CC BY
31
УДК 616.71-003.84-056.5-07-053.32 © О.В. Лебедева, НС. Черкасов, Н И. Черемина, 2015
Клиническая медицина
ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПЕНИИ У ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
Лебедева Оксана Вячеславовна, кандидат медицинских наук, докторант кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-905-362-19-00, e-mail: lebedevadoc@gmail.com.
Черкасов Николай Степанович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 61-87-51, e-mail: kafedra1@mail.ru.
Черемина Наталья Ивановна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-567-88-31, e-mail: 5506316@rambler.ru.
В исследование включено 45 детей с очень низкой массой тела (от 1 000 до 1 500 г) и 30 детей с экстремально низкой массой тела (менее 1 000 г) при рождении. На втором месяце жизни у них были определены уровни кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Контрольную группу составили 20 детей с весом при рождении 1 960-2 500 г. Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии статистически значимой разницы уровня кальция в сыворотке крови у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и детьми контрольной группы (р > 0,05). Активность щелочной фосфатазы по сравнению с референтными значениями была повышена как у детей контрольной группы, так и в обеих исследуемых группах (р < 0,001). Вместе с тем у 82 % новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела она была более 600 Ед/л, из них у 48 % человек - более 800 Ед/л, у 15 % новорожденных - более 1 000 Ед/л. У 67 % детей контрольной группы активность щелочной фосфатазы была менее 600 Ед/л, у 33 % детей - не превышала 800 Ед/л. Выявлена обратная корреляционная зависимость между активностью щелочной фосфатазы и уровнем фосфора, массой тела при рождении и гестационным возрастом ребенка. Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что уровень фосфора менее 1,7 ммоль/л и/или повышение щелочной фосфатазы более 800 Ед/л в сыворотке крови необходимо рассматривать в качестве ранних биохимических маркеров остеопении у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Ключевые слова: кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, остеопения, новорожденные, очень низкая масса тела, экстремально низкая масса тела.
DIAGNOSIS OF OSTEOPENIA IN CHILDRENS WITH VERY LOW AND EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT
Lebedeva Oksana V., Cand. Sci. (Med.), Doctoral Сandidate, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 8-905-362-19-00, e-mail: lebedevadoc@gmail.com.
Cherkasov Nikolai S., Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: (8512) 61-87-51, e-mail: kafedra1@mail.ru.
Cheremina Natalya I., Cand. Sci. (Med.), Assistant, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel: 8-927-567-88-31, e-mail: 5506316@ rambler.ru.
The study included 45 children with very low birth weight (1 000 to 1 500 g) and 30 children with extremely low birth weight (less than 1 000 g). In the 2nd month of life the levels of calcium, phosphorus, and alkaline phosphatase in their blood serum were determined. The control group consisted of 20 children with birth weight of 1960-2 500 g. The obtained results showed no significant difference in the level of calcium in the blood serum of infants with very low and extremely low birth weight and the infants of the control group (p > 0,05). Alkaline phosphatase activity in comparison with the reference values was increased in both the control group and in the two studied groups (p < 0,001). However, in 82 % of children with very low and extremely low birth weight alkaline phosphatase activity was more than 600 U/l, in 48 % of which it was more than 800 U/l, in 15 % of newborns - more than 1000 U/l. In 67 % of the control group alkaline phosphatase activity was less than 600 U/l, in 33 % of children it didn't exceed 800 U/l. We revealed a reverse correlation between the activity of alkaline phosphatase and serum phosphorus levels, birth weight and the baby's gestational age. This study led to the conclusion that the phosphorus level less than 1,7 mmol/l and/or an increase in alkaline
phosphatase more than 800 U/l in blood serum should be considered as early biochemical markers of osteopenia in children with very low and extremely low birth weight.
Key words: calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, osteopenia, newborns, very low weight, extremely low birth weight.
