CC BY
297
Дифференциальная диагностика и лечение аллергического ринита
Г.Л. Осипова
В последнее десятилетие мы являемся свидетелями растущего интереса к взаимосвязям между верхними и нижними отделами дыхательных путей, что послужило основанием для концепции “единая дыхательная система, единое заболевание” [1]. По данным эпидемиологических исследований, 60-80% больных бронхиальной астмой (БА) страдают также ринитом [2]. Слизистая оболочка носа имеет определенные структурные сходства со слизистой оболочкой трахеобронхиального дерева; наиболее яркой общностью является дыхательный эпителий с его базальной мембраной и прилегающим подслизистым слоем, содержащим микрососуды и железы [3, 4].
Ринит - воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся следующими симптомами (одним или более): зудом в носу, чиханием, ринореей, заложенностью носа. Согласно международной классификации ринитов выделяют: аллергический ринит, инфекционный ринит и ряд других [5]. Для инфекционного ринита характерно наличие обычно окрашенных (белых, желтых или зеленых) выделений из носа, содержащих много нейтрофилов, реже - бактерии. При неинфекционном рините выделения из носа водянистые или слизистые, часто содержат эозинофилы [6].
Аллергический ринит (АР) - это заболевание носа, вызываемое аллергенами и характеризующееся 1дЕ-за-висимым воспалением слизистой оболочки носовой полости. По клиническим проявлениям АР сходен с другими формами ринита. Помимо выше-
Галина Леонидовна Осипова -
докт. мед. наук, зав. аллергологическим кабинетом Городской клинической больницы № 57, г. Москва.
названных симптомов иногда больные с АР жалуются на першение в горле. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает сухой кашель, голос становится хриплым, часто присоединяется головная боль, боль в области придаточных пазух носа, конъюнктивит, снижается обоняние, могут возникать носовые кровотечения. АР может сочетаться с синуситом, средним отитом, полипозом носа, инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей [7].
АР является причиной страданий и снижения качества жизни больных, ограничивает физическую активность, влияет на психологические и социальные аспекты жизни, может повредить их карьере, приводит к проблемам в обучении и нарушениям сна. В мире АР страдает 10-40% населения, и ожидается увеличение его распространенности как среди детей, так и у взрослых [8]. При наличии АР или БА у обоих родителей риск развития этих заболеваний у детей составляет 70%, если болен один из родителей - 50% [7]. Прямые расходы на лечение АР в Европе составляют 1,0-1,5 млрд. евро в год, непрямые расходы - еще 1,5-2,0 млрд. евро.
Дифференциальная диагностика АР
АР следует дифференцировать с другими ринитами: неаллергическим (неинфекционным), неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом, аспириновой гиперчувствительностью, эндокринным, профессиональным, инфекционным, медикаментозным (злоупотребление местными деконгестантами или побочные эффекты системных медикаментов) и идиопатическим ринитом. Хроническая заложенность и выделения из носа могут быть вызваны также беременно-
стью, инородными телами носа, аномалиями носовой перегородки, аденоидными разрастаниями, опухолями, гипотиреозом, дискинезией ресничек (синдром Картагенера), врожденным сифилисом, атрофическим ринитом. При постановке диагноза АР должны быть исключены такие заболевания, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли [9].
Диагноз сезонного АР не представляет затруднений (они могут возникнуть лишь в том случае, если симптомы возникли в первый сезон). Причинами сезонного АР в весеннее время может быть пыльца различных деревьев (ольха, орешник, береза и др.), в начале и середине лета -пыльца злаковых трав (тимофеевка луговая, мятлик, овсяница, райграс, лисохвост, ежа), в конце лета и осенью -пыльца сорных трав (лебеда, полынь, амброзия). Из нескольких сотен тысяч распространенных на Земле видов растений только около 50 продуцируют потенциально аллергенную пыльцу. Это широко распространенные в данной местности ветроопыляемые растения с легкой пыльцой (размер зерен 20-50 мкм). Растения, имеющие яркую окраску и приятный запах, а также опыляемые насекомыми, редко вызывают аллергию. Время обострения сезонного АР определяется составом флоры и особенностями климата данной географической зоны, хотя пыльца может переноситься ветром на значительные расстояния, вызывая появление симптомов в необычное время. Надо учитывать также, что летом и осенью в воздухе увеличивается количество спор грибов (СЫовропит, АКетапа), хотя полагают, что аллергия к грибкам чаще приводит к развитию БА [10].
Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 27
«лммг. аЬповрЬеге-рИ. ги
Таблица 1. Дифференциальная диагностика различных форм ринита
Признак Сезонный АР Круглогодичный АР Вазомоторный ринит Эозинофильный неаллергический ринит Инфекционный ринит
Аллергия в анамнезе Есть Есть Нет Возможна Нет
Аллергия в семейном анамнезе Есть Есть Нет Возможна Нет
Течение Сезонные обострения Постоянное течение или обострения в любое время года Постоянное течение или обострения в любое время года Постоянное течение или обострения в любое время года Спорадические случаи
Лихорадка Нет Нет Нет Нет Есть
Слизистая носа Бледная, рыхлая, отечная Разнообразная картина Розовая, отечная Бледная, рыхлая, отечная Гиперемирован-ная, отечная
Выделения из носа Водянистые, обильные Слизистые От незначительных водянистых до обильных слизистых Водянистые, обильные Желтые или зеленоватые, гнойные
Аллергический салют Есть Есть Нет Возможен Нет
Конъюнктивит Есть Возможен Нет Нет Нет
Причина Аэроаллергены Аэроаллергены Раздражающие вещества Неизвестна Вирусы, бактерии
Мазок отделяемого из носа Повышение числа эозинофилов Повышение числа эозинофилов Норма Значительное повышение числа эозинофилов Повышение числа нейтрофилов
Кожные пробы и радиоаллергосорбент-ный тест Положительны Положительны Отрицательны Отрицательны Отрицательны
Эффективность кондиционеров и очистителей воздуха Есть Есть Нет Нет Нет
Сезонный АР необходимо дифференцировать с вазомоторным, инфекционным и эозинофильным неаллергическим ринитом (табл. 1) [7].
Круглогодичный АР проявляется в течение всего года. В отличие от сезон-
ного АР при круглогодичном АР более выражена заложенность носа, но реже встречаются симптомы конъюнктивита. Симптомы сохраняются постоянно, многие больные жалуются на храп, синуситы и “постоянную простуду” [5].
Причинами круглогодичного АР могут являться клещи домашней пыли, перхоть животных, определенное значение имеют тараканы и некоторые виды плесени [11].
Лечение АР
Лечение АР включает в себя следующие меры [1]:
• устранение контакта с аллергеном;
• медикаментозное лечение;
• специфическая иммунотерапия (СИТ);
• обучение пациентов;
• хирургическое лечение - по строгим показаниям в качестве дополнительной меры.
Эффективность устранения контакта с аллергенами изучалась в большинстве исследований у больных с БА (реже у больных с АР). Только устранения контакта с аллергенами в большинстве случаев недостаточно для контроля симптомов АР или БА, однако эта мера должна быть частью общей стратегии лечения.
Таблица 2. Рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины*
Вмешательство Сезонный АР Круглогодичный АР
взрослые дети взрослые дети
Пероральные Н1-блокаторы А А А А
Интраназальные А А А А
Н1-блокаторы
Интраназальные ГКС А А А А
Интраназальные кромоны А А А
Антагонисты лейкотриенов А
Подкожная СИТ А А А А
Сублингвальная СИТ** А А А
Интраназальная СИТ** А А А
Устранение контакта й й й й
с аллергеном
* Уровень доказательности А: рекомендация основывается на результатах рандомизированных клинических исследований или метаанализов; уровень доказательности й: рекомендация основывается на клиническом опыте экспертов.
** Сублингвальная и интраназальная СИТ рекомендована только с использованием очень больших доз аллергенов.
28 АгамсферА. Пульмонология и аллергология 2*2004 www.atmosphere-ph.ru
Лечение АР может уменьшить симптомы БА (уровень доказательности В). При обоих заболеваниях эффективны противовоспалительные препараты, включая глюкокортикостероиды (ГКС), кромоны, антилейко-триеновые препараты. Однако существуют различия в лечении двух заболеваний: некоторые препараты избирательно эффективны при АР (а-адреномиметики и антигистамин-ные препараты - Н^блокаторы), а другие - при БА (например, р2-агони-сты) [12].
При лечении АР рекомендуется опираться на рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины (табл. 2).
При выборе лекарственного препарата нужно четко определить цель лечения с учетом этиологии и патогенеза заболевания. Если есть возможность прогнозировать появление симптомов (например, при сезонном АР), то лучше проводить профилактическое лечение, не дожидаясь обострения (табл. 3).
