CC BY
12
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
чавших Кипферон и Циклоферон, отмечались более редкие рецидивы дисбиоза и повышение невосприимчивости их к другим инфекционным агентам.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Иммунокоррекция при бактериальных инфекциях у новорожденных детей: реальность и перспективы /Таболин В.А., Володин Н.Н., Дегтярева М.В. и др. //Int. J. Im.-rehab. - 1998. - № 10. -С. 174-181.
2. Горячева, Л.Г. Циклоферон. Эффективное средство для педиатрии /Горячева Л.Г., Романцев М.Г., Ботвиньева В.В. - СПб., 2000.
3. Перспективы применения мягких лекарственных форм с комплексными иммунобиологическими препаратами при лечении инфекций /Алешкин В.А., Джикидзе Э.К., Афанасьев и др. //Тез. докл. VI Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». - М., 1999. - С. 271.
4. Клиническое применение лекарственного препарата Кипферон (суппозитории): Пос. для врачей. - М., 2002.
5. Цоклоферон в клинической практике: Метод. реком. - СПб., 2002.
6. Нормальная микрофлора кишечника. Диагностика, профилактика и лечение дисбактериоза кишечника: Пос. для врачей и студ. /Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. - М., 1997.
Лермонтова Н.Ю., Кашталап В.В.
Кемеровская государственная медицинская академия,
Кафедра кардиологии и ССХ, г. Кемерово
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ И ОКСИД АЗОТА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Нестабильная стенокардия (НС) остается актуальной проблемой клинической кардиологии из-за высокого риска развития инфаркта миокарда (ИМ), как во время госпитализации, так и в дальнейший период. Известно, что в развитии острого коронарного синдрома (ОКС) большое значение отводится нарушениям функциональной активности тромбоцитов с преобладанием их гиперагрегации, что, вероятно, является одним из факторов неблагоприятного прогноза [1]. Однако в настоящее время НС рассматривается с позиции более тонких, патофизиологичных механизмов — дисфункции эндотелия (ДЭ). Одним из основных методов, позволяющих оценить ДЭ, является определение уровня оксида азота (N0) крови, открытого в 1980 г. R. Furchgott и Х Zawadzki [2]. В физиологических условиях N0 способствует вазодилатации и тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов [3]. С прог-рессированием ишемической болезни сердца (ИБС) уровень N0 снижается. Доказана связь ДЭ с факторами риска ИБС [4,5]. Учитывая многообразие функций эндотелия, а также роль ДЭ в формировании большого количества сердечно-сосудистых синдромов, можно думать, что N0 может выступать в качестве критериев прогноза. Таким образом, уменьшение образования N0 и, как следствие, вазоконс-трикция, а также увеличение агрегационной способности плазмы и, как следствие, усиление тром-бообразования, играют важную роль в возникновении ОКС [4].
Существующие многочисленные исследования рассматривают только один аспект возникновения и течения ИБС — либо эндотелиальную дисфункцию [3, 4, 5], либо агрегационную активность плазмы крови [1]. Вместе с тем, интерес представляет взаимодействие этих процессов, так как они отражают различные звенья патогенеза. Имеется лишь несколь-
ко работ [5], изучающих эти два взаимосвязанных явления.
Цель исследования — изучение взаимосвязи эн-дотелиальной дисфункции и агрегации тромбоцитов у больных с НС с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 90 мужчин в возрасте 40-60 лет, поступивших в отделение неотложной кардиологии Кемеровского кардиологического диспансера: 70 пациентов с прогрессирующей стенокардией и 20 пациентов со стабильной стенокардией II функционального класса (СС). Диагноз ИБС верифицировали на основании критериев ВОЗ. В исследование включали только мужчин, так как циклические колебания уровня эстрогенов в течение менструального цикла у женщин репродуктивного возраста приводят к колебаниям эндотелийзависи-мой вазодилатации, а, следовательно, связаны с функциональным состоянием эндотелия [6]. Критериями исключения являлись: развитие ИМ в течение 6 предшествующих месяцев и в данную госпитализацию, наличие хронической сердечной недостаточности Ш-ГУ функционального класса (NYHA), анемия с уровнем гемоглобина менее 110 г/л, сахарный диабет, рак, туберкулез, бронхиальная астма, не синусовый ритм по электрокардиограмме.
