CC BY
35
Изучены объемы почек и паранефральной клетчатки при опухолях и на стороне без поражения опухолевым процессом. Минимальный объем органа с опухолью справа составил 152,7 см3, максимальный — 1152,8 см3, медиана ^25 — Q75) равна 263,1 (213,05-350,25) см3. Минимальный объем органа с опухолью слева оказался равным 164,7 см3, максимальный — 1200,4 см3, медиана ^25 — Q75) составила 302,1 (237,2-440,6) см3.
Минимальный объем околопочечной клетчатки при раке правой почки составил 17,8 см3, максимальный — 841,4 см3, медиана ^25 — Q75) — 322,05 (231,1-472,75) см3. На левой стороне минимальный объем жировой клетчатки при раке почки имел значение 45,2 см3, максимальный — 1304,1 см3, медиана ^25 — Q75) — 372,8 (186,2-545,9) см3.
Объемы правой почки при наличии опухоли в левой почке составили: минимальный — 128,5 см3, максимальный — 377,7 см3, медиана ^25 — Q75) — 193,5 (164,4-223,7) см3. Показатели объема левой почки при опухолевом поражении правой почки выявили следующие значения: минимальная величина — 112,3 см3, максимальная — 323,4 см3, медиана ^25 — Q75) — 198,65 (165-223,5) см3.
Минимальный объем паранефральной клетчатки справа при опухолях левой почки составил 54,2 см3, максимальное значение — 1316,2 см3, Ме ^25 — Q75) — 290,4 (186,1-430,6) см3. Показатели объемов околопочечной клетчатки слева при раке правой почки имели следующие величины: минимальный — 20,5 см3, максимальный — 1197,1 см3, Ме ^25 — Q75) — 371,7 (285,25-539,9) см3.
РЕЗЮМЕ
Анализ параметров центров распределения количественных параметров, характеризующих объемы паранефральной клетчатки у людей без признаков патологических процессов в забрюшинном пространстве, а также при опухолях почек и на стороне, противоположенной стороне поражения, не выявил значимых различий в объемах паранефральной клетчатки с обеих сторон (р>0,05).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лященко, С. Н. Закономерности компьютерно-томографической и макромикроскопической анатомии структур забрюшинного пространства / С. Н. Лященко : автореф. дис.... докт. мед. наук. — Оренбург, 2011. — 38 с.
2. Лучевая анатомия человека / под ред. Т. Н. Трофимовой. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. — С. 294-312.
3. Автандилов, Г. Г. Медицинская морфометрия : руководство / Г. Г. Автандилов. — М. : Медицина, 1990. — 384 с.
4. Мёллер, Т. Б. Норма приКТ- иМРТ-исследованиях / Т. Б. Мёллер, Э. Райф. — М. : МЕДпресс-информ, 2008. — С. 44-76.
5. Спиральная и многослойная компьютерная томография : учебное пособие: В 2 т. / М. Прокоп, М. Галански; пер. с англ.; под ред. А. В. Зубарева, Ш. Ш. Шотемора. — М.: МЕДпресс-информ, 2006-2007. — Т. 2. — С. 393-480.
6. Привес, М. Г. Нормальная анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. — Л.: Медицина, 1974. — 672 с.
УДК 616.7(053.2)-07
АРЕСТОВА С. В., КОТЛУБАЕВ Р. С., АФУКОВ И. В., МЕЛЬЦИН И. И.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Оренбургская государственная медицинская академия ARESTOVA S. V., KOTLUBAYEV R. S., AFUKOV I. V., MELTSIN I. I.
DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF DISEASES OF OSSEOUS-ARTICULAR SYSTEM IN CHILDREN OF EARLY AGE
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БОЛЕЗНИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Арестова Светлана Васильевна — к. м. н., асс. кафедры детской хирургии; 8 (3532) 637230; k_childsurg@orgma.ru Котлубаев Рустам Саматович — к. м. н., доцент кафедры детской хирургии; 8 (3532) 637230; k_childsurg@orgma.ru Афуков Игорь Васильевич — к. м. н., доцент, зав. кафедрой детской хирургии; 8 (3532) 637230; k_childsurg@orgma.ru Мельцин Игорь Игорьевич — к. м. н., асс. кафедры детской хирургии; 8 (3532) 637230; k_childsurg@orgma.ru
РЕЗЮМЕ
Представлен анализ дифференциальной диагностики болезней костно-суставной системы у 28 детей первых трех месяцев жизни, направленных в детский хирургический центр с диагнозом острого гематогенного остеомиелита. В зависимости от патологического состояния для правильной диагностики требовались большие или меньшие усилия: в некоторых случаях достаточно было уточнить анамнез и провести осмотр очага поражения, в других — необходимо применить весь спектр диагностических манипуляций.
