CC BY
9
Матер1али
ВсеукраУнськоТ науково-практичноТ конференци
«Медична наука -2009»
(Полтава, 10-11 грудня 2009р.)
КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА
СТАТТ1
УДК: 616.053.089
Д1АГН0СТИКА ТА Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ АБД0М1НАЛЬН0Г0 КРИПТ0РХ13МУ У Д1ТЕЙ
Байбаков В.М
Днтропетровська державна медична академ1я
3 використанням запропонованого способу поетапного х'!рурпчного л1кування черевних форм криптохр'<зму у дтей було виконано 55 операций на баз/ обласно) дитячо) кл1н1чноУ л1карн1 м. Дн'<п-ропетровська за пер1од з 2003 по 2009 р. (Декларацйний патент №18280 — спос/б поетапного х'ру-рг1чного лкування крипторх'зму у д/тей). Розроблений новий способ оперативного лкування крип-тохр'<зму забезпечуе збереження основних судинних анастомоз'<в м1ж п1хвовим в'<дростком очере-вини та ¡ншими елементами с1м'яного канатика, що сприяе пол1пшенню тестикулярного кровотоку в шсляоперац1йному пер'юд¡.
Ключов1 слова: криптохрЬм, д1агностика, хфургмне лкування
Крипторх1зм створюе медичш та сощальш проблеми, вир1шення яких потребуе удоскона-лення д1агностики та оперативно!' техшки. Не дивлячись на удосконалення способ1в операти-вних втручань, ¡стотного збтьшення позитивних результалв ух1рурпчному лкуванш ц1еТ патологи не досягнуто, вщеутня ¡нформац1я про вплив руйнування судинних анастомоз1в при видаленш та перетиш тхвового вщростку очеревини пщ час мобт1заци елемент1в ам'яного канатика [1,2,6,7].
Основним методом дослщження, який дозволив визначити об'ем яечок, тестикулярний кро-вооб1г в норм1 та в умовах ¡шеми стало ультра-звукове сканування яечокта ¡мпульсно-хвильова доплерограф1я яечкових судин [8,12].
Низведения яечка у калитку при крипторх1зм1 призводить до пошкодження тестикулярних судин, кремастерного м'язу, анастомоз1в м1ж тес-тикулярними судинами та судинами шхвового вщростку очеревини, що зумовлюе високу ¡мовн рнють розвитку порушень його кровооб1гу [9,10,11]. За даним р1зних автор1в [1,4,6,14] кть-кють незадовтьних результалв шеля оперативного лкування крипторх1зму залишаеться стабн льно високою протягом останшх 30 рош \ скла-
дае 10 - 12 %. Цей факт не задовольняе дитя-чих х1рурпв та уролопв \ спонукае науковц1в для пошуку нових метод1в д1агностики та х1рурпчноТ корекцп крипторх1зму [7].Так склалося, що бть-шють запропонованих операцш вщр1зняються лише способом фкеаци низведеного яечка [2,5,13,15], а методика мобт1заци ам'яного канатика залишаеться однаковою у вах випадках та включае в себе перетин не ттьки кремастерного м'язу, але й тхвового вщростку очеревини. У зв'язку з цим проведена наукова робота по ви-вченню наслщш руйнування судинних колате-ралей м1ж пар1етальною очеревиною та елементами ам'яного канатика. Отримаы результати дають пщетави для розробки нових метод1в х1-рурпчного лкування крипторх1зму у д1тей з метою ефективного покращення кровопостачання яечка в пюляоперацшному перюдк
Мета дослщження - покращення д1агностики та х1рурпчного лкування абдомшальних форм крипторх1зму у дп"ей шляхом впровадження в практику нових метод1в.
Матерали та методи досл/джень
В клш1чнш частиы роботи було представлено 109 хпопчимв, переважно у вщ1 до 7 рош - 75,2
Актуальт проблемы сучасноТ медицины
%. Д1ти знаходились на лкуванш в обласнш ди-тячш шшчнш лкарш м. Днтропетровська в пе-piofl з 2003 по 2009 piK з приводу крипторх1зму.
Одыею ¡з поставлених задач було вивчення тестикулярного кровооб1гу в норм1 та в умовах ¡шеми (при крипторх1зм1) за допомогою ультразвукового сканування яечок та доплерографи тестикулярних судин. 3 ц1ею метою обстежено 169 хпопчимв, в тому числ1 109 - з крипторх1з-мом i 60 практично здорових хлопчиш, як1 скпа-ли контрольну групу. Анал1з даних проводився з урахуванням вку пащетчв.
