CC BY
652
ДИСКУССИЯ
discussion
ДИЕТОЛОГИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНЫ
Барановский А.Ю., Назаренко Л.И.
Медицинская академия последипломного образования, г.Санкт-Петербург
РЕЗЮМЕ
Цель — обсудить некоторые спорные моменты в вопросах терминологии, показать возможности современной диетологии в профилактике и лечении заболеваний.
Основные положения. Диетология является важной составляющей частью в современной системе лечения заболеваний, что показано на примере эндоэкологии и геродиететики. Авторами предложен объем необходимой информации для создания индивидуальной диеты конкретному пациенту. Заключение. Нет необходимости заменять существующий в России несколько десятилетий термин «диетология» термином «нутрициология» или «клиническое питание». В связи с большой значимостью диетологии в клинической медицине необходимо совершенствовать преподавание диетологии врачам различных специальностей.
Ключевые слова: диетология; нутрициология; дисбактериоз; геродиететика. SUMMARY
The aim of review. To discuss some controversy moments in terminology. To show the possibility of modern dietetics in prophylacxis and treatment of deseases.
Original positions. Dietetics is an impotent part of modern treatment, that is considered on exemple of endo-ecology and gerontal diet. The authors offer necessary information to create an individual diet for concrete patient.
Conclusion. In Russia it is not reasonable to change a term «dietetics» to a term «nutrition» or «clinical nutrition». It is necessary to improve a teaching of dietetics to doctors of different specializations. Keywords: dietetics; nutrition; gut microflora; gerontal diet.
OJ
о
За период своего существования диетология превратилась из «заштатной», второстепенной лечебной специальности в динамично и мощно развивающуюся фундаментальную клиническую науку. Диетология обоснованно завоевала не только равноправие в ряду других основных терапевтических специальностей, но и общепризнанно стала востребованной практически всеми клиническими и профилактическими дисциплинами благодаря своим большим универсальным лечебным и оздо-равливающим возможностям
Согласно «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» [30], изданному РАМН, нутрициология характеризуется как наука о питании человека и животных, а диетология — это раздел нутрициологии, изучающий питание человека при патологических состояниях, разрабатывающий основы рационального, профилактического и лечебного питания и методы его организации.
Что же представляет собой функциональная структура современной диетологии? Важнейшей структурной ее составляющей являются: 1) рациональное (адекватное) питание; 2) лечебно-профилактическое питание. Известно, что рациональное питание — это физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда и других факторов, способствующее сохранению высокой физической и умственной работоспособности человека, устойчивости к возникновению болезней, продлению жизни. Применяя работы научной школы академика А. М. Уголева, термин «рациональное питание» целесообразно заменить на более емкий и практически значимый — «адекватное питание». Адекватное питание — это физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, функциональных особенностей пищеварительной системы, генетической детерминации, экологического окружения,
характера труда и других факторов. Адекватное питание, по А. М. Уголеву [28], обеспечивает высокую физическую и умственную работоспособность человека, нормальное течение защитных, регуляторных и адаптационно-компенсаторных процессов, динамическую стабилизацию эндоэколо-гии, предупреждение преждевременного старения, профилактику заболеваний.