KEY WORDS: DISEASES OF OSSEOUS-ARTICULAR SYSTEM, DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS.
SUMMARY
The article contains representation of differential diagnostics of diseasesof osseous-articular system in 28 children at the age of the first three months, who were sent to the children's surgical center with diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis. Depending on pathological condition, bigger or smaller efforts were required for the right diagnostics: in some cases it was enough to specify anamnesis and to examine the damage center; in other cases it's necessary to apply the whole variety of diagnostic manipulations.
В процессе обследования детей, поступающих в клинику с диагнозами «остеомиелит?» или «артрит?», в ряде случаев возникает необходимость дифференцировать эти заболевания с другими, схожими по клинической картине и местным признакам [1, 2, 4, 5]. В большинстве случаев затруднения при интерпретации данных клинических и инструментальных методов исследования связаны с локализацией патологического процесса соответственно проекции метаэпифизарной области кости или области сустава [6]. В зависимости от патологического состояния для правильной диагностики требовались большие или меньшие усилия: в некоторых случаях достаточно было уточнить анамнез и провести осмотр очага поражения, в других — необходимо применить весь спектр диагностических манипуляций.
Среди клинических наблюдений, потребовавших дифференциальной диагностики, можно выделить несколько групп.
1. Артриты. Дифференциальная диагностика артрита и острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита представляла определенные трудности, связанные с локализацией патологического процесса в близкорасположенных структурах, сходными клиническими проявлениями, особенно в начале заболеваний, а также возможностью развития артрита вследствие осложнения течения острого гематогенного остеомиелита. Для постановки окончательного диагноза больному, поступившему в специализированное отделение с признаками поражения костно-суставной системы, должны быть проведены все диагностические процедуры в полном объеме. Необходимо отметить, что ни один из применяемых нами методов диагностики — рентгенография, сонография — не может быть использован в качестве монометода, только совместная оценка их показателей позволяет дифференцировать поражение кости от поражения суставных структур.
Нами проведено обследование и лечение 17 детей раннего возраста с артритами. Поражение тазобедренных суставов диагностировано у 6 пациентов, коленных — также у 6, плечевых — у 4 и в 1 случае выявлено воспаление голеностопного сустава.
Все пациенты поступили в стационар по экстренным показаниям, 13 больных (74,68%) переведены из других лечебных учреждений. В течение 1 месяца жизни заболело 15 детей, причем у 7 из них (41,71%) первые признаки поражения сустава выявлены в возрасте до 2 недель. В состоянии средней степени тяжести поступило 15 детей, у 2 состояние при поступлении оценено как тяжелое. Тяжесть была обусловлена наличием сопутствующей патологии: внутриутробное инфицирование (эндометрит, хориоамнионит в родах, после родов у детей — омфалит), перинатальное поражение ЦНС, геморрагический синдром, отечный синдром. Четверо детей были недоношенными: родились в сроки гестации от 29 до 37 недель. Признаки инфекционного токсикоза выявлены у одного ребенка (мраморность кожи, сухость кожи и видимых слизистых, тахикардия до 152 — 160 уд. в 1 минуту, правая доля печени выступала из-под края реберной дуги на 3 см). Повышение температуры тела потребовавших дифференциальной диагностики до — 37,6° С отмечено у 1 пациента.
В первые 3 суток от начала заболевания госпитализировано 64,7% детей, максимально период времени от начала заболевания до госпитализации в специализированное отделение составил 5 суток (у 3 детей). В связи с особенностью воспаления кости у детей раннего возраста — локализацией патологического процесса в метаэпифизарной зоне — критерии оценки местных признаков идентичны как при артрите, так и в случае развития остеомиелита. Положение конечностей и при поражении кости, и при поражении сустава аналогичны. Если процесс локализуется в области плечевого сустава, верхняя конечность разогнута во всех суставах, приведена к туловищу. При поражении тазобедренного и коленного суставов нога согнута в них, приведена к животу. Необходимо отметить, что в случае развития артрита нарушение движения в указанных суставах не столь выражено, как при остеомиелите.
В большинстве наблюдений сохранен некоторый объем активных движений, болевая контрактура выражена умеренно, пассивные движения так же сохранены. Среди наших пациентов только у 3 ограничение активных и пассивных движений было выражено в полной мере. Гиперемия кожи над суставом отмечена у 2 детей, что связано, вероятно, с развитием гнойного процесса (флегмона в проекции сустава, гнойный артрит). Изменение конфигурации суставов, значительный отек мягких тканей над ними выявлены у 5 пациентов, у других 12 детей отек характеризовался как умеренный или его не было. Все указанные изменения в большинстве случаев имели тенденцию к быстрой нормализации и в течение 5-6 дней после начала лечения купировались. Только у 1 ребенка симптомы нарастали, что потребовало проведения повторной пункции сустава.
