CC BY
184
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Зиновенко Ольга Геннадьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Черноштан Ирина Викторовна, врач-стоматолог-терапевт, заведующая стоматологическим отделением 30-й городской клинической поликлиники Минска, Беларусь
Irina Lutskaya, MD, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian
Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Olga Zinovenko, PhD, Associate Professor of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian
Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Irina Charnashtan, Dentist-therapeutist, Head of the Dental Department of the 30th City Clinical Polyclinic in Minsk, Belarus
Differential diagnosis of diseases of the mucosa of the oral cavity
Цель. Проведен анализ результатов наблюдения клинических случаев заболеваний слизистой оболочки полости рта с целью дифференцирования имеющихся очагов для постановки правильного диагноза и последующего лечения.
Материалы и методы. Варианты патологических изменений, относящихся к группе белых поражений: многоформная эритема, плоский лишай, кандидозный глоссит на стадии образования очагов белого цвета.
Результаты. В данной работе рассматривается дифференциальная диагностика многоформной эритемы, плоского лишая, канди-дозного глоссита при наличии признаков белого налета. Уточнение диагноза базируется на проведении тщательного обследования и дополнительных (в том числе лабораторных) методов исследования.
Заключение. Анализ клинических случаев заболевания слизистой оболочки полости рта свидетельствует о сходстве их элементов поражения и проявлений других симптомов, что существенно затрудняет диагностический поиск. Тщательный опрос, осмотр, консультации специалистов общего профиля и дополнительные лабораторные исследования позволяют успешно решить поставленные задачи. Ключевые слова: многоформная эритема, плоский лишай, кандидозный глоссит.
Современная стоматология. — 2018. — №3. — С. 24-29. Objective. Analysis of the results of observation of clinical cases of diseases of the oral mucosa in order to differentiate existing foci for correct diagnosis and subsequent treatment.
Materials and methods. Variants of pathological changes related to the group of white lesions: multiform erythema, flat lichen, candidiasis glossitis at the stage of formation of white foci.
Results. In this paper we consider the differential diagnosis of multiform erythema, planar lichen, candidiasis glossitis in the presence of signs of white plaque. Clarification of the diagnosis is based on a thorough examination and additional (including laboratory) research methods. Conclusion. The analysis of clinical cases of diseases of the oral mucous membrane indicates the similarity of their elements of destruction and manifestations of other symptoms, which greatly complicates the diagnostic search. A thorough survey, inspection, consultations of general specialists and additional laboratory tests allow to successfully solve the tasks. Keywords: erythema multiforme, oral lichen planus, candidal glossitis. Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N3. — P. 24-29.
Диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) вызывает значительные затруднения, что связано с целым рядом причин. Одна из них - недостаток
клинического опыта - объясняется невысоким числом обращений пациентов с такой патологией: подавляющий объем работы врача-стоматолога-терапевта составляет лечение зубов [3, 4, 8]. Сле-
дующая - собственно отличительные черты болезней слизистой оболочки, проявляющиеся нередко истинным или ложным полиморфизмом. Последний «смазывает» клиническую картину, услож-
■^Т^я выставка и конгресс
belarusdent БЕЛОРУССКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ
ФОРУМ
г. Минск, пр. Победителей, 14
«в ~ л Ш Ш1__
ш л. ж яг
17-19.10. 2018
ТЕМАТИКА
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Организатор выставки: (Т&С)
ЗАО «Техника и коммуникации» тел.:+37517 306 06 06 факс: +37517203 33 86 е-таН: [email protected] www.tc.by
Оборудование для стоматологических кабинетов Стоматологические инструменты Стоматологические материалы Диагностическое оборудование Рентгеноустановки и аксессуары Стоматологические конструкционные материалы Оборудование для зуботехнических лабораторий Инструменты для зуботехнических работ Вспомогательные материалы для зуботехнических лабораторий
Оборудование, инструменты, материалы для дезинфекции и стерилизации Хирургическое оборудование, инструменты Ортодонтия Анестезиология
Препараты и аксессуары по уходу за зубами Стоматологическая хирургия Челюстная хирургия
Стоматологические лекарственные препараты
Рис. 1. Вся поверхность языка покрыта Рис. 2. Остатки пузырей на слизистой щёк Рис. 3. Эрозии на губах белесоватой пленкой
Рис. 4. Обрывки пузырей, налёт и эрозии на вентральной (а), на дорсальной (б), на боковой (в) поверхности языка
няя диагностику. Кроме того, отдельные заболевания характеризуются сходством морфологических элементов, а также жалоб или анамнеза. Наконец, присоединение вторичной инфекции способствует развитию воспаления с яркими клиническими симптомами, маскирующими основную картину поражения СОПР. В свою очередь, существенное влияние на клиническое проявление патологии может оказывать общее состояние организма и локальный статус [1, 9].
