CC BY
106
УДК 616.894-02
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЛКОГОЛЮ У БОЛЬНЫХ
ПИВНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ
А. А. Ковалев1, А. С. Охапкин2, А. А. Ковалев3
ННЦН МЗСР РФ, Москва1
Смоленская государственная медицинская академия2 НД№11 УЗ САО, Москва3
В настоящее время исследования, посвященные изучению различных аспектов пивного алкоголизма, являются актуальными не только для наркологической и психиатрической практики, но и приобрели большое значение для многих других клинических дисциплин.
Актуальность изучения данного болезненного состояния, а также алкоголизма, сформировавшегося у лиц злоупотребляющих другими спиртными напитками с низким содержанием этанола (джин-тоник, сидр, «отвертка», «хуч», «трофи» и т.д.) обусловлена социальной значимостью и постоянно растущей долей данного контингента больных не только в структуре наркологических и нервно-психических заболеваний, но и заболеваемости населения в целом. Значимость изучения вопросов клиники, динамики, лечения и профилактики пивного алкоголизма связана не только с его большой распространенностью, но и с влиянием данного заболевания на трудоспособность, производительность труда и микросоциальные отношения. Своеобразие отличительных факторов при пивном алкоголизме по сравнению с общей популяцией больных алкоголизмом во многом обусловлено определенной культурой его потребления. Это связано с легкой доступностью пива, как в плане ценовой политики государства, так и, до недавнего времени, в плане законодательной базы, определенными традициями в обществе, расхожим мнением о том, что «пиво - не алкоголь», обилием рекламы в средствах массовой информации. Немаловажное влияние на начало злоупотребления пивом оказывают и его своеобразные приятные вкусовые качества, возможность легко утолять жажду, а также ряд его позитивных фармакологических эффектов. Все вышеизложенное лежит в основе быстрого формирования пивного алкоголизма.
Актуальность изучения особенностей пивного алкоголизма также во многом обусловлена отсутствием единства взглядов у врачей-интернистов и психиатров-наркологов на данную проблему в целом. В результате больные пивным алкоголизмом не получают своевременного, адекватного комплексного лечения и попадают в поле зрения врачей психиатров-наркологов на отдаленных этапах заболевания, когда в клинической картине начинают превалировать нарастающие изменения личности, приводящие к социальной дезадаптации, что в значительной степени уменьшает терапевтические возможности.
Несмотря на большой интерес исследователей к проблеме пивного алкоголизма, многие аспекты, касающиеся данного вопроса, остаются малоисследованной областью наркологии и психиатрии. Патологическое влечение к алкоголю (ПВА) является ведущим, стержневым синдромом алкоголизма, который отличается полиморфизмом клинических проявлений. Большинство исследователей выделяют в его структуре аффективный, вегетативный, идеаторный и поведенческий компоненты (4, 5, 1, 2, 10). Клинические проявления пивного алкоголизма отличаются большим своеобразием и требуют пристального внимания. Несомненный интерес, на наш взгляд, представляет изучение клинических проявлений ПВА у данного контингента больных.
Цель настоящего исследования: изучить закономерности формирования и клинические проявления ПВА у больных пивным алкоголизмом; на основе полученных данных разработать дифференциально-диагностические критерии клинических проявлений ПВА, позволяющие своевременно идентифицировать данный контингент больных в общей популяции больных алкоголизмом.
В связи с вышеизложенным в задачи исследования входило: изучить клиническую структуру ПВА у больных пивным алкоголизмом; исследовать на клиническом уровне особенности формирования ПВА в зависимости от ряда предиспонирующих факторов; изучить особенности ПВА у данного контингента больных в зависимости от характерологических особенностей; разработать дифференциально-диагностические критерии клинических проявлений ПВА, способствующие идентификации обследованных пациентов в общей популяции больных алкоголизмом.
