CC BY
24
В настоящем исследовании показано, что у пациентов с различным течением НС прогрессирование эндотелиальной дисфункции и повышение функциональной активности тромбоцитов ассоциируется со снижением SDNN, внося свой вклад в суммарный риск возникновения осложнений ОКС [8]. В то же время, у больных с неблагоприятным прогнозом НС коэффициенты корреляции между SDNN с одной стороны, и уровнем NO крови, показателями агрегации тромбоцитов с другой, были более выражены, чем у пациентов с благоприятным прогнозом НС.
Доказано, что у пациентов с депрессией повышена способность к вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов, что тесно связано с развитием ОКС [10]. У пациентов с неблагоприятным прогнозом НС между максимальным уровнем агрегации тромбоцитов и ситуационный тревожностью обнаружена отрицательная корреляционная связь; у пациентов с благоприятным прогнозом подобных связей не наблюдалось.
Известно, что NO тормозит агрегацию тромбоцитов [3]. У пациентов с неблагоприятным течением НС, в отличие от пациентов с благоприятным течением НС, выявлены отрицательные корреляционные связи между содержанием стабильных метаболитов NO в плазме крови и показателями агрегации тромбоцитов. Таким образом, и низкое содержание NO, и высокий уровень агрегации тромбоцитов вносят свой вклад в нестабильное течение стенокардии и являются предикторами неблагоприятного прогноза.
ВЫВОДЫ
Наличие на 10 сутки госпитального периода высоких значений показателей агрегации тромбоцитов и низких значений метаболитов NO ассоциируется с неблагоприятным течением годового периода после перенесенной нестабильной стенокардии. У больных с нестабильной стенокардией и неблагоприятным годовым прогнозом НС более выражено угнетение синтеза NO и повышение агрегации тромбоцитов, в сравнении с пациентами с благоприятным прогнозом и со
стабильной стенокардией. Проведенный анализ доказывает тесную связь эндотелиальной дисфункции с функциональной активностью тромбоцитов. Наибольший вклад в определение неблагоприятного прогноза вносят сочетание содержания метаболитов NO крови и агрегации тромбоцитов, что позволяет считать данные показатели маркерами прогноза нестабильной стенокардии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Активность тромбоцитов и функциональное состояние эндотелия у больных с нестабильной стенокардией с благоприятным и неблагоприятным исходом (проспективное исследование) /Воскобой И.В., Семенов А.В., Мазуров А.В. и др. //Кардиология. -2002. - № 9. - С. 4-11.
2. Furchgott, R.F. The obligatory role of endothelial cells In the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine /Furchgott R.F., Zawad-zki J.V. /Nature. - 1980. - N 288. - P. 373-376.
3. Ивашкин, В.Т. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока /Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М., 2001. - 88 с.
4. Омельяненко, М.Г. Клиническое значение эндотелиальной дисфункции при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у лиц в возрасте до 55 лет /Омельяненко М.Г., Суховей Н.А., Назаров С.Б. //Рос. кардиол. журн. - 2003. - № 4(42). - С. 36-40.
5. Связь различных факторов риска с состоянием эндотелиальной функции. /Камышова Т.В., Небиеридзе Д.В., Константинов В.В. и др. //Кардиоваск. тер. и проф. - 2003. - № 2(2). - С. 23-27.
6. Hashimoto, M. Modulation of endothelium-dependent flow-mediated dilatation of the brachial artery by sex and menstrual cucle /Hashimoto M., Akishira M., Eto M. //Circul. - 1995. - N 92. - P. 3441-3435.
7. Сумароков, А.Б. Ишемическая болезнь сердца и начальный атеросклероз экстракраниальных сосудов /Сумароков А.Б. //Кардиол. - 1996. - № 12. - С. 79-89.
8. Kautzner, J. Clinical relevance of heart rate variability /Kautzner J., Camm A.J. //Clin. Card. - 1997. - Vol. 20. - P. 162-168.
9. Role of nitric oxide in adaptation to hypoxia and adaptive defense /Manukhina E.B., Mashina S.Yu., Smirin B.V. et al. //Phys. Pes. -2000. - N 49. - P. 89-97.
