CC BY
29
УДК 616.34-007.272-053.2-089.168.1-072.1 -085:615.847
ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАННЕЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ
А.К. Алибаев, ИЛ. Мамлеев, АЛ. Гумеров, А.Н. Изосимов
Диагностика и лечение острой ранней спаечной кишечной непроходимости продолжает оставаться одной из самых актуальных и трудноразрешимых проблем в неотложной хирургии детского возраста [5-8].
Рост частоты данной патологии связан, по мнению ряда авторов, с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, числа ошибочных диагнозов и необоснованных операций [1,5].
Наиболее трудной для диагностики представляет ранняя спаечная кишечная непроходимость (РСКН), поскольку она чаще всего развивается на фоне продолжающегося перитонита, пареза кишечника [2-7].
Диагностические трудности связаны с тем, что на ранней стадии клиническая симптоматика кишечной непроходимости часто неотчетлива и слабо выражена, заболевание приходится дифференцировать с другой острой хирургической патологией органов брюшной полости и соматическими заболеваниями.
Основным методом диагностики является рентгенологический, однако стандартная обзорная рентгенография при РСКН малоин-формативпа, а рентгенологическое контрастное исследование с бариевой взвесью занимает много времени и ведет к возрастанию лучевой нагрузки [7].
В литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании УЗИ и лапароскопии для диагностики поздней спаечной кишечной непроходимости. Однако применение их с целью диагностики и лечения
РСКН в педиатрической практике отражения не нашло.
Отсутствие надежных способов ранней диагностики и единой тактики нередко ведет к выполнению либо запоздалых, либо напрасных вмешательств [4].
Цель исследования - улучшить результаты лечения ранней спаечно-наретической кишечной непроходимости у детей путем разработки и внедрения современных способов ранней диагностики и современных малоинвазивных методов лечения.
Дизайн исследования. Проведено научное исследование однокомпонентных высокоспецифичных видов воздействия на больных-лапароскопического устранения РСКН и лапароскопического устранения РСКН с использованием в послеоперационном периоде ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта с помощью однокамерного элекрокардиостимуля-тора ЭКС-5И. Анализ между исследуемыми группами осуществлен в зависимости от полученного лечения и по количеству пролеченных больных.
Для выполнения поставленных задач в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) за последние пять лет (2001— 2006 гг.) проведено обследование и лечение 107 детей с ранней спаечно-паретической кишечной непроходимостью (согласно классификации ГА Баирова, 1973).
73
Основную группу (ОГ) составили 36 детей, которым произведено лапароскопическое устранение ранней спаечно-паретической кишечной непроходимости с использованием в послеоперационном периоде пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта с помощью однокамерного элекрокардиостимулятора ЭКС-511. В контрольную группу (КГ) вошел 71 чел., оперированных лапароскопическим способом без установки электростимулятора. Возраст детей - от 1 года до 15 лет.
Сравнивая больных по возрасту и полу, следует отметить, что по этим параметрам обе группы не имеют существенных различий. Показатель соответствия = 0,328 (р = 0,57).
Анализ хирургических заболеваний, по поводу которых была выполнена первичная операция, показал, что ранняя спаечно-паретическая кишечная непроходимость наиболее часто возникла у больных, оперированных по поводу деструктивного аппендицита и аппендикулярного перитонита (в 97,8% случаев).
Наши исследования выявили, что первичная операция по поводу перитонита выполнена до суток в основной группе у 29,1% больных, в контрольной - у 32,1%, в течение первых трех суток - у 41,1% и 42,1%, более четырех суток - у 30,7% и 25,1% соответственно.
Методы исследования
и лечения пациентов
Клинический контроль за состоянием больных. Изучалась динамика общего состояния и самочувствия больного. Особое внимание уделялось характеру боли, восстановлению функции желудочно-кишечного тракта наличию рвоты и объему застойного содержимого, кишечным шумам, отхождению газов и стула. Оценивалась динамика болевого синдрома в
послеоперационном периоде как в основной, так и в контрольной группе.
Рентгенография органов брюшной полости. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости проводили всем пациентам с подозрением на спаечную кишечную непроходимость с целью вьмвления признаков непроходимости.
Абдоминальная сонография. В диагностике послеоперационной спаечной кишечной непроходимости использовалась абдоминальная сонография. Исследования проводились всем больным в обеих группах. Использовались эхокамеры Aloka SSD 2000 и Aloka SSD 650 (Япония). В режиме реального времени исследования проводились конвексным датчиком с частотой 5 Мгц.