Дослщження тестикулярного кровооб1гу проводили на anapaTi Siemens acusón CV 70, на ультразвуковому сканер! при використанш лшш-ного датчика частотою 7,5 МГц в режим! арош-кальноТ ехографп, кольорових доплерограф1чних режим1в (кольорове доплер1вське ангюкартиру-вання та енергетична доплерограф1я) i режим1в ¡мпульсно-хвильовоТ доплерографи. Стан тестикулярних судин оцшювали у хворих на криптор-x¡3M д1тей та в hopmí при ¡мпульсно-хвильовш доплерографи. В артер1альних судинах визна-чали niKOBy систол1чну швидкють кровотоку (Ps, м/с), кшцеву д1астоличну швидкють кровотоку (Md, м/с) та ¡ндекс резистентное^ (RI).
За результатами доплерограф1чного доелн дження встановлено, що при крипторх1зм1 у bcíx випадках мало мюце зниження кровотоку у тес-тикулярнш артери, що виражалося у пщвищенш ¡ндексу резистентносл (RI), суттевому знижены niKOBOl систол1чноТ швидкосп кровотоку (Ps) та кшцевоТ д1астоличноТ швидкосп кровотоку (Md) (p>0,05) в пор1вняны 3i здоровими д1тьми. Най-бтьш cyTTSBi порушення кровооб1гу вщм1чались у пащент1в старше 12 pokíb: максимальна систо-л1чна i кшцева д1астолична швидкосп кровотоку були у 1,9-2,1 i 3,2-3,3 рази менше, ыж у здоро-вихд1тей BiflnoBiflHoro BiKy.
nifl час анал1зу отриманих даних, звертае на себе увагу пщвищення ¡ндексу резистентное^ (RI) у д1тей з крипторх1змом (вщ 0,711 до 0,742) pÍ3HHX bíkobhx груп в пор1вняны 3Í здоровими fl¡-тьми контрольно! групи (b¡a 0,577 до 0,559), а також зниження niKOBOl систол1чноТ швидкосп кровотоку (Ps) та кшцевоТ д1астоличноТ швидко-ctí кровотоку (Md). Порушення тестикулярного кровооб1гу при KpnnTopxi3M¡ вже, само по co6i, е ризиком розвитку атрофп органа, а послщуюча операцшна травма при корекцп пороку цей ризик значно збтьшуе. Тому дуже важливо перед оперативним втручанням 4ítko уевщомити цей факт i проводити операцю 3i збереженням кре-мастерного м'язу, важливих судинних анастомо-3íb м1ж nixBOBHM BiflpocTKOM очеревини та ¡нши-ми елементами ам'яного канатика, що значно покращить стан яечка в шеляоперацшному nepi-Ofli та знизить в подальшому ризик розвитку безплщдя у чоловтв.
3 використанням запропонованого нами способу поетапного xipypr¡4Horo лкування криптор-x¡3My було зроблено 55 операцш на 6a3i облас-
Н01 дитячо! клш1чноТ лшарш м. Днтропетровська за перюд з 2003 по 2009 рк (Декларацшний патент № 18280). Розподт оперативних втручань, виконаних за власним методом, з урахуванням вку хворих \ мюця розташування ретенцшовано-го яечка представлено в наступит таблицк
3 використанням власного методу прооперо-вано 45 (81,8 %) хлопчимв з приводу черевного крипторх1зму та 10 (18,2 %) - при паховому кри-пторжзмк Але треба визначити, що у вах випадках паховоТ ретенцп яечка знаходилися у глибо-кого пахового ктьця на меж1 з черевною порож-ниною та корекц1я пороку одним етапом була неможлива без повного перетину кремастерного м'язу та тхвового вщростку очеревини.
Починали перший етап оперативного втручан-ня з традицшного доступу в паховш дтянцк По-шарово розтинали передню черевну стшку до апоневрозу зовшшнього косого м'язу живота. Передню стшку пахового каналу розтинали таким чином, щоб у рану оголився втьний край внутр1шнього косого м'язу живота та повнютю було видно глибоке пахове ктьце. В подальшому проводили мобт1зацш яечка та ам'яного канатика бтя глибокого пахового ктьця.