10. Nemeroff, C.B. Are platelets the link between depression and ische-mic heart disease? /Nemeroff C.B., Musselman D.L. //Am. Heart. J. -2000. - N 140. - P. 105-110.
Лобыкина Е.Н.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
КТО, КАК И ГДЕ ДОЛЖЕН ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ?
В последние годы проблеме избыточного веса и ожирения уделяется огромное внимание. Трудно сегодня найти человека, который хотя бы раз не задавался вопросом «Как похудеть?». Худеть, «сидеть на диете», «очищаться от шлаков» сегодня очень актуально, модно и для некоторых даже престижно.
Отношение самого пациента к избыточному весу, увы, нередко сводится лишь к эстетической стороне проблемы. Вместе с тем, реальный вред, наносимый здоровью ожирением, больным порой неиз-
вестен. Исследования последних лет показали, что избыточная масса тела сопровождается увеличением в плазме уровня общего холестерина, способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, являясь самым главным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа. Часто при ожирении наблюдаются заболевания сердечно-сосудистой, костно-суставной системы, органов желудочно-кишечного тракта и др. У женщин ожирение сопровождается нарушениями менструаль-
106 № 4 2005 ^УПвощина
|ии в Кузбасс
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
ного цикла, бесплодием, гиперплазией эндометрия и высоким риском развития рака шейки матки, яичников и молочных желез [1].
К кому обращаются пациенты с жалобой на избыточный вес? Как правило, к эндокринологу. Естественно, целью этих осмотров является диагностика причины развития ожирения. Больной зачастую надеется, что будет диагностировано «эндокринное» ожирение (гипотиреоидное, гипоовариальное, надпо-чечниковое), т.е. будет найдена причина ожирения, и врач с помощью лекарств ее устранит. Однако, частота эндокринного ожирения составляет всего лишь 5-10 %. Подавляющее большинство людей страдают «алиментарно-конституциональной» формой ожирения, без каких-либо (на начальном этапе заболевания) нарушений со стороны гормонального фона. Изменения лабораторных показателей при такой форме ожирения, даже если таковые и будут, как правило, окажутся не причиной, а следствием ожирения. Поэтому, осмотрев больного, врач-эндокринолог, в соответствии с классификациями, говорит ему об отсутствии у него собственно эндокринной патологии. Этим заключением мы вызываем некую разочарованность больного, который испытывал надежду на медикаментозные средства лечения нарушений гормонального фона. Как показывает практика, эндокринологи занимаются только больными с выраженными формами ожирения, преимущественно эндокринной этиологии. Все остальные алиментарно-конституциональные формы 1-2 степени ожирения оказываются вне поля зрения врачей и, зачастую, в руках людей без медицинского образования.
Нельзя не учитывать еще очень важный момент, что огромное количество больных, имеющих избыточную массу тела, не получают от врача должной помощи в снижении веса, т.к. лечатся от гипертонической болезни у кардиолога, с диагнозом остеохондроз — у невропатолога и т.д. При этом часто в медицинских документах, наряду с основным диагнозом, не выставляется диагноз сопутствующего заболевания — ожирения. В результате больному подбирается гипотензивная терапия, проводится обезболивающая и рассасывающая терапия при обострении остеохондроза и т.д., а то, что первопричиной является избыточный вес, врачи часто не учитывают и поэтому какой-либо коррекции или лечения не проводят. Между тем, известно, что снижение веса при любых заболеваниях (артериальная гипертония, ИБС, заболевания суставов, позвоночника) повышает эффективность лечения. Подобная негативная в медицинском отношении практика связана с отсутствием в лечебно-профилактических учреждениях системы работы с такими пациентами.
