CC BY
41
МРНТИ 76.29.29, 76.31.29 УДК: 617.556:616.344
АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ КАК ФАКТОР РИСКА ПАРЕЗОВ
КИШЕЧНИКА
М.С. ЖУНУСОВ, С.С. АСКАРОВА, Б.П. ТУЯКБАЕВ, Д.С. ЖУНУСОВ
Международный казахско-турецкий университет им. Ходжи Ахмеда Ясави,
Туркестан, Казахстан
Жунусов М.С. - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой «Хирургических болезней» медицинского факультета, e-mail: murat_0667@mail.ru;
Аскарова С.С. - к.м.н., заведующая отделения терапии клиники МКТУ имени Х.А. Ясави;
Туякбаев Б.П. - преподаватель кафедры «Общей хирургии» медицинского факультета;
Жунусов Д.С. - преподаватель кафедры «Акушерство и гинекологии» медицинского факультета.
В статье представлен сравнительный анализ применения адреномиметических препаратов во время операции по поводу перитонита и кишечной непроходимости. Воздействие лекарственных препаратов проведено у 21 пациента. Все больные прооперированы по поводу перитонита и спаечной кишечной непроходимости. В ходе эксперимента выделены три подгруппы: 5 человек составили контрольную группу с произвольно протекающим послеоперационным периодом, у 9-ти больных изучена моторно-эвакуаторная функция на фоне вводимых адреномиметиков (мезатон, дофамин) и у 7-ми человек изучено восстановление перистальтики на фоне длительной перидуральной анестезии. Результаты исследований показали, что применение адреномиметиков может привести к неудовлетворительному исходу заболевания, так как эти препараты вызывают нарушения в микроциркуляторном кровоснабжении желудочно-кишечного тракта. Только длительное применение перидуральной анестезии благоприятно влияет на восстановление моторно-эвуакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: операция, перитонит, адреномиметик, микроциркуляция, моторика, ЖКТ, электропотенциал, перистальтика.
Нарушениям моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде всегда уделялось достаточное внимание [1,2,3,4], поскольку несвоевременное их устранение чревато опасностью усугубления и даже летальных исходов [5,6,18]. Среди причин послеоперационных парезов ЖКТ выделяют энтеро-энтеральные тормозные рефлексы [2,7], нарушения эндокринной регуляции с преобладанием катехоланемии [8,9], расстройства местного кровотока и микроциркуляции [10,16].
Несмотря на существование многочисленных подходов к трактовке причин паретического синдрома, все пристальнее рассматривается роль сосудистых реакций на уровне мезентериального региона. Недавние исследования [11,12,13,14,15,17] показали связь моторных нарушений кишечника с расстройством регионарного метаболизма как результат снижения мезентериаль-ной циркуляции. В свою очередь, снижение объемного кровотока обусловлено спазмом сосудистого русла под действием адреналина как результат стрессовой ситуации, каковой является лапаротомия и само оперативное вмешательство. Причем, чем тяжелее травма, тем длительнее сосудистые нарушения, тем тяжелее паралитический синдром.
Высказанные соображения о роли сосудистого компонента в причинах послеоперационного пареза ЖКТ подтверждаются фактом благоприятного влияния препаратов симпато- и адренолитического действия в разрешении парезов, благодаря способности этих препаратов снимать спазм мезентериального сосудистого региона и восстанавливать кровоток.
Тем не менее, как показывает повседневная практика, сосудистому генезу возникновения синдрома совершенно не придается никакого значения при выполнении анестезиологического пособия или при назначении тех или иных препаратов в лечебных мероприятиях. В случаях использования атропина и ме-затона логично ожидать их отрицательное влияние на перистальтику. В частности, атропин, помимо своего отрициательного влияния, усугубляет сердечную деятельность и гемодинамику, вызывает дисбаланс в рецепторном поле мышечной кишечной клетки, где искажается передача импульса (затрудняется деполяризация). Использование препаратов адреномиметиче-ского действия (мезатон, эфедрин, высокие дозы дофамина) отрицательно влияет на брыжеечное сосудистое русло, вызывая его спазм, причем эта реакция может длиться несколько часов.
