CC BY
85
УДК 616.858-008.6-07
а.а. таппахов1, т.е. попова1, т.я. николаева1, э.э. конникова1, н.а. шнайдер2, м.м. петрова2
Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова, Медицинский институт, 677016, г. Якутск, ул. Ойунского, д. 27
красноярский государственный медицинский институт им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1
Диагностика постуральных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона
таппахов Алексей Алексеевич — очный аспирант кафедры неврологии и психиатрии, тел. (84112) 49-66-55, e-mail: dralex89@mail.ru Попова татьяна Егоровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и психиатрии, тел. (84112) 36-30-46, e-mail: tata2504@yandex.ru
николаева татьяна яковлевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и психиатрии, тел. (84112) 36-30-46, e-mail: tyanic@mail.ru
Конникова Эдилия Эдуардовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и психиатрии, заведующая учебно-научной лабораторией нейропсихофизиологических исследований клиники, тел. (84112) 49-66-55, e-mail: edilia@mail.ru Шнайдер наталья Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой медицинской генетики и клинической нейрофизиологии, тел. (8391) 201-65-24, e-mail: NASchnaider@yandex.ru
Петрова Марина Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе, тел. (8391) 220-06-28, e-mail: stk99@yandex.ru
В статье представлены результаты обследования 30 пациентов с болезнью Паркинсона (БП) и 30 лиц контрольной группы. Всем обследуемым проведена компьютерная стабилометрия с расчетом среднего положения центра давления (ЦД) во фронтальной и в сагиттальной плоскости, скорости перемещения ЦД, площади статокинезиограммы и коэффициента Ромберга. Выявлено, что при БП статистически значимо увеличивается площадь статокинезиограммы и ускоряется перемещение ЦД. Рассматриваются вопросы использования стабилометрии в клинической практике и возможные пути углубленного исследования.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, постурология, стабилометрия, диагностика, постуральные нарушения.
A.A. TAPPAKHoV1, T.E. PoPoVA1, T.Ya. NIKoLAEVA1, E.E. KoNNIKoVA1, N.A. SCHNAYDER2, M.M. PETRoVA2
1M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, Medical Institute, 17 Oyunsky Str., Yakutsk, Russian Federation, 677016
Krasnoyarsk State Medical University named after V.F. Voyno-Yasenetsky, 1 Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022
Diagnosis of postural disorders in patients with Parkinson's disease
Tappakhov AA — postgraduate student of the Department of Neurology and Psychiatry, tel. (84112) 49-66-55, e-mail: dralex89@mail.ru Popova T.E. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Psychiatry, tel. (84112) 36-30-46, e-mail: tata2504@yandex.ru Nikolaeva T.ya. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Neurology and Psychiatry, tel. (84112) 36-30-46, e-mail: tyanic@mail.ru Konnikova E.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Psychiatry, Head of Educational and Research Laboratory of Neurological, Psychological, and Physiological Studies of the University Clinic, tel. (84112) 49-66-55, e-mail: edilia@mail.ru Schnayder NA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical Genetics and Clinical Neurophysiology, tel. (8391) 201-65-24, e-mail: NASchnaider@yandex.ru
Petrova M.M. — D. Med. Sc., Professor, Vice-rector for Scientific Work, tel. (8391) 220-06-28, e-mail: stk99@yandex.ru
120 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
The article presents the results of examination of 30 patients with Parkinson's disease (PD) and 30 volunteers. Computer stabilometry was carried out for all surveyed persons. We calculated the average position of the center of pressure (CP) in the frontal and sagittal plane, the velocity of CP, area of statokineziogramm and quotient of Romberg. It was revealed that the area of statokinetiogram and velocity of CP significantly increases in PD patients. The use of stabilometry in clinical practice and possible ways for in-depth study are discussed in the article.
Key words: Parkinson's disease, posturology, stabilometry, diagnosis, postural disorders.
Постуральный баланс представляет собой способность человека стоять прямо и выполнять двигательные акты без колебаний и падений. Он обеспечивается интеграцией в центральной нервной системе информации, поступающей от зрительного, вестибулярного и проприоцептивного анализаторов [1, 2]. Нарушения постуральных функций составляют один из кардинальных симптомов болезни Пар-кинсона (БП) — хронического заболевания головного мозга, характеризующегося дегенерацией черной субстанции среднего мозга [3]. БП является одним из наиболее распространенных нейродегенератив-ных заболеваний в мире, характеризуется развитием двигательных нарушений в виде гипокинезии, мышечной ригидности, тремора покоя, нарушения постурального баланса, а также широким спектром немоторных проявлений [4, 5]. По прогнозам ВОЗ, благодаря увеличению средней продолжительности жизни количество пациентов с БП в 2030 году составит в мире более 9 млн человек [6].
