CC BY
105
Марина ПОТАПОВА
олли
т.
1 в прак
вра
г
терапевта
место пр
j
эатс
фен
_rJ
ZJ
аль в л
аллер
еского р
В сезон цветения, с ранней весны и до осени, врач общего профиля нередко сталкивается с определенной диагностической проблемой. У многих людей появляются симптомы, хорошо знакомые почти всем: заложенность и выделения из носа, чихание, головная боль, кашель. При этом пациент, скорее всего, подумает, что простудился, и врач тоже может решить, что имеет дело с одной из многочисленных респираторно-вирусных инфекций. Но не всегда проблемы пациента объясняются именно инфекцией. Весна - это еще и сезон аллергии.
Распространенность аллергических заболеваний существенно возросла и за последние годы во всем мире удваивается каждое десятилетие. Число страдающих аллергией особенно велико среди молодых. Аллергия широко распространена в промышленно развитых странах, не в последнюю очередь в связи с загрязнением окружающей среды.
И одно из ведущих мест в структуре аллергических заболеваний занимает поллиноз.
Поллиноз (от лат. pollen — "пыльца") — это аллергическое заболевание, причиной которого является сенсибилизация к пыльце растений. Наиболее типичные его проявления — аллергический ринит и конъюнктивит.
Аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, вызванное причинно-значимым аллергеном. При аллергии к пыльце ветроопыляе-мых растений, сезон цветения которых приходится на весну, активные проявления аллергического ринита носят отчетливый сезонный характер.
Аллергический ринит, как правило, сочетается с аллергическим конъюнктивитом — заболеванием слизистой оболочки глаз, в основе которого также лежат аллергические воспалительные изменения вследствие контакта с аллергеном.
Возможны кожные симптомы, нередко пациенты отмечают аллергические реакции в виде крапивницы и отека Квинке на яблоки и косточковые фрукты. Также могут наблюдаться головные боли, нарушение сна, а у части больных возникает кашель и возможно развитие бронхиальной астмы.
Тесная взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы в последние годы была убедительно подтверждена методами доказательной медицины. Аллергический ринит настолько часто предшествует появлению симптомов бронхиальной астмы, что его с полным правом можно отнести к предастма-тическим заболеваниям. Известны случаи, когда аллергический ринит появлялся уже на фоне существующей бронхиальной астмы, а сочетание двух заболеваний отмечается в 3/4 случаев. По современным представлениям, "дыхательные пути едины, и болезнь одна". Другими словами, нельзя относиться к аллергическому риниту как к безобид-
ному сезонному насморку, его нужно оптимально лечить, в том числе с целью не допустить присоединения более тяжелого и опасного по своим проявлениям заболевания. При аллергическом рините требуется лечение и наблюдение аллерголога.
Лечение, проводимое в сезон цветения растений-аллергенов, направлено прежде всего на устранение симптомов. Оно необходимо не только для того, чтобы избавить пациента от неприятных ощущений, но и для того, чтобы предотвратить осложнения: на фоне отека слизистой дыхательных путей и гиперсекреции слизи возможно развитие бактериальных синуситов. Хронический воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазухах способствует также появлению полипов, дополнительно нарушающих носовое дыхание и обоняние. Специальное аллергологическое лечение, направленное на уменьшение гиперчувствительности к причинно-значимому аллергену, проводится только вне сезона цветения.
Симптомы весеннего поллиноза могут проявиться довольно рано, когда еще не сошел снег и до цветения в обычном понимании этого слова еще далеко. Но уже в марте, а иногда и раньше начинается сезон цветения ветроопыляемых деревьев и кустарников: раскрываются пыльники у ольхи, вербы и орешника. Затем начинается цветение ивы, тополя, вяза, осины, позже зацветают береза и другие лиственные деревья, еще чуть позже — хвойные. Летом и в начале осени симптомы поллиноза обусловлены цветением луговых и сорных трав. Календарные сроки могут сдвигаться на 7—14 дней в зависимости от метеоусловий, но многолетние наблюдения позволяют составлять примерные календари цветения для данной местности.
