CC BY
72
УДК 616.34-007.272-053.2-089.168.1-072.1-085:615.847
РАННЯЯ СПАЕЧНО-ПАРЕТИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ У ДЕТЕЙ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
А. К. Алибаев, И. А. Мамлеев, А. А. Гумеров, А. Н. Изосимов
Острая ранняя спаечная кишечная непроходимость продолжает оставаться одной из самых актуальных и трудноразрешимых проблем неотложной хирургии детского возраста [4-7].
В зависимости от сроков возникновения спаечной кишечной непроходимости (СКН) у детей, мы, как и большинство авторов (Баиров Г. А., Исаков Ю. Ф., 1998), выделяли раннюю и позднюю СКН. Г. А. Баиров (1973) среди ранней спаечной непроходимости у детей выделяет раннюю спаечно-паретичес-кую непроходимость, которая, по его мнению, отличается причинами возникновения, имеет свои особенности клинических проявлений и требует соответствующей тактики лечения.
Диагностические трудности связаны с тем, что на ранней стадии клиническая симптоматика кишечной непроходимости часто неотчетлива и слабо выражена, заболевание приходится дифференцировать с другой острой хирургической патологией органов брюшной полости и соматическими заболеваниями [1-6].
Основным методом диагностики является рентгенологический, однако стандартная обзорная рентгенография при РСКН малоинформативна, а рентгенологическое контрастное исследование с бариевой взвесью занимает много времени и ведет к возрастанию лучевой нагрузки [6].
Отсутствие надежных способов ранней
диагностики и единой тактики нередко приводит к выполнению либо запоздалых, либо напрасных вмешательств [3].
Однако на сегодняшний день особенности клинической картины ранней спаечно-паретической непроходимости у детей описаны недостаточно, не определены показания к современным методам исследования и их значимости в диагностике данной патологии. Не обнаружены показания к консервативным или хирургическим методам лечения, не изучена роль современных щадящих хирургических технологий в лечении ранней спаечно-паретической непроходимости у детей. Следовательно, своевременная диагностика и выбор рациональной лечебной тактики при РСПКН у детей до настоящего времени остается одной из сложных и весьма актуальных задач в детской абдоминальной хирургии.
Цель исследования - улучшить результаты лечения ранней спаечно-паретической кишечной непроходимости у детей путем внедрения и разработки современных способов ранней диагностики и современных малоинвазивных методов лечения.
Материалы
и методы исследования
Проведено научное исследование одно-компонентных высокоспецифичных видов воздействия на больных - лапароскопиче-
ского устранения РСКН и лапароскопического устранения РСКН с использованием в послеоперационном периоде ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта с помощью однокамерного электрокардиостимулятора ЭКС-511. Анализ между исследуемыми группами осуществлен в зависимости от полученного лечения и по количеству пролеченных больных.
Для выполнения поставленных задач в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) за последние шесть лет (2001-2007 гг.) проведено обследование и лечение 141 ребенка с ранней спаеч-но-паретической кишечной непроходимостью (согласно классификации Г. А. Баирова, 1973).
Основную группу (ОГ) составили 70 детей, которым произведено лапароскопическое устранение ранней спаечно-паретической кишечной непроходимости с использованием в послеоперационном периоде пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта с помощью однокамерного элекрокардиостимулятора ЭКС-511. В контрольную группу (КГ) вошел 71 пациент, оперированный лапароскопическим способом без установки электростимулятора.
Сравнивая больных по возрасту и полу, следует отметить, что по этим параметрам обе группы не имеют существенных различий. По половому признаку пациенты в группах распределились следующим образом: в основой группе 60% мальчиков и 40% девочек, а в контрольной - 62% и 27% соответственно.
Все наблюдавшиеся нами больные были первично оперированы по поводу аппендикулярного перитонита, из них 68,8% детей -в условиях центральных районных боль-
ниц, 31,2% - в хирургических отделениях городов республики Башкортостан. Анализ хирургических заболеваний, по поводу которых была выполнена первичная операция, показал, что ранняя спаечно-паретическая кишечная непроходимость наиболее часто возникала у больных, оперированных по поводу деструктивного аппендицита и аппендикулярного перитонита (в 97,8% случаев).
Клиническое обследование детей проводилось по общепринятой методике.
Изучалась динамика общего состояния и самочувствия больного. Особое внимание обращалось на характер боли, восстановление функции желудочно-кишечного тракта, наличие рвоты и объем застойного содержимого, кишечные шумы, отхождение газов и стула. Оценивалась динамика болевого синдрома в послеоперационном периоде, как в основной, так и в контрольной группе.
Своевременная диагностика ранней спа-ечно-паретической кишечной непроходимости, на наш взгляд, возможна при тщательном анализе течения послеоперационного периода, но основное значение имеют рентгенологическое, ультразвуковое исследование и эндоскопические методы.
Обзорную рентгенографию органов брюшной полости проводили всем пациентам с подозрением на спаечно-паретическую кишечную непроходимость с целью выявления признаков непроходимости.