При всей объективной сложности диагностического процесса значимую роль играет отношение пациента к своей болезни. Возможен страх заразить окружающих, аггравация при изложении жалоб, скрытая или явная канцерофобия [2, 7]. Данная ситуация обусловливает необходимость тщательного опроса жалоб и анамнеза с последующим сравнительным анализом клинических проявлений.
В клинике терапевтической стоматологии традиционно сложились два основных подхода к изучению и описанию поражений слизистой оболочки ротовой полости. Один подразумевает рассмотрение возникновения и последовательного
Рис. 5. Эрозия, окруженная папулами
Рис. 6. Яркая гиперемия десны и сетчатый рисунок на слизистой губы
Рис. 7. Белый творожистый налет
Рис. 8. Псевдомембранозный кандидозный глоссит
развития патологических проявлений конкретной нозологической единицы. Элементы поражения в таком случае описываются в порядке их появления или обнаружения на слизистой оболочке [5, 6].
Другой подход предполагает идентификацию заболеваний на основе описания ведущего симптома (синдрома). Классификация в таком варианте выглядит следующим образом: красные поражения мягких тканей - ограниченные, генерализованные, глосситы; красные и белые очаги; белые - кератотические, некротические; язвы - эрозии, трещины; свищи; коричневые, синие или черные поражения; желтые поражения.
Повышению знаний и умений специалиста в области выявления, а затем идентифицирования патологического очага способствует не только визуальное наблюдение элементов поражения, но также его точное описание в истории болезни.
В данной работе представлен анализ результатов наблюдения клинических случаев заболеваний СОПР требующих дифференцирования имеющихся очагов для постановки правильного диагноза и последующего лечения.
Материалы и методы
Включали варианты патологических изменений, относящихся к группе так называемых белых поражений: многоформной эритемы, плоского лишая, кандидозного глоссита на стадиях образования очагов белого цвета. Назначались дополнительные лабораторные исследования и консультации узких специалистов.
Клинический случай 1
Пациентка Н. обратилась с жалобами на подъем температуры до 39°С, недомогание, головную боль, боли в суставах, мышцах, с последующими высыпаниями на СОПР (рта, каймы губ).
В прошлом возникали рецидивы, которые носили сезонный характер (весна и осень). Периодически заболевание протекало по перманентному типу, когда рецидивы непрерывны в течение нескольких месяцев.
Из анамнеза выясняется, что пациентка накануне лечилась в стационаре, в числе лекарственных средств были
сульфаниламиды, антибиотики и др. Не исключено влияние алиментарного фактора, поскольку есть аллергия на цитрусовые. Пусковым моментом в развитии многоформной эритемы (МЭ) у пациентки можно считать герпетическую инфекцию, которая в начале заболевания сыграла роль триггерного агента.
Внезапно появилась гиперемия и резко выраженная отечность всей поверхности СОПР. На этом фоне через 1-2 дня образовались пузыри, которые вскрываются и на их месте появляются болезненные эрозии, очень обширные, захватывающие всю СОПР и губы.
При осмотре поверхность языка покрыта сплошным налетом, по внешнему виду напоминающим таковой при канди-дозе (рис. 1). При снятии налета с языка обнаруживаются эрозивные поверхности и возникает кровотечение (рис. 4).
На внутренней поверхности щек в ретро-молярной области также обнаруживаются остатки пузырей, налет, эрозии (рис. 2).
На красной кайме губ у поверхности эрозий образуются разной толщины кровянистые корки, затрудняющие открывание рта (рис. 3).
Вследствие резкой болезненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения прием пищи затруднен. Плохое гигие-ническое состояние рта, пародонтит отягчает процесс.
В отличие от пузырчатки характерен отрицательный симптом Никольского. В мазках-отпечатках клетки Тцанка не обнаружены.
Обратное развитие процесса протекает на СОПР медленно (3-5 недель).
Если при наличии на коже типичных кокардоформных элементов идентификация многоформной эритемы не представляет сложности, то при изолированном поражении СОПР диагностика нередко бывает затруднена. В этих случаях следует проводить дифференциальную диагностику с вульгарной пузырчаткой, доброкачественной неакантолитической пузырчаткой, герпетическим стоматитом, эрозивными папулами вторичного сифилиса.