Ветроопыляемые растения продуцируют очень много пыльцы. Она легкая и разносится ветром на значительные расстояния, особенно в сухие дни. Яркие красивые цветы, опыляемые насекомыми, не нуждаются в том, чтобы вырабатывать много пыльцы, и причиной полли-ноза бывают реже.
Концентрации пыльцы выше в лесах и парках, а также за городом. Тем не менее среди городских жителей поллиноз более распространен, чем среди обитателей сельской местности. Одну из причин этого видят в неблагоприятной экологической обстановке в больших городах и повреждении пыльцевых зерен агрессивными примесями: при попадании таких пыльцевых зерен на слизистые оболочки дыхательных путей и глаз происходит контакт не только с аллергенами на поверхности пыльцевого зерна, но и с теми, которые обычно скрыты в его глубине. Другими словами, в условиях загрязнения окружающей среды аллерген-ность пыльцы возрастает.
Если учесть распространенность аллергии в городах, всегда есть вероятность того, что часть людей, которые в период активного цветения растений-аллергенов отмечают симптомы, расцениваемые ими как "простуда", на самом деле страдает аллергическим ринитом. Но симптомы острой респираторно-вирусной инфекции и аллергического ринита могут быть довольно схожи. Для аллергического ринита характерно быстрое развитие симптомов при выходе на улицу, но симптомы могут наблюдаться и в помещении за счет того, что часть пыльцы попадает в дом, в том числе на одежде и обуви. Довольно типичны для аллергического ринита обильные водянистые выделения из носа, мучительное, почти
непрерывное чихание, зуд и жжение, сочетание с глазными симптомами — зудом век, покраснением конъюнктивы и слезотечением, однако и при некоторых вирусных инфекциях отмечается похожая картина. Повышение температуры и симптомы общей интоксикации в целом нехарактерны, но головная боль бывает не так уж редко, а затруднение носового дыхания и прочие перечисленные проявления нарушают работоспособность пациента. И всё же заподозрить аллергическую природу заболевания можно.
Прежде всего на мысль об аллергическом рините наводит сезонность. Нередко пациенты сами отмечают, что болеют из года в год примерно в одно и то же календарное время, другие вспоминают об этом только на приеме у врача. Сочетание с конъюнктивитом, появляющимся, как правило, одновременно с ринитом и вместе с ним проходящим, с другими, например кожными, симптомами, наличие других аллергических заболеваний, отягощенный семейный анамнез, присоединение типичной пищевой аллергии также свидетельствуют о высокой вероятности аллергической природы заболевания. Характерно ухудшение состояния в теплые ветреные дни, особенно в ранние утренние часы, когда концентрация пыльцы особенно велика, резкое обострение всех проявлений в местах, где присутствует много расте-
нии-аллергенов, снижение выраженности симптомов в кондиционированных помещениях, после душа. И наконец, очень показателен ответ на лечение — облегчение при применении противоаллергических препаратов. Разумеется, точный диагноз может быть поставлен только после обследования у аллерголога. Кожное тестирование с аллергенами пыльцы проводится вне сезона цветения, но возможно проведение анализов на аллергенспецифические иммуноглобулины Е: по своей диагностической ценности эти методы считаются равнозначными.
Несмотря на то что аллергический ринит не является жизнеугрожа-ющим заболеванием, он часто приводит к выраженному снижению качества жизни пациента. Симптомы нередко мучительны, мешают работе, учебе и отдыху, приводят к нарушениям сна. Страдает внешний вид: распухший нос, отечные веки, слезотечение и выделения из носа способны испортить настроение не только голливудским звездам. Из-за снижения обоняния пища кажется безвкусной. Таким образом, больным с аллергией на пыльцу, как правило, требуется медицинская помощь.
Иногда ринит протекает довольно легко, и пациент не обращается к врачу. Нередко при этом он приходит в аптеку и просит посоветовать ему "какие-нибудь капли". В данном се-
зоне этого, возможно, ему будет достаточно. Однако при отсутствии лечения течение поллиноза становится более тяжелым, и этот пациент всё равно будет вынужден обратиться к врачу.