Материалы и методы. Проведено обследование 114 больных пивным алкоголизмом (основная группа обследованных). Контрольную группу составили 50 больных алкоголизмом, сформировавшимся на фоне злоупотребления спиртными напитками с высоким содержанием этанола. Среди обследованных было 65 (57,0%) мужчин и 49 (43,0%) женщин. Возраст больных в основной группе варьировал от 17 до 58 лет (средний возраст составил 30,9+9,9 года). В контрольной группе обследованных средний возраст составил 40,1+9,4 года. Пивной алкоголизм достоверно чаще встречался в более молодом возрасте, чем в контрольной группе обследованных. Так, в возрасте до 20 лет данная разновидность алкоголизма встречалась в 12,3 % случаев, в возрастных группах от 21 до 25 лет и 26-30 лет она составила 22,8% и 20,2%. В контрольной группе показатели по данному признаку в вышеуказанных возрастных интервалах составили 0,0%, 8,0% и 8,0% , соответственно (Р <0,05). Больные, как в контрольной, так и в основной группах чаще формировались за счет служащих (38,0% и 30,6%, соответственно; Р>0,1). Обращает на себя внимание большое количество студентов в основной группе по сравнению с контрольной (15,8% и 2,0%, соответственно; Р< 0,05). Рабочие несколько чаще преобладали в контрольной группе больных( 36,0% и 25,4%, соответственно; Р>0,05).
Среди обследованных основной группы по сравнению с контрольной достоверно чаще отмечалось начало злоупотребления алкоголем в более молодом возрасте (до 15 лет - 1,8% и 0,0%/, Р>0,05; от 16 до 20 лет - 40,3% и 24,0%, Р<0,05; от 21 до 25 лет - 25,4% и 22,0%, Р>0,05). В контрольной группе, напротив, значительно чаще данный признак встречался в более зрелом возрасте
- от 26 до 30 лет (36,0% и 17,5%, соответственно, Р<0,05). больных как контрольной, так и основной групп значительно чаще преобладала II стадия заболевания (72,0% и 44,7%, соответственно; Р<0,05 ). Среди обследованных с пивным алкоголизмом по сравнению с контрольной группой чаще встречались больные с I и I-II стадиями (10,5% и 2,0%; P>0,05; 16,7% и 4,0%, соответственно; Р <0,05). Основным методом обследования являлся клинико-психопатологический с длительным динамическим наблюдением. Кроме того применялись методы ретроспективной оценки болезненного состояния и катамнестический.
Результаты исследования. Актуализация ПВА на начальном этапе заболевания находилась в прямой зависимости от ряда предиспонирующих факторов ( наследственной отягощенности алкоголизмом и психическими заболеваниями, особенностей воспитания, микросоциального окружения, преморбидных характерологических черт больного, наличия эмоционально - значимых пси-хотравмирующих ситуаций и других экзогенных астенизирующих воздействий).
Уже с самого начала заболевания алкоголь у изученного контингента больных начинал приобретать особую значимость. Следует отметить, что начиная с дебюта заболевания, желание употребить спиртное носило у подавляющего большинства обследованных осознаваемый характер. С его помощью пациенты пытались расслабиться, «забыться», искусственно дезактуализировать психо-травмирующие ситуации, отвлечься от отрицательно окрашенных эмоциональных переживаний, снять эмоциональное и физическое напряжение, устранить внутренний дискомфорт, улучшить сон и аппетит, поднять настроение, взбодриться, избавиться от навязчивых мыслей, страхов, переживаний, повысить активность и трудоспособность.
Обращает на себя внимание то, что у большинства обследованных больных первичное патологическое влечение к алкоголю (ППВА) на всех стадиях алкоголизма носило постоянный характер, но в зависимости от предиспонирующих факторов находилось в латентном или актуализированном состоянии. В таблице 1 отражено распределение изученных групп больных алкоголизмом в зависимости от периодичности возникновения ППВА на момент обследования.
Как видно из приведенной таблицы, в основной группе ППВА значительно чаще носило постоянный характер - у 60,5 % больных, в контрольной- у 32,0 % обследованных (Р<0,05). Периодически возникающие I II 1ВА, напротив, достоверно чаще встречалось у больных контрольной группы (68,0% и 39,5 %, соответственно; Р<0,05).
Начиная с I стадии алкоголизма, у больных очень быстро формировалось особое отношение к пиву. Представители данной группы высоко ценили состояние психофизического комфорта в опьянении. Они всячески стремились использовать различные питейные ситуации в своих интересах, при этом нередко играли роль инициаторов застолья. На I и переходной I-II стадиях заболевания актуализация ПВА во многом зависела от личностного фактора. Так, наиболее интенсивный характер ПВА отмечался у больных с неустойчивыми, синтонными, истерическими и возбудимыми характерологическими особенностями в преморбидном периоде (более выраженными у обследованных с акцентуациями вышеуказанных характерологических черт) и в гораздо меньшей степени
- у больных с астеническими и стеническими чертами и, в особенности, у лиц с соответствующими акцентуациями. Следует отметить, что на II, переходной II-III и, особенно, на III стадиях болезни влияние личностного фактора на актуализацию ПВА заметно уменьшалось. На II стадии алкоголизма продолжала усиливаться интенсивность ПИВА, и на этом фоне заметно ускорялась его реализация. Обращало внимание значительное редуцирование «борьбы мотивов». Уже в начале III и II стадий к ППВА начинало присоединяться и вторичное патологическое влечение к алкоголю
(ВПВА) в опьянении и в структуре ААС, которое находило свое отражение в утрате контроля за количеством употребляемого алкоголя.