На сегодняшний день основой лечения ожирения любого генеза является диетотерапия. Поэтому, так или иначе, прием завершается рекомендацией «соблюдать диету». Вот здесь, на этом этапе, мы опять сталкиваемся с двоякой ситуацией. Во-первых, при этих словах больной уже перестает доверять врачу, т.к. он и сам знает, что неправильно питается и ему необходимо ограничить в своем рационе жирное и
сладкое. Во-вторых, выяснить особенности рациона питания пациента, его пищевые пристрастия и рассказать ему о питании на приеме не представляется возможным, т.к. отведенного на осмотр в поликлинике времени явно недостаточно, чтобы осветить в полном объеме этот вопрос. В-третьих, в настоящее время врачами не учитываются особенности пищевого поведения (ПП) пациентов, т.е. его нарушение. Между тем, доказано, что игнорирование этого факта, может приводить к отсутствию эффекта при назначенной диетотерапии [2].
Рекомендации по питанию, ограничивающиеся только советом есть меньше жиров и углеводов, считаются на сегодняшний день чрезвычайно недостаточными. Так, например, в настоящее время известно, что потребление углеводов, помимо количественного, имеет еще и качественный аспект, связанный с особенностями их скорости всасывания и усвоения, в результате чего масса тела может оставаться без изменений или повышаться [3]. Ограничиваясь только такими рекомендациями, пациент разочаровывается в традиционном лечении. Таким образом, врач заставляет пациента искать другие способы лечения и другие источники получения информации (средства массовой информации, многочисленная «оздоравливаю-щая и очищающая от шлаков» литература и т.д.). Используются различные способы психотерапии, рефлексотерапии, лекарственные препараты и биологически активные добавки. Это все очень важные и нужные методы. Но они должны являться частью комплексной длительной программы восстановления нарушенного обмена веществ и пищевого поведения. А это невозможно сделать за один или несколько сеансов. Снизить вес — не самая сложная задача. Гораздо сложнее добиться сохранения достигнутой сниженной массы тела. Современные научно-медицинские данные показывают, что при ожирении речь идет о сложном хроническом заболевании обмена веществ различного генеза, и никакого краткосрочного курса снижения веса быть не может. Необходимо восстановление нарушенных метаболических процессов и, что особенно важно и сложно, изменение пищевого поведения. А появление в настоящее время множества организаций медицинского и немедицинского профиля, предлагающих на рынке услуг помощь таким пациентам, способствует поиску новых современных способов профилактики, лечения и реабилитации пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Цель и задачи исследования — в рамках оценки эффективности лечения пациентов в «Школе коррекции избыточного веса» изучить отношение пациентов к проблеме ожирения и существующим методам снижения веса, а также выявить у них нарушения пищевого поведения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Опрос, анкетирование по выявлению особенностей пищевого поведения (анкета DEBO), настроения, состояния эндокринной системы жителей, обратившихся и наблюдающихся в «Школе снижения веса» (всего 46 женщин). Помимо антропометрических данных, рес-
. И № 4 2005 107
в Кузбассе |и/
понденты отвечали на вопросы анкеты об использовании различных средств для снижения массы тела, их эффективности и о требованиях, которые они предъявляют к существующим способам коррекции веса.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
К врачу 94 % опрошенных женщин обращались тогда, когда сами испробовали все рекламируемые в средствах массовой информации методы снижения веса, объясняя это тем, что вполне самостоятельно могли выбрать необходимый им способ коррекции избыточного веса. Снизить вес большинство желают в как можно более короткий срок. Лишь 12 % опрошенных готовы потратить на похудание 6-12 месяцев, остальные хотят похудеть значительно быстрее — за 1-2 месяца. Поэтому сегодня и получили такую популярность различные методы коррекции избыточного веса, в основе которых лежит проведение краткосрочного курса (1 сеанс), направленного на достижение анорексигенного эффекта. Такими, как правило, психотерапевтическими методами, воспользовались на момент опроса 64 % женщин. Кроме этого, широко применяются научно недоказанные способы, такие как питание по группам крови (21 %), «гемокод» (6 %). Среди других способов снижения веса 87 % женщин назвали гипокалорийную диету, 38 % — «гербалайф», 72 % — биодобавки и «сжигатели жира», 18 % — «тайские таблетки». Выявлено, что чем больше «стаж избыточного веса», тем богаче список испробованных способов для его снижения.
