CC BY
39
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Sokolov Yu.Yu., Davidov M.I. Sochetanie anomaliy gastroduodenahnoy zony s bezoarami bolshikh razmerov. Detskaya khirurgiya. 2009. № 3. S. 50-51.
3. Веселый С.В., Сопов Г.А., Латышов К.В. инородные тела желудочно-кишечного тракта у ребенка. Детская хирургия. 2012. № 1. С. 50-51.
Veselmy S.V., Sopov G.A., Latyshov K.V. inorodnye tela zheludochno-kishechnogo trakta u rebenka. Detskaya khirurgiya. 2012. № 1. S. 50-51.
4. Гиткевич А.Э., Шмаков А.П., Зуев Н.Н., Зуев Н.И. Трихобезоар желудка и тонкой кишки у ребенка. Детская хирургия. 2010. № 1. С. 48-49.
Gitkevich A.E., Shmakov A.P., Zuev N.N., Zuev N.I. Trikhobezoar zheludka i tonkoy kishki u rebenka. Detskaya khirurgiya. 2010. № 1. S. 48-49.
5. Еловой М.М., Борозна В.Г., Кухтарев А.А., Разумова Т.Е. Трихобезоары желудка и тонкой кишки у детей. Новости хирургии. 2012. № 2. C. 96-100.
Elovoy M.M., Borozna V.G., Kukhtarev A.A., Razumova T.E. Trikhobezoary zheludka i tonkoy kishki u detey. Novosti khirurgii. 2012. № 2. S. 96-100.
6. Петлах В.И., Сергеев А.В., Виноградов А.Я. Трихобезоары желудка у детей. Росс. Вестн. перинатологии и педиатрии. 2013. № 2. С. 70-73.
Petlakh V.l., Sergeev A.V., Vinogradov A.Ya. Trikhobezoary zheludka u detey. Ross. Vestn. perinatologii i pediatrii. 2013. № 2. S. 70-73.
7. Al Wadan A. H., AI Kaff H., Al Senabani J., Al Saadi A.S. Rapunzel syndrome trichobezoar in a 7-year - old girl: a case report. Cases J. 2008. № 1. 205 р.
8. Gorter R. R.,Kneepkens C. M., Mattens E. C. Management of trichobezoars: case report and literature review. Pegiatric. Surgery International.2010. Vol. 26. № 5. P. 457-463.
9. Koulas S.G., Zikos N., Charalampous C. Management of gastrointestinal bezoars: an analysis of 23 cases. Int. Surg. 2008. Vol. 93. P. 95-98.
10. Ladas S.D., Kamberoglou D., Karamanoli G. Systematic review: Coca-cola can effectively dissolve gastric phytobezoars as a first-line treatment. Aliment. Pharmacol. Ther. 2013. Vol. 37. № 2. P. 169-173.
11. Naik S., Gupta V., Rangole A. Rapunzel syndrome reviewed and redefined. Digestive Surg. 2007. Vol. 24. № 3. P. 157-161.
12. Давидов М.И. Безоары. Пермь. ПГМА. 1998. 168 с.
Davidov M.I. Bezoary. Perm'. PGMA. 1998. 168s. fT»«
УДК: 612.15-07-053.31
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ, РОДИВШИХСЯ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
В.С. Верещагина1, Л.В. Ледяйкина2, А.В. Герасименко2, Т.И. Раздолькина1,
1ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск, 2ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», г. Саранск
Верещагина Вероника Сергеевна - e-mail: versver@mail.ru
В статье изучена динамика показателей крови у детей Республики Мордовия, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Уровни гемоглобина и эритроцитов при рождении у недоношенных детей были ниже показателей контрольной группы; стабилизация уровня гемоглобина происходила лишь к полугоду жизни ребенка, что сопровождалось одновременным повышением уровня эритроцитов и выраженным тромбоцитозом.