Введение. Успешное выхаживание и сохранение здоровья глубоко недоношенных новорожденных является одной из наиболее актуальных задач современной неонатологии и педиатрии [1, 5, 6]. Накопленный опыт мировой и отечественной медицины свидетельствует о том, что дальнейшая судьба этих детей вызывает серьезную обеспокоенность и не позволяет делать долгосрочные оптимистичные прогнозы. Большинство из них имеют те или иные проблемы со здоровьем и нуждаются в длительном медицинском наблюдении и лечении [1, 4, 21]. Так, по данным И.В. Виноградовой с соавторами, при выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), имел в среднем по 5 заболеваний [3]. Анализируя структуру заболеваемости наблюдаемых новорожденных, авторы выявили, что гематологические нарушения в виде анемии недоношенных средней и тяжелой степени отмечены у 21,4 % новорожденных, замедление роста и развития -29,4 % человек, респираторные нарушения - у 27 % маленьких пациентов, ретинопатия - в 75,7 % случаев.
В то же время недостаточное внимание уделяется дефицитным состояниям, связанным с активными процессами роста глубоко недоношенных новорожденных. Проблема ранней диагностики и профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена, остеопении и рахита недоношенных до настоящего времени остается нерешенной. До сих пор нет единого мнения в отношении дефиниций этих состояний [2, 7, 10]. Ряд исследователей отождествляет остеопению и рахит недоношенных, вкладывая в патогенез этих состояний нарушение минерализации и роста костей в результате недостаточного поступления кальция и фосфора после рождения [7]. По мнению других ученых, изменения костей у глубоко недоношенных детей обусловлены дефицитом фосфора и кальция после рождения, их не следует называть рахитом, в основе которого изначально лежит дефицит витамина Д [10]. Вместе с тем приверженцы первой точки зрения относят остеопению к рахиту, но рахиту недоношенных, связанному с дефицитом кальция и фосфора, а не витамина Д. По мнению С.В. Мальцева, осте-опения/рахит недоношенных - это проявление незрелости костной ткани, недостаточной ее минерализации при быстрых темпах роста, что требует дотации белка, кальция, фосфатов, метаболических препаратов, а не лечебных доз витамина D [7].
Установлено, что поступление кальция и фосфора от матери плоду во время беременности максимально выражено в течение третьего триместра, между 32 и 36 неделями. В течение этого периода суточное поступление кальция достигает 100-130 мг/кг, фосфора - до 60-70 мг/кг. В связи с чем глубоко недоношенные дети рождаются с недостаточным для оптимального роста и развития минеральным депо [21]. Кроме того, эти дети также подвержены риску дефицита и витамина D, поскольку нет достаточного времени для его трансплацентарной передачи [12, 16]. С учетом указанных факторов риска, ассоциированных с неблагоприятным воздействием на рост и развитие костей, были рекомендованы оптимальные дозы суточной дотации кальция (100-220 мг/кг), фосфора (60-140 мг/кг) и витамина Д (150-1 000 МЕ) в составе энтерального питания грудных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [12].
Актуальность поиска подходов по оптимизации диагностики остеопении у глубоко недоношенных новорожденных обусловлена, в первую очередь, нарушениями линейного роста костей, патологическими переломами, последствиями дисбаланса минерального обмена, такими, как дисмета-болические нефропатии и уролитиаз [8, 9]. Время появления остеопении обычно колеблется между 6 и 12 послеродовыми неделями, при этом клинические проявления весьма изменчивы и неспецифичны. В некоторых случаях длительное отсутствие характерных симптомов является причиной поздней диагностики заболевания и патологических переломов [21]. Вместе с тем первые доклинические признаки остеопении появляются уже после 3 недели жизни и присутствуют, по данным литературы, более чем у половины новорожденных с массой тела менее 1 000 г и у 23 % - менее 1 500 г [11, 14]. В связи с этим ранняя диагностика нарушений фосфорно-кальциевого обмена позволит избежать вышеуказанных осложнений.