Постуральная неустойчивость развивается на поздних стадиях БП и характеризуется нарушением функции равновесия, что ведет к частым падениям. Она представляет собой один из наиболее неблагоприятных факторов болезни, вызывает потерю независимости пациента, увеличивает риск трав-матизации и значительно повышает степень инва-лидизации [7]. Помимо падений постуральные нарушения характеризуются изменением мышечного тонуса, что приводит к развитию сгибательной позы («позы просителя»), при тяжелых случаях возможно развитие камптокормии — выраженного наклона туловища вперед. У части больных развивается синдром Пизанской башни, при котором туловище отклоняется в коронарной плоскости. К постураль-ным расстройствам также включают микробазию, застывания во время ходьбы, пропульсии [8, 9]. Таким образом, постуральные нарушения в широком смысле могут сопровождать пациентов, начиная с ранней стадии БП [7].
Одним из высокоинформативных методов исследования постуральных функций является стабило-метрия [10]. Измеряя положение центра давления (ЦД), а также его траекторию и скорость перемещения она позволяет объективно установить степень постуральных нарушений, оценить проводимую терапию и прогнозировать течение болезни [11]. Возможность применения стабилометрии для диагностики постуральных нарушений у пациентов с БП [12-15] побудила к проведению настоящего исследования.
Цель исследования — оценить степень постуральных нарушений у пациентов с БП.
Задачи исследования
1. Дать клиническую характеристику пациентов с БП;
2. Провести стабилометрическое исследование пациентам с БП, а также лицам контрольной группы;
3. Оценить степень постуральных нарушений у пациентов с БП по сравнению с лицами контрольной группой.
Материал и методы исследования
Клинико-инструментальные исследования проводились на базе Клиники Медицинского института СВФУ им. М.К. Аммосова. Обследованы 2 группы больных: первую (основную) группу составили 30 пациентов с БП, вторую (контрольную) — 30 лиц без признаков БП и синдрома паркинсонизма, сопоставимые по половозрастному признаку с основной группой. Все обследуемые проходили тщательный анамнестический и клинический отбор, который осуществлялся методом стратифицированной рандомизации с использованием критериев включения и исключения, разработанных в соответствии с целью и задачами настоящего исследования.
Стабилометрическое исследование с целью выявления наличия и степени выраженности посту-ральных нарушений производилось с помощью диагностической платформы <^Т-150» (Мера, Москва). Пациенты с БП проходили исследование в оп-периоде, когда эффект принимаемых противо-паркинсонических препаратов максимальный. Ста-билометрия осуществлялась в закрытой комнате с достаточной площадью (20 м2) для предотвращения акустической ориентации пациента в пространстве в присутствии врача; стабилометрическая платформа устанавливалась на расстоянии более 1 метра от стен; исключались любые шумовые помехи, способные отвлечь внимание исследуемого, общий уровень звука в комнате не превышал 40 дБ (по гёо); интенсивность освещения в комнате составляла 40 люкс. При исследовании пациент становился на платформу в носках по европейскому варианту установки стоп (пятки вместе, носки разведены на угол в 30 градусов). Выбор данной установки стоп обусловлен ее естественностью и максимальным удобством для исследуемого, а также тем, что оси подтаранных суставов оказываются параллельны и направлены строго в сагиттальной плоскости [10].
Перед проведением стабилометрического исследования измерялись следующие индивидуальные параметры обследуемого, необходимые для расчета стабилометрических характеристик: 1) Длина стопы (мм) — расстояние от задней поверхности пяточного бугра до ногтевой фаланги наиболее выступающего вперед пальца стопы; 2) Расстояние лодыжка-носок (мм) — расстояние от проекции на плоскость опоры верхушки наружной лодыжки до ногтевой фаланги наиболее выступающего вперед пальца стопы; 3) Клиническая база (мм) — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей; 4) Рост (мм).
После установки стоп на платформу исследуемый принимал вертикальное положение. Использовалась проба Ромберга по европейскому варианту установки стоп, которая проводится в 2 фазы: с открытыми (ОГ) и закрытыми (ЗГ) глазами. От момента готовности исследуемого до начала регистрации
я
выжидалось 10 сек. В процессе регистрации с ОГ исследуемый фокусировал взгляд на специальную метку (красный круг с диаметром 5 см) на дистанции 2 метра прямо перед глазами пациента; в фазе ЗГ по команде компьютера исследуемый закрывал глаза и продолжал держать заданную стойку. Смысл фазы Зг в том, что исключается влияние зрительного анализатора и вертикальное положение сохраняется исключительно за счет проприоре-цепции. Каждая фаза исследования проводилась в течение 28 сек. Исследование прерывалось и начиналось заново при возникновении отвлекающих факторов, способных исказить результаты: покашливаний, почесываний, поворотов головы, любой речи, внешних звуковых и других стимулов.
