CC BY
66
САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ
Для корреспонденции
Лобыкина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гигиены, эпидемиологии и здорового образа жизни ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России
Адрес: 654005, Кемеровская область, г. Новокузнецк, проспект Строителей, д.5 Телефон: (3843) 45-13-44 E-mail: [email protected]
Е.Н. Лобыкина1, И.С. Татарникова2, Ю.В. Рузаев3, Н.Е. Найденова1, Т.П. Маклакова1
Групповое профилактическое консультирование населения по вопросам питания. Опыт работы Школы рационального питания на базе центров здоровья
#
Group preventive consultation of the population concerning nutrition. Experience of School of the balanced nutrition founded on the basis of the Health centers
E.N. Lobykina1, I.S. Tatarnikova2, Yu.W. Rusaev3, N.E. Naydenova1, T.P. Maklakova1
1 ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России
2 АНО «Центр новых медицинских технологий», Новосибирск
3 МБУЗ ОТ «Центр медицинской профилактики», Новокузнецк
1 Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine
2 Center of New Medical Technologies, Novosibirsk
3 Center of Medical Prevention, Novokuznetsk
116
Цели работы - разработать программу группового профилактического консультирования посетителей центров здоровья по вопросам питания и оценить ее эффективность. В статье проведен анализ результатов обследования 2569 посетителей Центра здоровья в возрасте 18-78 лет и рандомизированного открытого поперечного исследования, в которое вошли 242 женщины в возрасте 27 лет - 72 года, прошедших групповое профилактическое консультирование в Центре здоровья в Школе рационального питания. Изучали антропометрические данные и фактическое питание с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека». Изучение пищевого статуса 242 женщин с различной массой тела выявило избыток потребления жиров, углеводов, энергетической ценности суточного рациона питания. На основании особенностей структуры питания разработана программа Школы рационального питания. При сопоставлении лабораторных, диагностических и ресурсных возможностей Центра здоровья с алгоритмом лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением показаны широкие возможности Центра здоровья не только в диагностике (изучение пищевого, метаболического статуса), но и комплексном лечении пациентов с различной массой тела. За счет группового профилактического консультирования в Школе рационального питания эффективность реализации такого
#
Е.Н. Лобыкина, И.С. Татарникова, Ю.В. Рузаев и др.
подхода способствовала за 1 мес снижению массы тела (2,18±1,28 кг) у 64,4% слушателей.
Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, структура питания, Центр здоровья, обучение пациентов, Школа рационального питания
The development of the program of group preventive consultation of visitors of the centers of health concerning nutrition and assessment of its efficiency was the purpose of the work. The analysis of the results of inspection of 2569 visitors of the Health center at the age of 18-78 years and randomized, open, cross research of 242 women (27-72 years old) who passed group preventive consultation in the Center of health at «School of a balanced nutrition» were carried out. Anthropometrical data and the actual nutrition with use of the computer program «Analysis of the Person Nutrition» were studied. The study of nutritional status of 242 women with different body mass revealed an excess consumption of fats and carbohydrates, dietary energy supply in obese. Basing on the structural features of patient's nutrition the School nutrition program was developed. Comparing of laboratory, diagnostic and resource capabilities of Health center with algorithm of overweight and obesity patients treatment has shown wide opportunities of Health center, not only in the diagnosis (the study of nutrient, metabolic status), but also in the complex treatment of patients with different body mass. Due to group preventive counseling in the School of a balanced nutrition the efficiency of such an approach contributed 1-month weight loss (2.18±1.28 kg) in 64.4% of the participants. Keywords: overweight, obesity; dietary patterns; Health center; patient education; School of a balanced nutrition
Известно, что правильное питание является одной из важнейших составляющих здорового образа жизни, а диетотерапия - основной частью лечебных мероприятий для многих социально значимых хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1]. В связи с этим потребность населения в диетологической помощи в настоящее время возрастает. Приказ Минздрава России № 330 от 05.08.03 обозначил одним из направлений деятельности диетолога, кроме организации питания находящихся на стационарном лечении больных, и консультативную работу с пациентом. Между тем на практике работа диетолога по-прежнему ограничивается пищеблоком в рамках конкретной медицинской организации, а изданный в 2012 г. Приказ Минздрава России № 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» до сих пор не нашел своей широкой практической реализации. В амбулаторно-поликлини-ческой службе диетологов нет, поэтому получить квалифицированную помощь по вопросам питания пациентам достаточно трудно. Эта функция по-прежнему возложена на узких специалистов, у которых проходят лечение пациенты с ХНИЗ. К сожалению, дефицит врачебных кадров и ограничение времени врачебного приема
(норма 12-15 мин) ставит задачу формирования рационального типа пищевого поведения у пациентов с ХНИЗ на амбулаторном приеме в разряд труднореализуемых [2].