Цель: изучить показатели кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы и выявить наиболее значимые для ранней диагностики остеопении у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
Материалы и методы исследования. В контролируемое нерандомизированное исследование были включены 45 детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении (критерии включения: вес при рождении - от 1 000 до 1 500 г), 30 детей с экстремально низкой массой тела при рождении (критерии включения: вес при рождении - менее 1000 г) и 20 детей контрольной группы весом при рождении 1 960-2 500 г, у которых на втором месяце жизни были определены показатели уровней кальция, фосфора и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Определение кальция в сыворотке венозной крови проводили унифицированным колориметрическим методом на фотоэлектрическом фотометре КФК-3 (Россия) с помощью набора реагентов «Ольвекс Диагностикум» (Россия). Уровень фосфора устанавливали на фотоэлектрическом фотометре КФК-3 с помощью диагностической тест-системы «Fluitest PHOS» (Германия). Щелочную фосфа-тазу определяли колориметрическим анализом на автоматическом биохимическом анализаторе «Verno» (Италия) с помощью диагностической тест-системы «Fluitest PHOS» (Германия).
Статистическую обработку данных проводили методами описательной статистики и корреляционного анализа с помощью пакета программ Stat^st^^.! (StatSoft Inc., США). Статистика была выражена в случае нормального распределения признака в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения (M ± SD). Для выявления статистической значимости различий использовался t-критерий Стьюдента. В случаях ненормального распределения данные представляли в виде медианы, 25-75 % квартилем; для выявления статистической значимости различий использовали непараметрический критерий U-критерий Манна-Уитни. Для проверки корреляционных взаимосвязей между количественными признаками применяли непараметрический метод ранговой корреляции Спир-мена с расчетом коэффициентов корреляции (r) и критериев их статистической значимости (значения p). При всех статистических расчетах критический уровень ошибки р принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 представлены полученные и изученные уровни кальция и фосфора. Эти сведения свидетельствовали об отсутствии значимой разницы содержания кальция в сыворотке крови у детей с ОНМТ, ЭНМТ и контрольной группой. Средняя концентрация фосфора в сыворотке крови была достоверно ниже у детей обеих групп по сравнению с контрольной, но наиболее низкой - у детей с ОНМТ. Вместе с тем результаты проведенного корреляционного анализа Спирмена говорили об отсутствии достоверной зависимости между концентрацией фосфора в сыворотке крови, массой тела (r = 0,16; p = 0,39) и гестационным возрастом (r = 0,18; p = 0,34) ребенка.
Таблица 1
Уровень кальция и фосфора (ммоль/л) в сыворотке крови у детей с ОНМТ и ЭНМТ (М ± SD)
Показатели Референтные значения Контрольная группа (n = 20) ОНМТ (n = 45) ЭНМТ (n = 30) Р
Кальций 2,1-2,5 2,31 ± 0,2 2,36 ± 0,2 2,37 ± 0,2 > 0,05* > 0,05** > 0,05***
Фосфор 1,3-2,3 2,0 ± 0,3 1,6 ± 0,3 1,8 ± 0,3 < 0,001* 0,01** 0,01***
Примечание: * - показатель значимости, полученный при сравнении детей с ОНМТ и контрольной группой; ** - при сравнении детей с ЭНМТ и контрольной группой; *** - при сравнении детей с ОНМТ и
ЭНМТ
Средний уровень активности щелочной фосфатазы по сравнению с референтными значениями был существенно повышен как у детей контрольной группы, так и в обеих исследуемых группах (табл. 2). В подтверждение этого была выявлена обратная достоверная зависимость между активностью щелочной фосфатазы и фосфором в сыворотке крови (г = -0,48; р = 0,002), а также массой тела (г = -0,43; р = 0,007) и гестационным возрастом ребенка (г = -0,47; р = 0,002).
Таблица 2
Активность щелочной фосфатазы (ЕД/л) в сыворотке крови у детей с ОНМТ и ЭНМТ_
Показатели Референтные Контрольная ОНМТ ЭНМТ Р
значения группа (n = 20) (n = 45) (n = 30)
Медиана < 260 406 755 835 < 0,001*
25-75 % 380-532 606-862 602-890 < 0,001**
> 0,05***
Примечание: * - показатель значимости, полученный при сравнении детей с ОНМТ и контрольной группой; ** - при сравнении детей с ЭНМТ и контрольной группой; *** - при сравнении детей с ОН и ЭНМТ
Кроме того, у 82 % детей с ОНМТ и ЭНМТ активность щелочной фосфатазы превышала 600 Ед/л, из них - у 48 % пациентов была более 800 Ед/л и у 15 % новорожденных - более 1 000 Ед/л. Для сравнения: у большинства детей (67 %) контрольной группы активность щелочной фосфатазы была менее 600 Ед/л, у остальных 33 % пациентов - не превышала 780 Ед/л (табл. 3). Высокий (более 800 Ед/л) уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови в 76 % случаев сопровождался снижением фосфора менее 1,7 ммоль/л.