Согласно теории адекватного питания А. М. Уголева, помимо сбалансированности в пищевом рационе человека основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов) важнейшую роль в жизнеобеспечении организма играет нормальная эндоэкология кишечника. Вот только основные функции микрофлоры кишечника:
• влияние на структурные характеристики кишечника и других органов пищеварения;
• воздействие на процессы регенерации слизистых оболочек;
• контроль кишечной проницаемости и интести-нальных транспортных механизмов;
• участие в регуляции секреторной активности и сорбционных свойств кишечника;
• участие в местной иммунной защите;
• синтез некоторых незаменимых аминокислот с образованием аминов, обладающих высокой физиологической активностью;
• участие в ферментативных реакциях переработки пищевых волокон (главным образом анаэробная флора);
• инактивация многих экзо- и эндотоксинов (нитратов, ксенобиотиков, индола, скатола, фенолов и др.);
• синтез ряда витаминов (К, группа В, С);
• предохранение слизистой оболочки от воспалительно-дистрофических изменений;
• подавление гиперпластических процессов — основы канцерогенеза;
• участие в регуляторных процессах функциональной активности ряда систем макроорганизма (сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, иммунной и др.). Микрофлора кишечника, состоящая преимущественно из неспороносных анаэробов и факультативных аэробов, оказывает существенное влияние на структурно-функциональное состояние внутренних органов, иммунную систему и процессы регуляции всех жизненно важных функций, в том числе за счет образования физиологически активных вторичных нутриентов. Качественные и количественные изменения эндогенной флоры (кишечный дисбактериоз) закономерно вызывают системные структурно-функциональные изменения различных органов. Кишечный дисбактериоз способствует формированию разной степени выраженности иммунодефицитных состояний, неблагоприятно влияет на физиологическое течение регенераторных процессов, приводит к дестабилизации механизмов гормональной
и неиросоматическои регуляции, отрицательно воздействует на другие важнейшие функциональные блоки адаптационно-компенсаторных процессов организма [25; 27]. Именно возникновение системных структурно-функциональных нарушений в организме под воздействием кишечного дисбактериоза формирует широкий спектр и большую разветвленность патогенетических механизмов возникновения и хро-низации соматической (терапевтической) патологии, этиологически связанной с угнетением или избыточным ростом симбионт-ной флоры. В связи с этим представляется обоснованным введение понятия «терапевтические инфекции» [23; 24; 26]. Авторами постулируется теория патологии внутренних органов, отражающая этиопатогенети-ческую суть нарушений физиологического равновесия в составе аутохтонной, иногда экзогенной, преимущественно суб- и анаэробной, малоконтагиозной микрофлоры, длительно существующей в организме человека на принципах мутуализма (полезности) или комменсализма (безвредного симбиоза). В силу разного рода причин экзогенного или эндогенного происхождения, нарушающих такое равновесие, происходит избыточный или недостаточный рост флоры кишечника, что приводит к локальному воспалению, изменению морфофункционально-го состояния не только органов пищеварения, но и других органов и систем организма. IAP Кишечный дисбактериоз способен как ини- И^и циировать возникновение патологии, так и выступать в роли фактора хронизации патологии.
Таким образом, знамением современной клинической медицины, и современной диетологии в частности, явилось научное доказательство важнейшей физиологической роли кишечного микробиоценоза в обеспечении нормального функционирования органов и систем организма человека и создания оптимальных условий для его жизнеспособности [24; 25], дальнейшее развитие учения академика А. М. Уголева в работах Е. И. Ткаченко, выполненных в 2001-2006 гг., и создание им учения о патологии внутренних органов, связанной с терапевтическими инфекциями. В последние годы активизировались поиски высокоэффективных препаратов (пробио-тиков, пребиотиков, синбиотиков) и биологически активных добавок к пище, обладающих пробиоти-ческой функциональной направленностью [4-6; 22]. Расширился фронт научных исследований в области клинического применения пробиотических препаратов и биологически активных добавок к пище [7-9; 12; 13; 15; 16; 19].
Теория адекватного питания и учение о патологии внутренних органов, связанной с терапевтическими инфекциями, большое значение придают физиологической роли пищевых волокон (целлюлоза,
Б с
5 !Э
1Л
m
IJ 3
—
й
S <
m
о
гемицеллюлоза, пектин, лигнин и др.). Важнейшие функции пищевых волокон:
• нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта;
• увеличение массы мышечного слоя желудочно-кишечного тракта;
• активизация моторики желудочно-кишечного тракта;
• активизация пищеварения и всасывания в кишечнике;
• создание оптимальных условий для кишечной эндоэкологии;
• уменьшение давления в полостях желудочно-кишечного тракта;
• участие в водно-электролитном обмене;
• энтеросорбция.