Значимой зависимости между показателями массы и уровнем гемоглобина ни в одной исследуемой группе нами выявлено не было, однако сильная корреляционная зависимость выявлена между приростом массы тела и показателями эритроцитов в группе детей с ЭНМТ.
Ключевые слова: недоношенные, показатели крови, экстремально низкая масса тела.
The paper studied the dynamics of the blood indices in the Republic of Mordovia children born with extremely low birth weight. Levels of hemoglobin and red blood cells at birth in very preterm infants were lower than the control group; stabilization of hemoglobin levels occurred only a half of life, accompanied by a simultaneous increase in the level of red blood cells and severe thrombocytosis. No significant relationship between the indices of mass and hemoglobin level in either study group we have not been revealed, however, a strong correlation was found between the increase in body weight and indices of red blood cells in children with extremely low weight.
Key words: premature, blood counts, extremely low body weight.
Введение
В последние несколько лет проблема сохранения жизни и здоровья детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, резко возросла в связи с утверждением в России новых критериев живорожденно-сти, принятых ВОЗ [1, 2, 3]. Такие дети рождаются, как правило, в результате преждевременных родов, составляющих от 6 до 12%, причем в последнее десятилетие имеющие тенденцию к повышению [4].
Смертность преждевременно родившихся детей значительно превышает показатели доношенных новорожденных. У недоношенных детей чаще развиваются различные заболевания и осложнения, многие из которых могут привести к летальному исходу или существенно ухудшить
состояние здоровья в последующие периоды жизни [5]. Значительная доля маловесных детей погибает в раннем неонатальном периоде. У 50% выживших выявляется различная патология: детский церебральный паралич, умственная отсталость, судорожные состояния, поражения органов слуха и зрения. В дальнейшем происходит инвалидизация детей: помимо патологии центральной нервной системы (ЦНС) развиваются хронические заболевания лёгких, желудочно-кишечного тракта. На современном этапе недостаточно изучены показатели здоровья маловесных детей как в неонатальном периоде, так и в последующие периоды. В связи с этим представляет интерес изучение некоторых особенностей крови у детей, родившихся с экстремальной и очень низкой массой тела, в Республике Мордовия.
Цель работы: изучить показатели общего анализа крови в динамике у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, в Республике Мордовия.
Материал и методы
Исследование включало ретроспективный анализ карт амбулаторного наблюдения (форма 112/у) недоношенных детей. Исследуемую (первую) группу составили 30 детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), группу сравнения составили 30 детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и контрольная группа состояла из 30 относительно здоровых доношенных новорожденных. Сбор информации осуществлялся на базе кабинета катамнеза ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр» (МРКПЦ) и ГБУЗ РМ «Детская поликлиника № 3». Источником информации являлись карты амбулаторного наблюдения (форма 112/у). Всего было проанализировано 90 карт детей в течение одного года жизни каждого ребенка.
На первом этапе мы провели детальный анализ показателей общего анализа крови у детей первого года жизни. Изучили особенности колебания гематологических показателей в каждой группе. Затем провели корреляционный анализ показателей эритроидного ростка у детей с ЭНМТ и антропометрических данных. Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа Statistica 10,0.
Результаты и их обсуждение
В доступных источниках литературы данные о показателях периферической крови у недоношенных, особенно у детей с ЭНМТ, весьма немногочисленны и свидетельствуют о значительных индивидуальных особенностях и колебаниях [6, 7]. По нашим данным у недоношенных новорожденных 1-й и 2-й групп уровень гемоглобина был несколько ниже (166,8 г/л и 175,2 г/л соответственно), чем у доношенных новорожденных (185 г/л) (рис. 1). К месячному возрасту происходило резкое снижение уровня гемоглобина во всех группах, наиболее значительно во второй группе (детей с очень низкой массой тела) - 98 г/л. У доношенных новорожденных показатели гемоглобина в течение первого года жизни держались постоянно в пределах нормальных значений (115-129 г/л), ни разу не достигая нижней границы нормы 110 г/л (рис. 1). Средний показатель (Мнь) у доношенных составил 123±10,9 г/л (рис. 2). При этом у детей 1-й и 2-й групп отмечались значительные колебания уровня гемоглобина на протяжении 12 месяцев жизни: падение гемоглобина вплоть до анемии легкой степени в группе ЭНМТ и ОНМТ продолжалось на два месяца дольше, чем в группе доношенных. Следует обратить внимание на более существенное снижение гемоглобина в группе ОНМТ (1 мес. - 98 г/л, 3 мес. - 96,6 г/л), в то время как в группе ЭНМТ, несмотря на регистрирующуюся анемию, показатели были чуть выше (1 мес. -110,8 г/л, 3 мес. - 102,8 г/л).