Таблица 3
Распределение уровней активности щелочной фосфатазы у детей с ОНМТ и ЭНМТ и контрольной группой
Активность щелочной фосфатазы, Ед/л ОНМТ и ЭНМТ, % Контрольная группа, %
< 600 12 67
600-800 19 33
800-1 000 48 -
> 1 000 15 -
Проанализировав научные исследования, посвященные изучению уровней кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, следует отметить, что их диагностическая значимость у глубоко недоношенных новорожденных до конца не установлена [8, 15, 19, 24]. Доказано, что кальций сыворотки является наиболее твердой константой вследствие компенсаторного вымывания из костей, соответственно, наименее подвержен существенным колебаниям. Как правило, его определение в сыворотке крови не имеет существенного значения для диагностики остеопении у глубоко недоношенных новорожденных [8], что и подтверждается полученными в ходе представленной работы данными. Результаты инструментального исследования (ультрасонографии и рентгенографии трубчатых костей) наиболее достоверно коррелируют с показателями щелочной фосфатазы и фосфора в сыворотке крови [13, 20, 21]. Более важным для ранней диагностики минерального дефицита у глубоко недоношенных новорожденных может стать мониторинг уровня кальция в моче [15], а значительная распространенность нефрокальциноза у данной категории детей также дает основание предположить, что последний является одним из косвенных ее признаков [9].
Дискуссионными до настоящего времени являются и показатели фосфора. Так, согласно большинству методик нижней границей нормы является показатель в 1,3 ммол/л [11]. В то же время ряд исследователей доказывает, что этот уровень недостаточен, и рекомендует значение менее 2 ммоль/л рассматривать в качестве предиктора остеопении, а менее 1,8 ммоль/л и 1,6 ммоль/л - как ее проявление [8, 19]. По полученным данным, у детей контрольной группы средняя концентрация фосфора была не менее 1,7 ммоль/л, в отличие от детей с ОНМТ и ЭНМТ, у которых данный показатель снижался до 1,3 ммол/л. Считается, что новорожденные могут длительно поддерживать нормальный уровень кальция за счет его иммобилизации из костей и путем усиления канальцевой реабсорбции под влиянием паратгормона. В свою очередь, высокий уровень паратгормона приводит к снижению уровня фосфора в крови [7]. По мнению А.И. Сафиной, нижняя граница нормального уровня фосфора в сыворотке крови глубоко недоношенных новорожденных должна быть существенно выше и составлять не менее 1,8 ммоль/л [8]. Таким образом, референтный показатель в 1,3 ммоль/л не может быть критерием нормального фосфорно-кальциевого обмена у данной категории детей.
Считается, что по сравнению с кальцием и фосфором активность щелочной фосфатазы является наименее постоянной величиной, особенно у новорожденных, и ее умеренное повышение в первые 2-3 недели жизни является вариантом нормы, а у большинства младенцев с ЭНМТ ее уровень составляет более 600 Ед/л, что свидетельствует о высокой активности остеокластов и остеобластов [20]. Показатели же, которые можно использовать в качестве скрининговых для диагностики остеопении, имеют достаточно большой диапазон - от 600 до 1 200 Ед/л [14, 20]. По мнению А.И. Сафиной [8], повышение уровня щелочной фосфатазы более 500 Ед/л уже свидетельствует о риске остеопении. При анализе полученных результатов у 63 % детей с ОНМТ и ЭНМТ активность щелочной фосфатазы превышала 800 Ед/л, чего не отмечалось у детей контрольной группы. Кроме того, в 76 % случаев указанные изменения сочетались со снижением содержания фосфора менее 1,7 ммоль/л. По данным V. Bazzetti [14], с наибольшими показателями чувствительности (88 %) и специфичности (71 %) для ранней диагностики остеопении стал уровень активности щелочной фосфатазы более 900 Ед/л. В исследовании S.M. Mitchell с соавт. [20] у детей с весом при рождении более 600 г активность щелочной фосфатазы более 1000 Ед/л являлась основанием для проведения рентгенографии костей. Представлены также данные, свидетельствующие об обратной корреляционной зависимости уровня щелочной фосфатазы более 1200 Ед/л и ростом ребенка в 12 лет [17].
