CC BY
55
дует отметить, что превалирующими нозологиями у умерших пациентов являются новообразования молочной железы (30,1%), желудка (18,1%), кишечника (14,5%) и легкого (10,8%).
Большинство скончавшихся больных были в возрасте старше 55 лет (67,16%), в возрасте 35—55 лет умерли 23% пациентов. В то же время сравнительно много умерших пациентов были в возрасте моложе 35 лет (9,84%). Половая структура умерших пациентов была практически аналогичной общей структуре госпитализированных больных. Так, доля женщин была преобладающей и составляла 70,5%.
Характеризуя деятельность хосписа, нельзя обойти вниманием особенности условий труда сотрудников [4]. Известно, что данная категория медицинских работников наряду с сотрудниками психоневрологических учреждений наиболее подвержена синдрому эмоционального выгорания [10]. К основным обусловливающим это факторам следует отнести сложность деятельности и необходимость эмоционального сопереживания по отношению к пациентам, а также необходимость отличной профессиональной и психологической подготовки.
Таким образом, нижегородский хоспис как первое муниципальное учреждение Нижегородской области данного профиля прочно занял свою нишу в оказании паллиативной помощи пациентам с инкурабельной патологией. В то же время для развития направления паллиативной медицины принципиальное значение имеют расширение и оптимизация деятельности хосписа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абузарова Г. Р. // Материалы науч.-практ. конф. «Хронические болевые синдромы». — Новосибирск, 2007.
2. Введенская Е. С., Кобзева Л. Ф., Введенская И. И. // Паллиатив. мед. и реабил. — 2009. — № 4. — С. 48—52.
3. Гнездилов А. В. Путь на голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. — СПб., 1995. — С. 49.
4. Ермолина Т. А., Мартынова Н. А., Красильников А. В. и др. // Здравоохр. Рос. Федерации. — 2009. — № 6. — С. 27—31.
5. Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. Т. 1 / Под ред. Г. А. Новикова и др. — М., 2004.
6. Организация онкологической службы в России / Под ред.
B. И. Чиссова и др. — М., 2007.
7. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М. Хронический болевой синдром в онкологии. — М., 1998.
8. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р. // Врач. — 2002. — № 4. —
C. 7—9.
9. Blagbrough J. // Nurs Stand. — 2010. — Vol. 24, N 52. — P. 35—39.
10. Gozdzik J. // Przegl. Lek. — 2010. — Vol. 67, N 1. — P. 77—79.
11. Halamandaris V. J. // Caring. — 2010. — Vol. 29, N 8. — P. 40.
12. Hedoux S. et al. // Ann. Pharm. Fr. — 2010. — Vol. 68, N 3. — P. 148—156.
13. Mazanec P. M., Daly B. J., Townsend A. // Am. J. Hosp. Palliat. Care. — 2010. — Vol. 27, N 8. — P. 560—566.
14. Medicare program; home health prospective payment system rate update for calendar year 2011; changes in certification requirements for home health agencies and hospices. Final rule // Fed. Regist. — 2010. — Vol. 75, N 221. — P. 70371—70486.
Поступила 11.01.11
© Е. Н. ЛОБЫКИНА, Ю. В. РУЗАЕВ, 2012 УДК 614.2:613.2
Е. Н. ЛОБЫКИНА, Ю. В. РУЗАЕВ
Диетологическая помощь населению в системе муниципального здравоохранения в условиях деятельности центров здоровья
ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, МЛПУ Центр медицинской профилактики, Новокузнецк
Ключевые слова: диетологическая помощь, центр здоровья, обучение пациентов, школа рационального питания
Key words: dietary care, health center, patient education, rational nutrition school
Известно, что правильное питание является одной из важнейших составляющих здорового образа жизни, а диетотерапия — основной частью лечебных мероприятий практически для всего спектра неинфекционной патологии [2]. В одних случаях она осуществляется кратковременно (при острых состояниях), в других случаях следить за питанием необходимо всю оставшуюся жизнь.