В качестве решения проблемы на отдельных территориях (например, в Москве) организованы консультативно-диагностические центры «Здоровое питание» [3]. Достаточно широко в настоящее время развито групповое консультирование населения в Школах здоровья: в программах обучения больных, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, предусмотрены в том числе и занятия по питанию [4-8].
Между тем, учитывая важнейшую роль алиментарного фактора в развитии ХНИЗ, крайне важно обучение не только больного человека, но и населения с факторами риска развития ХНИЗ -в рамках первичной профилактики этих заболеваний.
С целью выявления и коррекции факторов риска ХНИЗ в 2009 г. на всей территории РФ было открыто более 500 Центров здоровья (ЦЗ) (приказы Минздравсоцразвития России от 10.06.09 № 302-н и от 29.07.09 № 597). Наличие в штате ЦЗ должности врача-диетолога расширило возможности населения в получении специализированной помощи в виде индивидуального и группового консуль-
117
#
тирования. Это и определило цели исследования: разработать программу группового профилактического консультирования населения в ЦЗ по вопросам питания и провести анализ ее эффективности.
Материал и методы
Проведена выкопировка данных из медицинских карт 2569 человек в возрасте 18-78 лет, обратившихся в ЦЗ МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка в 2014 г. (учетная форма № 0-25 ЦЗ/у), с последующим рандомизированным открытым поперечным исследованием, в которое вошли 242 женщины в возрасте 27-72 лет, прошедшие групповое профилактическое консультирование в ЦЗ в Школе рационального питания (далее - Школа). Проведена оценка антропометрических данных с помощью анализатора «АВС-01» («МЕДАСС», РФ). Степень ожирения оценивали на основании показателей индекса массы тела (ИМТ): масса тела (кг)/рост (м2). В зависимости от величины ИМТ сформировано 5 групп: 1-я группа - 35 человек с нормальной массой тела (ИМТ до 24,9 кг/м2); 2-я группа -55 человек с избыточной массой тела (ИМТ 2529,9 кг/м2); 3-я группа - 84 человека с ожирением I степени (ИМТ 30-34,5 кг/м2); 4-я группа - 35 человек с ожирением II степени (ИМТ 35-39,9 кг/м2); 5-я группа - 33 человека с ожирением III степени (ИМТ>40 кг/м2). Помимо биохимического исследования крови (общий холестерин, глюкоза), всем женщинам была проведена оценка фактического питания с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.). Изучение мотивации, частоты и структуры использования различных способов самолечения, пищевого поведения проводилось анкетным методом. Эффективность обучения в Школе оценивали через 1 мес по уровню информированности пациентов в вопросах питания и динамике антропометрических данных. Использованы следующие критерии оценки уровня знаний: менее 35% правильных ответов - неудовлетворительный, 35-75% - удовлетворительный и более 75% - хороший уровень.