Используемые в настоящем исследовании жесткие критерии включения и исключения позволили исключить влияния на показатели ДЭ большого количества факторов. Перед включением в исследование все пациенты подписывали информированное согласие. Все пациенты с первых суток получали ан-тиангинальные препараты, антикоагулянты и анти-агреганты, липиднормализующие препараты в стандартных дозировках.
В течение госпитального периода пациентов обследовали дважды: в течение первых 24 часов от момента поступления и на 10 сутки госпитализации. Обследование проводилось в утренние часы, с 8.00 до 9.00. При включении больных в исследование проводился подробный сбор анамнеза; оценивался индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). На 10 сутки лечения в стационаре оценивали содержание общего холестерина в плазме крови (ОХС), толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерий, суточное мони-торирование ЭКГ с оценкой показателя вариабельности ритма сердца (SDNN), уровень ситуационной тревожности (СТ) с помощью анкет Спилбергера-Ханина.
Функцию эндотелия оценивали дважды (на 1 и 10 сутки госпитализации) по уровню стабильных метаболитов NO — нитритов и нитратов — в плазме крови методом спектрофотометрии с помощью реактива Грис-са. За 18-20 часов до забора крови исключался прием нитратов, а также продукты, богатые нитратами (колбасы, консервы).
Функциональную активность тромбоцитов оценивали также дважды (на 1 и 10 сутки госпитализации), по скорости (V) и максимальному уровню (Мах) агрегации тромбоцитов с помощью стандартного турби-диметрического метода [Габ-басов З.А. и соавт., 1989] с использованием анализатора агрегации тромбоцитов «SOLAR» АР-2110. В качестве индуктора агрегации использовали АДФ в конечной концентрации 1,25 мкМ, так как именно малые дозы АДФ позволяют определить повышенную склонность тромбоцитов к агрегации.
Пациентов с НС наблюдали в течение 1 года. «Конечными точками» считали развитие повторного эпизода прогрессирующей стенокардии, ИМ, смерти. I подгруппу (ПРН, 44 человека) с неблагоприятным прогнозом заболевания, составили больные, у которых в течение года развились вышеописанные «конечные точки» с неблагоприятным прогнозом, II подгруппу (ПРБ, 26 человек) — больные с благоприятным прогнозом.
Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью пакета программ «STA-TISTICA-6.0». Показатели представлены в виде М ± m. Достоверность различий оценивалась с использованием U-критерия Манна-Уитни, критерия Вил-коксона. Проводился корреляционный анализ с помощью коэффициента Спирмена (г).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наблюдение за пациентами с нестабильной стенокардией в течение года показало, что у 27 пациентов (39 %) развился эпизод повторного прогрес-сирования заболевания, у 17 (24 %) — инфаркт миокарда. Анамнестические и клинико-функциональ-ные показатели пациентов со СС, а также в подгруппах пациентов с НС с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом представлены в таблице 1.
Между обследуемыми группами не отмечено достоверных различий в возрасте больных, давности стенокардии, наличии перенесенного ИМ, частоте факторов риска.
Утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии [7], гиперлипидемия [4] являются надежными маркерами атеросклеротического процесса уже на ранних стадиях заболевания. Так, у больных с неблагоприятным годовым прогнозом НС, в сравнении с больными с благоприятным прогнозом и со СС, выявлялись достоверно большая толщина КИМ, уровень общего холестерина.