Какие учреждения здравоохранения имеют ставку врача-диетолога? Как правило, это крупные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), а в них — стационары.
Известно, что в связи с длительностью подготовки сертифицированного врача-диетолога (3,5 мес), а в настоящее время — и с жесткими правилами, требующими наличие у обучаемого одного из четырех вариантов сертификатов (по терапии, педиатрии, семейной меди-
цине и гастроэнтерологии) (приказ Минздравсоцразви-тия России № 705н от 09.Х11. 2008 "Об утверждении Порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников"), руководству ЛПУ выгоднее взять на эту должность диетологическую медицинскую сестру [2]. Так, в Новокузнецке в ЛПУ работает только 1 врач-диетолог, в остальных всю работу по организации и контролю лечебного питания проводит медицинская сестра. Хотя в обязанности врача-диетолога (приказ Минздравсоцразвития России » 330 от 05.08.2003), помимо контроля за работой пищеблока, организации питания для всех категорий больных, находящихся на стационарном лечении в ЛПУ входит и индивидуальная работа с пациентом, последняя на практике не проводится. Несмотря на предполагаемую широкую консультативную работу по питанию, функциональные обязанности врача-диетолога
Контактная информация: Лобыкина Елена Николаевна, д-р мед. наук, доц.; e-mail: len67@mail.ru
зачастую по-прежнему ограничиваются только пищеблоком в рамках конкретного ЛПУ В амбулаторно-поликлинической службе специалисты-диетологи в штатном расписании отсутствовали, поэтому получить квалифицированную помощь в данных условиях по вопросам питания пациентам было достаточно трудно. Потребность в широкой диетологической помощи населению не находила практической реализации. Только в настоящее время, когда вышел приказ Минздравсоц-развития России 474н от 24.06.2010 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология"» появилась реальная возможность практической реализации методологии оказания диетологической помощи населению.
На основании постановления Правительства РФ (№ 413 от 18.05.2009 "О финансовом обеспечении в 2009 г. за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака") и приказов Минздрав-соцразвития России № 302н от 10.06.2009 и № 597 от 29.07.2009 в Российской Федерации созданы новые для ЛПУ подразделения — центры здоровья. Целью их создания явилось формирование здорового образа жизни у граждан РФ, определяющего сохранение и укрепление здоровья нации.
В Новокузнецке согласно нормативом (1 центр здоровья на 200 тыс. населения) в 2009 г. на базах существующих ЛПУ (ГБ № 29, ГБ № 9) созданы 2 Центра здоровья. Создание центров здоровья предусматривает сохранение и совершенствование имеющегося опыта работы по совместным действиям в сфере охраны здоровья населения с участием всех подразделений ЛПУ, работающих в области медицинской профилактики, учреждений образования, культуры, физкультуры и спорта, СМИ. Намеченная Федеральная программа действий в Кузбассе совместилась с почти 4-летним опытом работы пилотных ЛПУ в Новокузнецке (МЛПУ ГКБ № 1, 2, 4, 29, Зональный перинатальный центр) по профилактике ряда заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ише-мическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) в рамках Концепции медицинской профилактики заболеваний, влияющих на продолжительность и качество жизни населения Кемеровской области на период до 2015 г.
Пропаганда знаний по правильному питанию проводится в ходе постоянной работы центров медицинской профилактики, отделений профилактики ЛПУ. Эта работа рассчитана на популяционный и групповой уровень. Центры здоровья ориентированы на работу со здоровыми лицами и лицами, имеющими факторы риска возникновения социально-значимых неинфекционных заболеваний, и большей степени направлены на индивидуальную работу. Между тем цель организации и внедрения в систему здравоохранения центров здоровья состоит именно в работе с широкими слоями населения, не имеющего какой-либо патологии. Наличие в штате центров здоровья должности врача-диетолога расширило возможность получения населением диетологической помощи, и консультации населения по различным аспектам правильного питания будут иметь свое логическое завершение.
Была поставлена цель провести анализ работы врача- диетолога в центрах здоровья Новокузнецка.