Ступенчатый подход
к лечению АР
Международные согласительные документы [1, 5, 9] рекомендуют ступенчатый подход к лечению АР в зависимости от тяжести течения заболевания.
При легком течении АР назначают неседативные Н1-блокаторы
(внутрь или местно). Можно использовать препараты кромогликата натрия и недокромила натрия.
При среднетяжелом течении АР а также при отсутствии эффекта на первой ступени лечения назначаются топические ГКС.
При тяжелом течении АР или неэффективности второй ступени лечения назначают комбинацию топических ГКС и неседативных Н1-бло-каторов (пероральных или топических).
Оценку эффективности лечения проводят через 2-4 нед. При необходимости на любой ступени назначают короткий курс деконгестантов (не более 7-10 дней).
Топические ГКС
Молекула ГКС проникает через клеточную оболочку и соединяется с гормональным рецептором в цитоплазме. Комплекс ГКС-рецептор затем перемещается в ядро и связывается со специфическими участками молекулы ДНК, что приводит к изменению синтеза белков и физиологическим эффектам ГКС [13].
При рините ГКС уменьшают воспалительную инфильтрацию, особенно количество тучных клеток и эозинофи-лов в поверхностных слоях слизистой оболочки носа, снижают гиперреактивность и проницаемость сосудов, тормозят высвобождение медиаторов из тучных клеток [14].
Топические ГКС обладают высокой эффективностью у больных как аллергическим, так и неаллергическим ринитом. Их регулярное профилактическое использование у взрослых и детей эффективно уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд. У современных назальных ГКС побочные эффекты обычно незначительны, в том числе отсутствует влияние на гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковую систему.
Проведенный метаанализ подтвердил превосходство топических ГКС над антигистаминными препаратами в плане воздействия на все симптомы ринита [9].
В 1973 г в клиническую практику был введен беклометазона дипропионат, оказывающий выраженное местное действие и быстро разрушающийся в печени [15]. Позднее появились флуни-золид, будесонид, триамцинолон, флу-тиказона пропионат и мометазон. Все они являются препаратами выбора в лечении среднетяжелого и тяжелого АР
Топические ГКС характеризуются относительно медленным началом действия (6-12 ч), максимальный эффект обычно наблюдается в течение нескольких дней и недель. На начальном этапе при наличии выраженного отека слизистой оболочки носа перед введением ГКС предпочтительно применять сосудосуживающие капли (не более 7 дней).
Для лечения АР наиболее широкое применение нашли препараты бекло-метазона (альдецин, беконазе, насо-бек), будесонида (Тафен назаль), три-амцинолона (назокорт), мометазона (назонекс), флутиказона (фликсоназе). Беклометазона дипропионат и флуни-золид рекомендуют назначать 2 раза в сутки, а флутиказона пропионат, три-амцинолон и мометазон - 1 раз в сутки. Наличие у будесонида депо в виде эфиров жирных кислот также позволяет его вводить 1 раз в сутки. В отдельных случаях полезным оказывается применение ГКС в высоких дозах в течение короткого времени, а после
Таблица 3. Эффективность воздействия различных препаратов на симптомы АР
Препараты Чихание Ринорея Заложенность носа ч: о > о З н со Глазные симптомы
Нгблокаторы:
внутрь ++ ++ + +++ ++
интраназально ++ ++ + ++ 0
глазные капли 0 0 0 0 +++
ГКС интраназально +++ +++ +++ ++ ++
Кромоны:
интраназально + + + + 0
глазные капли 0 0 0 0 ++
Деконгестанты:
интраназально 0 0 ++++ 0 0
внутрь 0 0 + 0 0
Антихолинергические 0 ++ 0 0 0
средства интраназально
Антагонисты 0 + ++ 0 ++
лейкотриенов внутрь
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 29
«лммг. аЬповрЬеге-рИ. ги
уменьшения клиническои симптоматики суточная доза может быть снижена.
Топические ГКС выпускаются в виде аэрозольных, порошковых ингаляторов или спреев, содержащих ГКС в водных или гликолевых растворах.
В качестве консерванта во многих фармацевтических препаратах - назальных и глазных каплях и спреях, дозированных аэрозольных ингаляторах, растворах для небулаизернои терапии (в том числе бронхолитичес-ких) - используется бензалкониум хлорид. Бензалкониум хлорид предотвращает рост бактерии, однако данные клинических испытании [16-18] свидетельствуют о токсическом воздеиствии этого соединения на слизистую оболочку носа. Он вызывает дегенеративные морфологические изменения слизистои, ослабление мукоцилиарного транспорта и приводит к обострению медикаментозного ринита.