Всем пациентам проводилась рентгенография пораженных сегментов конечностей при госпитализации, в сомнительных случаях исследование повторяли через 7-10 дней. Деструктивных изменений костной ткани, периостальной реакции не выявлено ни у одного ребенка.
Ультразвуковое исследование суставов и образующих их костей проводилось также всем детям в ближайшее время после госпитализации и при необходимости динамического наблюдения повторялось. У 11 пациентов не выявлено никаких патологических изменений, связанных с воспалительным процессом. У 6 детей отмечено наличие отека мягких тканей над пораженным суставом, капсула сустава утолщена (разница по сравнению со здоровым суставом составляла от 1,2 до 5,5 мм). В 3 наблюдениях выявлена жидкость в полости сустава, что потребовало проведения пункций, у 1 пациента обнаружена полость с гипоэхо-генным содержимым, расположенная в межмышечном пространстве (после оперативного вмешательства диагноз флегмоны подтвержден). У 2 детей при УЗИ диагностирована дисплазия тазобедренных суставов. Ни у одного пациента не выявлено признаков поражения кости (утолщение кортикального слоя, перио-стальная реакция, очаг деструкции).
Пункция полости сустава являлась одновременно диагностическим и лечебным мероприятием. Показанием к проведению этого вмешательства было наличие жидкости в суставе, определяемое клинически и при ультразвуковом исследовании. Произведены пункции коленных суставов у 2 детей и голеностопного сустава у 1 ребенка. При осмотре этих пациентов выявлен значительный отек мягких тканей над пораженными суставами, вследствие чего изменялась конфигурация суставов, сглаживались их контуры, у ребенка с артритом голеностопного сустава кожа над очагом поражения была гиперемирована, у 2 детей с артритами коленных суставов выявлен симптом баллотирования надколенника. При ультразвуковом исследовании в полости суставов определялась жидкость в количестве более 1 мл.
В результате пункции коленных суставов удалено 0,5-0,7 мл прозрачной желтоватого цвета жидкости. При микробиологическом исследовании пунктата в обоих наблюдениях рост флоры в аэробных условиях не обнаружен. У одного ребенка возникла необходимость проведения повторной пункции полости сустава вследствие накопления жидкости, характеристики удаленного выпота были такими же, как и ранее. Пункция голеностопного сустава осуществлена одному пациенту, удален мутный выпот зеленого цвета в количестве 1 мл. В данном случае в чистой культуре выделен Streptococcusviridans.
Уточнить природу поражения суставов у детей с серозным выпотом, а также у других пациентов, в полости
суставов которых жидкость не накапливалась, в настоящее время не представляется возможным. Подобные изменения могут быть первым проявлением системных заболеваний соединительной ткани с преимущественным поражением суставов или иметь аллергическую природу. В любом случае все дети, перенесшие артрит в раннем возрасте, нуждаются в длительном наблюдении педиатром и ортопедом и при возникновении любых симптомов поражения костно-суставной системы должны подвергаться тщательному обследованию.
Таким образом, схожие клинические проявления артрита и остеомиелита у детей раннего возраста (умеренно выраженный синдром интоксикации, скудные общие проявления заболеваний, вынужденное положение конечностей, снижение двигательной активности) создают трудности для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Однако данные инструментальных методов, полученные при обследовании детей, больных артритом: рентгенографии (отсутствие деструкции костной ткани, периостальной реакции), УЗИ (отсутствие утолщения кортикального слоя, очагов деструкции кости, периостальной реакции) позволяет исключить острый гематогенный остеомиелит.
2. Заболевания мягких тканей и сосудов — 5 наблюдений. У четверых пациентов выявлены воспалительные заболевания: тромбофлебит вен у 2 детей, абсцесс в области нижней трети правой голени у 1 ребенка, а также в 1 наблюдении — абсцесс бедра. Во всех случая трудностей в диагностике не было, тем более что в анамнезе пациентов с наличием воспаления по ходу вен имелось указание на установку в региональные вены пораженных областей венозных катетеров, а у детей с абсцессами нижних конечностей имела место типичная клиническая картина гнойного заболевания подкожной клетчатки. Еще у одного пациента диагностирован адипонекроз по латеральной поверхности правого бедра. Несмотря на наличие плотного болезненного инфильтрата в проекции правого тазобедренного сустава, при УЗИ жидкость в области инфильтрата не обнаружена, движения правой нижней конечностью были безболезненны, в полном объеме.
3. Заболевания костей и суставов врожденного и травматического характера — 3 наблюдения. Двое детей госпитализированы с направляющим диагнозом «остеомиелит проксимального отдела бедренной кости» в связи с наличием незначительной болезненности при движениях в тазобедренных суставах. После проведения рентгенологического и ультразвукового исследований диагностирован врожденный вывих бедер. У ребенка, поступившего с жалобами на наличие отека в области локтевого сустава и ограничение активных движений рукой, при УЗИ выявлено нарушение положения лучевой кости, диагностирован подвывих головки лучевой кости.