Все вышеизложенные факты оказались основанием для проведения сравнительного анализа действия лекарственных препаратов. В связи с этим, целью данного исследования является изучение влияния мезато-на и лидокаина, их сравнительная характеристика на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы. В работе исследованы действия лекарственных препаратов у 21-го пациента, которые были прооперированы по поводу перитонита и спаечной кишечной непроходимости. Разделены они на три подгруппы: 5 человек составили контрольную группу с произвольно протекающим послеоперационным периодом, у 9-ти больных изучена моторно-эва-куаторная функция на фоне вводимого адреномимети-ческого препарата мезатона в суточной дозе 200-300 мкг и у 7-ми человек исследовано восстановление перистальтики на фоне длительной перидуральной анестезии с лидокаином в суточной дозе 360 - 480 мкг (лидокаин 2% - 6,0 через 6-8 часов).
Состояние моторики кишечника оценивалось по клиническим данным /аускультативно-кишечные шумы, наличие метеоризма, объем стоков из желудка, начало отхождения газов и появление стула/, использован рентгенологический метод в виде перорального назначения контрастных меток с последующим контролем за их продвижением. У 4-х больных каждой группы исследовался электроэнтеропотенциал на аппарате ЭГС-4М.
Для определения значения <Ф> Стьюдента использована формула Амосова-Ойвина. Из-за малочисленности больных в изучаемых группах признак достоверности является приблизительным.
Результаты. В контрольной группе больных нарушения перистальтики клинически проявились ко вторым-третьим суткам, что выражалось умеренным метеоризмом живота, отсутствием отхождения газов,
дискинетическими симптомами в виде отрыжки и тошноты. Принятые перорально контрастные метки оставались в желудке двое суток и лишь к концу третьих суток наблюдалось их перемещение в тонкую кишку. Электроэнтеропотенциал оказался сниженным (таблица) вплоть до третьих послеоперационных суток. На четвертый день перистальтика активизировалась и после клизмы, как правило, у больных появлялся стул.
В группе больных, которым в процессе лечения периодически вводили мезатон или дофамин до 200-300 мкг в сутки, симптомы угнетения моторной функции кишечника практически не отличались по интенсивности от таковых в контрольной группе. Тем не менее, разница оказалась весьма ощутимой: по данным элек-троэнтерографии (таблица): прежде всего имело место более значительное снижение амплитуды колебания (р>0,05), частота колебаний кишечного ритма также уменьшилась, но несущественно, по сравнению с контрольными показателями. Аускультативно-кишечные шумы во второй группе больных начинали улавливаться лишь на 3-4 сутки, а самостоятельный стул - не ранее 6 суток.
Большой интерес представляла третья группа больных с длительным перидуральным блоком. Особенность послеоперационного периода проявлялась в том, что все больные практически не имели симптомов послеоперационного пареза кишечника: дискинетиче-ские признаки отсутствовали, кишечные шумы были отчетливыми уже на вторые сутки, стул восстанавливался не позже 3-4 суток. Контрастные метки из желудка эвакуировались на следующие (вторые) сутки. Кишечный потенциал (таблица), в частности, амплитуда колебаний не отличалась от исходной к третьим суткам.
Обсуждение результатов. Результаты проведенного исследования являются предварительными. В ходе исследования выявлено отрицательное влияние адре-
Таблица.
Показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ на третьи послеоперационные сутки
Группы На фоне адреномиметиков
Показатели Контрольная Перидуральный блок
Метеоризм Умеренный Отчетливый Отсутствует
Кишечные шумы Единичные Единичные Отчетливые
Наличие стула Не было Не было Имело место
ЭЭГ: Амплитуда колебаний Частота колебаний в мин. 0,24±0,03 3,8±0,4 0,16±0,02 2,3±0,1 0,39±0,05 6,5±0,3
Достоверность признака р>0,05 р<0,05
номиметических препаратов на моторно-эвуакуатор-ную функцию желудочно-кишечного тракта. Основными причинами пареза и паралича кишечника являются нарушения брыжеечной микроциркуляции крови, которые можно объяснить спазмом сосудов из-за отрицательного влияния адреномиметических препаратов. При введении препарата лидокаина 2% - 6,0 в пери-дуральное пространство с периодичностью 3-4 раза в сутки происходит блокировка брыжеечной иннервации на уровне симпатических стволов. В свою очередь, это способствует снятию спазмов на брыжеечных сосудах, приводящему в итоге к адекватной микроциркуляции и восстановлению моторно-эвукуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
Выводы. Таким образом, применение адреноми-метиков вызывает нарушения в микроциркуляторном кровоснабжении желудочно-кишечного тракта, отражаясь на моторно-эвакуаторной функции. Длительное применение перидуральной анестезии благопрят-но влияет на восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде.
Список литературы:
1. Заневский В.П., Кулагин А.Е., Ровдо И.М. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника после внутрибрюшных операций: учеб.-метод. Пособие. Минск: БГМУ, 2011;22.
2. Соловьев И.А., Колунов А.В. Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - М.: Медиа Сфера 2013;11:46-52.
3. Шальков Ю.Л. Парезы и параличи желудочно-кишечного тракта. Х.: Коллегиум, 2011;140.
4. Лупальцов В.И., Селезнев М.А., Мирошниченко С.С. Функциональная кишечная непроходимость раннего послеоперационного периода. Украинский журнал хирургии 2009;3:99-102.
5. Штабницкий А.М. Регионарная анестезия - возвращение в будущее. Материалы науч.-практ. конф. по актуальным проблемам регионарной анестезии. М.: 2001;35-41.
6. Алиев М.А., Воронов С.А., Джакупов В.А. Экстренная хирургия. Алматы: «Медицина» баспасы 2001;191.
7. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Уте-шев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии. М.: МедЭкспертПресс
2005;460.
8. Сафронов Б.С. Диагностика и коррекция мо-торно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2007;44.
9. Овечкин, А.М., Осипов С.А. Осложнения спи-нальной анестезии: факторы риска, профилактика и лечение. Интенсивная терапия 2005;3:108-113.
10. Фомин В.В. Диагностика и лечение функциональных нарушений тонкой кишки у больных распространенным перитонитом: Автореф. дисс. канд. мед.наук. М. 2003;26.
11. Алимов P.P. Диагностика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта при панкреотогенном перитоните: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб. 2007;23.
12. Биряльцев В.Н., Бердников А.В., Филиппов В.А., Велиев Н.А. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии. Казань.: Изд-во Казан. гос. тех. ун-та. 2003;156.
13. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Си-луянов С.В., Закиров Д.Б. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. Лечащий врач 2005;2:60-62.
14. Малков И.С., Биряльцев В.Н., Филиппов В.А. и др. Оценка электромиографической активности желудочно-кишечного тракта у больных острым разлитым перитонитом. Анналы хир. 2004;6:66-69.
15. Mason R.J., Lipham J., Eckerling G., Schwartz A., Demeester T.R. Gastric Electrical Stimulation: An Alternative Surgical Therapy for Patients With Gastroparesis. Arch Surg. 2005;140(9):841 - 848.
16. Mythen M.G. Postoperative Gastrointestinal Tract Dysfunction. Anesth. Analg. 2005;100(1):196-204.
17. Schwarz N.T., Beer-Stolz D., Simmons R.L., Bauer A.J. Pathogenesis of paralytic ileus: intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infiltrate of the jejunal muscularis. Ann. Surg. 2002;235(1)31-40.
18. Lee J., Shim J.Y., Choi J.H., Kim E.S., Kwon O.K., Moon D.E., Choi J.H., Bishop M.J. Epidural naloxone reduces intestinal hypomotility but not analgesia of epidural morphine. Can J Anaesth 2001;48(1):54-58.