Анализу подвергались следующие основные параметры стабилометрии:
1. Среднее положение центра давления (ЦД) — характеризует положение ЦД в системе координат (X, Y) базы опоры, отражая глобальные характеристики баланса тела (смещение в сагиттальной и во фронтальной оси);
2. Площадь статокинезиограммы (S) — часть плоскости, ограниченная кривой статокинезиограммы. В математическом эквиваленте представляет собой эллипс, охватывающий 90% всех измерений во время исследования;
3. Скорость перемещения ЦД (V) — характеризует величину пути, пройденную ЦД за единицу времени;
4. Коэффициент Ромберга (QR) — отношение площади статокинезиограммы в фазе ОГ к площади статокинезиограммы в фазе ЗГ, выраженная в процентах; применяется для количественного определения соотношения между зрительной и проприо-цептивной системами контроля баланса в основной стойке.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программы IBM SPSS Statistics 19 (USA, Договор №203708/14 от 14.08.2014 г.). Проверка распределения количественных данных проведена с помощью критериев Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова, а также путем анализа квантильных диаграмм. Поскольку количественные данные более чем в 50% подчинялись закону нормального распреде-
ления описательная статистика для них приведена в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD), а анализ данных для двух независимых групп проведен с использованием непарного ^критерия Стюдента. Анализ номинальных данных проведен с использованием хи-квадрата Пирсона. Критический уровень значимости тестов определен при р<0,05.
Результаты исследования
Первую группу составили 30 пациентов с установленным диагнозом БП, проживающие на территории Республики Саха (Якутия): 15 (50%) женщин и 15 (50%) мужчин в возрасте от 50 до 82 лет, среднее значение — 65,97±8,33 лет. Среди наиболее частых жалоб пациентов отмечались скованность в конечностях (27 пациентов, или 90%), замедленность движений (23 пациента, или 76,7%) и тремор рук (22 пациента, или 73,3%). Реже встречались жалобы на укорочение шага (13 пациента, или 43,3%), изменение позы (11 пациентов, или 36,7%) и тремор ног (8 пациента, или 26,7%). На застывания во время ходьбы предъявляли жалобы 7 (23,3%) пациентов. Длительность болезни варьировала от 0 до 16 лет и в среднем составил 4,4±3,4 года. Акинетико-ригидно-дрожательная форма БП диагностирована у 18 (30%) пациентов, акинетико-ригидная — у 7 (11,7%) и дрожательная — у 5 (8,3%). I стадия по Хен-Яру выявлялась у 7 (11,7%) пациентов, II и III — у 11 (18,3%) и 12 (20%) пациентов соответственно. Тяжесть моторных нарушений определялся с помощью 3 части Унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений Бп (далее — UPDRS) и шкалы повседневной активности Шваб — Инганда. Так, средний балл по 3 части UPDRS составил 29,96±13,17 балла (размах от 4 до 53 баллов), по шкале Шваб — Ингланда — 78,93±15,72% (размах от 50 до 80%). Эквивалентная доза принимаемых противопар-кинсонических препаратов по леводопе составила 487,5±53,3 мг в сутки.
Вторая (контрольная) группа включала 30 добровольцев: 22 (73,3%) женщин и 8 (26,7%) мужчин в возрасте от 48 до 76 лет, средний возраст — 62,5±6,95 года. Лица контрольной группы были статистически сопоставимы с основной группой по
Таблица.
Результаты стабилометрического исследования
Анализируемый параметр 1-я (основная) группа, M±SD 2-я (контрольная) группа, M±SD р-уровень по непарному t-критерию Стюдента
X, ОГ (мм) -3,2±13,55 1,88±8,3 0,08
X, ЗГ (мм) -1,16±12,37 0,88±7,44 0,44
Y, ОГ (мм) 14,7±30,3 4,3±28,18 0,18
Y, ЗГ (мм) 15,71±30,61 6,51±27,42 0,23
S, ОГ (мм2) 409,96±357 222,52±122,83 0,01*
S, ЗГ (мм2) 387,8±293,78 287,53±231,97 0,15
V, ОГ (мм/c) 12,3±5,85 9,22±2,35 0,01*
V, ЗГ (мм/c) 15,9±8,08 12,36±5,13 0,04*
QR(%) 167,2±103,6 180,0±112,33 0,65
Примечание: Х — положение ЦД во фронтальной плоскости; Y — среднее положение ЦД в сагиттальной плоскости; S — площадь статокинезиограммы; V — скорость перемещения ЦД за 1 сек.; — коэффициент Ромберга; ОГ — данные приведены для фазы с открытыми глазами; ЗГ — данные приведены для фазы с закрытыми глазами; * — статистически значимые различия
н
рологи
и
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
полу (х2=3,45; df=1; р=0,063) и возрасту ^=1,75, df=58, р=0,086), что позволило провести сравнительный анализ.