В отличие от пузырчатки при многоформной эритеме отмечается острое
начало с быстрой динамикой высыпаний, некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках-отпечатках нет акантолитических клеток. Острое начало, выраженность воспалительных явлений, цикличность течения отличают МЭ от доброкачественной неакантолитической пузырчатки.
При остром герпетическом стоматите наблюдается группировка очагов поражения, вследствие чего образуются эрозии с мелкофестончатыми краями. Наиболее типичной локализацией их являются вестибулярная поверхность губ, твердое и мягкое нёбо, боковые поверхности языка, щеки, десна, переходные складки. Типичные герпетические высыпания на коже в виде пузырьков после вскрытия покрываются корочкой. При цитологическом исследовании обнаруживаются гигантские клетки эпителия.
На основании клинической картины и дополнительных исследований был поставлен диагноз: Многоформная эритема.
Клинический случай 2
Пациентка обратилась с жалобами на дискомфорт, чувство стянутости и шероховатости СОПР. Присоединяются субъективные ощущения в виде болезненности во время приема пищи (горячей, острой, жесткой).
На видимо неизмененной слизистой оболочке щек определяются мелкие папулы (диаметром до 2 мм), несколько возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, что и вызывает у больной дискомфорт, чувство стянутости или ощущение шероховатости (рис. 5).
При осмотре папулы, сероватого и перламутрового оттенка, имеют тенденцию к группированию и слиянию с образованием причудливых рисунков в виде кружев, сетки, дуг «морозного рисунка», что характерно для типичной формы плоского лишая. Излюбленной локализацией последнего является слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, ретромолярная область, язык, десневой край. На языке элементы поражения сливаются в бляшки, напоминая лейкоплакию, располагаются в виде
кругов, полудуг, волнистых линий. Папулы безболезненные, при поскабливании белесоватая поверхность не устраняется, что объясняется наличием гиперкератоза и является дифдиагностическим признаком для отличия от элементов высыпания при сифилисе, МЭ, кандидозе.
Слизистая оболочка десны характеризуется яркой гиперемией, отеком (рис. 6). Папулы определяются в небольшом количестве.
На фоне отечной гиперемированной слизистой оболочки губ сохраняется сетчатый рисунок сливающихся мелких папул, в петлях которого выявляются эрозии: отдельные или сливающиеся в полигональную эрозированную поверхность, покрытую фибринозным налетом. После насильственного снятия налета появляется кровоточивость.
Из дополнительных методов исследования используется стоматоскопия, позволяющая на фоне нормальной блестящей слизистой оболочки обнаружить белесоватые с синюшным оттенком папулы. При наличии эрозий определяются дефекты эпителия.
Люминесцентная картина характеризуется голубоватым или голубовато-фиолетовым свечением области поражения. На эрозированной поверхности появляется коричневая окраска.
Данная картина характеризует экс-судативно-гиперемическую и эрозивно-язвенную форму плоского лишая на слизистой оболочке щек, губ, языка, в области десен.
Особенно тяжело заболевание протекает у данной пациентки на фоне сахарного диабета.
Дифференциальная диагностика плоского лишая (ПЛ) в типичных случаях не вызывает особых проблем. Экссудативно-гиперемическую форму ПЛ на ранних стадиях напоминает острый кандидоз, при котором налет с поверхности слизистой оболочки довольно легко снимается, обнажая гиперемированную поверхность. В соскобе при кандидозе обнаруживаются нити псевдомицелия.
Налет, покрывающий сифилитические папулы, также снимается при поскаб-ливании, кроме того, элементы более
крупные, не группируются в кружевные рисунки или сети.
Многоформная эритема отличается выраженной воспалительной реакцией, эрозиями с обрывками пузырей вокруг них (вместо папул при ПЛ). Поверхность эрозий покрыта фибринозным налетом, выражена геморрагия, характерно образование кровянистых корок. Длительность течения МЭ на слизистой оболочке 4-6 недель.
Плоский лишай на губах напоминает красную волчанку. В последнем случае красная кайма насыщенно-красного цвета, инфильтрирована, покрыта беловато-серыми чешуйками, отделение которых бывает болезненно и с кровотечением. Часть из них может легко удаляться при поскабливании. Для волчанки характерна также очаговая атрофия и возникновение вторичного гландулярного хейлита.