Комплексный подход к качественному составу пищевых рационов с позиции теории адекватного питания можно проследить на примере возникновения нарушений эндоэкологии кишечника у лиц различных возрастов (см. таблицу). Как видно из приведенных в таблице данных, полученных на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО, нарушения физиологических взаимоотношений пищевых веществ в рационе питания людей различных возрастов существенно влияют на нормальный микробиоценоз кишечника с развитием синдрома дисбактериоза. Наиболее чувствительны к обозначенным процессам оказались лица старших возрастов.
В наших исследованиях установлено, что нарушения физиологических требований адекватного питания, индивидуальный количественный состав которого должен быть строго адаптирован к конкретному лицу, особенно неблагоприятно влияют на процессы старения человека. Так, избыточно калорийное питание, преимущественно за счет углеводов, способствует существенному повышению биологического возраста практически здоровых людей (рис. 1). В максимальной степени это касается лиц пожилого возраста, биологический возраст которых на 50% и более может превышать их календарный (паспортный) возраст.
Аналогичные данные получены при анализе питания здоровых людей, рацион которых имеет
дефицит белка (рис. 2). Количественные показатели возрастной инволюции обследованных контин-гентов убедительно доказывали прямую патологическую зависимость белковой пищевой недостаточности и процессов ускоренного старения. Исследованный биологический возраст у лиц различных возрастов показал, что физиологически неоправданное снижение квоты белка в суточном пищевом рационе приводит к ускоренному старению людей молодого, среднего и пожилого возраста. Однако инволюционные процессы наиболее тяжело сказываются у людей старших возрастов: их биологический возраст может превышать календарный на 40% и более.
Наконец, нами проведено еще одно исследование в доказательство тяжелого влияния на организм человека неадекватного питания. С использованием опросника SF-36 мы изучили качество жизни 457 пожилых людей Санкт-Петербурга, рационы питания которых существенно различались (рис. 3). По всем изученным критериям количественной оценки качества жизни, включая общее здоровье, физическое функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье, социальное функционирование, наблюдается заметное отставание показателей у лиц старше 60 лет от аналогичных показателей у лиц молодого и среднего возраста. Как показывают приведенные материалы, характер питания оказывает существенное влияние на все без исключения показатели качества жизни пожилых людей. Неадекватное питание неблагоприятно влияет в целом на жизнеспособность пожилого человека в урбанизированном обществе, снижая функционирование большинства его адаптационно-приспособительных механизмов.
Наиболее высокие темпы своего развития последние годы, особенно в нашей стране, демонстрирует раздел интенсивной диетологии [14]. Создание новых методологий, средств и технического обеспечения искусственного питания в виде парентерального и зондового (энтерального) питания впервые открыло большие возможности в кардинальной лечебной помощи наиболее тяжелым категориям больных [15; 29].
ЧАСТОТА ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА У ЛЮДЕЙ РАЗНЫХ ВОЗРАСТОВ
Характер питания Пожилые лица (старше 60 лет) Лица в возрасте до 60 лет
без заболеваний желудочно-кишечного тракта с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Избыточно калорийное питание 33,0 54,5 28,3
Дефицит пищевой клетчатки в рационе питания 53,6 100,0 34,8
Дефицит белка в питании 21,4 36,6 18,8
«Условно» адекватное питание 20,7 35,8 14,1
%
160
140
120
100
80 /
60
40
20
0
Молсдые
Ж
Пожи
шые
Избыточная калорийность питания
□ Календарный возраст ■ Биологический возраст
Рис. 1. Биологический возраст при избыточно калорийном питании (N=186)
03 ФФ Ж ПЗ СФ
■ Все население СПб
□ Пожилые (адекватное питание)
□ Пожилые (неадекватное питание)
%
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Ж
Моле
Дые
Ж
Пожи
I
лые
Белковый дефицит в питании
□ Календарный возраст
□ Биологический возраст
Рис. 3. Некоторые показатели качества жизни пожилых людей
Диетотерапия (лечебное питание) в традиционном смысле за многие и многие годы своего существования мало изменилась в постановочной части — это применение с лечебной целью специально подобранного пищевого рациона (диеты), в сочетании с соответствующим режимом питания. Закономерными особенностями эволюционного развития науки о лечебном питании следует отметить следующее:
Рис. 2. Биологический возраст при белковом дефиците питания (N=224)
• поиск и практическое использование пищевых рационов, продуктов и пищевых веществ, направленных на купирование основных проявлений заболеваний;
• разработка и применение на практике принципов нозологического подхода к проблеме диетотерапии больных;
• поиски оптимальных патогенетических путей индивидуализации лечебного питания при различных заболеваниях;
• использование диетических механиз- IIP мов усиления лечебных возможностей И^и традиционных диет лечебного питания (энтеросорбенты, биологически активные добавки к пище, специальные лечебные пищевые продукты, витамино-минеральные и др. комплексы и т. д.) и др.