Таблица 1. Распределение изученных групп больных алкоголизмом в зависимости от периодичности возникновения ППВА на момент обследования (в абсолютных показателях и %)
Группы больных Периодичность возникновения ППВА Итого
постоянное периодическое
абс. % абс % абс. %
Основная 69 60,5 45 39,5 114 100,0
Контрольная 16 32,0 34 68,0 50 100,0
Для некоторых больных были характерными попытки регулировать количество употребляемого спиртного в опьянении, а в дальнейшем - и на этапе сформировавшегося абстинентного синдрома. Наиболее отчетливо это проявлялось у больных с астеническими чертами характера и, в особенности, выступающими в тесном сочетании с психастеническим радикалом. У этих больных прием алкоголя приводил к успокоению, релаксации, снятию физического и эмоционального напряжения, у них исчезали присущая им робость, застенчивость, неуверенность в себе, повышались энергетический потенциал и работоспособность, купировались имевшие место неприятные ощущения со стороны внутренних органов, вызывающие ипохондрическую фиксацию внимания на тягостных для больных ощущениях, нередко лежащих в основе той или иной обсессивно-фобической симптоматики. В состоянии алкогольного опьянения пациенты чувствовали себя раскованно, уверенно, дезактуализировалась присущая им умственная «жвачка», и они с оптимизмом начинали планировать свое будущее.
По данному параметру к ним приближались больные со стеническими характерологическими особенностями. У этих больных борьба с желанием употребить спиртное часто принимала обсес-сивный характер. У больных с синтонными, неустойчивыми, истерическими и возбудимыми чертами характера, и, в особенности, с соответствующими акцентуациями, ВПВА носило выраженный характер, не сопровождалось «борьбой мотивов» и практически сразу же реализовывалось.
На II стадии у большинства обследованных больных продолжалась интенсификация как первичных, так и вторичных форм патологического влечения к алкоголю. Их реализация не поддавалась сознательному контролю больных, а сам компонент «борьбы мотивов» был выражен незначительно и чаще всего полностью отсутствовал. Постепенно нарастающие по своей интенсивности ППВА и ВПВА приводили к приему значительного количества спиртного за непродолжительный период времени (утрата количественного контроля). Нередко употребление большого количества пива в опьянении приводило и к утрате ситуационного контроля. Это означало, что очередной алкогольный эксцесс мог начаться в самый неподходящий для больного момент и в самых неподходящих условиях, что нередко лежало в основе усугубления конфликтов в сфере семейно-бытовых или производственно-профессиональных отношений. На II стадии алкоголизма роль «пускового» механизма в актуализации ППВА могли играть не только микросоциальные, психогенные, но и любые другие астенизирующие факторы (обычное переутомление, инфекции, соматогении и т.д.), т.е. у больных формировалась сниженная реактивность по отношению к различным по своей этиологии раздражителям.
Клинические проявления ППВА на II стадии были представлены всем спектром присущих ему компонентов, включающих в себя аффективные, вегетативные, идеаторные и поведенческие расстройства, которые сочетались между собой различным образом. К ним, в первую очередь, следует отнести: подавленное настроение, тоску, печаль, грусть, внутреннюю напряженность, тревожность, раздражительность, нарушения сна, непреодолимое желание «встряхнуться», почувствовать перемену, гипергидроз, гиперсаливацию, тягостные ощущения в желудке и кишечнике, ощущение запаха и вкуса алкоголя, появление мыслей о возможности контролировать количество употребляемого спиртного, стремление к пребыванию в питейных ситуациях, склонность к уединению, стремление к активной деятельности, снимающей эмоциональное напряжение, появление комплекса оживления в ответ на алкогольный раздражитель, двигательное беспокойство, снижение трудоспособности и профессиональной деятельности, создание определенных условий для предстоящего алкогольного эксцесса и т.д.