Статистическая обработка проведена с помощью программы «Биостатистика» (версия 3.03). Результаты исследования представлены в виде средних величин параметров и стандартных ошибок средних. Проверка на нормальность распределения количественных признаков проведена путем оценки близости средних и медианы, определения критерия Колмогорова-Смирнова в пакете IBM SPSS Statistics 19.0. Для сравнения изучаемых показателей в независимых группах использовали непараметрический критерий Краскела-Уоллиса;
для попарного сравнения применены критерии Ньюмена-Кейлса и х2. Для сравнения признаков в двух несвязанных группах, выраженных в относительных показателях (долях), использовали Z-критерий. Для выявления связи между признаками в группах применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критическим уровнем значимости различия (р) принят р=0,05.
Результаты и обсуждение
Программа группового профилактического консультирования была разработана на основе полученных результатов обследования населения в ЦЗ. Так, из 2569 человек (642 мужчин, 1927 женщин), обратившихся в ЦЗ в 2014 г., нормальная масса тела была только у 34,2%, избыточная масса тела и ожирение - соответственно у 26,5 и 37,1% пациентов. В связи с этим было определено основное направление тематики занятий: нормализация массы тела. Правильность этого подтвердили и результаты обследования 242 женщин, которые прошли в 2014 г. групповое обучение в Школе: у 22,7% обратившихся была диагностирована избыточная масса тела и у 63,7% - ожирение различной степени. Кроме ожирения как фактора риска многих ХНИЗ, у 53,7% женщин, обратившихся в Школу, выявлен повышенный уровень холестерина (>5 ммоль/л). Повышенный уровень гликемии натощак (>6,0 ммоль/л) был выявлен реже -в 9,5% случаев. Таким образом, наличие у посетителей ЦЗ помимо избыточной массы тела и ожирения других факторов риска ХНИЗ определило необходимость обязательного включения в структуру занятий в Школе вопросов диетической профилактики и коррекции гиперхолестери-немии и гипергликемии.
Необходимость коррекции жировой и углеводной составляющей рациона трактуется и результатами оценки пищевого статуса пациентов. При изучении рационов питания слушателей Школы было установлено, что их рацион отличался повышенной энергетической ценностью: от 2400±150 ккал/сут в группе женщин с нормальной массой тела до 2990±260 ккал/сут при III степени ожирения. Повышенная калорийность была обусловлена избыточным потреблением жиров и углеводов (в том числе моно- и дисахаридов), с отчетливой тенденцией к их большему употреблению параллельно нарастанию массы тела. Установлены статистически значимые различия среднесуточного потребления жиров, белка и углеводов (критерии Краске-ла-Уоллиса, Ньюмена-Кейлса и Тьюки) в группах женщин с разной массой тела. Наименьшее потребление общего жира и углеводов наблюдалось у женщин с нормальной массой тела (108,1±4,6
118
□ □□□ ВП 6 2015 □ □aMa.indd 118
10.12.2015 16:03:03
Е.Н. Лобыкина, И.С. Татарникова, Ю.В. Рузаев и др.
и 249,6±9,4 г/сут соответственно) и наибольшее -при ожирении III степени (140,0±6,9 и 304,3± 13,5 г/сут соответственно). Наибольшее потребление моно- и дисахаридов также было выявлено у женщин с ожирением III степени (171,0±4,8 г/сут) по сравнению таковым у лиц с нормальной массой тела (147,2±2,3 г/сут).
Известно, что пищевые привычки формируются годами - на протяжении многих лет, поэтому обучить пациента навыкам правильного питания, сформировать более здоровые пищевые привычки на длительное время можно только постепенно, за счет нескольких занятий. Это позволит врачу на основании дневников питания не только определить вклад тех или иных компонентов питания в калорийность рациона, но и обучить пациентов принципам замены высококалорийных продуктов на менее калорийные.
Было подготовлено положение о работе Школы, разработан план работы, журнал учета работы, определено место проведения занятий и их оснащение, определена численность пациентов в группе (12-14 человек).
Учитывая особенности пищевого и метаболического статуса обследованных пациентов в ЦЗ,
в программу Школы были включены 4 занятия (60 мин каждое, 1 раз в неделю, полный цикл -1 мес) по рациональному питанию, диетической коррекции при избыточной массе тела, нарушениях жирового и углеводного обмена. Каждое занятие включало информационный блок (вступление, основную часть) и практическую часть (закрепление полученной информации и работа с дневником питания) (см. таблицу).