По величине числа сердечных сокращений (ЧСС) группы с ПРН и с ПРБ достоверно не различались, вместе с тем, у пациентов этих групп имела место тенденция к более высокой ЧСС, по сравнению с больными со стабильной стенокардией (р > 0,05). Известно, что увеличение ЧСС соответствует преобладанию тонуса симпатической нервной системы и сопряжено с риском неблагоприятных исходов. Подтверждением этого в настоящем исследовании является достоверное снижение SDNN у больных с
Таблица 1
Клинические показатели, данные инструментального и лабораторного обследования больных с различным течением НС и пациентов с СС
Показатели ПРН ПРБ СС Р < 0,05
(n = 44) (n = 26) (n = 20)
Возраст (годы) 50,2 ± 0,9 50,0 ± 0,9 51,4 ± 0,7
Давность стенокардии (годы) 5,3 ± 0,7 4,8 ± 0,6 5,9 ± 0,5
Наличие перенесенного ИМ (%) 37 30 30
Отягощенная наследственность (%) 82 69 73
ИМТ (кг/м2) 26,53 ± 0,38 28,41 ± 0,25 28,54 ± 0,95
СТ (баллы) 43,2 ± 2,8 35,6 ± 2,2 32,8 ± 4,0 * / **
Распространенность АГ (%) 85 87 80
КИМ сонной артерии (мм) 0,13 ± 0,01 0,11 ± 0,01 0,11 ± 0,01 * / **
ОХС (ммоль/л) 7,59 ± 0,29 5,62 ± 0,09 5,52 ± 0,12 * / **
ЧСС (в мин) 77,2 ± 2,1 75,3 ± 3,1 67,5 ± 2,2 ** / ***
SDNN (мс) 33,14 ± 2,65 44,71 ± 3,67 43,24 ± 1,64 * / **
N0 (мкмоль/л) - 1 сутки 9,25 ± 2,56 9,86 ± 1,55 - ** / ***
N0 (мкмоль/л) - 10 сутки 5,48 ± 3,77 12,42 ± 1,72 15,90 ± 2,38 */**/***
V (%/мин) - 1 сутки 56,79 ± 2,54 47,77 ± 1,76 - * / **
V (%/мин) - 10 сутки 62,05 ± 2,51 49,00 ± 2,83 45,40 ± 1,96 * / **
Мах (%) - 1 сутки 57,49 ± 3,24 42,54 ± 3,75 - * / **
Мах (%) - 10 сутки 66,38 ± 3,67 43,31 ± 2,41 37,20 ± 1,67 * / **
Примечание: различия достоверны между группами: * ПРН и ПРБ (р < 0,05); ** ПРН и СС (р < 0,05); *** ПРБ и СС (р < 0,05).
104 № 4 2005 ^УПвощина
■и4, в Кузбасс
О^Сдищ
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
неблагоприятным годовым прогнозом. Обнаружена отрицательная корреляционная связь между ЧСС и SDNN-i (г = -0,39, р < 0,05), что подтверждено и другими исследователями [8].
Доказано, что показатели психоэмоциональной дисфункции (депрессия, тревога) имеют самостоятельное значение в определении прогноза у больных с ОКС [10]. У больных с неблагоприятным годовым прогнозом уровень СТ оказался достоверно выше, чем у пациентов с благоприятным прогнозом. Как известно, фактор тревоги ассоциируется с развитием гиперсимпатикотонии. Подтверждением этому в нашей работе является отрицательная корреляционная зависимость между уровнем ситуационной тревожности, с одной стороны, и SDNN и р-NN50, с другой (г = -0,29, р < 0,05).
Оценка показателей содержания N0 в плазме крови в госпитальный период проводилась дважды. В 1 сутки содержание N0 в плазме крови у пациентов с НС, в целом (N0 = 9,48 ± 0,62 мкмоль/л), оказалось достоверно ниже, по сравнению со СС (N0 = 15,9 ± 2,38 мкмоль/л). Вместе с тем, оцененные ретроспективно анализируемые показатели в 1 сутки госпитализации у пациентов с ПРН и с ПРБ достоверно не различались. Иные закономерности выявлены при анализе содержания N0 в плазме крови на 10 сутки госпитализации. Так, у пациентов с ПРБ уровень N0, по сравнению с 1 сутками, увеличился (р <0 ,05), и достоверно не отличался от соответствующего показателя больных со СС. Исследования многих авторов показали, что на ранних стадиях ИБС, а также при стабилизации состояния, увеличивается синтез N0, обеспечивая адаптационную направленность между системой N0^^ дотелий [5]. Поэтому «первой» реакцией на неадекватное повышение сосудистого тонуса становится увеличение продукции N0, что проявляется уже на 1014 день обострения заболевания [9]. При прогрес-сировании заболевания происходит срыв компенсаторных реакций, результатом чего является снижение синтеза N0, что приводит к дальнейшему усугублению болезни. В настоящем исследовании у больных с ПРН к 10 суткам наблюдения в стационаре происходило дальнейшее снижение содержания N0, при этом значения содержания N0 на 10 сутки госпитализации оказались достоверно ниже у пациентов с ПРН, по сравнению с пациентами с ПРБ и со СС.
