CC BY
392017, т. 7, № 2
крымский журнал экспериментальной и клинической медицины
УДК: 616.33.13-089-07 Трофимов П. С.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА И РАННЕЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Кафедра общей хирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Трофимов Петр Сергеевич, ассистент кафедры общей хирургии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», е-mail: trofimov2006_80@mail.ru
For correspondence: Peter S. Trofimov, assistant of the Department of General Surgery department of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: trofimov2006_80@mail.ru
Information about authors:
Trofimov P. S., http://orcid.org/0000-0003-0804-9549
РЕЗЮМЕ
Проанализированы результаты обследования и лечения 68 больных в возрасте от 25 до 75 лет за период с 2014 по 2016 гг., прооперированных по поводу распространенного перитонита. В послеоперационном периоде выделено две группы: первая (38 чел.) - с парезом желудка и кишечника, вторая (30 чел.) - с ранней спаечной кишечной непроходимостью.
В первой группе явления пареза сохранялись до 5-6 суток, что подтверждалось снижением амплитуды и ритмичности во всех отделах кишечной трубки по данным электрогастроэнтерографии. Во второй исследуемой группе признаки спаечной кишечной непроходимости проявлялись повышением электрической активности (ритмичности и амплитуды) сигнала на частотах двенадцатиперстной и тонкой кишки в 2, 5-3 раза и угнетением на частотах толстой кишки.
Использование компьютерной электрогастроэнтерографии позволяет своевременно получать данные о функциональном состоянии желудка и кишечника в до- и послеоперационном периоде и проводить дифференциальную диагностику между паретической и спаечной кишечной непроходимостью.
Ключевые слова: заболевания желудочно-кишечного тракта, электрогастроэнтерография, спаечная кишечная непроходимость.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF INTESTINAL PARESIS AND ADHESIVE ILEUS IN EARLY POSTOPERATIVE PERIOD
Trofimov P. S.
SUMMARY
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
We performed analysis of examination and treatment of 68 patients 25-75 years old in period 2013-2014 operated due to peritonitis. All patient was divided in to two groups: 1-st (38 patients) - intestinal paresis, 2-nd (30 patients) - early adhesive intestinal obstruction.
Duration of intestinal paresis takes 5-6 days in 1-st group. Amplitude and rhythmicity in all intestinal parts on electrogastroenterography was low. Signs of early adhesive intestinal obstruction in 2-nd group become apparent as increase electrical activity (amplitude and rhythmicity) of duodenum and small intestine and inhibition of large intestine.
Computer electrogastroenterography makes it possible to take timely information about intestinal condition in pre-and postoperative period and perform differentiation of intestinal paresis and early adhesive intestinal obstruction.
Key words: intestinal diseases, electrogastroenterography, adhesive ileus.
Острые заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), перитонит, занимают одно из первых мест среди хирургической патологии органов брюшной полости [1]. Нередко послеоперационный период усугубляется функциональным или механическим нарушением проходимости ЖКТ и по данным различных авторов колеблется от 10 % до 98,2 % [2, 3, 4]. В такой ситуации важна корректная оценка вида и выраженности нарушений моторно-эвакуатор-ной функции желудка и кишечника, в противном случае значительно ухудшаются результаты
лечения и повышается процент послеоперационных осложнений. [5, 6]. Трудности изучения функционального состояния ЖКТ связаны с техническим несовершенством диагностических методов по причине их инвазивности, трудоемкости и недостаточной универсальности [9].
Все вышеперечисленное говорит о необходимости усовершенствования исследования пропульсивной функции желудка и кишечника, что позволило бы избежать довольно тяжелых и опасных для жизни осложнений при оперативных вмешательствах [7, 8].
В последние годы все большее распространение находит компьютерная электрогастроэн-терография. Следует отметить важную положительную сторону метода - его неинвазивность, а также достаточная простота выполнения и возможность круглосуточной регистрации биопотенциалов в послеоперационном периоде [10].
