CC BY
32
УДК 616.858-073
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАТИЧЕСКОЙ СТАБИЛОМЕТРИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА
Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону Колмакова Т.С., Гончарова З.А., Тараканов А.В., Исачкина Н.С., Гельпей М.А.
Постуральные нарушения являются одними из наиболее инвалидизирующих клинических симптомов болезни Паркинсона. Целью работы была оценка регуляции двигательной активности у пациентов с болезнью Паркинсона, а также их родственников, с помощью метода стабилографии для создания алгоритма оценки риска развития болезни Паркинсона. Клинико-нейрофизиологический анализ проведён у 25 пациентов с болезнью Паркинсона, 9 родственников пробандов и 31 человека для контрольной группы без каких-либо клинических проявлений неврологических заболеваний. Всем обследуемым производилось статическое стабилометрическое исследование. Результаты исследования свидетельствуют о значительном снижении компенсаторных возможностей поддержания равновесия и основной стойки при болезни Паркинсона вне зависимости от клинической формы заболевания. Стабилометрический метод позволяет выявлять нарушения регуляции двигательной активности у здоровых людей, входящих в группу риска развития болезни Паркинсона. Ключевые слова: болезнь Паркинсона, стабилометрия.
Postural disorders are among the most disabling clinical symptoms of Parkinson's disease (PD). Objective: To estimate the regulation of motor activity in PD patients and their relatives via stabilography method to create a risk assessment PD algorithm. Materials and methods. Clinical and neurophysiological analysis was performed in 25 patients with PD, 9 relatives of patients and 31 people for control group without any clinical manifestations of neurological diseases. All surveyed produce static stabilometric study. The results show a significant reduction in compensatory ability to maintain balance and the main pillar in Parkinson's disease, regardless of the clinical form of the disease. Stabilometric method can detect violations of the regulation of motor activity in healthy people at risk ofPD.
Key words: Parkinson's disease, Stabilometric method.
Болезнь Паркинсона (БП) - неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит преимущественное поражение дофаминергических нейронов чёрной субстанции (ЧС), проявляющееся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью, дрожанием, постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений [1]. Установлено, что клинические проявления БП многообразны и включают в себя наряду с моторными вегетативные, сенсорные и нервно-психические расстройства. В настоящее время спектр немоторных проявлений рассматривается как предиктор БП, опережающий двигательные симптомы более чем на 10-20 лет [2]. Более того, выраженность моторных симптомов оказывает большее влияние на качество жизни пациентов, чем выраженность немоторных клинических проявлений [3].
На поздних стадиях диагностика БП не вызывает трудностей не только для неврологов, но и для врачей других специальностей. В настоящее время серьёзной проблемой остаётся диагностика заболевания на ранних стадиях, когда моторный дефект выражен минимально, а лечение патологии наиболее эффективно.
По данным эпидемиологического исследования Гончаровой З.А. и соавт. (2014 г.), в г. Ростове-на-Дону из всех пациентов с БП, состоящих на учёте в лечебно-профилактических учреждениях города, на I стадию приходится всего 8,1%. В то же время на II стадии на учете состоит 41,6% пациентов, на III - 40,37%. Такой низкий эпидемиологический показатель частоты встречаемости I стадии БП авторы связывают с недостаточной диагностикой данного заболевания на ранней стадии [4].
Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости относятся к числу основных проявлений БП и развиваются на определённом этапе у всех пациентов [5]. На ранних стадиях заболевания нарушения ходьбы, как правило, не вызывают серьёзных проблем у пациентов, но по мере прогрессирования БП и присоединения постуральной неустойчивости их влияние неуклонно нарастает, сопровождаясь появлением застываний, падений, в итоге приводя к неизбежной инвалидизации больного [6]. Нарушение функции равновесия увеличивает возможность падений как при стоянии, так и при передвижении больных, способствует возникновению переломов, увеличению функциональной за-
висимости больных, снижает качество жизни. Помимо падений постуральные нарушения характеризуются изменением мышечного тонуса, что приводит к развитию сгибательной позы («позы просителя»), при тяжёлых слугаях возможно развитие камптокормии — выраженного наклона туловища вперёд. У части больных развивается синдром Пизанской башни, при котором туловище отклоняется в коронарной плоскости. К постуральным расстройствам также относят микробазию, застывания во время ходьбы, пропульсии [7, 8].
Появление современных инструментальных методов исследования ходьбы и функции равновесия позволяет более детально изучить особенности нарушения ходьбы и постуральной устойчивости на разных стадиях БП. Одним из таких методов является стабилография, сочетающая такие преимущества, как неинвазив-ность, возможность автоматической обработки, возможность массового использования. Суть методов стабилографических исследований сводится к оценке биомеханических показателей человека в процессе поддержания им вертикальной позы [9].