В современной системе лечения условно можно выделить пять основных направлений (рис. 4):
1. адаптотерапия (диетотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия, санаторно-курортное лечение);
2. метаболическая терапия (диетотерапия, редукционная терапия, аддитивная терапия, дезин-токсикационная терапия);
3. этиотропная терапия (корригирующая терапия, превентивная терапия, диетотерапия);
4. патогенетическая терапия (диетотерапия, фармакотерапия, физиотерапия);
5. заместительная терапия (трансплантация органов, тканей и клеток; протезирование).
Нетрудно убедиться, что диетотерапия органично составляет важный компонент почти всех направлений лечения больных. Комплексное решение лечебных задач без грамотно организованной диетотерапии практически невозможно, однако терапевтический потенциал лечебного питания
Б с
5 !Э
m in
IJ 3
—
й
S <
1-Л
о
о о
существенно отстает от многих других направлений консервативного лечения, поэтому диетотерапия в практическом здравоохранении во многих случаях не рассматривается как равноправный по отношению к другим методам лечения. Клиническая диетология к сегодняшнему дню накопила большой объем знаний о лечебных возможностях разнообразных пищевых продуктов и их компонентов, создала огромное количество специализированных биологически активных пищевых продуктов и других диетических средств лечебно-профилактического применения. Вместе с тем далеко не решена проблема индивидуализации возможностей диетотерапии применительно к конкретным больным.
Имеется достаточно убедительных данных о широком спектре лечебных воздействий средствами диетотерапии на важнейшие системы регуляции, адаптации и компенсации организма больного человека [3; 6]. В резюмированном виде можно говорить, что адекватно подобранное лечебное питание обеспечивает (рис. 5):
• улучшение компенсаторно-приспособительных
механизмов;
• коррекцию метаболизма;
• улучшение саногенеза;
• нормализацию систем жизнеобеспечения;
• повышение защитных способностей организма.
Разумеется, главной задачей и реальной возможностью диетотерапии является блокирование механизмов патогенеза заболевания на основе верификации диагноза. Многочисленные собственные научные исследования, глубокий анализ современной литературы позволили сформулировать конкретные требования и обозначить объем необходимой клинической информации для выбора диетических тактических решений и индивидуализации диетотерапии у конкретного больного, независимо от нозологического профиля патологии (рис. 6). В основании «информационной диетологической пирамиды» расположены отправные сведения о клинических и патогенетических особенностях течения заболевания, составляющие важнейший для диетолога (терапевта, гастроэнтеролога, других специалистов) базис принятия лечебных решений. Именно приведенные позиции позволяют клиницисту обеспечить нозологический и патогенетический принципы диетотерапии. Однако для индивидуализации лечебного питания важными оказываются многие другие сведения, расположенные на схеме горизонтальными блоками, убывающими по мере снижения своей клинической ценности в направлении к вершине пирамиды. Так, например, без исчерпывающей количественной оценки нутриционного статуса больного и пищевого анамнеза [11], равно как и без характеристики состояния видов обмена веществ [6; 21], врачу практически невозможно сформулировать количественные параметры индивидуальной диеты любому больному. Этиопатогенетическая роль нарушений эндоэкологии кишечника убедительно доказана
при самых разных заболеваниях и патологических состояниях, поэтому диагностическая информация о составе и состоянии микрофлоры кишечника конкретного больного крайне важна для формулирования диетических рекомендаций [4]. В последние годы уделяется важное внимание диагностике пищевой непереносимости в генезе возникновения и хронизации заболеваний [3; 15]. Появление высокоинформативных методов диагностики им-мунозависимых (1§Е-, 1§04-опосредованных и др.) вариантов пищевой непереносимости, различных форм ферментопатий, тестов количественной оценки психосоматического статуса пациента расширило клинические возможности уточнения патофизиологических основ заболеваний и позволило рационально использовать полученную информацию для включения соответствующих корректив в программу диетотерапии больных [3].