Цель работы - ранняя дифференциальная диагностика пареза ЖКТ и спаечной кишечной непроходимости у больных, прооперированных на органах брюшной полости на фоне перитонита с помощью компьютерной электрогастроэнтерографии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Клинические исследования проводились в ГБУЗ РК «Симферопольская ГКБ №7», которая является базой кафедры общей хирургии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского. Проведен сравнительный анализ обследования и лечение 68 больных в возрасте от 25 до 75 лет за период с 2014 по 2016 г.г., прооперированных по поводу распространенного перитонита. Из них мужчин было 36 (52,94%), а женщин 32 (47,06%).
В зависимости от послеоперационных осложнений пациенты были распределены на две группы. В первую группу (38 чел.) вошли больные, у которых ранний послеоперационный период сопровождался парезом желудка и кишечника, во вторую (30 чел.) - больные с ранней спаечной кишечной непроходимостью.
Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта оценивалось с помощью компьютерной электрогастроэнтеро-графии (патент Украины на полезную модель № 29730 от 25.01.2008 г., Бюл. № 2; патент Российской Федерации на полезную модель № 165360 от 23.09.2016 г., Бюл. № 28).
Статистическая обработка.
Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (М), оценкой вероятности расхождений (т), оценкой достоверности изменений с использованием ^критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По принятой в клинике хирургической тактике лечение пациентов начинали с ин-фузионной терапии как предоперационной подготовки, во время которой больным выполнялся мониторинг электрической активности желудка и кишечника методом компьютерной электрогастроэнтерографии.
На фоне распространенного перитонита у всех больных имели место признаки пареза кишечника. Амплитуда и ритмичность по данным компьютерной электрогастроэнтерографии составляли: желудок - (0,79 ± 0,09) мВ и (0,84 ± 0,11) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка -(0,39 ± 0,06) мВ и (2,80 ± 0,28) цикл/мин, тонкая кишка - (0,37 ± 0,05) мВ и (1,36 ± 0,13) цикл/ мин, толстая кишка - (0,33 ± 0,06) мВ и (0,44 ± 0,04) цикл/мин. После достаточной предоперационной подготовки пациентов оперировали в неотложном порядке. Хирургическое пособие зависело от нозологии, приведшей к перитониту. В послеоперационном периоде проводилось следующее лечение: обезболивание, антибактериальная и детоксикационная терапия, коррекция гемодинамики, медикаментозная терапия пареза кишечника, электростимуляция ЖКТ. Кроме изучения клинических данных, оценка течения заболевания проводилась с использованием компьютерной электрогастроэнтеро-графии. Наиболее выраженный послеоперационный парез желудка и кишечника наблюдался на протяжении первых суток после операции. В обеих группах электрофизиологические показатели (амплитуда и ритмичность), были одинаково снижены более, чем в 2,5 раза и соответствовали: для желудка - (0,49 ± 0,06) мВ и (0,59 ± 0,0)5 цикл/мин, для двенадцатиперстной кишки - (0,22 ± 0,04 мВ и (0,77 ± 0,0)8 цикл/ мин, для тонкой кишки - (0,23 ± 0,04) мВ и (0,67 ± 0,0)8 цикл/мин, для толстой кишки - (0,17 ± 0,02) мВ и (0,32 ± 0,03) цикл/мин (табл. 1 и 2).
В первой группе на фоне проводимого лечения явления пареза ЖКТ постепенно купировались и отмечалась стойкая тенденция к его разрешению. Перистальтика постепенно восстанавливалась и к 7-8 суткам достигала приемлемого уровня, приближаясь к норме, что подтверждалось улучшением показателей электрогастроэн-терограмм: желудок (1,56 ± 0,13) мВ, (2,36 ± 0,20) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка (0,79 ± 0,09) мВ, (3,86 ± 0,28) цикл/мин, тонкая кишка (0,89 ± 0,08) мВ, (3,34 ± 0,26) цикл/мин, толстая кишка (0,78 ± 0,08) мВ, (0,94 ± 0,17) цикл/мин.