Удержание равновесия человеком является динамическим феноменом, требующим непрерывного движения тела, что является результатом взаимодействия вестибулярного и зрительного анализаторов, суставно-мышечной проприорецепции, центральной и периферической нервной системы. Надо подчеркнуть, что условия поддержания вертикальной позы человека отличаются особой сложностью - малой площадью опорной поверхности, большим числом шарнирных соединений и высоким расположением центра тяжести. В поддержание вертикальной позы вовлечено большое количество различных рефлекторных систем, образующих сложную систему регулирования [10].
До настоящего времени не существует единой точки зрения относительно механизмов развития постуральной неустойчивости при БП.
В настоящее время отмечается накопление в семьях случаев БП. При наличии одного близкого родственника, страдающего БП, риск этого заболевания увеличивается в 2-2,5 раза, а при наличии двух больных родственников риск возрастает примерно в 10 раз. В связи с этим актуальным является оценка риска развития БП у родственников больных. Поскольку БП относится к числу болезней с генетической предрасположенностью, то актуальной является проблема поиска ранних признаков, формирующих клиническую картину данного заболевания.
Цель исследования: оценка регуляции двигательной активности у пациентов с БП, а также их родственников, с помощью метода стабило-графии.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе неврологического отделения клиники ГБОУ ВПО РостГ-МУ в период с марта 2016 года по ноябрь 2016-го. При выполнении работы использовались данные анамнеза, медицинской документации, полного неврологического осмотра и инструментального обследования 25 пациентов с БП (14 мужчин, 11 женщин), 9 родственников про-бандов (4 мужчин, 5 женщин) и 31 человек для контрольной группы (13 мужчин, 18 женщин).
Стабилографическое исследование выполнялось в лаборатории экстремальных физических методов диагностики и лечения РостГМУ. Стабилометрия осуществлялась в специально оборудованном помещении с достаточной площадью (20 м2) для предотвращения акустической ориентации пациента в пространстве в присутствии врача-исследователя. Применялись установки стоп пациента на платформе по американской позиции. От момента готовности пациента до начала исследования выдерживался промежуток времени не менее 20 секунд для того, чтобы избежать изменения параметров от переходных процессов. Тест Ромберга состоит из трёх проб - удержание равновесия с открытыми (ОГ) и закрытыми глазами (ЗГ) и тест Мишень (М). В первой пробе испытуемому предлагалось стоять в основной стойке с открытыми глазами в течение 52 секунд с заданием: сосчитать про себя круги белого цвета, появляющиеся на экране. Во второй пробе испытуемый стоял в основной стойке с закрытыми глазами и считал звуковые сигналы. Смысл пробы с закрытыми глазами в том, что исключается влияние зрительного анализатора и вертикальное положение сохраняется исключительно за счёт проприорецепции. Тест M проводится в один этап со зрительной обратной связью. Испытуемый, стоящий на платформе, должен отклонением тела удерживать маркер в центре мишени при большом масштабе отображения.
Исследование прерывалось и начиналось заново при возникновении отвлекающих факторов, способных исказить результаты: покашливаний, почёсываний, поворотов головы, любой речи, внешних звуковых и других стимулов. По завершении проб испытуемый сообщал количество кругов и сигналов. По результатам теста рассчитывался коэффициент Ромберега - как отношение площади статокинезиограммы в пробе с закрытыми глазами ELLS(3r) к площади статокинезиограммы в пробе с открытыми глазами ELLS(Or). КРомб = ELLS(3r)/ ELLS(Or)*100%; применяется для количественного определения соотношения между зрительной и проприоцептивной системами контроля баланса в основной стойке.
Статистическая обработка осуществлялась с использованием программ Microsoft Office
Excel 2007 (Microsoft Corp., США). Характер распределения данных оценивали графическим методом. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовали параметрические методы оценки достоверности различий: t-критерий Стьюдента (tKp). При характере распределения данных, отличном от нормального, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни (Икр). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде MtSD, где M
- среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение;
Результаты и обсуждение
В анализируемой нами выборке средний возраст составил 62,3±7,7 лет, стадия по Хен-Яру в среднем составила 2,4±0,7. Дебют заболевания наблюдался в среднем в 55,9±8,6 года. Длительность заболевания была от 0,5 до 15 лет, средняя длительность заболевания - 6,4±4 года. Акине-тико-ригидная форма БП была диагностирована у 13 (52%) пациентов, ригидно-дрожательная у 12 (48%) пациентов.
При проведении анализа стабилограммы установлено, что пологая кривая графика амплитуды колебания тела стоя в состоянии покоя с открытыми глазами характеризует неустойчивое равновесие тела при БП.
Также выявлена значимая диссоциация между клинической выраженностью постуральной неустойчивости и стабилометриче-скими показателями, отражающими состояние вертикального баланса тела.