4. Опухоль кости — 1 наблюдение у ребенка, 2,5 мес. Определялось резкое увеличение в объеме нижней трети бедра, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации, движения в коленном суставе ограничены. При рентгенологическом исследовании выявлен краевой очаг деструкции с нарушением целостности кортикального слоя, выраженный периостит [6]. При УЗИ по передненаружной поверхности бедренной кости выявлено образование, выходящее за пределы кости, неоднородной структуры, с гипоэхогенными участками, при цветовом доплеровском картировании отмечено усиление кровотока в обнаруженном образовании, что нехарактерно для остеомиелитического процесса. По данным общего и биохимического анализов крови не обнаружено изменений, характерных для воспалительного заболевания. На основании проведенного исследования установить окончательный диагноз не представлялось возможным. Выполнена компьютерная томография бедра, выявленные изменения характерны для опухоли (объемное образование, местами окружающее бедренную кость, последняя изменена за счет периостальных наслоений, кортикальный слой имеет участки с неровными, нечеткими контурами). Концентрация онкомаркеров (альфа-фетопротеин) в крови превышала нормальные показатели более чем в 12 раз.
5. Последствия родовых повреждений — 1 наблюдение. Ребенок, 6 суток жизни, направлен для лечения по поводу остеомиелита головки плечевой кости с жалобами на ограничение движений в плечевом суставе. При осмотре воспалительных изменений в области плечевого сустава не выявлено, пассивные движения в нем безболезненны, в полном объеме, рентгенография и УЗИ также не выявили патологию. Ребенок консультирован невропатологом, диагностирован парез верхней конечности вследствие родовой травмы.
6. Специфическое инфекционное поражение костей — 1 наблюдение. Ребенок, 2 месяцев, переведен из терапевтического стационара в тяжелом состоянии за счет интоксикации. Определялась контрактура коленных и тазобедренных суставов, движения в них болезненны, гиперемии кожи, отека мягких тканей не отмечалось. При рентгенологическом исследовании выявлено поражение длинных трубчатых костей, характерных для врожденного сифилиса [6]: чередующиеся участки просветления и затемнения в метафизах костей, некоторые из них с четким склеротическим контуром — гуммозные очаги, «грибовидная» деформация метафизарных отделов, «луковичный» периостит.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Акжигитов, Г. Н. Гематогенный остеомиелит / Г. Н. Акжигитов, Я. Б. Юдин. — М. : Медицина,
1998. — 286 с.
2. Бушмелев, В. А. Острый гематогенный остеомиелит у детей : учебное пособие / В. А. Бушмелев, Н. С. Стрелков. — Ижевск, 1998. — 62 с.
3. Суслова, О. Я. Рентгенологический атлас заболеваний опорно-двигательного аппарата / О. Я. Суслова, И. В. Шумада, Е. П. Меженица. — Киев, 1984. — 158 с.
4. Dietz, H. G. Osteomyelitis in children / H. G. Dietz, А. Bachmeyr, I. Joppich // J Oral MaxillofaSurg. — 2003. — Vol. 32, N 5. — P. 459—468.
5. Dormans, J. P. Pediatric Hematogenous Osteomyelitis: New Trends in Presentation, Diagnosis, and Treatment / J. P. Dormans, D. S. Drummond // J Ultrasound Med. —
1999. — Vol. 18, N11. — P.729-734.
6. Longjohn, D. B. Acute hematogenous osteomyelitis of the epiphysis / D. B. Longjohn, L. E. Zionts, N. S. Stott // Clin. Orthop. — 1995. — Vol. 316. — P. 227-234.
СТАТЬИ-РЕФЕРАТЫ ПО ЗАЩИЩЕННЫМ ДИССЕРТАЦИЯМ
УДК 611.81:616.831-005.1
ШНЯКИН П. Г.
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДКОРКОВО-СТВОЛОВЫХ СТРУКТУР У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПУТАМЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
SHNYAKIN P. G.
VARIANT ANATOMY OF CEREBRAL VESSELS AND FUNCTIONAL CONDITION OF SUBCORTIC-TRUNCAL STRUCTURES IN PATIENTS WITH HEMORRHAGIC STROKE OF THE PUTAMENAL LOCALISATION
--АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Шнякин Павел Геннадьевич — к. м. н., доцент кафедры нейрохи- Острые нарушения мозгового кровообращения
рургии и неврологии Института последипломного образования; остаются одной из самых актуальных и при этом
89135352660; shnyakinpavel@mail.ru сложных проблем современной медицины, особое