В конце II и на переходной II-III стадиях особенно отчетливо было представлено ВПВА в абстиненции, которое носило характер неодолимости, не сопровождалось «борьбой мотивов» и, как правило, сразу же реализовывалось.
На III стадии алкоголизма продолжала нарастать актуализация как ППВА, так и ВПВА, влечение к спиртному становилось все более стойким и интенсивным. Актуализация влечения на этом этапе, в отличие от I и II стадий заболевания, принимала характер «самодвижения». Обращало на себя внимание резкое снижение волевого радикала у обследованных больных. Единственным сдерживающим фактором на пути к реализации влечения к алкоголю являлось наличие выраженной соматической патологии с ипохондрической фиксацией внимания больных на тягостных, неприятных ощущениях со стороны основных, жизненно важных органов и систем организма.
ПВА оставалось практически постоянным в первые 3-4 месяца после проведенного курса лечения. Актуализировалось оно, как правило, при первом же столкновении больных даже с незначительными по силе своего патогенного воздействия экзогенными астенизирующими факторами (психогении, эмоциональное и физическое напряжение, соматогении, инфекции, интоксикации неалкогольного генеза и т.д.), т.е. формировалась своеобразная идиосинкразия к перечисленным воздействиям. Чаще всего ПВА находило свое отражение в сновидениях, отражающих «питейные» ситуации. Следует отметить, что появившаяся "тяга" к алкоголю у лиц, прошедших курс противоалкогольного лечения, настораживала больных, и они, боясь «срыва», обращались за помощью к врачам-наркологам, т.е. у них сохранялось критическое отношение к своему болезненному состоянию. Необходимо указать, что наиболее частым болезненным расстройством у большинства пациентов на протяжении первых 10-12 месяцев после проведенного курса противоалкогольного лечения, оставались в той или иной степени выраженности астенические расстройства, причем астения носила как психический, так и физический характер. При этом больные часто жаловались на общую слабость, быструю утомляемость, чувство разбитости, вялость, безынициативность, снижение работоспособности.
Нередко больные испытывали тягостные, неприятные ощущения со стороны внутренних органов по типу парестезий, которые еще в большей степени усиливали у них (особенно у лиц с тревожно-мнительными чертами характера) ипохондрическую фиксацию внимания на своем соматическом статусе. Данное обстоятельство вынуждало их обращаться за помощью и тщательно обследоваться у врачей-интернистов, но проводимые всесторонние обследования (клинические и параклинические), в ряде случаев позволяли диагностировать у этих больных лишь преходящие функциональные нарушения со стороны основных жизненно важных органов и систем организма.
Довольно часто у данных больных в клинической картине появлялась обсессивно-фобическая симптоматика ипохондрического содержания, когда обследованные больные начинали испытывать различные по своей фабуле навязчивые страхи в виде кардиофобии, канцерофобии, танато-фобии, лиссофобии и т.д. Появление в клинической картине перечисленных болезненных расстройств вызывало необходимость назначения таким больным адекватной терапии с подключением широкого арсенала психотропных средств (транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов, ноотропов и.т.д.). Следует отметить, что нередко появление у больных невротической обсес-сивно-фобической симптоматики ипохондрического содержания, особенно сопровождающейся различными по своим клиническим проявлениям вегетососудистыми пароксизмами (симпато-адреналового, ваго-инсулярного и смешанного характера), приводило к полному отказу от приема алкоголя (9) .
К довольно частым болезненным расстройствам у многих обследованных больных следует отнести псевдоабстинентный синдром, который возникал спонтанно и проявлялся в виде различных по степени выраженности психопатологических и соматовегетативных компонентов. Обычно больные отмечали у себя раздражительность, внутреннюю напряженность, тревожность, страхи неопределенного характера, подавленное настроение, общую слабость, разбитость, чрезмерную потливость, «сердцебиение», «дрожь во всем теле», которые сопровождались довольно выраженным влечением к алкоголю. В таблице 2 отражено распределение изученных групп больных в зависимости от причин «срывов» и рецидивов. Как видно из приведенной таблицы, преимущественно ситуационные причины «срывов» и рецидивов встречались у 79,8% обследованных основной и у 78,0% больных контрольной групп (Р >0,05 ). Преимущественно спонтанные причины «срывов» и рецидивов выявлены у 20,2 % обследованных основной и у 22,0 % больных контрольной групп (Р >0,05 ).