Всего за период с 01.12.2009 по 01.12 2010 г. к врачу-диетологу центра здоровья обратились 115 человек в
возрасте от 18 до 66 лет. Из них 76 пациентам проведена индивидуальная консультация диетолога, 39 пациентов обучались в группе (в Школе рационального питания). Среди пациентов было 104 (90,4%) женщины и 11 (9,6%) мужчин. Средний возраст 16 лет (17—72 года). Возрастной диапазон обусловлен спецификой пациентов: если в начале работы центров здоровья возраст обращавшихся был преимущественно более 50 лет, то во второй половине года наметилась отчетливая тенденция к обращаемости населения более молодого трудоспособного возраста. Всем пациентам было проведено стандартное для центров здоровья обследование: на основании биоимпедансометрии был определен индекс массы тела, необходимая калорийность питания, выявлены факторы риска развития наиболее распространенных социально-значимых заболеваний. Помимо изучения антропометрических данных, у всех пациентов определяли уровень холестерина и глюкозы крови. Информированность в вопросах питания, особенности питания и пищевого поведения, комплаентность (приверженность выполнению врачебных назначений) были изучены у 115 человек социологическим методом с помощью "Анкеты по изучению питания и особенностей пищевого поведения", которую заполнял каждый респондент в присутствии интервьюера.
Из всех обратившихся к диетологу пациентов у 4 (3,5%) был диагностирован дефицит массы тела, у 61 (53%) — избыточная масса тела, у 32 (27,8%) — ожирение I степени и у 18 (15,7%) — ожирение II степени.
У 64,3% пациентов с избыточной массой тела и ожирением была выявлена гиперхолестеринемия, у 19,2% — повышенный уровень сахара в крови. У 80,8% пациентов с избыточной массой тела и ожирением было диагностировано повышение артериального давления.
На основании того что у 96,5% обратившихся к диетологу пациентов была диагностирована избыточная масса тела или ожирение, консультация диетолога была построена на рекомендациях по снижению калорийности рациона с целью снижения массы тела.
Ценность врачебной консультации заключается в индивидуализации рекомендаций пациенту. Если во время одного приема врач-диетолог может приблизительно оценить питание пациента (для более точного анализа нужен дневник питания), то обучить его навыкам правильного питания, изменить пищевые привычки и помочь в выборе рациона в каждой конкретной ситуации на одном приеме сделать невозможно. Необходимо учитывать, что пищевые привычки или стереотипы формируются в течение многих лет, изменить привычный характер питания за короткое время сложно.
Таким образом, однократная консультация врача-диетолога, которую может получить пациент центра здоровья, носит рекомендательный характер, а выполнение рекомендаций диетолога зависит от готовности пациента воспринять информацию по питанию. В связи с этим оценить эффективность консультации, которую пациент может однократно получить у диетолога в центре здоровья, затруднительно.
Меры профилактического воздействия, безусловно, должны быть направлены на модификацию пищевого поведения. С учетом этого была избрана иная форма консультирования пациентов врачом- диетологом, которая позволила увеличить число встреч с пациентами: на базе центра здоровья была организована школа рационального питания.
Известно, что школа здоровья для пациентов является организационной формой профилактического груп-
пового консультирования (гигиенического обучения и воспитания — по МКБ-10 в классе XXI, 270—76), представляющего собой медицинскую профилактическую услугу, оказываемую пациентам в первичном звене здравоохранения. Данный способ консультирования был избран в первую очередь с целью оценки эффективности работы врача-диетолога, так как позволял неоднократно встречаться с пациентом. Таким образом, у врача появлялась возможность по дневнику питания пациента проанализировать его пищевой рацион, оценить степень его соответствия принципам рационального питания, определить компоненты питания, за счет ко -торых происходит превышение калорийности, научить пациентов принципам замены калорийных продуктов на менее калорийные и оценить степень выполнения врачебных рекомендаций.