Во второй исследуемой группе такое осложнение послеоперационного периода, как ранняя спаечная кишечная непроходимость, развивалось в течение 3-5-и суток после операции и проявлялось соответствующей симптоматикой, при обзорной рентгенографии брюшной полости - наличие чаш Клойбера, при рентгенологическом контроле пассажа бария по кишечнику выявлялся блок на уровне локализации спаечного процесса (как правило, дистальные отделы тонкой кишки). Также дифференцировали при компьютерной электрогастроэнте-
2017 т 7 № 2 крымскии журнал экспериментальной и клиническои медицины
Таблица 1
Показатели компьютерной электрогастроэнтерографии в первой (п=38) и второй (п=30) группе на
первые сутки после операции (мВ)
Отдел ЖКТ Норма (n=150) Группа больных До операции 1-е сутки 3-5-е сутки
Желудок 2,22±0,21 Первая 0,79±0,09 0,49±0,06 0,83±0,07
Вторая 1,45±0,09
Двенадцатиперстная кишка 1,18±0,13 Первая 0,39±0,06 0,22±0,04 0,55±0,06
Вторая 1,15±0,07
Тонкая кишка 1,25±0,13 Первая 0,37±0,05 0,23±0,04 0,48±0,05
Вторая 1,12±0,07
Толстая кишка 1,15±0,11 Первая 0,33±0,06 0,17±0,02 0,49±0,06
Вторая 0,12±0,01
Р <0,05* <0,05* <0,05**
Примечание: * - достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; ** - достоверность
различий, рассчитанная между группами
Таблица 2
Показатели компьютерной электрогастроэнтерографии в первой (n=38) и второй (n=30) группе на
первые сутки после операции (цикл/мин.)
Отдел ЖКТ Норма (n=150) Группа больных До операции 1-е сутки 3-5-е сутки
Желудок 3,45±0,52 Первая 0,84±0,11 0,59±0,05 0,89±0,13
Вторая 2,17±0,15
Двенадцатиперстная кишка 6,35±0,95 Первая 2,80±0,28 0,77±0,08 1,45±0,17
Вторая 4,25±0,18
Тонкая кишка 5,62±0,45 Первая 1,36±0,13 0,67±0,08 1,24±0,14
Вторая 3,16±0,20
Толстая кишка 1,7±0,14 Первая 0,44±0,04 0,32±0,03 0,52±0,06
Вторая 0,18±0,02
Р <0,05* <0,05** <0,05**
Примечание: * - достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; ** - достоверность
различий, рассчитанная между группами.
рографии. При этом наблюдалось повышение электрической активности (ритмичности и амплитуды) сигнала на частотах двенадцатиперстной и тонкой кишки в 2,5-3 раза и значительное угнетение на частотах толстой кишки: желудок (1,45±0,09) мВ, (2,17±0,15) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка (1, 15±0,07) мВ, (4,25±0,18) цикл/мин, тонкая кишка (1,12±0,07) мВ, (3,16±0,20) цикл/мин, толстая кишка (0,12±0,01) мВ, (0,18±0,02) цикл/мин (табл. 1 и 2).
Интраоперационно диагноз спаечной кишечной непроходимости подтверждался.
Больным выполнялся адгезиолизис, интубация тонкого кишечника, дренирование брюшной полости. В дальнейшем течение послеоперационного периода было аналогичным, как и у больных первой группы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Описанный метод компьютерной электрога-строэнтерографии является неинвазивным, безболезненным и безопасным. Прост в выполнении, позволяет проводить круглосуточный мониторинг функционального состояния желудка
и кишечника. В ходе клинического исследования выявлено статистически достоверное (p < 0,05) снижение показателей амплитуды и ритмичности сигнала с отдела кишечника, находящегося дистальнее места странгуляции и компенсаторное повышение проксимальнее. Также, обращает на себя внимание тот факт, что изменения на электрогастроэнтерограммах наблюдались несколько раньше, чем клинические проявления ранней спаечной кишечной непроходимости.
ВЫВОДЫ
Проведенное исследование показывает, что использование компьютерной электрогастро-энтерографии с программным спектральным анализом позволяет максимально объективизировать и ускорить получение данных о функциональном состоянии ЖКТ в до- и послеоперационном периоде. Данный метод имеет неопровержимые преимущества в ранней диагностике нарушений проходимости кишечника и позволяет проводить дифференциальную диагностику между механическим и функциональным характером нарушений, обосновывая показания к оперативному лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вороной А. Л., Михайличенко В.Ю., Миминошвили А.О. Диагностика ранней послеоперационной непроходимости кишечника. Клиническая хирургия. 2012;4:10- 12.
2. Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Давыдова Е.Н. Структура послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии и ранние повторные операции. Успехи современного естествознания. 2008;2:32- 35.
3. Karakursakov N., Basnaev U., Goryelov I., Kostyrnoy A.. Intra-abdominal hypertension as a complicating factor in post-surgery period. XVI. Annual meeteng of the European society of surgery. Istanbul, 2012:410.
4. Moskaliuk V.I., Moskaliuk I.I., Vaskul V.M. Complex diagnostics and treatment of postoperative ileus in patients with genetically determined disorders of intestine contractile ability. European Applied Sciences: challenges and solutions 2nd International Scientific Conference. 2015:40- 43.
5. Matviychuk B.O., Bochar V.T., Matviychuk O.B. Criteria for enteral insufficiency syndrome in ostomy patients in emergency abdominal surgery Украинский журнал хирургии. 2013;2(21):21- 26.
6. Diagnosis and intensive care for functional intestinal obstruction М.В. Бондар, М.М. Пилипенко, Г.М. Бондар, Д.Б. Арешнков, М.Ю. СвЫтуковський, В.Б. Щупачинський Медицина неотложных состояний. 2016;1(72):65- 69.
7. Bowel obstruction. Classification. Pressing questions and problems Leibels V.N., Enkova V.V. Eastern European Scientific Journal. 2013;4:4- 6.
8. Кушнеров А. И. и др. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости Therapia. (УкраТнський медич-ний вюник). 2014;11/12:16— 19.
9. Лупальцов В.И., Хаджиев О.Ч.. Оптимизация хирургического лечения перфоративной гастродуоденаль-ной язвы. Украинский журнал хирургии. 2013;1:44- 48.
10. Бутов М.А. и др. Нормативные показатели периферической электрогастроэнтероколографии. Терапевтический архив. 2015;87(2):45- 48.
REFERENCES
1. Voronoi A. L., Mikhailichenko V. Yu., Miminoshvili A. O. Diagnostika rannei posleoperatsionnoi neprokhodimosti kishechnika. Klinicheskaya khirurgiya 2012; 4:10-12 (In Russ).
2. Tomnyuk N. D., Ryabkov I. A., Davydova E. N. Struktura posleoperatsionnykh oslozhnenii v abdominal'noi khirurgii i rannie povtornye operatsii. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya 2008; 2:32- 35 (In Russ).
3. Karakursakov N., Basnaev U., Goryelov I., Kostyrnoy A. Intra-abdominal hypertension as a complicating factor in post-surgery period. XVI Annual meeteng of the European society of surgery. Istanbul. 2012; 410.
4. Moskaliuk V. I., Moskaliuk I. I., Vaskul V. M. Complex diagnostics and treatment of postoperative ileus in patients with genetically determined disorders of intestine contractile ability. European Applied Sciences: challenges and solutions 2nd International Scientific Conference. 2015; 40- 43.
5. Criteria for enteral insufficiency syndrome in ostomy patients in emergency abdominal surgery Matviychuk B. O., Bochar V. T., Matviychuk O. B. Ukrainskii zhurnal khirurgii 2013;. 2 (21):21- 26.
6. Bondar' N. V., Pilipenko M. M., Bondar' G. N., Areshnikov D. B., Svintukovskii M. Yu., Shchupachinskii V. B .Diagnosis and intensive care for functional intestinal obstruction Meditsina neotlozhnykh sostoyanii. 2016; 1(72):65- 69.
7. Bowel obstruction. Classification. Pressing questions and problems Leibels V.N., Enkova V.V. Eastern European Scientific Journal. 2013; 4:4- 6.
8. Kushnerov A. I. Ul'trazvukovaya diagnostika kishechnoi neprokhodimosti. Therapia (Ukrainskii meditsinskii vestnik). 2014; 11/12:16-19 (In Russ).
9. Lupal'tsov V. I., Khadzhiev O. Ch. Optimizatsiya khirurgicheskogo lecheniya perforativnoi gastroduodenal'noi yazvy. Ukrainskii zhurnal khirurgii. 2013; 1:44- 48 (In Russ).
10. Butov M. A. Normativnye pokazateli perifericheskoi elektrogastroenterokolografii. Terapevticheskii arkhiv. 2015; 87(2):45- 48 (In Russ).