При интерпретации эхограмм выявляли наличие кишечных петель, растянутых жидким содержимым (расширения петли кишечника) полости. Оценивали характер движения химуса, диаметр кишки, толщину кишечной стенки, равномерность газонаполнения кишечной трубки, наличие свободной жидкости, гноя, абсцессов в брюшной полости, объемного образования, инфильтратов, препятствующих пассажу кишечного содержимого.
Диагностическая лапароскопия. В трудных случаях диагностики послеоперационной спаечной кишечной непроходимости применяли оперативный метод - диагностическую лапароскопию.
При проведении диагностической и (или) лечебной лапароскопии использовалась эндо-хирургическая стойка фирмы «Olympus» (Япония) и эндохирургический инструментарий фирм Olympus» (Япония), «Karl Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Россия), «МФС» (Россия),
Методика диагностической лапароскопии при послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Наложение пневмоперитонеума - один из наиболее от-
ветственных этапов выполнения лапароскопической операции.
Установка первого троакара производилась в точке, максимально удаленной от предполагаемой зоны локализации спаечного процесса.
После осмотра брюшной полости под видеоконтролем устанавливали в безопасных местах передней брюшной стенки инструментальные троакары для эндохирургических зажимов. При помощи инструментов проводили ревизию брюшной полости на предмет выявления спаек. Визуальная оценка и ревизия состояния брюшной полости позволяли сделать вывод о возможности проведения лапароскопического адгезиолизиса.
Лапароскопический адгезиолизис при ранней спаечно-паретической непроходимости включает в себя 4 этапа.
I этап. Введение первого троакара, наложение карбоксиперитонеума.
При лапароскопическом выполнении операции по поводу ранней спаечно-паретиче-ской непроходимости очень важным является выбор правильного места введения первого троакара, что во многом определяет успех операции, обеспечивает её безопасность и зависит также от варианта операционного доступа и способа дренирования брюшной полости при первичной операции. Это связано с тем, что уже через 24 часа после ранее проведенной операции к ране вокруг дренажей и дренажных отверстий подпаиваются петли кишечника и сальник.
Как показал наш опыт, у больных, оперированных доступом Волковича - Дьяконова, оптимальным местом для пункции брюшной стенки и введения первого 10-миллиметрового троакара является стандартная параумбили-кальная точка иод пупком. У пациентов, оперированных срединным разрезом, в случаях завершения операции глухим швом, наиболее оптимальным и безопасным местом для пункции и введения первого 10-миллиметрового
троакара считается левый верхний квадрант живота, левое подреберье. В тех наблюдениях, когда первичное хирургическое вмешательство завершалось дренированием брюшной полости через дополнительные разрезы брюшной стенки, первый 10-миллиметровый троакар вводился через дренажное отверстие после предварительной пальцевой или инструментальной ревизии прилежащего участка брюшной полости. На дренажное отверстие накладывается П-образиый шов, затягивание которого создает герметичность брюшной стенки, необходимую для наложения и поддержания карбоксиперитонеума.
После введения первого троакара или иглы Вереша накладываем карбоксиперитонеум. Объем вводимого газа определяется его потерями при манипуляциях и необходимостью на протяжении всей операции поддерживать в брюшной полости давление в пределах 14 мм ртутного столба.
II этап. Введение рабочих троакаров, ревизия брюшной полости, разделение спаек и инфильтратов, удаление гнойного содержимого брюшной полости.
После наложения карбоксиперитонеума осуществляется эндоскопическая инспекция брюшной полости и выбирается место для введения остальных манипуляциониых троакаров, количество которых может колебаться от 1 до 2. Из косметических соображений при наличии дренажных отверстий манипуляционные троакары, как правило, вводятся через них, с предварительным разъединением спаек в прилежащем участке, но уже под контролем введенной в брюшную полость оптики. Троакары с целью герметизации брюшной стенки также укрепляются П-образпым швом. При отсутствии дренажных отверстий манипуляционные троакары вводятся в боковых областях брюшной стенки также под контролем оптики.
Производится последовательный осмотр брюшной полости, при этом оценивается:
75
а) состояние серозных покровов висцеральной и париетальной брюшины: б) наличие, количество и характер выпота в брюшной полости, его локализация и распространенность; в) выраженность спаечного процесса; г) локализация спаечного процесса; д) уровень непроходимости; е) вид непроходимости; ж) наличие перистальтики кишечника.