Заключение. Установлено, что уровень фосфора менее 1,7 ммоль/л и/или повышение щелочной фосфатазы более 800 Ед/л в сыворотке крови необходимо рассматривать в качестве биохимических маркеров остеопении у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Выявленные изменения дают основание для дальнейшего мониторинга показателей фосфорно-кальциевого обмена, дополнительного инструментального обследования и коррекции выявленных нарушений. Учитывая высокий риск остеопении у данного контингента пациентов, следует подчеркнуть необходимость дополнительного энтерального введения кальция и фосфора, а также постоянного наблюдения не только неонатологами и педиатрами, но и эндокринологами.
Список литературы
1. Валиулина, А. Я. Проблемы и перспективы успешного выхаживания и реабилитации детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела / А. Я. Валиулина, Э. Н. Ахмадеева, Н. Н. Крывкина // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 1, № 6. - С. 34-41.
2. Васильева, Т. Г. Особенности обмена кальция и фосфора у детей раннего возраста / Т. Г. Васильева, В. А. Кочеткова // Вестник Дальневосточного отделения Российской академии наук. - 2006. - № 2. - С. 91-96.
3. Виноградова, И. В. Катамнестическое наблюдение за детьми с экстремально низкой массой тела при рождении / И. В. Виноградова, М. В. Краснов, Л. Г. Ногтева // Практическая медицина. - 2008. - № 31. - С. 67-69.
4. Виноградова, И. В. Состояние здоровья детей с экстремально низкой массой тела при рождении и в отдаленные периоды жизни / И. В. Виноградова, М. В. Краснов // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, № 1. - С. 20-25.
5. Лебедева, О. В. Проблемы выхаживания новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Астраханской области / О. В. Лебедева, В. М. Чечухин, Т. А. Кулемина, И. Е. Квятковский // Астраханский медицинский журнал. - 2008. - Т. 3, № 3 (Приложение). - С. 226-228.
6. Лебедева, О. В. Результаты и перспективы выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела / О. В. Лебедева, В. С. Баскаков, С. И. Ажкамалов, А. Г. Молев, Т. А. Кулемина // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5, № 1 (Приложение). - С. 309-311.
7. Мальцев, С. В. Особенности фосфатно-кальциевого обмена у новорожденных и недоношенных детей / С. В. Мальцев, Н. Н. Архипова, Э. М. Шакирова, Т. В. Колесниченко // Практическая медицина. - 2009. -Т. 39, № 7. - С. 9-12.
8. Сафина, А. И. Остеопения недоношенных / A. И. Сафина // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, № 6. - С. 114-119.
9. Папиж, С. В. Нефрокальциноз у детей / C. В. Папиж, В. В. Длин // Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии. - 2010. - № 1. - С. 7-77.
10. Шабалов, Н. П. Рахит : дискуссионные вопросы / Н. П. Шабалов // Педиатрия. - 2003. - № 4. - С. 98-103.
11. Abrams, S. Calcium and phosphorus requirements of newborn infants / S. Abrams, J. Garcia-Prats, K. Motil // Last literature review version 2010. Режим доступа : http://www. uptodate.com/online/content/topic.do, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. англ. - Дата обращения : 11.01.2013.
12. Abrams, S. A. Committee on Nutrition. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants / S. A. Abrams // Pediatrics. - 2013. - Vol. 131, № 5. - P. 1676-1683.
13. Altuncu, E. Quantitative ultrasound and biochemical parameters for the assessment of osteopenia in preterm infants / E. Altuncu, I. Akman, Z. Yurdakul, T. Ozdogan, M. Solakoglu, N. Selim, H. Bilgen, E. Ozek, A. Bereket // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2007. - Vol. 20, № 5. - P. 401-405.