Профилактическая диетология — важнейший раздел клинической диетологии, занимающийся изучением и обоснованием методов и средств питания здоровых людей с высоким риском возникновения болезней. До недавнего времени понятие «профилактическая диетология» практически не существовало. Вместо него использовался термин «лечебно-профилактическое питание» [20]. Лечебно-профилактическое питание рассматривалось как раздел клинической диетологии, занимающийся изучением и обоснованием характера питания рабочих с особо вредными условиями труда в целях профилактики профессиональных заболеваний. Вместе с тем профилактическая медицина предполагает использование всех доступных мер и средств, включая питание, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также путем повышения устойчивости организма к воздействию факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды, способных вызвать патологические реакции. Адекватное питание, как известно, рассчитано на сохранение здоровья человека. Но это лишь в том случае, когда идет речь не о конкретном человеке с его индивидуальной генетической детерминированностью к развитию определенной патологии, формирующейся в определенных условиях экзо- и эндоэкологии, а, в общем, о здоровых людях. То есть адекватное питание следует рассматривать как базовое условие здорового питания, не адаптированного к конкретному человеку.
В таком случае как же адекватное питание индивидуализировать?
Работы последних лет [2-7] доказали, что прогностически обоснованный подход не только при решении проблем вторичной, но и первичной профилактики болезней является приоритетным и наиболее действенным. При этом без знаний о генетически наследуемой природе происходящих в организме человека процессов, а также без учета вне- и внутриорганизменных условий реализации
этих генетических детерминаций прогноз возникновения болезней и патологических процессов невозможен.
На сегодняшний день достижения в области изучения мультифакториальных заболеваний свидетельствуют о наличии и возможности выявления в организме любого человека генетических маркеров предстоящих в обозримом будущем хронических заболеваний, возникновение и развитие которых происходит в условиях определенных неблагоприятных воздействий окружающей среды, включая неадекватное питание.
Список болезней и патологических процессов с наследственной предрасположенностью и соответствующими им генными сетями и аллельными вариантами отдельных генов, для которых генетическое тестирование уже разработано, насчитывает более 25 нозологических форм. На примере лиц с высоким риском преждевременного (раннего) и патологического старения можно проследить суть и возможности профилактической диетологии.
На сегодняшний день известны и доступны для выявления в клинических целях генетические полиморфизмы преждевременного старения: аполипопротеина Е (Cys112Arg, Arg158Cys), пара-оксоназы (Gln192Arg), аполипопротеина С III (C/G позиция 5163), аполипопротеина (а) (C/T позиция +93), ингибитора активатора плазминогена 1 (40/50 промотор позиция-675), ангиотензинконвертирую-щего фермента (¡/Б интрон 16), V фактора системы свертывания крови (А^5060Ы), VII фактора системы свертывания крови (А^3530Ы), VII фактора системы свертывания крови (1/В промотор позиция -323), метилентетрагидрофолатредуктазы (С/Т позиция 677).
Этап генетического тестирования является ранним и важнейшим разделом системы прогнозирования, сутью которого является получение объективной информации о предрасположенности к различным мультифакториальным заболеваниям, включая преждевременное старение. Для этого производится поиск возможных отклонений в нормальной генетической системе и выявление наличия неблагоприятного сочетания генов и их вариантов как свидетельство полигенной основы преждевременного старения.