Необходимо особо отметить роль преморбидных характерологических особенностей и приобретенных алкогольных изменений личности в актуализации ПВА. Несмотря на наличие приобретенных, нажитых личностных нарушений в результате длительно протекающего пивного алкоголизма, все же практически всегда удавалось проследить их связь с преморбидными чертами характера на этапе становления ремиссии. Так, у больных с синтонными чертами характера довольно быстро и легко намечалась адаптация к условиям трезвого образа жизни. Состояние в ремиссии у них было относительно стабильным. У этих больных в первые месяцы «воздержания» периодически появлялась «тяга» к пиву. Как правило, влечение к нему провоцировалось внешнесредовыми
факторами, когда больные оказывались в «питейных» ситуациях (торжества, дни получения заработной платы, банные дни и т.д.).
Таблица 2. Распределение изученных групп больных алкоголизмом в зависимости от причин «срывов» и рецидивов (в абсолютных показателях и %)
Группы больных Причины «срывов» и рецидивов Итого
Преимущественно ситуационные Преимущественно спонтанные
абс. % абс. % абс. %
Основная 91 79,8 23 20,2 114 100,0
Контрольная 39 78,0 11 22,0 50 100,0
У больных с неустойчивыми чертами в преморбидном периоде ремиссии были самыми короткими по сравнению с представителями других групп. Эти больные с большим трудом адаптировались к трезвому образу жизни. ПВА у них практически не дезактуализировалось на протяжении всего периода ремиссии и особенно усиливалось при воздействии внешних микросоциальных факторов, однако редко достигало своего апогея и чаще всего оставалось малоосознанным для пациентов. Больные все это время испытывали ощущение дискомфорта, отличались повышенной раздражительностью, у них легко возникали состояния декомпенсации в ответ на внешние раздражители. Их душевное состояние находилось в прямой зависимости от окружающей микросреды. Даже при соблюдении режима трезвости они охотно поддерживали свои старые связи и с удовольствием контактировали с бывшими собутыльниками, любили говорить на алкогольные темы.
Больных со стеническими чертами характера в преморбидном периоде объединяла сохранность всех положительных социальных контактов и наличие твердой установки на трезвость. Обычно они, в отличие от других больных, не скрывали от окружающих факта лечения от алкоголизма. Часто они становились активными борцами за трезвость. При посещении наркологических диспансеров они охотно помогали медперсоналу, принимая активное участие в групповых занятиях, с чувством гордости говорили о трезвом образе жизни. Характерным для них было «смещение влечений» в период ремиссии: они начинали увлекаться спортом, музыкой, разного рода коллекционированием и т.д. Нередко у них появлялась не присущая им ранее ипохондричность, и они начинали посещать врачей различных специальностей. Для них характерной была нормализация отношений в семье и на производстве. «Срывы» обычно были обусловлены психогениями, неурядицами в семье и на работе.
Нормализация психического состояния у больных с чертами возбудимости не наступала даже на отдаленных этапах ремиссии. Длительное время спонтанно или под влиянием даже незначительных по силе экзогений, при повышенном физическом и эмоциональном напряжении у этих больных легко возникали раздражительность и гневливость. На этом фоне чаще всего появлялось чувство недовольства окружающими, капризность, придирчивость. Однако эти расстройства были непродолжительными и обычно купировались самопроизвольно. В период воздержания от употребления пива у больных с возбудимыми чертами характера актуализация влечения к алкоголю находилась в прямой зависимости от выраженности психопатологических расстройств невротического и психопатического уровней. Влечение к алкоголю у них нередко приобретало характер сверхценных образований, в некоторых случаях оно было настолько выраженным, что полностью овладевало мыслями больных, их представлениями. Это явление сопровождалось усилением раздражительности, напряженности, появлением ощущения психического дискомфорта, так как повышенное самолюбие, стремление укрепить репутацию трезвенника препятствовали началу употребления алкоголя.
Психическое состояние в ремиссии в данной группе не отличалось стабильностью. При возникновении ситуаций, ранящих самолюбие больных, они легко давали реакции протеста, аффективные взрывы с необдуманными поступками. Даже при длительных ремиссиях у них обнаруживались сверхценные идеи, содержание которых было различным (ревность, забота о своем здоровье и т.д.). Эти больные обычно отрицали наличие влечения к пиву и высказывали твердую установку на трезвость. У больных с астеническими чертами характера в преморбидном периоде в ремиссии, несмотря на твердую убежденность в необходимости соблюдения режима трезвости, состояние оставалось неустойчивым. Периодически у них отмечались повышенная раздражительность, неустойчивость настроения, утомляемость, нарушения сна, на фоне которых актуализировалось
ППВА. Состояние больных в ремиссии было тесно связано с изменениями окружающей обстановки и наличием психогений.