Важное значение в диагностике ранней спаечно-паретической кишечной непроходимости имеет динамическая абдоминальная сонография.
Неинвазивность метода и возможность проведения повторных исследований позволяет использовать его для динамического наблюдения за направленностью течения местного процесса. Исследования проводились всем больным в обеих группах. При анализе УЗИ нами определены эхографические кри-
терии РСПКН. Наиболее постоянным эхогра-фическим критерием явилась визуализация приводящего отдела кишечной трубки, заполненной жидким содержимым.
При изучении УЗИ-семиотики органов брюшной полости нами выявлены следующие симптомы: слабая перистальтика кишечника, маятникообразное движение кишечного содержимого в просвете кишки, неравномерное газонаполнение кишечника, диаметр кишки, толщина кишечной стенки, наличие свободной жидкости, гноя, абсцессов в брюшной полости, объемного образования, инфильтратов, препятствующих пассажу кишечного содержимого.
Нами изучена диагностическая эффективность обзорной рентгенографии и эхографии (таблица).
Таким образом при сравнительном анализе показателей диагностической эффективности двух методов в выявлении РСПКН полученная разность оказалась статистически недостоверна (р<0,05), однако эти методы целесообразно использовать в комплексе, что позволяет дополнять и расширять их возможности.
На основании изучения причин возникновения и особенностей клинической картины РСПКН у 141 ребенка, рентгенологических и ультразвуковых исследований брюшной полости в послеоперационном периоде нами определен комплекс симптомов, указывающих на возможность возникновения ранней РСПКН:
1. Отсутствие на 2-3-и сутки после первичной операции положительной динамики в состоянии больного, оперативное лечение которому проведено позже 24 часов от начала заболевания.
2. Увеличение или отсутствие динамики к уменьшению объема застойного содержимого в желудке на 2-3-и сутки после операции.
3. Сохранение признаков интоксикации, гипертермического синдрома, пареза кишечника на 2-3-и сутки после проведенной операции.
4. Сохранение болей в животе, незначительно выраженных симптомов раздражения брюшины на 2-3-и сутки после проведенной операции.
5. Выявление при УЗИ признаков, указывающих на механическую непроходимость кишечника.
Наличие перечисленных симптомов в анамнезе, клинической картины и данных инструментального исследования является прямым показанием для проведения в послеоперационном периоде диагностической лапароскопии. Применение диагностической лапароскопии позволяет в ранние сроки установить правильный диагноз, достоверно оценить распространенность и характер спаечного процесса в брюшной полости и своевременно провести хирургическое лечение.
В клинике разработан способ лапаро-
Диагностическая эффективность (%) обзорной рентгенографии и эхографии
Диагностическая эффективность Вид исследования Достоверность
обзорная рентгенография эхография Уровень значимости (р)
Чувствительность 85,7 94,6 <0,05
Специфичность 90 91,1 <0,05
скопической установки активного электрода для пролонгированной электростимуляции кишечника с целью раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
Суть способа заключается в том, что после завершения разделения спаек, инфильтратов и удаления содержимого брюшной полости под видеоконтролем активный электрод одним или двумя швами пришивается на переднюю поверхность пилорического отдела желудка. Троакарные раны на брюшной стенке ушиваются узловыми швами.
При необходимости электростимуляции желудочно-кишечного тракта активный электрод присоединяют к выходу электрокардиостимулятора, являющегося «+» батареи, а корпус электрокардиостимулятора - «-» батареи.
При восстановлении функции желудочного кишечного тракта электрод извлекается путем простого вытягивания за провод.
Полученные результаты
и их обсуждение
Для оценки эффективности хирургического лечения ранней спаечно-паретиче-ской кишечной непроходимости у детей нами проведено сравнительное изучение результатов лечения двух групп больных.
Критериями клинической эффективности лечения в группах являлись: самочувствие и общее состояние больных; объем застойного содержимого в желудке и динамика его уменьшения; сроки восстановления самостоятельного стула; длительность пребывания больных в реанимационном отделении и стационаре.
Важным показателем восстановления функции кишечника является объем застойного содержимого в желудке.
На четвертые сутки после лапароскопической установки активного электрода у
больных основной группы застоя не было, в то время как у всех пациентов в контрольной группе выделение застойного содержимого из желудка прекратилось на шестой день. Сравнительную, количественную оценку клинической эффективности степени восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта определяли с помощью электрогастроэнтеромиографии «Гастроскан-ГЭМ».
Исследование методом электрогастроэн-теромиографии позволяет определять суммарную амплитудно-частотную характеристику.
В первые сутки послеоперационного периода и до начала стимуляции у больных обеих групп показатели амплитуды медленных волн (МВ) были примерно одинаковыми и составляли в среднем 0,99±0,05, но через 30 мин после начала стимуляции у больных основной группы они существенно возрастают: амплитуда в среднем до 2,21 ±0,07 мв (более чем в 2 раза), а в контрольной группе - 1,72±3,29 (в 1,3 раза). Нормализация показателей амплитуды в основной группе наблюдалась нами к 4-5-м суткам послеоперационного периода, в то время как в контрольной группе показатели амплитуды соответствовали норме на 7-е сутки.