При работе в Школе использовали различные формы, методы и средства гигиенического воспитания населения. Их выбор зависел от задачи, которую ставил перед собой диетолог на каждом занятии.
При изложении информации в основной части каждого из 4 занятий использовался информационно-рецептивный метод, направленный на усвоение слушателями знаний на уровне восприятия и запоминания. На 1-м занятии это была информация о принципах рационального питания и значении белков в питании; на 2-м и 3-м занятиях - информация о значении соответственно жиров (продуктов со скрытыми жирами) и углеводов и методах снижения их количества в рационах питания; на 4-м занятии - информация о широко
Структура и содержание программы «Школа рационально питания»
Занятие Содержание
1-е Информационный блок. Принципы рационального питания. Понятие энергетического баланса. Потребность организма в энергии. Основные источники пищи. Белки (животного и растительного происхождения). Роль белка в питании. Пищевые продукты, содержащие белки
Практическая часть. Диагностика избыточной массы тела и ожирения. Определение суточной калорийности рациона. Обучение ведению дневника питания
Домашнее задание. Ведение дневника питания. Оценка дневников питания на предмет соблюдения принципов рационального питания (режима, разнообразия и количества основных групп продуктов)
2-е Информационный блок. Жиры (животного и растительного происхождения). Значение жиров в питании. Пищевые продукты, содержащие жиры. Роль жиров в развитии избыточной массы тела и ожирения
Практическая часть. Изучение калорийности пищевых продуктов с явными и скрытыми жирами (работа с таблицами калорийности продуктов и блюд). Способы снижения содержания жиров в рационе питания. Принцип альтернативных замен жиросодержащих продуктов
Домашнее задание. Анализ количества продуктов с явными и скрытыми жирами в рационах питания
3-е Информационный блок. Углеводы (быстро- и медленноусвояемые). Значение углеводов в питании. Пищевые продукты, содержащие углеводы. Роль углеводов в развитии избыточной массы тела и ожирения. Гликемический индекс пищевых продуктов и блюд
Практическая часть. Изучение калорийности углеводсодержащих продуктов и блюд (работа с таблицами калорийности продуктов и блюд). Анализ и обсуждение дневников питания. Способы снижения в рационе питания количества пищевых продуктов, богатых быстроусвояемыми углеводами
Домашнее задание. Анализ количества углеводсодержащих продуктов в рационах питания (продуктов, богатых сложными и простыми углеводами). Анализ питания во время перекусов
4-е Информационный блок. Разгрузочные дни: сравнительная оценка наиболее часто применяемых разгрузочных дней, их структура. Критический анализ популярных среди населения видов питания
Практическая часть. Питание в праздничные дни. Как сохранить массу тела. Проблема перекусов. Основы индивидуального выбора продуктов для рационального питания и принципы альтернативных замен. Особенности приготовления здоровой пищи
Домашнее задание. Ведение дневника питания. Оценка содержания продуктов и блюд, богатых углеводами по дневникам питания пациентов: количество, время приема. Рекомендации по коррекции пищевых привычек
119
#
применяемых среди населения вариантах диет, структуры разгрузочных дней и их влиянии на этапах снижения и стабилизации массы тела.
На практической части каждого занятия применялся репродуктивный метод, предусматривающий воспроизведение знаний (действий), уже известных и осознанных слушателями благодаря применению информационно-рецептивного метода. На 1-м занятии - это определение ИМТ и суточной калорийности питания. На 2-м занятии (после информации о значении жиров в питании и прибавке массы тела) - определение доли продуктов со скрытыми жирами в рационе питания. На 3-м занятии проводится аналогичная работа по отношению к углеводному составу пищи, на 4-м занятии - составление индивидуального стиля питания и меню разгрузочного дня. Этот метод способствует усвоению слушателями знаний на другом уровне - уровне применения по образцу и в легко опознаваемых (т.е. привычных, жизненных) ситуациях.