Тщательный анализ полученных данных в совокупности с дополнительными исследованиями позволил определиться с окончательным диагнозом: Плоский лишай.
Клинический случай 3
Пациент обратился с жалобами на сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений, повышенную чувствительность слизистой оболочки, потерю аппетита. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность.
Из анамнеза выясняется, что примерно неделю назад на гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, нёба, десен, языка появились белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета. После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка, без повреждения либо с небольшими эрозиями, десквамацией эпителия (рис. 7).
Описанная картина вначале обнаруживалась на основании языка, а в дальнейшем распространялась на остальные части, захватывая его боковые поверхности.
При осмотре более выраженные изменения определяются в средней части языка. Налет, пропитанный фибрином, приобретает вид плотной пленки сероватого цвета, плотно прикрепляющейся
к поверхности эпителиального слоя. Удаляется пленка с трудом. При этом обнажается эрозивная кровоточащая поверхность. Такая форма заболевания диагностируется как псевдомембраноз-ный кандидоз (рис. 8).
На деснах, миндалинах, зеве обнаруживаются участки покраснения, эрозивные поверхности и характерные белые, пленчатые, как бы молочные, налеты. На слизистой оболочке нёба, щек определяются одиночные и множественные беловатые пятна на эри-матозном фоне.
Таким образом, одновременно с воспалительными изменениями языка отмечаются кандидозные поражения щек, твердого нёба и зева.
Наблюдается характерный признак -пенистая слюна, собирающаяся в ретро-молярной области и на спинке языка. Субъективное ощущение сухости в ротовой полости, дискомфорта появляется на фоне достаточного количества слюны.
Кандидозный стоматит, диагностированный на основании определения клинических признаков, подтверждается результатами микроскопических и куль-туральных исследований неокрашенных и окрашенных препаратов, что является необходимым этапом лабораторной диагностики кандидоза.
При микроскопическом изучении материала грибы рода Candida обнаруживаются в виде дрожжеподобных клеток и псевдомицелия.
Кандидозный стоматит дифференцируют с гиперкератозами (при лейкоплакии, плоском лишае белая пленка не отделяется при поскабливании), сифилисом (бляшки имеют плотное основание, сочетаются с высыпаниями на других участках слизистой оболочки и кожи), глоссодинией (жжение, дискомфорт в языке исчезают во время приема пищи). Пациенты с кандидозным глосситом отмечают чувство жжения, болезненность и сухость языка, боль во время приема пищи. Возможно извращение вкусовых ощущений.
Дифференциальная диагностика кан-дидоза красной каймы губ проводится с самостоятельными хейлитами (экс-
фолиативным, метеорологическим, актиническим), бактериальным поражением, проявлением гиповитаминозов. При кан-дидозе поражение каймы губ проявляется сухостью, гиперемией, отеком, шелушением. Могут возникать болезненные эрозии, мелкие трещины, тонкие серые чешуйки. Субъективные ощущения заключаются в напряжении, жжении.
Для постановки и подтверждения диагноза кандидоза необходимы комплексные лабораторные исследования в динамике - микроскопические, куль-туральные (с определением вида гриба), в некоторых случаях - гистопатологиче-
ские. В целях выявления кандидозной аллергии и других иммунологических сдвигов в организме больных используют внутрикожные пробы, реакции связывания комплемента, непрямой ге-магглютинации, иммуно-электрофорез, тест угнетения миграции макрофагов, показатель повреждения нейтрофилов, РИФ-80 и другие реакции с кандидозным антигеном.
Тщательное обследование пациента с дополнительными консультациями позволяет подтвердить диагноз: острый псевдомембранозный кандидоз, сопровождающий ВИЧ-инфицирование.
Заключение
Анализ клинических случаев заболевания СОПР свидетельствует о сходстве их элементов поражения и проявлений других симптомов, что существенно затрудняет диагностический поиск. Тщательный опрос, осмотр, консультации специалистов общего профиля и дополнительные лабораторные исследования позволяют успешно решить поставленные задачи. Подробное описание очагов поражения способствует эффективному усвоению новой информации и возможности сравнения полученной картины с данными литературы либо других источников (методическое пособие, инструкция).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гажва С.И., Иголкина Н.А. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта // Терапевтический архив. - 2013. - Т.85, №10. - С.116—118.
2. Гилева О.С., Либик Т.В. Предраковые заболевания в структуре патологии слизистой оболочки полости рта // Проблемы стоматологии. - 2013. - №2. - С.3-9.