Изучение показателей агрегации тромбоцитов в госпитальный период наблюдения проводилось также дважды. Как в первые, так и на 10 сутки госпитализации в группе пациентов с неблагоприятным прогнозом отмечались достоверно более высокие показатели агрегации тромбоцитов, чем в двух других группах. В динамике, на 10 сутки пребывания в стационаре, у пациентов с неблагоприятным годовым прогнозом НС наблюдалось достоверное повышение показателей агрегации тромбоцитов. У пациентов с благоприятным годовым прогнозом НС на 10 сутки обследования выявлена лишь тенденция к повышению как скорости, так и максимального уровня аг-
регации, по сравнению с показателями первых суток. Показатели агрегации тромбоцитов у больных с различным течением ПрС в данной работе, как и в некоторых других подобных исследованиях [1], характеризовали наибольшую функциональную активность тромбоцитов у пациентов с неблагоприятным течением НС.
Учитывая наличие достоверных различий по уровню метаболитов N0 и агрегации тромбоцитов между группами больных с ПРН и с ПРБ на 10 день, в последующий анализ были включены показатели 10 дня госпитализации. Проанализированы корреляционные взаимосвязи между N0 крови и агрегацией тромбоцитов, а также клиническими и инструментальными показателями у больных с различным течением НС (табл. 2).
Таблица 2
Коэффициенты корреляции между NO, показателями агрегации тромбоцитов и клинико-инструментальными параметрами у больных с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом НС
Показатели Группы больных N0 V Мах
Давность стенокардии (годы) ПрС, ПРН -0,40 - -ПрС, ПРБ - - -
СТ (баллы) ПрС, ПРН - - 0,95 ПрС, ПРБ - - -
ОХС (ммоль/л) ПрС, ПРН -0,75 - 0,71 ПрС, ПРБ -0,12 - 0,64
КИМ (мм) ПрС, ПРН -0,76 - -ПрС, ПРБ - - -
SDNN (мс) ПрС, ПРН 0,86 -0,98 -0,78 ПрС, ПРБ 0,19 - -0,64
N0 (мкмоль/л) ПрС, ПРН - -0,48 -0,46 ПрС, ПРБ - - -
Примечание: приведены только достоверные корреляции (р < 0,05).
Известно, что развитие эндотелиальной дисфункции прогрессирует с течением заболевания [3, 4]. У пациентов с неблагоприятным течением НС выявлена отрицательная корреляционная связь между N0 и давностью стенокардии; у пациентов с благоприятным течением НС связи N0 с давностью стенокардии не наблюдалось. У пациентов с различным течением НС имелись отрицательные линейные связи между уровнем N0 и содержанием ОХС в крови, однако коэффициенты корреляции у пациентов с благоприятным прогнозом были значительно меньше, чем у пациентов с неблагоприятным прогнозом.
У пациентов с различным течением НС обнаружены положительные корреляционные связи между содержанием ОХС в плазме крови и максимальным уровнем агрегации тромбоцитов. Подобные результаты были получены Ф.В. Киричук и И.В. Воскобой (2000), показавшими, что у больных с нестабильной стенокардией и гиперлипидемией повышается агрегационная способность плазмы крови.
ОЛ^ищт
. и № 4 2005 105
в Кузбассе
В настоящем исследовании показано, что у пациентов с различным течением НС прогрессирование эндотелиальной дисфункции и повышение функциональной активности тромбоцитов ассоциируется со снижением SDNN, внося свой вклад в суммарный риск возникновения осложнений ОКС [8]. В то же время, у больных с неблагоприятным прогнозом НС коэффициенты корреляции между SDNN с одной стороны, и уровнем N0 крови, показателями агрегации тромбоцитов с другой, были более выражены, чем у пациентов с благоприятным прогнозом НС.
Доказано, что у пациентов с депрессией повышена способность к вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов, что тесно связано с развитием ОКС [10]. У пациентов с неблагоприятным прогнозом НС между максимальным уровнем агрегации тромбоцитов и ситуационный тревожностью обнаружена отрицательная корреляционная связь; у пациентов с благоприятным прогнозом подобных связей не наблюдалось.
Известно, что N0 тормозит агрегацию тромбоцитов [3]. У пациентов с неблагоприятным течением НС, в отличие от пациентов с благоприятным течением НС, выявлены отрицательные корреляционные связи между содержанием стабильных метаболитов N0 в плазме крови и показателями агрегации тромбоцитов. Таким образом, и низкое содержание N0, и высокий уровень агрегации тромбоцитов вносят свой вклад в нестабильное течение стенокардии и являются предикторами неблагоприятного прогноза.