На 2-м и 3-м занятиях использовался метод проблемного изложения, когда преподавателем не только обозначалась важность тех или иных диетологических проблем (замена привычных блюд и продуктов на менее калорийные и не менее вкусные), но и предлагались конкретные способы решения этих проблем.
При работе в Школе использовался широкий спектр средств гигиенического воспитания. В их основе - устные речевые средства (т.е. устное слово). Помимо этого применялись печатные средства: буклеты о калорийности наиболее часто используемых пищевых продуктов и блюд выдавались слушателям после 2-го занятия, а памятки (как вести себя в магазине, пример гипокалорийных рационов питания) выдавались по окончании работы в Школе (после 4-го занятия).
Известно, что эффективность обучения в Школе повышается, если задействовано несколько репрезентативных систем восприятия информации, поэтому, помимо устных речевых средств, на каждом занятии применялись изобразительные средства: плакаты с изображением продуктов, богатых теми или иными пищевыми веществами, формулами расчета энергетической ценности рациона. При ведении занятий активно использовались доска и малые наглядные средства (определитель индекса массы тела, упаковки от используемых пищевых продуктов, на которых фиксирована энергетическая ценность и состав). На 4-м занятии использовались устно-изобразительные средства - демонстрировался с разбором фильм «В супермаркет с диетологом».
Изучение уровня информированности слушателей перед занятиями в Школе о роли питания
в профилактике заболеваний, об основных принципах рационального питания, роли пищевых веществ в процессе нормализации массы тела показало, что только 10,7% слушателей обладают хорошими и 36,7% - удовлетворительными знаниями. У остальных (52,6%) выявлена крайне низкая информированность по исследуемому спектру вопросов. При этом все слушатели отмечали крайнюю заинтересованность в получении знаний, что являлось и мотивацией посещения занятий. После обучения в Школе в 87,2% случаев был отмечен удовлетворительный и хороший уровень знаний. После окончания работы в Школе (через 1 мес) у 146 (64,4%) слушателей отмечено снижение массы тела, которое в среднем составило 2,18±1,28 кг.
Выводы
1. Высокая распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний (избыточная масса тела и ожирение - 63,5%, гиперхо-лестеринемия - 53,7%) среди посетителей Центра здоровья; диагностические (биоимпедансметрия, компьютерная программа по анализу питания) и ресурсные (в штате диетолог) возможности определяют необходимость более активного участия данного структурного подразделения муниципального здравоохранения в профилактике и лечении хронических неинфекционных заболеваний.
2. Избыток жиров и легкоусвояемых углеводов в рационах питания посетителей Центров здоровья показывает, что работа по изменению пищевого поведения среди населения должна быть направлена на коррекцию именно этих структурных компонентов питания.
3. Центр здоровья как подразделение муниципальной службы здравоохранения позволяет населению с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний получить диетологическую помощь, включающую не только диагностику, но и, в рамках Школы рационального питания, углубленное профилактическое консультирование по питанию.
4. Групповая форма консультирования пациентов Центров здоровья в виде работы Школы рационального питания эффективна, так как за счет нескольких встреч позволяет вовлечь пациента в процесс обучения, сформировать у него навыки и умения по внедрению принципов рационального питания в свой повседневный образ жизни, обучить составлению гипокалорий-ного рациона питания, т.е. выполнить одну из базовых функций Центра здоровья - создание программ индивидуальных профилактических мероприятий.
120
□ □□□ ВП 6 2015 □ПаППа.тМ 120
10.12.2015 16:03:03
Е.Н. Лобыкина, И.С. Татарникова, Ю.В. Рузаев и др.