Гачками Фарабефа пщжмали вгору втьний край внутр1шнього косого м'язу живота та попе-рекового м'язу живота. Продовжували мобт1за-цш ам'яного канатика на р1вш глибокого пахового ктьця тупферами. На зонд1 Кохера перетина-ли задню стшку пахового каналу так, щоб оголились неушкоджеш нижш надчеревш артер1я та вена. Через розширене глибоке пахове ктьце проводили позаочеревинну мобт1зацш структур ам'яного канатика. Видтення ам'яноТ протоки з перетином фксуючоТ зв'язки м1ж нею та сечовим м1хуром проводили при огляд1 операцшного поля пщ кутом 90°. При цьому розм1ри операцшно-го поля дозволяли втьно провести мобт1зацш ам'яноТ протоки до шийки сечового м1хура. Да-ним етапом оперативного втручання досягалося зм1щення ходу ам'явивщноТ протоки ближче до лобкового горбика за рахунок зменшення рад1у-су та периметру позаочеревинноТ частини 1Т пет-л1. В1дшаровували очеревину в1д яечкових судин. Яечков1 ж судини в1д оточуючих тканин зв1-льнювали тупо за допомогою вказ1вного пальця, що давало змогу зм1стити Тх мед1ально та ви-прямити х1д останн1х до яечка по найкоротшому шляху. Зм1на шляху с1м'явив1дно1 протоки \ яечкових судин призводила до Тх нового розташування по вщношенню до нижньоТ надчеревноТ артер1Т та вени. Розгортався кут вершини трику-тника Дев1са - подовжувалася не зв'язана з оче-ревиною частина яечкових судин.
Додатково моб1л1зац1ю крипторх1рованого яечка на першому етап1 зд1йснювали в залежнооп в1д довжини тестикулярних судин без фкеацп яечка чи Ам'яного канатика до оточуючих тканин, розкривали тхвовий в1дросток очеревини по переднш поверхн1 Ам'яного канатика до глибокого пахового ктьця у подовжньому напрямку
Том 9, Выпуск 4
9
без його перетину впоперек, збер1гаючи невеличку площадку.
Лквщували вхщ в черевну порожнину накла-данням внутр1шнього кисетного шва за оболонки пар1етальноТ очеревини на р1вы глибокого пахового ктьця.
Мобт1зоване таким чином яечко залишали на тому р1вы, до якого його вдалося низвести (часлше в дтянц1 верхньоТ третини калитки), задню стшку пахового каналу ушивали, пластику апоневрозу виконували за Бобровим, пошарово ушивали рану передньоТ'черевноТ стшки.
Низведения яечка у калитку на другому еташ здшснювали через 14 мюяц1в та фксували його додна калитки в оболонках за Петривальським.
Власний метод поетапноТ х1рурпчноТ корекцп' крипторх1зму пропонуеться для застосування у д1тей з 3 рош, а, також, в тих випадках коли ко-рекц1я пороку одним етапом неможлива без по-вного перетину кремастерного м'язу та тхвового вщростку очеревини.
Результати та Тх обговорення
В тестикулярнш артерп' при р1зних методиках х1рурпчного лкування крипторх1зму через 6 мн сяц1в пюля операцп' спостер1галось полтшення показниш кровотоку в пор1внянш з1 станом до операцп': зниження ¡ндексу резистентности пщ-вищення пшовоТ систол1чноТ швидкосл кровотоку та кшцевоТ д1астоличноТ швидкосп кровотоку.
При проведены двоетапноТ орхюпексп за вла-сною методикою ва змши показниш були сутте-вими (р>0,05) \ значения параметр1в наближа-лись до вщповщних р1вн1в у здорових д1тей.
В тестикулярнш артерп при р1зних методиках х1рурпчного лкування крипторх1зму (традицшш методи та пюля другого етапу операцп' за влас-ною методикою) через 24 мюяц1 пюля втручання спостер1галось полтшення показниш кровотоку в пор1вняны з1 станом до операцп: зниження ¡н-дексу резистентносп (0,607 - 0,600), пщвищення пшовоТ систол1чноТ швидкосп кровотоку (11,0 -13,0 см/с) та кшцевоТ д1астоличноТ швидкосп кровотоку (4,2 - 5,3 см/с). Причому при проведены двоетапноТ орхюпексп за власною методикою ва змши показниш були суттевими (р>0,05) \ значения параметр1в наближались до вщповщ-них р1вн1в у здорових дп"ей.