Производят разъединение рыхлых спаек, сопровождается это отсасыванием содержимого брюшной полости. Эту часть операции чаще производим аспирационно - ирригационной трубкой и зондом - пальпатором, реже - диссектором
III этап. Промывание брюшной полости и аспирация промывных вод. Одним из этапов операции при ранней спаечно-паретической непроходимости является адекватная санация брюшной полости. Применяются антисептические растворы, чаще всего водный 0,05% раствор хлоргексидина в объеме от 2 до 3 литров. Проводится санация с последующей тщательной аспирацией промывных вод из мест скопления экссудата в брюшной полости - подвздошная ямка, малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальное и нодпеченочное пространства.
IV этап. Ушивание троакарных доступов. Операция заканчивается ушиванием на брюшной стенке троакарных ран или ран после использованных дренажных отверстий узловыми швами, без оставления дренажей.
Способ лапароскопической установки активного электрода для стимуляции кишечника с целью раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции же-лудочно-кишечного тракта.
В последнее время все большее внимание обращается на возможность воздействия на механизм автономной регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта.
В клинике разработан способ ранней пролонгированной автономной электростимуляции желудочно-кишечного тракта при ранней спаечно-паретической непроходимости у детей с по-
мощью однокамерного элекрокардиостимулято-ра ЭКС-511, позволяющий стимулировать мо-торно-эвакуаторную функцию в послеоперационном периоде в любое необходимое для этого время, с установлением активного электрода во время лапароскопической операции.
Суть способа заключается в том, что после завершения разделения спаек, инфильтратов и удаления содержимого брюшной полости под видеоконтролем в эпигастральной области пунктируется передняя брюшная стенка иглой диаметром 0,3 мм. Активный электрод проводится через просвет иглы в брюшную полость. Оголенный конец активного электрода одним или двумя швами пришивается на переднюю поверхность пилорического отдела желудка. Швы накладываются интракорпорально с помощью эндохирургических инструментов. Пункционная игла удаляется, провод закрепляется к коже шелковым швом. Производится контрольный осмотр положения активного электрода на передней поверхности пилорического отдела желудка. Троакарные раны на брюшной стенке ушиваются узловыми швами.
Индифферентным электродом является корпус однокамерного электрокардиостимулятора ЭКС-5И, выдающий прямоугольные электрические импульсы частотой 50 Гц и силой тока 5 мА.
Установка активного электрода в область пилорического отдела желудка обусловлена тем, что здесь находится одна из зон моторной активности желудочно-кишечного тракта (пейсмеккер ритма перистальтики), имеющая самый низкий порог возбуждения - 3,5 мА
При необходимости электростимуляции желудочно-кишечного тракта активный электрод присоединяют к выходу электрокардиостимулятора, являющегося «+» батареи, а корпус электрокардиостимулятора -«-»батареи.
При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта электрод извлекается путем простого вытягивания за провод.
Полученные результаты
и обсуждение
Критериями клинической эффективности лечения в группах являлись: самочувствие и общее состояние больных; восстановление самостоятельной двигательной активности в послеоперационном периоде; объем застойного содержимого в желудке и динамика его уменьшения; сроки восстановления самостоятельного стула; длительность пребывания больных в реанимационном отделении и стационаре.
Наши наблюдения показали, что малая травматичность лапароскопического вмешательства положительно отражается на общем состоянии и самочувствии детей, минимальная травма брюшной стенки, петель кишечника и серозных покровов способствует более гладкому течению послеоперационного периода. После лапароскопического устранения кишечной непроходимости к концу первых суток болевой синдром сохранялся у 94,9% пациентов, на третьи сутки он наблюдался только у 15,4% детей и купировался у всех больных основной группы на 4-е сутки. Уменьшение болевого синдрома способствовало активному поведению пациентов. Двигательная активность появилась уже в 1-е сугки у 20,2% детей, на 2-е сутки - у 74,3% и на 4-е сутки - у остальных больных.
Важным показателем восстановления функции кишечника является наличие и объем застойного содержимого в желудке. Для объективной оценки этот показатель рассчитан на 1 кг массы тела. При сравнении полученных результатов установлено, что у больных основной группы объем застойного содержимого на 1-е сутки составил 12,5 ± 1,7 мл на кг массы тела, а в контрольной группе 21,1 ± 2,5 мл/кг массы тела. На вторые сутки у детей первой группы он уменьшился до 6,1 ± 1,9 мл/кг массы тела, а во второй группе - 13,8 ± 4,2 мл/кг массы тела. На 2-е сутки застой в желудке отмечался у 15,3% больных основной группы в количестве 2,7 ± 1,8 мл/кг массы тела. В кон-
трольной группе застой в желудке имелся у 54,6% больных и составлял 8,1% ± 2,3 мл/кг массы. На 3-й сутки после лапароскопической установки активного электрода у больных основной группы застоя не было, в то время как у всех больных контрольной группы выделение застойного содержимого из желудка прекратилось на четвертый день.