Сведения об авторах
Лобыкина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гигиены, эпидемиологии и здорового образа жизни ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России E-mail: [email protected]
Татарникова Ирина Сергеевна - эндокринолог-диетолог АНО «Центр новых медицинских технологий» (Новосибирск)
E-mail: [email protected]
Рузаев Юрий Васильевич - директор МБУЗ ОТ «Центр медицинской профилактики» (Новосибирск) E-mail: [email protected]
Найденова Надежда Евгеньевна - аспирант кафедры гигиены, эпидемиологии и здорового образа жизни ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России
E-mail: [email protected]
Маклакова Татьяна Петровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии и диа-бетологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России
E-mail: [email protected]
Литература
Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний // Серия технических докладов ВОЗ № 916. Женева, 2003. 186 с.
Лобыкина Е.Н. Организация профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела населения крупного промышленного центра (на примере г. Новокузнецка) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Кемерово, 2009.
Погожева А.В., Сорокина Е.Ю., Батурин А.К. и др. Роль консультативно-диагностических центров «Здоровое питание» в диагностике и алиментарной профилактике неинфекционных заболеваний // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 6. С. 52-57.
Аметов А.С., Валитов Б.И., Черникова Н.А. Терапевтическое обучение больных: прошлое, настоящее, будущее // Сахарный диабет. 2012. № 1. С. 71-77.
Данилов Ю.А., Карташов В.Т., Бакшеев В.И. Обучение больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции на коронарных артериях в «Школе коронарных больных» // Клин. мед. 2003. № 3. С. 47-50.
Еганян Р.А., Калинина А.М., Измайлова О.В. Влияние диетологического обучения в «Школе здоровья» на характер питания больных артериальной гипертонией 1-11 степени // Профилакт. мед. 2010. № 2. С. 25-33.
Калинина А.М., Ощепкова Е.В., Позднякова Ю.М. Оценка эффективности школ здоровья для больных артериальной гипер-тензией в первичном звене здравоохранения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. № 4. С. 41-47. Суркова Е.В., Анциферов М.Б. Роль программ обучения в лечении больных сахарным диабетом 2 типа // Пробл. эндокринол. 1995. № 6. С. 4-6.
5
2
3
7.
8
References
Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Technical Report Series, No. 916. Geneve, 2003: 186 p. (in Russian) Lobykina E.N. Organization of prevention and treatment of obesity and excess body weight of the population of the large industrial center (on the example of Novokuznetsk) : Diss. Kemerovo, 2009. (in Russian)
Pogozheva A.V., Sorokina E.Ju., Baturin A.K. The role of the Consultative and Diagnostic Centre «Healthy Nutrition» in the diagnosis and nutritional prevention of non-communicable diseases. Vopr Pitan [Problems of Nutrition]. 2014; Vol. 83 (6): 52-7. (in Russian) Ametov A.S., Valitov B.I., Chernikova N.A. Therapeutic training of patients: last, real, future. Saharnyy Diabet.[Diabetes Melitus]. 2012; Vol. 1: 71-7. (in Russian)
Danilov Yu.A., Kartashov V.T., Baksheev V.I. Training of the patients with coronary heart disease who underwent operations on coronary
arteries at «School of coronary patients». Klinicheskaja medicina [Clinical Medicine] 2003; Vol. 3: 47-50. (in Russian) Eganyan R.A., Kalinina A.M., Izmajlova O.V. Impact of nutrition education at Health School on the nutritional pattern in patients with grades I-II arterial hypertension. Profilakticheskaia meditsina (Profilaktika zabolevaniy i ukreplenie zdorov'ya) [Preventive Medicine (Diseases Prevention and Health Promotion)]. 2010; Vol. 2: 25-33. (in Russian) Kalinina A.M., Oshchepkova E.V., Pozdnyakova Yu.M. Assessment of efficiency of schools of health for patients with arterial hypertension in primary link of health care Profilakticheskaia meditsina (Profilaktika zabolevaniy i ukreplenie zdorov'ya) [Preventive Medicine (Diseases Prevention and Health Promotion)]. 2006; Vol. 4: 41-47. (in Russian) Surkova E.V., Anciferov M.B. Programs of training in treatment of patients with diabetes 2 types. Problemy endokrinologii[Problems of Endocrinology]. 1995; Vol. 6: 4-6. (in Russian)
121
2
6
3
7
8
5
