CC BY
276
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Бойко-Максимова Галина Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Палий Лариса Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Трофимук Валентина Александровна, врач-стоматолог Пружанской центральной районной больницы, Брестская область, Беларусь
Boyko-Maksimova G.I.1, Paliy L.I.1, Trofimuk V.A.2
'Belarusian State Medical University, Minsk 2Pruzhany Central Regional Hospital, Brest Region, Belarus Clinical aspects of candidosis of oral mucosa
Резюме. Приведена дифференциация клинических форм и степени тяжести кандидоза слизистой оболочки полости рта, что позволяет выбирать адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса.
Ключевые слова: кандидоз слизистой оболочки полости рта, тяжесть патологического процесса, лечение.
Современная стоматология. — 2017. — №4. — С. 37—40. Summary. The article presents the differentiation of clinical forms and severity degree of candidosis of oral mucosa, which allows selection of adequate treatment methods, considering the course, form and severity of the pathological process.
Keywords: candidosis of oral mucosa, severity of the pathological process, treatment. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N4. — P. 37—40.
Кандидоз слизистой оболочки полости рта (КСОПР) - широко распространенное заболевание, вызванное грибами рода Candida. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 20% населения мира хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. В США в структуре наиболее часто выделенных из крови возбудителей кандидоз занимает четвертое место после инфекций, вызванных S. aureus, S. epidermidis и Enterococcus spp., и первое место в структуре причин смертности (развиваются внутрибольничные септические состояния). Кандиданосительство статистически определяется у 5% младенцев, у лиц пожилого возраста этот показатель увеличивается до 60% [3-5].
При снижении иммунитета у человека может возникнуть КСОПР. Восприимчивость организма к инфекции увеличивают следующие факторы:
- онкологические заболевания, в особенности лимфома, лейкемия;
- ВИЧ-инфекция;
- эндокринные дискорелляции (сахарный диабет, гипопаратироидизм, недостаточность адреналина, беременность, тимома) и алиментарная недостаточность;
- длительное применение антибиотиков, иммуносупресивных препаратов (цитостатики, глюкокортикостероиды).
К предрасполагающим факторам развития КСОПР относят употребление алкоголя, пожилой возраст, системную красную волчанку, хроническую почечную недостаточность, болезнь Шегрена, лучевую терапию. Из местных факторов заслуживают внимания низкая скорость слюноотделения, pH слюны, курение, наличие зубного налета, использование зубных протезов, ксеростомия, высокоуглеводная диета, низкая гигиена полости рта.
Известно, что у восприимчивого организма клетки грибов рода Candida способны пенетрировать гастроинтести-нальную слизистую оболочку и проникать
в системный кровоток, вызывая гематогенный диссеминированный кандидоз [6].
Для диагностики КСОПР необходимо учитывать клиническую картину заболевания, данные микробиологического и микологического обследований. При микробиологическом исследовании из очагов поражения (с центрифугатов смыва из полости рта, кала, мочи) неокрашенных и окрашенных препаратов обнаруживают круглые (реже овальные) или почкующиеся клетки, а также удлиненные элементы прямого или изогнутого псевдомицелия и хламидоспоры. Культу-ральное (микологическое) исследование включает выделение чистой культуры, подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ), изучение выросших колоний и идентификацию гриба до вида.
Клинический диагноз подтверждается с помощью культурального метода. Забор патологического материала со слизистой оболочки полости рта проводят путем смыва в стерильную посуду изотоническим раствором NaCl в количестве
По данным Всемирной организации здравоохранения, до 20% населения мира хотя бы раз перенесли различные формы кандидоза. Кандиданосительство статистически определяется у 5% младенцев, у лиц пожилого возраста этот показатель увеличивается до 60% 5 5
15 мл; время экспозиции - 1 минута. Для определения количественного содержания грибов рода Candida в исследуемом материале проводят посев 0,1 мл смыва на среду Сабуро. Подсчет КОЕ осуществляют после 2-суточного инкубирования в термостате при 37°C. Для установления истинного количества клеток в 1 мл число полученных колоний умножают в зависимости от степени разведения на 1000 или 10 000 [1].