За медицинской помощью чаще всего обращаются пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами. Лечение аллергических заболеваний, конечно, находится в компетенции аллерголога, но при типичных симптомах ринита первоначально обращаются обычно к участковому терапевту, реже к отоларингологу. Неспециалист не может проводить аллергологическое обследование и применять специальные аллергологические методы лечения, однако заподозрить аллергическую природу заболевания, назначить необходимую начальную терапию и направить к специалисту входит в задачи врача общего профиля.
Лечение аллергических заболеваний не сводится только к назначению лекарств. Важным его компонентом являются меры по ограничению контакта с аллергенами. А как быть, если этот аллерген — пыльца, ведь ее зерна рассеяны в воздухе, которым мы дышим?
Радикальный метод — смена климатической зоны в период цветения растений-аллергенов. Но рекомендация провести месяц, скажем, в Давосе или в морском круизе для значительной части населения окажется нереальной. Для кого-то возможна более короткая поездка, а большинству приходится "справляться на месте". При этом уменьшить контакт с аллергенами пыльцы все-таки можно.
В разгар цветения нужно избегать выездов на природу, пребывания в парках, поездок на машине с открытыми окнами. Не следует проходить в дом в уличной одежде и обуви, открывать форточку в ранние утренние часы и гулять по утрам, поскольку концентрация пыльцы особенно велика с 5 до 10 часов утра. Желательно принимать душ по возвращении с улицы, промывать полость носа физиологическим раствором или спреями на основе морской воды. В помещении рекомен-
дуется установить очиститель воздуха с НЕРА-фильтром. Выпускаются также средства индивидуальной защиты — специальные маски с НЕРА-фильтрами, защищающими от аллергенов пыльцы, правда, их используют в основном спортсмены, велосипедисты и любители пробежек на свежем воздухе. Впрочем, в последние годы люди стали нормально воспринимать ношение медицинских масок на улице и в общественном транспорте. В ряде городов проводится пыльцевой мониторинг, на специальных сайтах Интернета можно получить сведения о концентрации пыльцы в воздухе и принять максимальные меры защиты в дни, когда пыление особенно интенсивно.
Необходимо также соблюдать диету: в сезон цветения следует избегать пищевых продуктов, сходных по антигенной структуре с аллергенами пыльцы и способных вызвать перекрестную пищевую аллергию. Памятку по диете можно получить у аллерголога, ее нетрудно найти и в Интернете. Также из-за риска перекрестной аллергии следует избегать траволечения и использования фитопрепаратов и косметических средств на основе растений. И поскольку полностью устранить контакт с аллергенами пыльцы невозможно, необходимо медикаментозное лечение.
Если предоставить пациента самому себе, то он скорее всего по совету соседей или фармацевта аптеки будет использовать безрецептурные сосудосуживающие препараты-де-конгестанты. Они уменьшают заложенность носа и способствуют восстановлению носового дыхания, но у всех подобных препаратов имеются жесткие ограничения длительности применения. К тому же они не могут заменить необходимое противоаллергическое лечение. На фоне адекватной терапии потребность в их применении снизится.
При легких формах ринита достаточно назначения антигистамин-ных препаратов для приема внутрь, при этом предпочтение отдается препаратам второго поколения, не вызывающим сонливости, наруше-
ния концентрации внимания, сухости во рту и других нежелательных явлений. При среднетяжелом и тяжелом аллергическом рините этого лечения будет недостаточно для контроля симптомов. В таких случаях необходимо дополнить терапию местно-действующими средствами.
Самыми эффективными из указанных средств являются назальные гормональные спреи. Слово "гормональные" может ассоциироваться у пациентов, а иногда и у медработников, с возможностью осложнений стероидной терапии, поэтому важно объяснять пациентам, что в таких спреях используются топические (местного действия) гормоны, обладающие минимальным системным эффектом, то есть практически не влияющие на другие органы и системы организма, и в крайне малых дозах. Такие препараты обладают выраженным местным противовоспалительным противоаллергическим эффектом в сочетании с высокой безопасностью.