Исчезновение застойного содержимого в желудке коррелирует со сроками восстановления перистальтики кишечника. По нашим данным, сроки нормализации перистальтики в основной группе были на 1-2 дня раньше, чем в контрольной.
При рассмотрении такого важного показателя кишечной моторики, как восстановление в послеоперационном периоде самостоятельного стула, оказалось, что полноценное восстановление функции кишечника, подтверждаемое наличием нормального самостоятельного стула, в основной группе наступало через 2,1 ±0,4 суток после лапароскопической установки активного электрода, а в контрольной через 3,5±0,7 сут., различия статистически достоверны (р<0,05).
Применение лапароскопического устранения ранней спаечно-паретической кишечной непроходимости и установки активного электрода способствует облегчению течения послеоперационного периода за счет ранней активизации больных и раннего восстановления функции кишечника.
Выводы
При сравнительном анализе результатов лечения больных с ранней спаечно-паретической кишечной непроходимостью выявлено: малая травматичность лапароскопического устранения кишечной непроходимости и установка активного электрода без большого разреза брюшной стенки и значительного травмирования петель кишечника при проведении операции создают благоприятные условия для гладкого течения послеопе-
77
рационного периода. Показателями этого являются раннее купирование болевого синдрома и скорейшее восстановление двигательной активности больных (на 2-3-и сутки).
Лапароскопическое устранение кишечной непроходимости и использование электростимуляции позволяет провести малотравматичную адекватную ревизию всей брюшной полости, включая труднодоступные участки, что значительно уменьшает выраженность послеоперационного пареза кишечника и связанные с ним проблемы. Показателями этого являются раннее (на 1,4 суток раньше, чем в контрольной группе) восстановление самостоятельного стула, быстрая динамика в исчезновении застойного содержимого в желудке и восстановление перистальтики (в основной группе на 1-2 дня раньше, чем в контрольной).
Библиографический список
1. Анализ результатов лечения спаечной кишечной непроходимости у детей / ВВ. Иванов, ВВ. Свазян, ВН. Калинкин и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского конгресса. - М., 2003. - С. 394-395.
2. Баиров, ГА Неотложная хирургия детей / ГА. Баиров. - Л., 1983. - 406 с.
3. Бакланов, ВВ. Алгоритм интенсивной терапии при острой кишечной непроходимости у детей / ВВ. Бакланов, ИИ. Бачев // Неотложные состояния у детей: материалы шестого конгресса. - М., 2000. - С. 46-47.
4. Бакланов, ВВ. Дифференциальный подход к оперативному лечению ранней спаечной кишечной непроходимости у детей / ВВ.Бакланов, И.С.Буров // Неотложные состояния у детей: материалы шестого конгресса. - М., 2000. - С. 46-47.
5. Бревдо, Ф.Ф. О приобретенной непроходимости у детей / Ф.Ф. Бревдо, JIM. Никифорова, СП. Сергеев // Детская хирургия. -2002. - № 3. - С. 7-9.
6. Горяитв, В.Ф. Острая спаечная непроходимость кишечника у детей: автореф. дис.... д-ра мед. наук / В.Ф. Горяитв. - М., 1976. - 30 с.
7. Лапароскопия в лечении острой спаечной кишечной непроходимости у детей / АФ.Дронов, ИВ. Подду бный, О И. Блинников и др. // Эндоскопическая хирургия. - 1997. -№2.-С. 4-12.
8. Лечение перитонита / JIM. Рошаль, ОД. Грантов, АА Максумов и др.// Неотложная хирургия детского возраста / под ред. ЛМ. Рошаля. - М.: Медицина, 1996. - С. 26-37.
А.К. Alibaev, IA. Matnleev, АА. Gumerov, A.N. Izosimov
role of electrostimulation in
treatment of early peritoneal commissures among children
New modern methods of diagnosis as well as low-invasive methods of treatment of commissures in children were introduced to improve results. Technical aspects of laparoscopic diagnosis and laparoscopic operations in this pathology were described. The method of autonomous electostimu-lation of gastrointestinal tract performed at early terms using unicameral electrocardiostimulator EKS-511 in treatment of early peritoneal commissures in children was suggested. High efficiency of the method used in treatment of 107 children was observed. No side effects were revealed.
Keywords: adhesions, laparoscopy, intestinal obstruction, infant, child, preschool chiid, adolescent, electrostimulation.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 17.12.2006
© Алибаев А.К., Мамлеев ИА., Гумеров А.А., Изосимов АН., 2007