Анализ динамики ремиссий у больных с истерическими чертами характера в преморбидном периоде показал, что явления раздражительности, склонность к конфликтам, демонстративному поведению, стремление противопоставить себя окружающим в большинстве случаев сохранялись после выписки из стационара, нередко на всем протяжении периода ремиссии. Под влиянием различных по своей этиологии патогенных воздействий у них легко возникали кратковременные, длительностью в 1-3 недели состояния с усилением аффективной лабильности и истерических проявлений. После воздействий незначительных по силе всевозможных экзогенных факторов больные начинали болезненно относиться к таким ситуациям, на которые прежде не реагирова-ли(«раздражительная слабость»). Легко возникали пессимизм, отчаяние, неуверенность в своих возможностях. В других случаях они легко становились в позу обиженных, ущемленных в правах, жаловались на то, что их не понимают, не ценят, раздражались после обычных замечаний. Характерными являлись высказывания о том, что несправедливое отношение окружающих подрывает их моральные обязательства относительно воздержания от употребления пива. Усиление этих особенностей сопутствовало актуализации ПВА, которое обычно осознавалось больными. Нередко они начинали большую часть времени проводить вне дома, возобновляли контакты с прежними собутыльниками. Риск развития рецидива в такие периоды был особенно велик.
Таким образом, анализ результатов проведенного исследования показал, что у больных пивным алкоголизмом в отличие от общей популяции больных алкоголизмом ПВА на всех стадиях заболевания отличается выраженной интенсивностью, чаще носит постоянный характер, но в зависимости от ряда предиспонирующих факторов (наличие наследственной отягощенности алкоголизмом и психическими заболеваниями, особенности воспитания, микросоциального окружения, преморбидных характерологических черт, эмоционально - значимых психотравмирующих и других по этиологии патогенных астенизирующих экзогенных воздействий) находится в латентном или актуализированном состоянии. Актуализация ПВА тесно связана с личностным фактором. Наиболее интенсивный характер ПВА отмечается у больных с неустойчивыми, синтонными, истерическими и возбудимыми характерологическими особенностями в преморбидном периоде.(3, 8, 6, 7). ППВА и ВПВА (в состоянии алкогольного опьянения и, особенно, в структуре ААС) на II, 11-Ш и Ш стадиях пивного алкоголизма, как правило, отличается высокой степенью интенсивности, не сопровождается «борьбой мотивов» и практически сразу же реализовывается.
Литература
1. Альтшулер В. Б. Хронический алкоголизм и патологическое влечение к алкоголю (клинические и терапевтические аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1984. - 18с.
2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю// Вопросы клиники терапии. - М.: Медицина. 1994. - 216 с.
3. Валентик Ю.В. К клинической характеристике патологического влечения к алкоголю у больных хроническим алкоголизмом// Алкоголизм (клиника, терапия, судебно-психиатрическое значение). - М., 1983. - С. 32-38.
4. Валентик Ю.В. Клиническая характеристика и терапия патологического влечения к алкоголю у больных хроническим алкоголизмом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1984. - 19 с.
5. Валентик Ю.В., Ковалев А.А. Особенности клинических проявлений пивного алкоголизма / Х1У съезд психиатров России. - М.,2005. - С.334.
6. Ковалев А.А. Особенности соматической патологии и своеобразие клиники пивного алкоголизма.// Сб. матер. Межклинической конф., посвященной 60-летию кафедры гигиены МГМСУ - М., 2006-С.82-83.
7. Ковалев А.А. Особенности формирования и клинические проявления пивного алкоголизма: Автореф. дис.. канд. мед. наук. - М., 2006-25 с.
8. Ковалев А.А., Ковалев А.А. Факторы риска, способствующие формированию пивного алкоголизма / Современные достижения наркологии// Материалы конференции, посвященной 20-летию Национального научного центра наркологии. М.,2005. - С.61.
9. Ковалев А.А., Соболева Н.П., Ковалев А.А. Роль сомато-вегетативных и психо-невротических расстройств в своевременной диагностике и профилактике пивного алкоголизма // Территориальные проблемы профилактики. Сб. науч. тр., вып.1: М., 2007, С. 81-85.
10. Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б. Количественная оценка структуры и динамики патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом// Вопросы наркологии, 1992. - №3-4.- С. 14-17.