Высокая эффективность и безопасность свойственны всем применяемым в настоящее время назальным гормональным спреям. Следует, однако, отметить, что в состав назальных спреев входят вспомогательные вещества, и в том числе в качестве консерванта обычно используется бензалкония хлорид — вещество со слабой антисептической активностью, способствующее сохранению стерильности. В ряде случаев этот препарат способен вызывать раздражение и воспаление слизистой оболочки носа и усугублять симптомы ринита, поэтому более безопасными для длительного применения являются спреи, не содержащие бензалкония. Именно таким препаратом является Тафен назаль.
Действующим веществом препарата Тафен назаль служит хорошо известный топический гормон буде-сонид. Он обладает высокой местной активностью, при этом крайне мало всасывается со слизистой при назальном применении. Особенностью будесонида является способность создавать депо препарата в клетках слизистых благодаря обратимой эстерификации (образованию
эфиров жирных кислот). По мере снижения концентрации препарат постепенно высвобождается из этих депо и продолжает оказывать противовоспалительное действие. Эта особенность позволяет использовать Тафен назаль один раз в сутки.
Тафен назаль применяется не только для профилактики и лечения аллергических ринитов, но и при неаллергических ринитах и при полипозе носа. Безопасности препарата способствует и то, что он не содержит газа-пропеллента. При аллергическом рините заметное улучшение достигается на вторые-третьи сутки использования, поэтому в случае известного диагноза поллиноза желательно начать применять Тафен на-заль накануне сезона цветения, не дожидаясь усиления симптомов.
На фоне адекватной терапии и соблюдения мер по ограничению контакта с аллергенами, включая диету, удается в значительной степени устранить неприятные симптомы весенней аллергии. Каждому пациенту, у которого во время сезона цветения отмечались проявления аллергии, следует по окончании сезона обратиться к аллергологу, чтобы пройти аллергологическое обследование, после чего ему будет рекомендовано надлежащее лечение.
Литература
Бушкова О.И., Лядова М.А. Опыт применения комбинации препаратов лората-дин/будесонид (Ломилан/Тафен назаль) в лечении аллергического ринита // Сиб. мед. журн. 2008. № 1. С. 101-102. Вознесенский Н.А., Княжеская Н.П. Эффективность и безопасность ингаляционных и интраназальных глюкокортико-стероидов: особенности препаратов бу-
десонида // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2008. № 2. С. 46-50. Вознесенский Н.А., Поляков Д.П. Актуальные аспекты применения интраназальных глюкокортикостероидов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 1. С. 20-24. Клиническая аллергология и иммунология / Под ред. Л.А. Горячкиной, К.П. Кашкина. М.: Миклош, 2009. С. 118-134.
Лопатин А.С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита // Consilium Medicum. 2002. № 9. С. 461-468. Ненашева Н.М. Аллергический ринит как фактор риска развития бронхиальной астмы // Consilium Medicum. 2008. № 9. С. 90-97.
Ненашева Н.М. Лечение аллергического ринита и его осложнений // Справочник поликлинического врача. 2008. № 13. С. 52-57.
Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Аллергический ринит в практике терапевта // Терапевт. 2011. № 5. С. 13-17. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. P. 8-160.
Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. V. 126. P. 466-476.
Brattsand R, Miller-Larsson A. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and airway selectivity // Clin. Ther. 2003. V. 25. P. 28-41. Costa D.J., Bousquet P.J., Ryan D. et al. Guidelines for allergic rhinitis need to be used in primary care // Prim. Care Respir. J. 2009. V. 18. P. 250-257. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E. et al. Reversible fatty acid conjugation of budesonide. Novel mechanism for prolonged retention of topically applied steroid in airway tissue // Drug Metab. Dispos. 1998. V. 26. P. 623-630.
Справочник
ТАФЕН НАЗАЛЬ® - назальный гормональный спрей. Действующее вещество - будесонид. Не содержит бензалкония хлорид. Применяется при сезонном и круглогодичном аллергическом рините, для профилактики и лечения вазомоторного ринита, при полипозе носа по 1-2 дозы в каждый носовой ход 1-2 раза в день. Не оказывает влияния на управление транспортными средствами и другие виды деятельности, требующие концентрации внимания и быстроты реакции. Применяется по назначению врача. Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией.
На правах рекламы