14. Bozzetti, V. Metabolic Bone Disease in preterm newborn : an update on nutritional issues / V. Bozzetti, P. Tagliabue // Ital. J. Pediatr. - 2009. - Vol. 35, № 1. - P. 20.
15. Catache, M. Role of plasma and urinary calcium and phosphorus measurements in early detection of phosphorus deficiency in very low birthweight infants / M. Catache, C. R. Leone // Acta Paediatr. - 2003. - Vol. 92, № 1. -P. 76-80.
16. Ellis, K. J. Body composition of the preterm infant / K. J. Ellis, R. J. Shypailo, R. J. Schanler // Ann. Hum. Biol. - 1994. - Vol. 21, № 6. - Р. 533-545.
17. Fewtrell, M. S. Neonatal factors predicting childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? / M. S. Fewtrell, T. J. Cole, N. J. Bishop, A. Lucas // J. Pediatr. - 2000. -Vol. 137, № 5. - P. 668-673.
18. Harrison, C. M. Osteopenia of prematurity : a national survey and review of practice / C. M. Harrison, K. Johnson, E. McKechnie // Acta Paediatr. - 2008. - Vol. 97, № 4. - P. 407-413.
19. Hitrova, S. Osteopenia of prematurity - prophylaxis, diagnostics and treatment / S. Hitrova, B. Slancheva,
A. Popivanova, L. Vakrilova, T. Pramatarova, Z. Emilova, N. Yarakova // Akush Ginekol (Sofiia). - 2012. - Vol. 51, № 7. - P. 24-30.
20. Mitchell, S. M. High frequencies of elevated alkaline phosphatase activity and rickets exist in extremely low birth weight infants despite current nutritional support / S. M. Mitchell, S. P. Rogers, P. D. Hicks, K. M. Hawthorne,
B. R. Parker, S. A. Abrams // BMC Pediatr. - 2009. - Vol. 9. - Р. 47.
21. Moore, G. R. Neurodevelopmental outcomes at 4 to 8 years of children born at 22 to 25 weeks' gestational age. A Meta-analysis / G. P. Moore, B. Lemyre, N. Barrowman, T. Daboval // JAMA Pediatrics. - 2013. - Vol. 167, № 10. - P. 967-974.
22. Mutlu, G. Y. Metabolic bone disease of prematurity : report of four cases / G. Y. Mutlu, H. Kirmizibekmez, E. Özsu, i. Er, §. Hatun // J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. - 2014. - Vol. 6, № 2. - P. 111-115.
23. Rack, B. Ultrasound for the assessment of bone quality in preterm and term infants / B. Rack, E. M. Lochmüller, W. Janni, G. Lipowsky, I. Engelsberger, K. Friese, H. Küster // J. Perinatol. - 2012. - Vol. 32, № 3. - P. 218-226.
24. Tinnion, R. J. How to use... alkaline phosphatase in neonatology / R. J. Tinnion, N. D. Embleton // Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. - 2012. - Vol. 97, № 4. - P. 157-163.
References
1. Valiulina A. Ya., Akhmadeeva E. N., Kryvkina N. N. Problemy i perspektivy uspeshnogo vykhazhivaniya i reabilitatsii detey, rodivshikhsya s nizkoy i ekstremal'no nizkoy massoy tela [Problems and prospects of successful nursing and rehabilitation of children born with low and extremely low birth weight]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [Bulletin of modern clinical medicine], 2013, vol. 1, no. 6, pp. 34-41.
2. Vasil'eva T. G., Kochetkova V A. Osobennosti obmena kal'tsiya i fosfora u detey rannego vozrasta [Features of the exchange of calcium and phosphorus in young children]. Vestnik Dal'nevostochnogo otdeleniya Rossiyskoy akademii nauk [Bulletin of the Far Eastern Branch of the Russian Academy of Sciences], 2006, no. 2, pp. 91-96.
