена полностью или частично, не разрешена, усложнена и т.д.) или изменения к ней отношения [5, 6]. Большое значение, по нашему убеждению, следует придавать изучению типологии психотравмирующих ситуаций, наиболее характерных и специфических с учетом ряда неблагоприятных социальных и экономических факторов, имеющих место на данном историческом этапе развития нашего общества[1, 2, 3, 4, 11, 12].
Таким образом, умение врача психиатра-нарколога правильно ориентироваться в дифференциально-диагностических критериях невротических и НПС, а также в особенностях и своеобразии психотравмирую-щих ситуаций, лежащих в основе развития тех или иных психогенных заболеваний, позволяет своевременно выбрать адекватную терапевтическую тактику, направленную на разрешение, ослабление или, в крайнем случае, на изменение отношения больных к психотравмирующим переживаниям, их дезактуализации и назначить комплексное лечение как фоновых психогенных заболеваний, так и формирующегося на их основе алкоголизма.
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М., 1997. -571с.
2. Александровский Ю.А. Психические расстройства после чрезвычайных ситуаций// Матер, междунар. конф. психиатров. - М., 1998. - С. 67.
3. Ковалев А.А. Клиника, дифференциально-диагностические критерии, лечение и профилактика алкоголизма, сформировавшегося на фоне психогенных заболеваний. Дис.... д-ра мед. наук. - М.,-1998. - 435с.
4. Ковалев А. Стресс, психогенные заболевания и алкоголизм // Гл. врач. - М., 2000. - №4. - С. 118-128.
5. Ковалев А.А., Шурыгин А.Н. Психодиагностика больных алкоголизмом, сформировавшимся на психогенной основе.// Вопр. психологии.- 2001.- №2.- С.66-74.
6. Ковалев А.А., Шурыгин А.Н. Применение комплексного клинико-психологического исследования для своевременного выявления больных алкоголизмом, сформировавшимся на психогенной основе.- Пособие для врачей психиатров-наркологов и медицинских психологов.- М., 2001.- 18с.
7. Лакосина Н., Трунова М. Неврозы, невротические развития личности. - М., 1994. - 192 с.
8. 0хапкин А.С., Шевченко Н.Д., Чебанова Н.Н. и др. Неврозоподобные состояния, обусловленные алкоголизмом, сочетающимся с гипертонической болезнью// Неврозоподобные состояния. - Смоленск, 1988, -С. 46-49.
9. Охапкин А.С., Спиридонов Н.В., Халимочкина Т.В. Неврозоподобные состояния при алкоголизме, сочетающемся с артериальной гипертонией// Актуальные вопросы соматопсихиатрии и соматоневрологии. -Смоленск, 1993. - С. 33-34.
10. Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д. Эпидемиология психических расстройств: Руководство для врачей. - М., 1996. - 133 с.
11. Соколова Е.Т. К проблеме психотерапии пограничных личностных расстройств// Вопр. психологии. -1995. - № 2. - С. 92-105.
12. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995. - 359с.
УДК 616.894
ОСОБЕННОСТИ ТИПОЛОГИИ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ СИТУАЦИЙ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, СФОРМИРОВАВШИМСЯ НА ФОНЕ ПСИХОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ А. А. Ковалев, А. С. Охапкин, А. А. Ковалев
НИИ наркологии МЗ РФ
Смоленская государственная медицинская академия, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
Актуальность изучения типологии психотравмирующих ситуаций, лежащих в основе алкоголизма, сформировавшегося на фоне психогенных заболеваний, связана со стремительным ростом числа больных, страдающих психогенными заболеваниями и алкоголизмом.
По данным известных отечественных исследователей [8] за последние 40 лет в России уровень распространенности пограничных нервно-психических расстройств вырос в 2,7 раза (выше всего по сравнению с другими нервно-психическими заболеваниями), из них неврозов в 2,6 раза. Следует отметить, что за данный временной интервал количество больных, страдающих алкоголизмом, увеличилось также в 2,6 раза, т.е. скорость роста алкоголизма и неврозов практически одинакова. Данное явление во многом обусловлено наличием кризисных процессов практически во всех сферах жизни Российской Федерации [8, 9, 10, 11, 12, 13], а также с наличием специфических психотравмирующих воздействий, имеющих место на данном историческом этапе развития нашего общества [1, 2, 7, 8]. Этому во многом способствуют изменившиеся социально-экономические условия и экологическая обстановка: напряженность в быту и на производстве, в условиях участившихся военных конфликтов, технологических катастроф и стихийных бедствий [1, 2].