В последние годы видовую идентификацию грибов проводят с помощью автоматического микробиологического анализатора VITEK 2 Compact 30, который предназначен для проведения идентификации и определения чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам при помощи такой методики, как колориметрия.
В мировой практике используется международная классификация (МКБ-10-С, 1997) КСОПР включающая следующие формы:
- B37. Кандидоз
- В37.0 Кандидозный стоматит
- 00. острый псевдомембранозный кандидозный стоматит
- 01. острый эритематозный кандидоз-ный стоматит
- 02. хронический гиперпластический кандидозный стоматит
- 03. хронический эритематозный кандидозный стоматит
- 04. кожно-слизистый кандидоз
- 06. ангулярный хейлит.
В 1985 году Г.И. Бойко и Г.П. Соснин создали свою классификацию кандидозных поражений слизистой оболочки рта, в которой выделены следующие клинические формы:
- острое течение - катаральная, псев-домембранозная, эрозивно-язвенная;
- хроническое течение - катаральная, гиперпластическая, атрофическая;
- по степени тяжести - легкая, средняя, тяжелая;
- по локализации процесса - хейлит, ангулярный хейлит, глоссит, гингивит, палатинит, стоматит.
По данным Г.И. Бойко и Г.П. Соснина, наиболее частой формой КСОПР является хронический атрофический кандидоз (44,0%) [1]. Реже встречаются острый
псевдомембранозный кандидоз (5,3%) и острый эрозивно-язвенный кандидоз (3,8%). У 81,8% больных КСОПР наблюдается хроническое течение заболевания средней (53,7%) и тяжелой (16,7%) степени тяжести процесса. Острый КСОПР чаще протекает в виде псевдомембра-нозной и эрозивно-язвенной формы, для которых характерны средняя и тяжелая степень течения заболевания, перехо-
Рис. 1. Хронический атрофический кандидоз слизистой оболочки полости рта
Рис. 2. Хронический катаральный кандидоз слизистой оболочки полости рта
Рис. 3. Хронический гиперпластический кандидоз слизистой оболочки полости рта
дящего в хроническое (катаральную и атрофическую формы) [2].
Приведенная классификация дает возможность четко дифференцировать различные клинические формы и выбирать более адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса.
Хронические формы
Для атрофического КСОПР характерна выраженная сухость, гиперемия языка, щек, губ, неба, а также атрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка (рис. 1).
Как правило, эта форма выявляется у больных, использующих съемные зубные протезы, причем у некоторых из них при снижении прикуса развивается хейлит и ангулярный хейлит. Также эта форма часто ассоциирована с длительным применением антибиотиков широкого спектра действия, которые снижают об-семененность нормальной микрофлоры СОПР чем облегчают прирост грибов рода Candida. В зарубежной литературе данная форма носит название «antibiotic sore mouth». Подобные поражения наблюдаются у пациентов с ревматоидным артритом и болезнью Шегрена, сахарным диабетом и анацидным гастритом. Поражения локализуются на дорсальной поверхности языка в виде участков без сосочков. Поражения неба характерны для пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Легкой степени тяжести присуще мало-симптомное течение. Количество КОЕ при этой форме, как правило, колеблется от 5х102 до 1х103 КОЕ в 1 мл. При средней степени тяжести процесса наряду с атрофией сосочков языка и истончением слизистой оболочки характерны гиперемия, многоочаговость и значительная обсемененность (1х103-1х104 КОЕ в 1 мл). Преобладающие жалобы - сухость, жжение, покалывание языка и губ. Пациенты жалуются на дискомфорт, незначитель-
ную сухость во рту, периодическое покалывание языка, часто у них наблюдаются поражения языка (глоссит). При тяжелой степени этой формы КСОПР усиливается симптом ксеростомии, слюна становится вязкой, отмечается более выраженная гиперемия СОПР особенно языка, а количество КОЕ в 1 мл смыва из полости рта вырастает до 1х106.
Дифференциальную диагностику этой клинической формы КСОПР следует проводить c протезным стоматитом, мигрирующей эритемой, термическим ожогом, эритроплакией, проявлением анемии в полости рта.