Доказательство высокой степени генетического риска преждевременного старения дает основание клиницисту для изучения степени выраженности внутренних и внешних факторов, реализующих генетическую детерминацию преждевременного старения.
При каждом типе нефизиологического, то есть преждевременного (раннего) и патологического, старения влияние как внутренних, так и внешних факторов различно. Механизмы и последовательность событий, развивающихся при нефизиологическом старении, окончательно не установлены. Предполагают, что факторы, ведущие к преждевременному старению, могут включаться на различных
этапах развития физиологического старения, видоизменяя его механизмы и проявления, сказываясь на темпе и характере развития старческих изменений. Известно, что к факторам риска, предрасполагающим к преждевременному старению человека, относятся гиподинамия, длительные и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения, неадекватное питание, хронические заболевания, вредные привычки.
С учетом этих факторов риска для обследуемого лица могут быть сформулированы прогностически обоснованные рекомендации по первичной профилактике преждевременного старения, включая общие принципы питания:
1. Соответствие энергоценности рациона фактическим энерготратам организма.
2. Профилактическая направленность питания.
3. Соответствие химического состава рациона возрастным изменениям обмена веществ и функций органов и систем.
4. Разнообразие продуктового набора для обеспечения сбалансированного содержания в рационе всех незаменимых пищевых веществ.
5. Использование продуктов и блюд, обладающих достаточно легкой переваривае-мостью в сочетании с продуктами, умеренно стимулирующими секреторную и двигательную функцию органов пищеварения, норма- ^^^ лизующих состав кишечной микрофлоры. IAP
6. Правильный режим питания с равно- И^и мерным распределением пищи по отдельным приемам.
7. Индивидуализация питания с учетом особенностей обмена веществ и состояния отдельных органов и систем
Индивидуализация общих принципов питания здоровых лиц с высоким риском развития раннего старения зависит от интенсивности развития ведущих механизмов старения, знание которых клиницистом может обеспечить реальную профилактическую направленность питания человека. Современная геронтология выделяет 4 основных механизма старения (наиболее значимые из них выделены курсивом):
• «загрязнение» внутренних систем организма со временем (интоксикационный генез);
• недостаточность сил отбора для сохранения «нужных» структур в пределах данной системы;
• снижение количества любых необновляющихся структур в системе;
• ухудшение регуляции в сложных системах, вызванное самыми различными причинами общего и частного характера.
• Достаточно велики возможности диетологии в предупреждении механизмов потери необновляющихся систем при развитии
Б с
5 !Э
in in
IJ 3
in ^
и
s <
о
Система лечения
Адаптотерапия — Диетотерапия
Метаболическая терапия
Этиотропная терапия
Патогенетическая терапия
— Физиотерапия
— Рефлексотерапия
Психотерапия
Диетотерапия
Редукционная терапия
Аддитивная терапия
Корригирующая терапия
Заместительная терапия
— Диетотерапия
Превентивная терапия
_ Фармакотерапия
Диетотерапия
Трансплантация органов, тканей и клеток
Санаторно-курортное лечение
— Дезинтоксикационная терапия
Протезирование
Рис. 4. Главные направления терапевтических мероприятий в современной системе лечения
Рис. 5. Прикладные клинические аспекты диетологии
со о
преждевременного и патологического старения [1]:
диетическая стимуляция секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности органов пищеварения;
диетическое обеспечение нормального течения анаболических процессов для полноценного течения регенерации, деятельности иммунной системы;
достаточная обеспеченность рационов питания витамино-минеральными комплексами; адекватное использование в питании продуктов, нормализующих проницаемость клеточных мем-
бран, в первую очередь богатых эссенциальными фосфолипидами;
• исключение из питания продуктов, индивидуально плохо переносимых пожилым человеком;
• строгое выполнение принципов лечебного питания (при развитии болезней у пожилого человека).