Единственный топический ГКС, не содержащии в своем составе бензал-кониум хлорид, - препарат Тафен на-заль. Тафен назаль - назальный дозированный спрей, действующим веществом которого является будесонид. Безопасность будесонида была подтверждена многолетними исследованиями. Даже после 5,5 лет интрана-зального применения будесонида не было обнаружено гистопатологичес-
ких признаков повреждений эпителия слизистой оболочки носа [19]. Тафен назаль снижает тяжесть симптомов при АР, подавляя позднюю и раннюю фазы воспаления. Улучшение состояния отмечается на 2-3-и сутки после начала лечения. Суточная доза составляет до 400 мкг (на протяжении не более 3 мес), а поддерживающей дозой должна быть самая низкая эффективная доза, снимающая симптомы ринита.
Многоцентровое открытое несравнительное клиническое исследование препарата Тафен назаль у больных сезонным и круглогодичным АР было проведено в НИИ пульмонологии МЗ РФ, ГНЦ - Институт иммунологии МЗ РФ и ГКБ № 7 г. Москвы. Положительный эффект препарата Тафен назаль в отношении всех симптомов ринита появлялся уже на 1-й неделе лечения, а максимальный эффект был достигнут к 3-й неделе лечения. Побочные эффекты препарата Тафен назаль, характерные для всего класса интрана-зальных ГКС (жжение, сухость в носу, першение в горле, носовое кровотечение, головная боль, головокружение), отмечались у 15,4% больных и были слабо выраженными.
Тафен назаль спрей применяется для профилактики и лечения сезонных и круглогодичных АР, неаллергических ринитов, носовых полипов.
Список литературы
1. ARIA. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. WHO initiative, 2001.
2. Wright A.L. et al. // Pediatrics. 1994. V. 94. Р 895.
3. Rhinitis and Asthma. Similarities and Differences / Ed. by Mygind N. et al. Copengagen, 1990. P 21-37.
4. Либерман Ф., Кроуфорд Л. Лечение больных аллергией. М., 1986.
5. Отчет о международном консенсусе по диагностике и лечению ринитов // Рос. ринология. 1996. № 4. С. 2.
6. Аллергические болезни. Диагностика и лечение / Под ред. Паттерсона Р и др. М., 2000.
7. Льерель М. Клиническая иммунология и аллергология. Аллергические заболевания носа и уха. М., 2000.
8. Bousquet J. et al. // Allergy. 2004. V. 59. № 4. Р 373.
9. Platts-Mills T.A.E. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1987. V. 79. P 781.
10. Van Cauwenberge P. et al. // Allergy. 2000. V. 55. Р 116.
11. Jacobs R.L. // Immunol. Allergy Clin. North. Amer. 1987. V. 7. P 93.
12. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2002.
13. Pauwels R. // Clin. Allergy. 1986. V. 16. Р 281.
14. Pipkorn U. et al. // N. Engl. J. Med. 1987. V. 316. Р 1506.
15. Mygind N. // BMJ. 1973. V. 4. Р 464.
16. Berg O.H. et al. // Allergy. 1997. V. 52. Р. 627.
17. Graf P et al. // Clin. Allergy. 1995. V. 25. Р. 395.
18. Naclerio R.M. et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. V. 128. Р 220.
19. Pipkorn U. et al. // Clin. Allergy. 1988. V. 18. Р 253. j
30
Продолжается подписка на научно-практический журнал
“Атмосфера. Кардиология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 44 руб., на один номер - 22 руб.
Подписной индекс 81609.
Научно-популярный журнал “Легкое СЕРДЦЕ” -
это журнал для тех, кто болеет, и не только.
Издание предназначено для людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями и желающих больше узнать о своем недуге. В журнале в популярной форме для больных, а также их родственников и близких рассказывается об особенностях течения различных сердечно-сосудистых заболеваний, современных методах лечения и лекарствах, мерах профилактики, методах самоведения и самонаблюдения на фоне постоянного контроля со стороны доктора. Журнал также будет интересен здоровым людям, заботящимся о своем здоровье и интересующимся достижениями современной медицины.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год.
Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” -30 руб., на один номер - 15 руб. Подписной индекс 81611.
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
2*2004