В результате таких неконтролируемых врачами «способов лечения», снижения веса добивались 78 % опрошенных женщин. Однако после прекращения «лечения» в течение трех последующих месяцев у большинства (52 %) вес восстановился, а в 10 % случаев вес увеличился. У остальных эффекта не было.
Требования, предъявляемые опрошенными женщинами к средству для похудания, следующие: возможность выраженного снижения массы тела (89 %), способность удержать полученный результат (82 %), отсутствие ограничений в питании (80 %), отсутствие необходимости в физических упражнениях (76 %), безопасность (42 %). Лица, имеющие ИМТ более 35 кг/м2, чаще других высказывали желание, чтобы способ лечения не включал физическую нагрузку и ограничения в питании.
Было выявлено, что у 83 % больных диагностировалось нарушение пищевого поведения, из них у 72 % пациентов был эмоциогенный тип, а у 11 % — экстернальный тип нарушения пищевого поведения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основой лечения избыточной массы тела и любой формы ожирения является диетотерапия. Но изменение стереотипа питания — это процесс длительный. Необходимо постоянно корригировать питание, что невозможно осуществить в условиях поликлинического приема. Поэтому необходимо создавать и внедрять в ЛПУ «Школы коррекции веса». Речь идет
о восстановлении разрушенной на многих территориях страны системы диспансерного наблюдения больных. В данном случае диспансеризация не индивидуальная, а групповая. Динамическое наблюдение, мотивация и обучение пациентов с ожирением проводятся после предварительной диагностики в течение трех-четырех месяцев. В течение этого срока удается не только снизить массу тела, но и обучить пациента более сложной задаче — сохранению достигнутого веса. Кроме этого, учитывая, что у более чем половины пациентов с избыточной массой тела и ожирением имеются нарушения ПП, необходимо проводить коррекцию ПП и формировать у пациента рациональное ПП. Только при учете полиморфизма клинической картины можно назначить больному адекватную, индивидуально подобранную терапию. Исследуя изменения ПП, которые могут быть выявлены у пациента с избыточной массой тела, крайне важно включать в комплекс лечебных мероприятий (основу которых составляет питание) и различные психотерапевтические методы лечения пищевой зависимости. Такой подход успешно может реализоваться как при индивидуальной работе с пациентом, так и при групповых занятиях.
Таким образом, прежде чем приступить к лечению больного с избыточной массой тела и ожирением, следует тщательно проанализировать полиморфную клиническую симптоматику, сопровождающую повышенную массу тела. Только при условии учета полиморфизма клинической картины можно назначить больному адекватную, индивидуально подобранную терапию. Вследствие этого, работать и вести «Школы коррекции избыточного веса», обязательно должны врач-эндокринолог, диетолог и психотерапевт.
Проанализировав результаты такого комплексного подхода в ведении больных с избыточной массой тела и ожирением, сотрудниками кафедры медицинской экологии и здорового образа жизни Новокузнецкого ГИУВа была разработана и утверждена программа «Профилактика и лечение избыточной массы тела и ожирения». Данная программа состоит их трех аспектов: диетологического, психологического и психотерапевтического, и предназначена для врачей-терапевтов. Этот вид медицинской деятельности может быть включен в перечень платных услуг населению в ЛПУ любого профиля, т.к. снижение веса при большинстве хронических заболеваний всегда дает более выраженный положительный лечебный эффект и способствует более длительной ремиссии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Погорелов, Я.Д. Избыточная масса тела - актуальная проблема в современном мире /Погорелов Я.Д., Лазаренко А.И., Хурато-ва Б.Г. //Вопр. питания. - 2003. - № 6. - С. 36-39.
2. Вахмистров, А.В. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении /Вахмистров А.В., Вознесенская Т.Г., Посохов С.И. //Журн. невр. и псих. - 2001. - № 12. - С. 19-24.
3. Колтун, В.З. Избыточный вес (что делать?): уч.-метод. пос. /Колтун В.З., Лобыкина Е.Н. - Новокузнецк, 2001. - 87 с.
№ 4 2005 QzMáhama
в Кузбассе