Вторая по частоте форма кандидоза -хронический катаральный КСОПР, Больные жалуются на сухость, жжение в полости рта. Клинически у них наблюдают диффузную гиперемию, отек слизистой оболочки языка, губ и щек (рис. 2). Как правило, пациенты принимают большое количество антибиотиков широкого спектра действия для лечения основного заболевания или имели с ними длительный контакт. При культуральном исследовании смыва из полости рта, как правило, выделяют грибы рода Candida от 1х103 до 5х104 КОЕ в 1 мл. Дифференциальную диагностику следует проводить с висцеро-бульбарной парестезией, гальва-нозом, острым катаральным КСОПРожогом СОПР. Основным критерием диагностики являются результаты микологического исследования, подтверждающие наличие грибов рода Candida не менее 1х103 КОЕ в 1 мл смыва [1].
Хронический гиперпластический КСОПР. Ранее некоторые авторы описывали данную форму как кандидозную лейкоплакию [6]. Пациенты предъявляют жалобы на сухость во рту, ощущение инородного тела в полости рта, извращение вкусовой чувствительности. Наиболее характерные симптомы для этой формы КСОПР - гиперемия СОПР и участки гиперкератоза в виде гомогенных или бугристых множественных белых бляшек (рис. 3).
Чаще очаги поражения обнаруживаются билатерально на спинке языка, в углах рта и на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. Налет не снимается свободно шпателем. Дифференциальную
Рис. 4. Острый катаральный кандидоз слизистой оболочки полости рта
ИК
¿v
I /V* I
<«г% • - ■
Рис. 5. Острый псевдомембранозный канди-доз слизистой оболочки полости рта
Рис. 6. Эрозивно-язвенный кандидоз слизистой оболочки полости рта
диагностику следует проводить с острым псевдомембранозным КСОПР лейкоплакией, плоскоклеточным раком и плоским лишаем.
Острые формы
Катаральный КСОПР. Больные жалуются на сильное жжение, ощущение ожога горячим, сухость во рту, боли при приеме пищи. Для этой формы кандидоза характерны ярко выраженная гиперемия, отек слизистой оболочки полости рта. Возникает в течение 1-2 недель (рис. 4).
Псевдомембранозный КСОПР. В основном встречается у пациентов с осла-
бленным иммунитетом: у новорожденных, пожилых людей, ВИЧ-позитивных пациентов, а также лиц, принимающих глюко-кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия. Больные предъявляют жалобы на чувство жжения в языке, на слизистой оболочке щек, губ, боли при приеме пищи, извращение вкуса, трудность открывания рта при наличии трещин в уголках губ. Как правило, наблюдаются точечные белесоватые высыпания, легко снимающийся налет и беловато-серые пленки (рис. 5) [2]. Поражения обычно обнаруживаются на слизистой оболочке губ, щек, языке, твердом и мягком небе, а также глотке. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки полости рта и эзофагиальной области более характерно для ВИЧ-позитивных пациентов.
Клиническая картина постоянно меняется вследствие вегетации возбудителей и механического удаления налета во время приема пищи. В оголенных участках обнаруживается эритема, а при удалении плотноспаянного налета - кровоточащая эритематозная поверхность. Налет состоит из некротизированных масс, десквамированного эпителия, фибрина, клеток и гиф грибов, бактерий и остатков пищи. Дифференциальная диагностика этой формы проводится с хроническим гиперпластическим КСОПР? термическими и химическими ожогами СОПР" лейкоплакией, вторичным сифилисом и дифтерией.
Наиболее редкой формой является эрозивно-язвенный КСОПР. Наряду с характерным налетом для КСОПР наблюдаются эрозии и язвы. Как правило, эта форма КСОПР выявляется у гематологических больных, страдающих острым лейкозом. Течение прогрессирующее, однако после курса терапии заболевание переходит в стойкую хроническую катаральную или атрофическую форму [1].