В школу здоровья пациенты направлялись врачом центра здоровья, если при обследовании у них были выявлены факторы риска заболеваний — избыточная масса тела или ожирение. Было подготовлено Положение о работе школы рационального питания, разработан план работы, журнал учета работы, определено место проведения занятий и их оснащение. Численность пациентов в группе — 12—14 человек. Форма обучения очная. За основу взята обучающая программа "Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения", разработанная на кафедре медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИДУВ и успешно апробируемая в МЛПУ центр медицинской профилактики в 2005—2007 гг. Ее эффективность была показана в ряде публикаций [1]. Программа школы рационального питания, используемая при работе в центре здоровья, включала 4 занятия по 60 мин каждое, проводимые 1 раз в неделю (полный цикл — 1 мес). Каждое занятие состояло из информационного блока и непосредственно диетологического блока — практической части занятия. Занятие включало:
— вступление, в котором врачом-диетологом оговаривались цель занятия, порядок работы, ожидание конечных результатов. Здесь же врач знакомился с каждым из присутствующих, которые на первом занятии обозначали причины избыточной массы тела, а на последующих занятиях закрепляли пройденный на предыдущем занятии материал, анализируя по своим дневникам степень соблюдения принципов рационального питания, количество продуктов, содержащих жиры или углеводы (т. е. проводился анализ выполнения домашнего задания);
— введение в тему занятия с описанием проблемы, выяснение отношения пациентов к данной проблеме и оценку уровня знаний по изучаемому вопросу;
— основную часть (раскрытие темы);
— закрепление материала и подведение итогов;
— домашнее задание, которое заключалось в ведении каждым пациентом дневника питания и анализе собственного питания согласно полученной на занятии информации.
После 1-го занятия, заполняя дневник питания, пациент должен оценить степень соблюдения им принципов рационального питания, после 2-го занятия — оценить свой пищевой рацион относительно продуктов, содержащих жиры, после 3-го занятия — оценить наличие в рационе питания углеводсодержащих продуктов (быстро- и медленновсасываемых) и частоту их потребления.
Эффективность работы пациентов в школе рационального питания была оценена на основании изучения уровня информированности слушателей по вопросам питания и антропометрических данных (массы тела).
Изучение уровня информированности слушателей о роли питания в профилактике и лечении заболеваний, основных принципах питания, роли отдельных пищевых веществ, диетических ограничений и биологически активных добавок к пище в процессе нормализации массы тела показало, что только 9 (23,1%) слушателей обладают удовлетворительными знаниями, у остальных уровень знаний по исследуемому спектру вопросов крайне низок. При этом все слушатели проявляли высокую заинтересованность в получении знаний, что являлось мотивацией посещения занятий. После обучения в школе у 34 (87,2%) человек был отмечен удовлетворительный уровень знаний.
Необходимо подчеркнуть, что целью работы в школе было отнюдь не снижение массы тела, а повышение информированности слушателей об основных принципах рационального питания и формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием питания и здоровья в целом. После окончания занятий (через 1 мес) из 39 человек, прошедших обучение в школе, 24 (61,5%) отметили снижение массы тела в среднем на 2,38 ± 1,28 кг.
Таким образом, центр здоровья как структурное подразделение муниципальной службы здравоохранения позволяет расширить возможности населения в получении диетологической помощи, в том числе для пациентов с избыточной массой тела. Групповая форма консультирования пациентов центров здоровья в виде работы школы рационального питания более эффективна, так как благодаря нескольким встречам с пациентами позволяет индивидуализировать рекомендации по питанию, вовлечь пациента в процесс обучения, сформировать у него навыки и умения по внедрению принципов рационального питания в повседневный образ жизни и обучить составлению индивидуального рациона (чаще гипокалорийного) питания, т. е. выполнить одну из базовых функций центра здоровья — создание программ индивидуальных профилактических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лобыкина Е. Н. // Профилактическая медицина. — 2010. — № 2. — С. 56—59.
2. Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний // Серия технических докладов ВОЗ № 916. — Женева, 2003. — С. 186.
Поступила 10.03.11