Пщводячи пщ сумки динам1чного спостережен-ня за оперованими з приводу крипторх1зму д1ть-ми, слщ пщкреслити високу ефективнють запро-понованоТ методики поетапноТ х1рурпчноТ корекцп' з1 збереженням судинних анастомоз1в м1ж ш-хвовим вщростком очеревини та ¡ншими елеме-нтами ам'яного канатика. Вщм1чеш рецидив за-хворювання та атроф1я яечка (по одному випад-ку) тшьки при застосуванш традицшноТ методики оперативного лкування.
Використання розробленого та впровадженого в кшшку поетапного х1рурпчного лкування крип-торх1зму у д1тей з1 збереженням судинних анас-томоз1в м1ж тхвовим вщростком очеревини та
¡ншими елементами ам'яного канатика дозволяе покращити тестикулярний кровооб1г ретенцшо-ваного яечка пщ час операцп' \ пюля його низведения шляхом зниження тракцп' судин та посту-повоТ адаптацп кровооб1гу яечка до нових умов.
Запропоноване оперативне втручання, обфу-нтоване патогенетично, створюе умови для оптимально!' корекцп патолопчного розташування яечка \ значно покращуе реолопчш характеристики в низведеному органу що дае змогу забез-печити гармоншний розвиток низведених яечок.
Висновки
1. Ультразвуковий метод дослщження з вико-ристанням доплер1вських технологш е високо-ефективним способом оцшки як анатом1чних по-казниш, що стосуються розм1р1в яечка, судин, стану паренх1ми, так \ функцюнальних показни-ш кровотоку в органах калитки. За результатами доплерограф1чного дослщження встановле-но, що при крипторх1зм1 (до операцй) у вах випадках (незалежно вщ вку д1тей) мало мюце зниження кровотоку у тестикулярнш артерп, що виражалося у пщвищены ¡ндексу резистентносп (И), суттевому зниженш шковоТ систол1чноТ швидкосп кровотоку (Рэ) та кшцевоТ д1астолич-ноТ швидкосп кровотоку (Мф (р>0,05) в пор1в-нянш з1 здоровими д1тьми. Найб1льш суттев1 по-рушення кровооб1гу в1дм1чались у пац1ент1в до трьох \ старше 12 рош: максимальна систол1чна \ кшцева д1астолична швидкост1 кровотоку були у 1,9-2,1 \ 3,2-3,3 рази менше, ыж у здорових дп"ей в1дпов1дного в1ку.
2. Запропонована методика поетапного оперативного лкування черевних форм крипторх1зму характеризуеться зменшенням тракцп' судин, вщеутнютю травмування судинних анастомоз1в м1ж п1хвовим в1дростком очерев1ини та ¡ншими елементами ам'яного канатика, що сприятиме зниженню ризику атроф1Т яечка в шеляоперацш-ному пер1од1. Етапнють в л1куванн1 черевних форм крипторх1зму дозволяе низведеному яечку поступово адаптуватися до нових для нього умов.
3. В тестикулярнш артери при р1зних методиках х1рург1чного лкування крипторх1зму (тради-ц1йн1 методи та пюля другого етапу операцп' за власною методикою) через 24 мюяц1 пюля втручання спостер1галось полтшення показниш кровотоку в пор1внянш з1 станом до операц1Т: зниження ¡ндексу резистентноап (0,607 - 0,600), пщвищення пковоТ систол1чноТ швидкост1 кровотоку (11,0 - 13,0 см/с) та кшцевоТ д1астоличноТ швидкосп кровотоку (4,2 - 5,3 см/с). Причому, при проведены двоетапноТ орхюпексп за власною методикою ва змши показниюв були суттевими (р>0,05) \ значения параметр1в наближались до вщповщних р1вн1в у здорових д1тей.
Лтература
1. Горбатюк О.М. Хирургическое лечение крипторхи-зма с учетом морфо-иммунологических аспектов
Актуальт проблемы сучасно!" медицины
заболевания: Автореф. дис. канд. мед. наук. -К., 1992.-27 с.
2. Горбатюк О.М. Д1агностика судинних розладв яечка у д1тей при його хфургмнш патологи // MaTepia-ли науковоТ конференци "Актуальы питания анпо-логп". - Львв, 2000. - С 74.
3. Квятковська Т.О., Квятковський G.A., Короленко Г. С. Морфофункцюнальний стан парютальноТ пластинки nixBOBOi оболонки яечка при гщроцеле // Уролопя. - 2003. - № 2. - С. 40 - 45.