Стабилометрия. Сводные данные полученных результатов отображены в таблице.
Обсуждение
Анализ параметров опорной симметрии (X, Y) показал, что в обеих группах смещения ЦД во фронтальной плоскости не было, в основной группе в сагиттальной плоскости определялось отклонение ЦД вперед, что соответствует клинике заболевания (поза сгибателей). Однако статистически значимые различия между двумя изучаемыми группами по параметрам опорной симметрии обнаружены не были.
Площадь статокинезиограммы была выше у пациентов с БП в обе фазы исследования по сравнению с лицами контрольной группы, однако статистически значимое отличие получено в фазу ОГ. Скорость перемещения ЦД статистически значимо была выше у представителей основной группы. Таким образом, у пациентов с БП были выявлены признаки, свидетельствующие об умеренных нарушениях функции равновесия в виде увеличения площади статокинезиограммы и ускорения перемещения ЦД. Такие результаты, вероятно, связаны с проведением исследования в оп-периоде, когда симптомы заболевания, в особенности замедленность движений и скованность, минимальные. Также в ходе настоящего исследования не было разделения пациентов по стадиям и форме болезни ввиду малой выборки. Можно предположить, что наличие дрожательного компонента способно вызывать более грубые нарушения в сторону нестабильности основной стойки, а акинетико-ригидная форма — ее гиперстабильность. Следует рассматривать вопрос о диагностической способности стабиломе-трии для акинетико-ригидных форм БП, поскольку замедленность, скованность могут предопределять снижение скорости перемещения ЦД и уменьшение площади статокинезиограммы.
Заключение
Компьютерная стабилометрия позволяет объективно выявлять постуральные нарушения у пациен-
тов с БП. Перспективным является использование методики для контроля лечения, а также использование тестов с биологически обратной связью как один из немедиакаментозных методов лечения болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gandevia S.C. Proprioception, tensegrity, and motor control // J. Mot. Behav. - 2014. - Vol. 46, №3. - P. 199-201.
2. Усачев В.И., Доценко В.И., Кононов А.Ф. и др. Новая методология стабилометрической диагностики нарушения функции равновесия тела // Вестник оториноларингологии. — 2009. — №3. — С. 19-22.
3. Berardelli A., Wenning G., Antonini A. et al. EFNS/MDS-ES recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease // Eur. J. Neurol. — 2013. — Vol. 20. — P. 16-34.
4. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕД-Пресс-информ, 2012. — 352 с.
5. Heumann R., Moratalla R., Herrero M. et al. Dyskinesia in Parkinson's disease: mechanisms and current non-pharmacological interventions // J. Neurochem. — 2014. — Vol. 130, №4. — P. 472-489.
6. Wright Willis A., Evanoff B., Lian M. et al. Geographic and ethnic variation in Parkinson disease: A population-based study of us medicare beneficiaries // Neuroepidemiology. —2010. — Vol. 34. — P. 143-151.
7. Kim S.D., Allen N.E., Canning C.G. et al. Postural instability in patients with Parkinson's disease. Epidemiology, pathophysiology and management // CNS Drugs. — 2013. — Vol. 27, №2. — P. 97-112.
8. Williams D.R., Litvan I. Parkinsonian Syndromes // Contin. Lifelong Learn. Neurol. — 2013. — Vol. 19. — P. 1189-1212.
9. Doherty K.M., van de Warrenburg B.P., Peralta M.C. et al. Postural deformities in Parkinson's disease // Lancet Neurol. Elsevier Ltd. — 2011. —Vol. 10, №6. — P. 538-549.
10. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование. — М.: Мера-ТСП, 2010. — 176 с.
11. Ebersbach G., Gunkel M. Posturography reflects clinical imbalance in Parkinson's disease // Mov. Disord. — 2011. — Vol. 26, №2. — P. 241-246.
12. Таппахов А.А., Варламова Е.Н., Конникова Э.Э. и др. Выявление постуральных нарушений при болезни Паркинсона методом компьютерной стабилометрии // Экология и здоровье человека на Севере. Сборник материалов IV Конгресса с международным участием. Россия, Якутск, 4-7 декабря 2013 г. — 2013. — С. 629-634.
13. Fukunaga J.Y., Quitschal R.M., Dona F. et al. Postural control in Parkinson's disease // Braz. J. Otorhinolaryngol. — 2014. — Vol. 80, №6. — P. 508-514.
14. Похабов Д.В., Абрамов В.Г., Нестерова Ю.В. Коррекция нарушений ходьбы у пациентов с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом // Журнал неврологии и психиатрии. — 2009. — №2. — P. 20-25.
15. Юнищенко Н.А. Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.: РМАПО, 2005. — 26 с.
www.pmarchive.ru
сайт журнала «практическая медицина»
я