3. Vinogradova I. V, Krasnov M. V, Nogteva L. G. Katamnesticheskoe nablyudenie za det'mi s ekstremal'no nizkoy massoy tela pri rozhdenii [Follow-up of children with extremely low birth weight]. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine], 2008, no. 31, pp. 67-69.
4. Vinogradova I.V, Krasnov M.V Sostoyanie zdorov'ya detey s ekstremal'no nizkoy massoy tela pri rozhdenii i v otdalennye periody zhizni [The health status of children with extremely low birth weight and long-term periods of life]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [Bulletin of modern clinical medicine], 2013, vol.6, no.1, pp. 20-25.
5. Lebedeva, O. V, Chechukhin V. M., Kulemina T. A., Kvyatkovskiy I. E. Problemy vykhazhivaniya no-vorozhdennykh s ochen' nizkoy i ekstremal'no nizkoy massoy tela v Astrakhanskoy oblasti [Problems developmental care newborns with very low and extremely low birth weight in the Astrakhan region]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2008, vol. 3, no. 3, appendix, pp. 226-228.
6. Lebedeva, O. V, Baskakov V. S, Azhkamalov S. I., Molev A. G., Kulemina T. A. Rezul'taty i perspektivy vykhazhivaniya novorozhdennykh s ekstremal'no nizkoy massoy tela [Results and perspectives developmental care newborns with extremely low birth weight]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan medical journal], 2010, vol. 5, no. 1, appendix, pp. 309-311.
7. Mal'tsev S. V., Arkhipova N. N., Shakirova Je. M., Kolesnichenko T. V. Osobennosti fosfatno-kal'tsievogo obmena u novorozhdennykh i nedonoshennykh detey [Features of phosphate-calcium metabolism in newborns and premature children]. Prakticheskaya meditsina [Practical medicine], 2009, vol. 39, no. 7, pp. 9-12.
8. Safina A. I. Osteopeniya nedonoshennyh [Osteopenia of prematurity]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [Bulletin of modern clinical medicine], 2013, vol. 6, no. 6, pp. 114-119.
9. Papizh S. V, Dlin V V. Nefrokal'tsinoz u detey [Nephrocalcinosis in children] Rossiyskiy vestnik perina-tologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics], 2010, no. 1, pp. 7-77.
10. Shabalov N. P. Rakhit: diskussionnye voprosy [Rickets: discussion questions]. Pediatriya [Pediatrics], 2003, no. 4, pp. 98-103.
11. Abrams, S. Calcium and phosphorus requirements of newborn infants / S. Abrams, J. Garcia-Prats, K. Motil // Last literature review version 2010. Available at: http://www. uptodate.com/online/content/topic.do (accessed 11 January 2013).
12. Abrams S. A. Committee on Nutrition. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants Pediatrics. 2013, vol. 131, no. 5, pp. 1676-1683.
13. Altuncu E., Akman I., Yurdakul Z., Ozdogan T., Solakoglu M., Selim N., Bilgen H., Ozek E., Bereket A. Quantitative ultrasound and biochemical parameters for the assessment of osteopenia in preterm infants. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2007, vol. 20, no. 5, pp. 401-405.
14. Bozzetti V., Tagliabue P. Metabolic Bone Disease in preterm newborn: an update on nutritional issues. Ital. J. Pediatr., 2009, vol. 35, no. 1, p. 20.
15. Catache M., Leone C. R. Role of plasma and urinary calcium and phosphorus measurements in early detection of phosphorus deficiency in very low birthweight infants. Acta Paediatr., 2003, vol. 92, no. 1, pp. 76-80.
16. Ellis K. J., Shypailo R. J., Schanler R. J. Body composition of the preterm infant. Ann. Hum. Biol., 1994, vol. 21, no. 6, pp. 533-545.
17. Fewtrell M. S., Cole T. J., Bishop N. J., Lucas A. Neonatal factors predicting childhood height in preterm infants: evidence for a persisting effect of early metabolic bone disease? J. Pediatr., 2000, vol. 137, no. 5, pp. 668-673.
18. Harrison C.M., Johnson K., McKechnie E. Osteopenia of prematurity: a national survey and review of practice. Acta Paediatr., 2008, vol. 97, no. 4, pp. 407-413.