У больных обеих групп частота сокращений кишечника в 1-е сутки после операции снижается до 1,4 (при норме 1,6). После проведения стимуляции кардиостимулятором этот показатель в основной группе увеличивается до 1,9, в то время как в контрольной - лишь до 1,4.
Метод периферической электрогаст-роэнтеромиографии позволяет определять коэффициент ритмичности - частотную характеристику, обозначающую ритмичность сокращений различных отделов желудочно кишечного тракта. Увеличение степени ритмичности более чем в 2-3 раза в сравнении с условной нормой свидетельствует о непро-
пульсивных, хаотичных сокращениях желудочно-кишечного тракта.
По результатам наших исследований, в основной группе коэффициент ритмичности желудка увеличивается в 3,7 раза, двенадцатиперстной кишки - в 7,8, тощей кишки -в 2,9, подвздошной кишки - в 2,3, толстой кишки - в 1,1 раза. В контрольной группе коэффициент ритмичности желудка увеличивается в 9,3 раза, двенадцатиперстной кишки - в 10,2, тощей кишки - в 4,3, подвздошной кишки - в 5,3, толстой кишки - в 3,3 раза.
Данные, полученные нами при исследовании функции ЖКТ с помощью «Гаст-роскан-ГЭМ», свидетельствуют о более благоприятном влиянии электростимуляции кардиостимулятором на моторно-эвакуатор-ную функцию желудочно-кишечного тракта, чем при медикаментозной стимуляции.
Применение лапароскопии для устранения ранней спаечно-паретической кишечной непроходимости, использование в послеоперационном периоде кардиостимулятора и с помощью электрогастроэнтерографа дает возможность определить степень восстановления моторики желудочно-кишечного тракта.
Выводы
Разработка и внедрение современных способов ранней диагностики и мало-инвазивных методов лечения ранней спаеч-но-паретической кишечной непроходимости у детей позволили улучшить результаты лечения.
Неинвазивным высокоинформативным методом диагностики РСПКН у детей является УЗИ. Ее диагностическая ценность составляет 94,6%, информативность - 88,6%. В диагностике РСПКН у детей наиболее значимой является диагностическая лапароскопия, ее диагностическая ценность составляет 100%, информативность - 87%.
Разработанный способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта с помощью кардиостимулятора у детей позволяет усилить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, что подтверждается усилением амплитуды сокращений кишечника в 2 раза по сравнению с медикаментозной стимуляцией.
Библиографический список
1. Баиров, Г. А Неотложная хирургия детей/ Г. А. Баиров.- Л., 1983.- 406 с.
2. Бакланов, В. В. Алгоритм интенсивной терапии при острой кишечной непроходимости у детей/В. В. Бакланов, И. И. Бачев// Неотложные состояния у детей: Материалы VI конгресса.- М., 2000.- С. 46-47.
3. Бакланов, В. В. Дифференциальный подход к оперативному лечению ранней спаечной кишечной непроходимости у детей/
B. В. Бакланов, И. С. Буров//Неотложные состояния у детей: материалы VI конгресса.- М., 2000.- С. 46-47.
4. Бревдо, Ф. Ф. О приобретенной непроходимости у детей/Ф. Ф. Бревдо, Л. М. Никифорова, С. П. Сергеев///Детская хирургия.-2002.- № 3.- С. 7-9.
5. Горяинов, В. Ф. Острая спаечная непроходимость кишечника у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/В. Ф. Горяинов.- М., 1976.- 30 с.
6. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей/ А. Ф. Дронов, И. В. Поддубный, О. И. Блинников и др.//Эндоскопическая хирургия.-1997.- № 2.- С. 4-12.
7. Лечение перитонита/Л. М. Рошаль, О. Д. Граников, А. А. Максумов и др.//Неот-ложная хирургия детского возраста/под ред. Л. М. Рошаля.- М.: Медицина, 1996.-
C. 26-37.
A. K. Alibaev, I. A. Mamleev, A. A. Gumerov, A. N. Izosimov
EARLY ADHESIVE-PARETIC OBSTRUCTION IN CHILDREN. DIAGNOSIS AND TREATMENT
Problems of improving results of treatment of early adhesive-paretic obstruction in children by means of inculcation and development of modern methods of early diagnosis and low-invasive methods of treatment have been discussed. Technical aspects of laparoscopic diagnosis and laparoscopic interventions of the given pathology are described. Estimation of motor-evacuator function of gastrointestinal tract was based on ele-ctrogastroen-
teromyographic indices. The method of early prolonged autonomous electrostimulation of gastrointestinal tract among children in early adhesive-paretic obstruction with one-camera electrocardiostimulator ECS-511 was suggested. Comparative analysis of therapeutic results obtained in 141 patient demonstrated high efficiency of the method suggested. No complications were fixed.
Keywords: laparoscopic surgery, adhesive obstruction, electrogastroenteromyography.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 30.06.2008
© Алибаев А. К., Мамлеев И. А., Гумеров А. А., Изосимов А. Н., 2008