ВЫВОДЫ
Наличие на 10 сутки госпитального периода высоких значений показателей агрегации тромбоцитов и низких значений метаболитов N0 ассоциируется с неблагоприятным течением годового периода после перенесенной нестабильной стенокардии. У больных с нестабильной стенокардией и неблагоприятным годовым прогнозом НС более выражено угнетение синтеза N0 и повышение агрегации тромбоцитов, в сравнении с пациентами с благоприятным прогнозом и со
стабильной стенокардией. Проведенный анализ доказывает тесную связь эндотелиальной дисфункции с функциональной активностью тромбоцитов. Наибольший вклад в определение неблагоприятного прогноза вносят сочетание содержания метаболитов NO крови и агрегации тромбоцитов, что позволяет считать данные показатели маркерами прогноза нестабильной стенокардии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Активность тромбоцитов и функциональное состояние эндотелия у больных с нестабильной стенокардией с благоприятным и неблагоприятным исходом (проспективное исследование) /Воскобой И.В., Семенов А.В., Мазуров А.В. и др. //Кардиология. -2002. - № 9. - С. 4-11.
2. Furchgott, R.F. The obligatory role of endothelial cells In the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine /Furchgott R.F., Zawad-zki J.V. /Nature. - 1980. - N 288. - P. 373-376.
3. Ивашкин, В.Т. Клиническое значение оксида азота и белков теплового шока /Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М., 2001. - 88 с.
4. Омельяненко, М.Г. Клиническое значение эндотелиальной дисфункции при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST у лиц в возрасте до 55 лет /Омельяненко М.Г., Суховей Н.А., Назаров С.Б. //Рос. кардиол. журн. - 2003. - № 4(42). - С. 36-40.
5. Связь различных факторов риска с состоянием эндотелиальной функции. /Камышова Т.В., Небиеридзе Д.В., Константинов В.В. и др. //Кардиоваск. тер. и проф. - 2003. - № 2(2). - С. 23-27.
6. Hashimoto, M. Modulation of endothelium-dependent flow-mediated dilatation of the brachial artery by sex and menstrual cucle /Hashimoto M., Akishira M., Eto M. //Circul. - 1995. - N 92. - P. 3441-3435.
7. Сумароков, А.Б. Ишемическая болезнь сердца и начальный атеросклероз экстракраниальных сосудов /Сумароков А.Б. //Кардиол. - 1996. - № 12. - С. 79-89.
8. Kautzner, J. Clinical relevance of heart rate variability /Kautzner J., Camm A.J. //Clin. Card. - 1997. - Vol. 20. - P. 162-168.
9. Role of nitric oxide in adaptation to hypoxia and adaptive defense /Manukhina E.B., Mashina S.Yu., Smirin B.V. et al. //Phys. Pes. -2000. - N 49. - P. 89-97.
10. Nemeroff, C.B. Are platelets the link between depression and ische-mic heart disease? /Nemeroff C.B., Musselman D.L. //Am. Heart. J. -2000. - N 140. - P. 105-110.
Лобыкина Е.Н.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
КТО, КАК И ГДЕ ДОЛЖЕН ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ?
В последние годы проблеме избыточного веса и ожирения уделяется огромное внимание. Трудно сегодня найти человека, который хотя бы раз не задавался вопросом «Как похудеть?». Худеть, «сидеть на диете», «очищаться от шлаков» сегодня очень актуально, модно и для некоторых даже престижно.
Отношение самого пациента к избыточному весу, увы, нередко сводится лишь к эстетической стороне проблемы. Вместе с тем, реальный вред, наносимый здоровью ожирением, больным порой неиз-
вестен. Исследования последних лет показали, что избыточная масса тела сопровождается увеличением в плазме уровня общего холестерина, способствует развитию инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии, являясь самым главным фактором риска развития сахарного диабета 2 типа. Часто при ожирении наблюдаются заболевания сердечно-сосудистой, костно-суставной системы, органов желудочно-кишечного тракта и др. У женщин ожирение сопровождается нарушениями менструаль-
106 № 4 2005 ^УПвощина
|ии в Кузбасса
О^Аедици