19. Hitrova S., Slancheva B., Popivanova A., Vakrilova L., Pramatarova T., Emilova Z., Yarakova N. Osteopenia of prematurity -prophylaxis, diagnostics and treatment. Akush Ginekol (Sofiia), 2012, vol. 51, no. 7, pp. 24-30.
20. Mitchell S. M., Rogers S. P., Hicks P. D., Hawthorne K. M., Parker B. R., Abrams S. A. High frequencies of elevated alkaline phosphatase activity and rickets exist in extremely low birth weight infants despite current nutritional support. BMC Pediatr., 2009, vol. 9, p. 47.
21. Rack B., Lochmüller E. M., Janni W., Lipowsky G., Engelsberger I., Friese K., Küster H. Ultrasound for the assessment of bone quality in preterm and term infants. J. Perinatal., 2012, vol. 32, no. 3, pp. 218-226.
22. Mutlu G. Y., Kirmizibekmez H., Özsu E., Er I., Hatun S. Metabolic bone disease of prematurity: report of four cases. J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2014, vol. 6, no. 2, pp. 111-115.
23. Moore, G. R., Lemyre B., Barrowman N., Daboval T. Neurodevelopmental outcomes at 4 to 8 years of children born at 22 to 25 weeks' gestational age. A Meta-analysis. JAMA Pediatrics, 2013, vol. 167, no. 10, pp. 967-974.
24. Tinnion R. J., Embleton N. D. How to use... alkaline phosphatase in neonatology. Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed., 2012, vol. 97, pp. 4, pp. 157-163.
УДК 616-072.7: 618.14-006.36 Клиническая медицина
© Н.Г. Парсаданян, Е.С. Шубина, Н.К. Тетруашвили, Д.Ю. Трофимов, 2015
СВОБОДНАЯ ЭМБРИОНАЛЬНАЯ ДНК ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РАННИХ ПОТЕРЯХ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ ВЫКИДЫШЕМ
Парсаданян Нанэ Геворковна, аспирант, 2-е отделение акушерской патологии беременности, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д. 4, тел.: 8-926-330-42-41, e-mail: nnnpars@mail.ru.
Шубина Екатерина Сергеевна, лаборант-исследователь лаборатории молекулярно-генетических методов, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д. 4, тел.: 8-926-721-87-17, e-mail: e_shubina@oparina4.ru.
Тетруашвили Нана Картлосовна, доктор медицинских наук, заведующая 2-м отделением акушерской патологии беременности, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д. 4, тел.: 8 (495) 438-14-77, e-mail: tetrauly@mail.ru.
Трофимов Дмитрий Юрьевич, доктор биологических наук, заведующий лабораторией моле-кулярно-генетических методов, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д. 4, тел.: 8 (495) 438-49-51, e-mail: d_trofimov@oparina4.ru.
Определены уровни общей и свободной эмбриональной ДНК (сэ-ДНК) в динамике у женщин с угрожающим и привычным выкидышем, а также при самопроизвольном прерывании беременности в сроках до 22 недель. Оценка уровней общей и сэ-ДНК проводили с 2-недельным интервалом с 6 до 20 недели беременности, уровни ДНК сравнивались с аналогичными показателями у женщин с неосложненной беременностью. Выявлена взаимосвязь клинических проявлений угрожающего и начавшегося выкидыша с высокими уровнями общей и сэ-ДНК независимо от анамнеза пациентки. Выявлено, что у женщин с прервавшейся беременностью уровни общей и сэ-ДНК статистически значимо выше, чем у здоровых беременных, что может служить предиктором остановки развития плода.
Ключевые слова: свободная эмбриональная ДНК, привычный выкидыш, анеуплоидия.
FREE FETAL DNA IN SPONTANEOUS EARLY PREGNANCY LOSSES IN WOMEN WITH HABITUAL ABORTION
Parsadanyan Nane G., Post-graduate student, Department of Pregnancy Loss Prevention and Therapy, Research center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, 4 Acad. Oparin St., Moscow, 117997, Russia, tel: 8(926) 330-42-41, e-mail: nnnpars@mail.ru.