При анализе стабилограммы в зависимости от возраста и продолжительности БП были выявлены достоверные корреляции между возрастом пациента и данными пробы с ОГ и между длительностью болезни и данными пробы с M (г=-0,4 и -0,6 соответственно, р<0,05), что соответствует данным литературы. Например, в работе Юнищенко Н.А. (2006) выявлена зависимость статокинезиограммы с продолжительностью БП и стадией по Хен-Яру [11]. Таким образом, на поздней стадии БП нарастание нарушений ходьбы и постуральной устойчивости можно связать с дезавтоматизацией двигательных программ, прогрессированием регуляторных и нейродинамических нарушений в головном мозге.
Было выявлено значительное различие между показателями стабилометрии у пациентов с БП и лиц в контрольной группе (U =236,5; р<0,05). Средние значения проб у пациентов: ОГ
- 73,8±26; ЗГ - 61,1±27; M - 62,2±23. В контрольной группе: ОГ - 88,9±8,6; ЗГ - 81Д±8,3; M - 75,1±16,9. В то же время показатели родственников про-70
бандов занимали промежуточное положение: ОГ - 88,8±4,9; ЗГ - 71,8±26,9; М - 65,8±22,9.
В ходе настоящего исследования не было дифференцировки пациентов по стадиям и форме заболевания ввиду малой выборки. Предположительно при дрожательной форме БП выявляются более грубые нарушения в сторону нестабильности основной стойки, а при акинетико-ригидной форме - её гиперстабильность. Следует рассматривать вопрос о диагностической способности стабилометрии для акинетико-ригидных форм БП, так как замедленность и скованность могут предопределять снижение скорости перемещения центра давления и уменьшение площади статокинезиограммы [12]. Так, в работе Третьяковой Н.А. и соавт. (2011) проведён дифференциальный клинико-стабилометрический анализ разных фенотипов БП [13]. При дрожательной форме БП выявлена диссоциация между клинически выраженной постуральной неустойчивостью и стабилометрическими показателями. А у больных с ригидной формой заболевания полученные данные отражают нарушения статики, что свидетельствует о необходимости дальнейшего дифференцированного подхода при проведении стабилометрического анализа у пациентов с разными клиническими формами БП.
Заключение
Метод статической стабилометрии позволяет объективизировать нарушения постуральных функций и оценивать их состояние в динамике. Возраст и продолжительность заболевания значительно ухудшают показатели исследования. С помощью стабилографического метода можно установить нарушение регуляции двигательной активности у здоровых людей, входящих в группу риска развития БП.
Полученные в данном исследовании результаты требуют дальнейшего изучения при большем объёме выборки.
Список литературы
1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Пар-кинсона. Москва, 2012.
2. Черникова И.В., Гончарова З.А., Хадзи-ева Х.И., Рабаданова Е.А. Клинические предикторы болезни Паркинсона. Кубанский научный медицинский вестник. 2015; 3 (152): 134-139.
3. Рабаданова Е.А., Гельпей М.А., Гончарова З.А. Немоторные симптомы болезни Паркинсона, их структура и влияние на качество жизни пациентов. Практическая медицина. 2015; 5 (90): 111-115.
4. Гончарова З.А., Черникова И.В., Рабаданова Е.А., Хадзиева Х.И. Современные аспекты эпидемиологии и ранней ди-
агностики болезни Паркинсона. Медицинский вестник юга России. 2014; 3:15-21.
5. Нодель М.Р., Яхно H.H. Недвигательные нарушения при болезни Паркинсона и их влияние на качество жизни. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. 2008; Москва.
6. Карпова Е. А. Постуральные нарушения при болезни Паркинсона (клинико-ста-билометрический анализ): дис. ...канд. мед. наук. Москва, 2003.
7. Doherty K.M., van de Warrenburg B.P., Peralta M.C. et al. Postural deformities in Parkinson's disease. Lancet Neurol. 2011; 6 (10): 538-549.
8. Williams D.R., Litvan I. Parkinsonian Syndromes. Contin. Lifelong Learn. Neurol. 2013; 19:1189-1212.
9. Карпова E.A., Иванова-Смоленская И.А., Черникова Л.А. Клинико-стаби-лометрический анализ постуральных нарушений при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2004; 1: 20-23.
10. Бабакова И.А., Гурфинкель B.C. Точность поддержания положения проекции общего центра масс человека при
стоянии. Физиология человека. 1995; 21 (3): 65-74.
11. Юнищенко H.A. Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона: Дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2006.
12. Таппахов A.A., Попова Т.Е., Николаева Т.Я. и соавт. Диагностика постуральных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона. Практическая медицина. 2017; 102 (1): 119-122.
13. Третьякова H.A., Повереннова И.Е. Состояние постуральных функций при болезни Паркинсона по данным компьютерной стабилометрии. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011; 4 (7): 874-879.
Контактные данные:
Автор, ответственный за переписку-Колмакова Татьяна Сергеевна, д.б.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской биологии и генетики ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.
Тел.: (863) 2504200
Email: [email protected]