Нами доказан тот факт, что нарушение эн-доэкологии кишечника с развитием симпто-мокомплекса кишечного дисбактериоза является дестабилизирующим фактором течения адаптационно-компенсаторных процессов не только у больного, но и у здорового человека любого возраста, что существенно стимулирует возникновение
и прогрессирование преждевременного старения [4]. Нарушения кишечного микробиоценоза способствуют раннему формированию и галопирующему прогрессированию каждого из четырех приведенных выше механизмов старения. Именно поэтому важный раздел в объеме необходимой диагностической информации для индивидуализации не только лечебного питания (рис. 6), но и диетопрофилактики
должен быть представлен качественным и количественным осмыслением состояния микрофлоры кишечника.
Динамичное развитие современной диетологии, эволюция методов и средств диетического лечения больных и профилактики болезней в соответствии с достижениями современной медицины предъявляют иные,
Б с
5 !Э
1Л
ш
13 з
—
й 5 4
8- Результаты исследований на пищевую непереносимость. 7 - Данные бактериологического исследования кала, б - Общая оценка основных регуляторных систем. 5 - Детальная характеристика всех видов обмена веществ. 4 - Изучение пищевого анамнеза.
3 - Состояние нутриционного статуса как суммационного количественного показателя метаболизма всего организма. 2 - Оценка ведущих патогенетических механизмов заболевания
- Точность основного, сопутствующего диагнозов и осложнений заболевания.
Рис. 6. Объем необходимой информации для индивидуализации диетотерапии
Терапия
Он коло -гия
Медиц. космето -логия
Нефро-логия
Абдоми-
нальная
хирургия
Гастро -энтеро-логия
Гемато -логия
Гери -атрия
Эндокринология
Инфекционные болезни
Акушерство и гинекология
Фтизиатрия
и др.
Рис. 7. Включение вопросов диетологии в учебные циклы по специальностям (опыт и перспективы)
о о
более высокие требования к профессиональной
^ подготовке врачей-диетологов. Опыт кафедры гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО сви-
^ детельствует о достаточно низком уровне знаний
1 и навыков практикующих врачей-диетологов в во-
=■= просах как фундаментальных медицинских дис-
¡! циплин (нормальной и патологической физиологии,
^ биохимии, иммунологии и др.), так и клинической
^ 5 медицины. Более того, тестовый контроль врачей-
= § слушателей учебных циклов позволяет говорить
£ £ и о неудовлетворительной ориентированности дие-
= тологов в многообразии необходимых им для прак-
¡3 тической деятельности проблем профилактической
медицины, в первую очередь гигиены, эпидемиологии и др. Требуется совершенствование всей системы последипломной профессиональной подготовки и переподготовки врачебных кадров по специальности «диетология». Более того, необходимо введение разделов диетологии в образовательные программы врачей большинства клинических дисциплин (рис. 7).
Авторы надеются, что данная статья найдет критический отклик у читателей и инициирует дискуссию о состоянии дел в отечественной клинической и профилактической диетологии, о путях совершенствования нашей специальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барановский А. Ю. Болезни пожилых. — М.: Центрполиграф,
2002. — 633 с.
2. Барановский А. Ю. (ред.). Диетология: Руководство. 2-е изд. — СПб.: Питер, 2006. — 960 с.
3. Барановский А. Ю., Назаренко Л. И., Райхельсон К.Л. Пищевая непереносимость: Учебно-методическое пособие. — СПб.: Диалект,
2006. — 136 с.
4. Барановский А. Ю., Кондрашина Э.А. Дисбактериоз кишечника. 3-е изд. — СПб.: Питер, 2007. — 240 с.
5. Бондаренко В. М., Воробьев А. А. Возможности совершенствования пробиотических препаратов // Клин. питание. — 2004. — № 3. — С. 2-9.
6. Гичев Ю. Ю., Гичев Ю. П. Руководство по микронутриентологии. Роль и значение биологически активных добавок к пище. — М.: Триада-Х, 2006. — 264 с.
7. Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Добрынин В. М. и др. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника в общетерапевтической практике: Учебно-методическое пособие. — СПб.,
2003. — 36 с.
8. Дадали В. А. Молекулярные механизмы эндоэкологического действия природных веществ биологически активных добавок к пище // Эссенциальные факторы рационального питания как способ нормализации внутренней среды организма в современных условиях. — М., 2001. — С. 3-13.
9. Жвиташвили Ю. Б. Как победить рак — выбор диеты. 2-е изд. — СПб.: Нева; М.: ОЛМА-Пресс, 2002. — 320 с.
10. Калинин А. В., Хазанов А. И., Булгаков С. А. и др. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. — М.: Миклош,
2007. — 602 с.
11. ЛейдерманИ. Н. Нутритивная поддержка — важнейший компонент терапии сопровождения при лечении онкологических больных. Стандартный протокол. — М., 2002. — 24 с.
12. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Плотников К. П. Дисбактериоз, или Полезны ли антибиотики. — СПб.: СпецЛит, 2002. — 190 с.
13. Лысенко А. В., Арутюнян А. В., Козина Л. С. Пептидная регуляция адаптации организма к стрессорным воздействиям. — СПб.: ВМА, 2005. — 208 с.
14. Луфт В. М., Костюченко А. Л. Клиническое питание в интенсивной медицине: Практическое руководство. — СПб., 2002. — 176 с.
15. Мартинчик А. Н., Маев И. В., Янушевич О. О. Общая нутрицио-логия: Учебное пособие. — М: МЕДпресс-информ, 2005. — 392 с.
16. Морозов В. Г., Хавинсон В. Х., Малинин В. В. Пептидные тимоми-метики. — СПб.: Наука, 2000. — 158 с.
17. Новодержкина Ю. Г., Дружинина В. П. Диетология. — Ростов на Дону: Феникс, 2004. — 384 с.
18. Романова М. М., Бабкин А. П. Актуальные вопросы диетологии. — Воронеж: Новый взгляд, 2005. — 280 с.
19. Рыжак Г. А. Безопасность пептидных биорегуляторов природного происхождения. — СПб.: Бояныч, 2002. — 40 с.
20. Смолянский Б.Л., Абрамова Ж. И. Справочник по лечебному питанию. — 3-е изд. — СПб.: Гиппократ, 1993. — 304 с.
21. Смолянский Б. Л., Лифляндский В. Г. Лечебное питание. Новейший справочник. — СПб.: Сова; М.: Эксмо, 2002. — 896 с.
22. Суворов А. Н., Захаренко С. М., Алехина Г. Г. Энтерококки как про-биотики выбора // Клин. питание. — 2003. — № 1. — С. 26-29.
23. ТкаченкоЕ.И. Теория адекватного питания и трофология как методологическая основа лечения и профилактики заболеваний внутренних органов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопрок-тол. — 2001. — Т. XI, № 4. — С. 28-38. Ткаченко Е.И., Гриневич В. Б., Успенский Ю. П. и др. Развитие клинической трофологии — основа перехода от лечебного питания к нозологически ориентированной терапии питанием (клиническая трофология и лечебное питание) // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2002. — Т. XII, № 2. — С. 44-48.
24. Ткаченко Е. И. Клиническое питание. Состояние и перспективы развития // Клин. питание. — 2003. — № 1. — С. 3-7.
25. Ткаченко Е. И. Питание, эндоэкология человека, здоровье, болезни. Современный взгляд на проблему их взаимосвязей // Тер. арх. — 2004. — Т. 76, № 2. — С. 67-71.
26. Уголев А. М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций: Элементы современного функционализма. — Л.: Наука, 1985. — 544 с.
27. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. — Л.: Наука, 1991. — 272 с.
28. ХорошиловИ.Е. Клиническое энтеральное питание в практике врача-гастроэнтеролога. — СПб., 2006. — 21 с.
29. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 2-е в 1-м томе. 50374 термина/Гл. редактор В. И. Покровский. — М.: Медицина, 2001. — 960 с.
сэ сэ