3. Дзугаева И.И. Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ среди взрослого населения // Институт стоматологии. -2014. - №1(62). - С.32-33.
4. Кузьмина Э.М. Роль деятельности ВОЗ в оценке здоровья полости рта населения на основе мониторинга стоматологической заболеваемости // Dental Forum. - 2015. - №1(56). С.2-4.
5. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта: 2-е изд. - М.: Медицинская литература, 2014. - 224 с.
6. Луцкая И.К., Зиновенко О.Г., Андреева В.А. Проявления ВИЧ-инфицирования (СПИДа) на слизистой оболочке полости рта у детей // Педиатрия. - 2015. -№3. - С.18-22.
7. Нейман О.И. Диагностика рака слизистой рта и ротоглотки // Онкологический журнал. - 2010. - Т.4, №2(14). - С.76-79.
8. Чижикова Т.С., Дмитриенко С.В., Климова Н.Н. Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ у студентов Волгограда // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2011. - №6. - С.108-109.
9. World Cancer Report 2008. WHD, IARC. Lion, 2008. REFERENCES
1. Gazhva S.I., Igolkina N.A. Vzaimosvyaz' zabolevaniy vnutrennikh organov i sos-toyaniya polosti rta [Interrelation of diseases of internal organs and the state of the oral cavity]. Terapevticheskiy arkhiv, 2013, vol.85, no.10, pp.116-118. (in Russian).
2. Gileva O.S., Libik TV Predrakovyye zabolevaniya v strukture patologii slizistoy obolochki polosti rta [Precancerous diseases in the structure of pathology of the oral mucosa]. Problemy stomatologii, 2013, vol.2, pp.3-9. (in Russian).
3. Dzugayeva I.I. Rasprostranennost' zabolevaniy slizistoy obolochki polosti rta i gub sredi vzroslogo naseleniya [The prevalence of diseases of the mucous membrane of the mouth and lips among adults]. Institutstomatologii, 2014, vol.62, no.1, pp.32-33. (in Russian).
4. Kuz'mina E.M. Rol' deyatel'nosti VOZ v otsenke zdorov'ya polosti rta naseleniya na osnove monitoringa stomatologicheskoy zabolevayemosti [The role of WHO in assessing oral health of the population based on monitoring of dental morbidity]. Dental Forum, 2015, vol.56, no.1, pp.2-4. (in Russian).
5. Lutskaya I.K. Zabolevaniya slizistoy obolochki polosti rta: 2-ye izd [Diseases of the oral mucosa]. M.: Meditsinskaya literatura, 2014, 224 p.
6. Lutskaya I.K., Zinovenko O.G., Andreyeva V.A. Proyavleniya VICH-infitsirovaniya (SPIDa) na slizistoy obolochke polosti rta u detey [Manifestations of HIV infection (AIDS) on the mucous membrane of the oral cavity in children]. Pediatriya, 2015, vol.3, pp.18-22. (in Russian).
7. Neyman O.I. Diagnostika raka slizistoy rta i rotoglotki [Diagnosis of cancer of the oral mucosa and oropharynx]. Onkologicheskiy zhurnal, 2010, vol.4, no.2, pp.76-79. (in Russian).
8. Chizhikova TS., Dmitriyenko S.V., Klimova N.N. Rasprostranennost' zabolevaniy slizistoy obolochki polosti rta i gub u studentov Volgograda [The prevalence of diseases of the mucous membrane of the mouth and lips in students of Volgograd]. Mezhdunarodnyyzhurnal prikladnykhifundamental'nykhissledovaniy, 2011, vol.6, pp.108-109. (in Russian).
9. World Cancer Report 2008. WHD, IARC. Lion, 2008. Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Этические аспекты
Получено согласие пациентов.
Документы рассмотрены и одобрены комитетом по этике.
Поступила 25.01.2018 Принята в печать 02.07.2018
Адрес для корреспонденции
Кафедра терапевтической стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования
г. Минск, ул. Киселева, 32 (8-я городская стоматологическая поликлиника)
220002, Республика Беларусь,
тел.: +375 17 334-72-86
Зиновенко Ольга Геннадьевна, e-mail: [email protected] Луцкая Ирина Константиновна, e-mail: [email protected]
Address for correspondence
Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
32, Kiseleva street, Minsk (8th City Clinical Dental Polyclinic)
220002, Republic of Belarus,
phone: +375 17 334-72-86
Olga Zinovenko, e-mail: [email protected]
Irina Lutskaya, e-mail: [email protected]