4. Люлько A.B., Топка Э.Г. Крипторхизм. - К.: «Здоро-в'я», 1992. - 167с.
5. Наконечний А.Й., Кузик A.C. Неопущення яечок у хлопчигав. // ФЫолопя та патолопя становления чоловмоТ статевоТ системи. Матер. наук, ciMno3iy-му, XapKiB, 2002. - С. 88-93.
6. Погортий В.В., Рауцкю В.А., Гончарук В.Г., Мак-сименко G.В. КрипторхЬм - проблема xipyprii ди-тячого BiKy // Матерели науково-практичноТ конференций Актуальш питання медицини дитинства. - Вшниця, 2000.- С. 108-109.
7. Погортий В.В., Рауцкю В.А., Максименко G.B. Морфофункцюнальы змши структур ам'яного канатика при травмуванш m. cremaster // Матерели науково-практичноТ конференций Актуальш питания медицини дитинства. - Вшниця, - 2000. - С. 109110.
8. Рауцкю В.А., Погортий В.В., Максименко G.B., Третьяк Д.П. Ультразвукове дослщження кровопо-стачання та кровооб1гу в яечках у д1тей при крип-Topxi3Mi // Зб1рник наукових праць спюроб1тниш
КМАПО ¡м. Шупика. - К., 2001. - Випуск 10, кн. 3. -С. 160-165.
9. Спаська A.M. Структуры змши у кровоносних су-динах i napeHxiMi яечка при його водянц // Науко-вий BicHHK ужгородського унверситету. Ceprn "Медицина". - Ужгород, 2005. - Вип. 24 .- С 26 - 28.
10. Топка Е.Г., Кушнарьов О.А. Регенерацт ам'яника при оперативному лкуванш експериментального крипторхЬму // Укр. медичний альманах. - 2000.-Т. 3, №3.-С. 161-163.
11. Шарапова Е.Н. Морфофункциональные изменения семенников при экспериментальном криптор-хизме. // В1сник проблем бюлоги i медицини: Наук. - практ. журн. - Полтава; XapKiB, 2003. - № 5. - С. 47-49.
12. Arjhansiri К., Vises N., Kitsukijt W. Sonographic evaluation of the introscrotal disease // J. Med. Assoc. Thai. - 2004. - V.87, №2. - P. 161 - 167.
13. Barthold J.S. The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy/ J.S. Barthold, R. Gonzalez // J. Urol. - N. Y., 2003. - Vol.170, №6, pt.1 of 2. - P. 239 - 240.
14. Luna de A.M. Exploration for testicular remnants: implications of residual seminiferous tubules and crossed testicular ectopia. // JOURNAL of UROLOGY. - N. Y., 2003. - Vol.169, № 4. - P. 86-89.
15. Yalcin B., Komesli G. H., Ozgok Y., Ozan H. Vascular anatomy of normal and undescended testes: surgical assessment of anastomotic channels between testicular and deferential arteries. // Urology. - 2005. - V. 66, №4. - P. 854-857.
Реферат
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО КРИТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ Байбаков В.М.
Ключевые слова: крипторхизм, диагностика, хирургическое лечение.
С использованием предложенного способа поэтапного хирургического лечения брюшных форм крипторхизма у детей было выполнено 55 операций на базе областной детской клинической больницы г. Днепропетровска за период с 2003 по 2009 год (Декларационный патент № 18280 - способ поэтапного хирургического лечения крипторхизма у детей). Разработан новый способ оперативного лечения крипторхизма обеспечивает сохранение основных сосудистых анастомозов между влагалищным отростком брюшины и другими элементами семенного канатика, что способствует улучшению тестикулярного кровотока в послеоперационном периоде.
Summary
DISGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF ABDOMINAL CRYPTORCHIISM IN CHILDREN Baybakov V.M.
Key words: cryptorchidism, diagnostics, surgical treatment.
55 operations were performed on by applying the surgical technique of stage-by-stage surgical treatment of abdominal forms of cryptorchidism at Regional children Hospital in Dnipropetrovsk for 2003 - 2009 (The Declaration patent for the utility model № 18280 - a surgical technique of stage-by-stage surgical treatment of children cryptorchidism ). The technique we have offered provides the preservation of the basic vascular anastomoses between a vaginal process of peritoneum and other elements of a testicular cord that contributes to testicular blood circulation during the postoperative period.
Tom 9, Випуск 4
11