На фоне гиперемированной слизистой оболочки десен, щек, языка обнаруживаются множественные изъязвления и эрозии с неровными краями, некоторые могут быть приподняты над уровнем слизистой оболочки. Дно язв и эрозий бывает покрыто желтовато-белым нале-
том, при снятии которого обнаруживается кровоточащая поверхность (рис. 6). При микроскопии материала с язв выявляется псевдомицелий, а при культуральном исследовании смыва из полости рта выделяются дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще C. albicans, как правило, в огромном количестве - от 1х104 до 1х105 КОЕ в 1 мл смыва. Дифференциальная диагностика проводится с острым псевдомембранозным, хроническим гиперпластическим КСОПР , а также с термическими и химическими ожогами СОПР лейкоплакией, вторичным сифилисом и дифтерией, экссудативно-гипере-мической и эрозивно-язвенной формой плоского лишая, пузырчаткой.
Ангулярный хейлит проявляется как эритематозные или мацерированные трещины, располагающиеся либо с одной стороны, либо билатерально в углах губ (рис. 7). Представляет собой оппортунистическую бактериальную и/или грибковую флору, которая вызывает заболевание на фоне множественных локальных и системных предрасполагающих факторов. К наиболее частым относят пожилой возраст и ношение съемных зубных протезов (при снижении высоты нижней трети лица), железодефицитную анемию и дефицит витамина В12.
Медиальный ромбовидный глоссит проявляется атрофией сосочков в центре языка, локализуется с двух сторон от центральной линии на спинке языка. Выглядит как хорошо ограниченный, симметричный, депапиллированный участок языка (рис. 8). Поверхность поражения может быть гладкой или бугристой. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, но иногда пациенты могут предъявить жалобы на боль, жжение или покалывание. Чаще поражение является хронической инфекцией, вызванной С. albicans. Особенно подвержены курильщики и пациенты, пользующиеся ингаляторами со стероидами.
Рис. 7. Ангулярный кандидозный хейлит
Рис. 8. Медиальный ромбовидный глоссит
Рис. 9. Протезный кандидозный стоматит
Протезный стоматит известен как хронический атрофический кандидоз. Это хроническое воспаление СОПР в области ношения протеза, вызванное грибами рода Candida. Данная форма наблюдается у 50-65% носителей протезов. Клинически форма проявляется как ярко гиперемированная, диффузно-эритематозная или бугристая поверхность (рис. 9). Данная форма часто ассоциирована с ромбовидным глосситом и ангулярным хейлитом. Заболевание чаще протекает бессимптомно, иногда
могут быть жалобы на чувство жжения и повышенную чувствительность. К предрасполагающим факторам относят плохую гигиену полости рта и протезов, круглосуточное ношение протезов, плохо фиксированные протезы и нарушение саливации.
Линейная гингивальная эритема известна как ВИЧ-ассоциированный гингивит, так как возникает на фоне заболеваний периодонта у ВИЧ-позитивных пациентов. Проявляется в виде эритематозной линии 2-3 мм шириной на воспаленной десне. Поражение может кровоточить. Наиболее часто данное поражение вызывают C. albicans, C. dubliniensis.
Таким образом, приведенная клини-ко-морфологическая классификация КСОПР с описанием клинических форм и степени тяжести заболевания, как и всякая другая, может не полностью отражать сложный и динамичный процесс развития заболевания. Однако она дает возможность более четко дифференцировать клинические формы и выбирать адекватные методы лечения в зависимости от течения, формы и степени тяжести патологического процесса.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бойко Г.И. // Мат-лы IV Белорусского стоматологического конгресса. - Минск. -2016. - С.166-168.
2. Борк К., Бургдорф В., Хеде Н. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ: клиника, диагностика и лечение / Атлас и руководство. - 2011. - С.282-288.
3. Казеко Л.А., Александрова Л.Л., До-внар А.Г. // Медицинский журнал. - 2014. -№1. - С.21-25.
4. Казеко Л.А., Александрова Л.Л., До-внар А.Г. // Медицинский журнал. - 2014. -№2. - С.15-21.
5. Birsay Gumru Tarcin // J. of Marmara University Institute of Health Sciences. - 2011. - Vol.1, N2. - P.140-149.
6. Garcia-Cuesta C, Sarrion-Perez M.-G, Bagan J.V. // J. of Clinical and Experimental Dentistry. - 2014. - Vol.6, N5. - P.576-582.
Поступила 10.05.2017