ТУЙ1Н
1ШЕК ПАРЕЗ1НДЕ АДРЕНОМИМЕТИКАЛЬЩ ПРЕПАРАТТАРДЫ ЦОЛДАНУДЬЩ
КАУ1ПТ1 ФАКТОРЫ
М.С. ЖУН1СОВ, С.С. АСЦАРОВА, Б.П. Т¥ЯЦБАЕВ, Д.С. ЖУН1СОВ
К.А. Ясауи атындагы халыкаралык казак-TYpiK университет^ TYPKicTaH, Казахстан
Жунусов М.С. - м.г.к., доцент, медицина фaкультетiнiн «Хирургияльщ аурулар» кафедрасынын жетекшici, e-mail: murat_0667@mail.ru;
Аскарова С.С. - м.г.к., К.А. Ясауи атындагы ХКТУ клиникасыньщ терапия бвлiмiнiн менгерушici;
Туякбаев Б.П. - медицина факультетшщ «Жалпы хирургия» кафедрасынын окытушысы;
Жунусов Д.С. - медицина факультетшщ «Акушерия жэне гинекология» кафедрасынын окытушысы.
Макалада im к¥рсагы перитонитi мен iшек втiмciздiгiне байланысты операция жасау барысында адреномиметикалык препараттардын (атропин, дофамин и т.п.) эсерше салыстырмалы бага берiлген. Аталмыш препараттардын эcерi 21 наукаста зерттелген. Олар вз кезепнде 3 кimi топтарга бвлiнiп: 1-mi бакылау тобындагы 5 наукаска косымша препарат колданылмаган, 2-mi топтагы 9 наукаска мезатон препараты, ал 3-mi топтагы 7 наукаска :рак мерзiм лидокаин ерiтiндiciн перидуральды кенicтiкке енгiзу колданылган. Нэтижеciнде адреномиметикалык препараттарды жиi немесе квп колдану, операциядан кейiнгi кезенде асказан-шек жолдарынын микроциркуляциясын нamaрлaту аркылы кызметтершщ кайта калпына келуiне керi эсерш тигiзетiнi аныкталган.
Нег1зг1свздер: операция, перитонит, iшек, адреномиметик, препарат,микроциркуляция, электропотенциал.
SUMMARY
ADRENOMMETIC PREPARATIONS AS A FACTOR OF THE RISK OF PARESIS OF THE INTESTINE
M.S. ZHUNUSSOV, S.S. ASKAROVA, B.P. TUYAKBAYEV, D.S. ZHUNUSSOV
Khodzhi Akhmed Yasavi International Kazakh-Turkish University, Turkestan, Kazakhstan
M.S. Zhunusov - c.m.s., Associate Professor, Head of the Department of "Surgical Diseases" of the Medical Faculty, e-mail: murat_0667@mail.ru;
S.S. Askarova - c.m.s., Head of the Department of Therapy of IKTU clinic;
B.P. Tuyakbayev - teacher of the Department of General Surgery, Medical Faculty;
D.S. Zhunussov - teacher of the Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty.
The article presents a comparative analysis of the use of adrenomimetic drugs during surgery for peritonitis and intestinal obstruction. The effect of medications was performed in 21 patients operated on peritonitis and adhesive intestinal obstruction. Patients were divided into three subgroups: 5 persons made up a control group with an arbitrarily occurring postoperative period; in 9 patients, the motor evacuator function was studied against the background of injected adrenomimetics (mesathon, dopamine) and 7 patients underwent restoration of peristalsis with prolonged epidural anesthesia. The results of studies showed that the use of adrenomimetics can lead to an unsatisfactory outcome of the disease, since these drugs cause disturbances in the microcirculatory blood supply of the gastrointestinal tract. Only long-term use of epidural anesthesia favorably affects on the recovery of motor-evacuatory function of the gastrointestinal tract in the postoperative period.
Keywords: surgery, peritonitis, adrenomimetic, microcirculation, motor function, gastrointestinal tract, electro potential, peristalsis.