Вероятно, более высокий уровень гемоглобина связан с большим числом гемотрансфузий у детей с ЭНМТ (гемо-трансфузии регистрировались у 100% детей от 3 до 7 раз на первом году жизни). Мнь в 1-й группе - 113±8,7 г/л и во 2-й группе - 115±10,1 г/л. Эритроциты в периферической крови при рождении были выше у доношенных новорожденных - 5х1012/л, в группе ЭНМТ и у детей с ОНМТ чуть ниже (4,3 и 4,8х1012/л соответственно) (рисунок 3). Затем к первому
месяцу жизни отмечалось резкое падение их количества во всех группах, более выраженное в группе ЭНМТ -3,19х1012/л, что, вероятно, связано с низкими адаптивными возможностями организма глубоко недоношенных детей.
В последующем уровень эритроцитов повышался, достигая практически равных значений в трех группах. Однако, начиная с 4-го месяца, эритроцитарные кривые в 1-й и 2-й группах устремлялись вверх, и показатели эритроцитов хоть и недостоверно, но значимо повышались в сравнении с практически ровными показателями в группе доношенных, что продолжалось вплоть до конца года. Такая динамика обусловлена, вероятно, чрезмерной активацией эритроидного кроветворения в ходе адаптации к внеутробной жизни в условиях глубокой гипоксии недоношенных новорожденных [7].
Нам было интересно также определить соотношение и зависимость уровней гемоглобина и тромбоцитов, зная о развитии реактивных тромбоцитозов у детей с анемией [8]. У детей первой группы количество тромбоцитов было ниже, чем в контроле при рождении (176,8х109/л и 185х109/л, соответственно). Нами было выявлено, что количество тромбоцитов после рождения во всех группах к первому месяцу жизни повышалось, наиболее значимо в группе доношенных новорожденных (со 185х109/л до 284,2х109/л). При этом надо отметить, что у доношенных детей количество тромбоцитов, начиная с 1-го месяца жизни, держалось примерно на одном уровне в пределах нормальных значений (267,6х109/л ...305х109/л) вне зависимости от уровня гемоглобина. Особенно значительно уровень тромбоцитов повышался во второй группе к 4-му месяцу жизни до 412,1х109/л, что четко совпало с существенным снижением гемоглобина до 99,6 г/л (рис. 4). В первой группе также отмечалось не столь значительное повышение тромбоцитов к 4-му и последующим месяцам жизни (332,4х109/л...354,4х109/л) (рис. 5).
Столь значительное повышение уровня тромбоцитов, вероятно, связано с развитием поздней анемии недоношенных, обусловленной развивающимся к этому периоду дефицитом железа в организме [9]. На последнем этапе мы попытались проанализировать зависимость массы тела от уровня гемоглобина, эритроцитов. По данным доступной литературы известно, что кислород, доставляемый гемоглобином к единице массы тела организма, определяет скорость метаболизма в тканях и влияет на накопление массы тела. Взаимосвязь показателей массы тела и гемоглобина можно обнаружить лишь с течением времени в ходе индивидуального развития, что особенно полно проявляется на первом году жизни человека [10].
При проведении корреляционного анализа значимой зависимости между показателями массы и уровнем гемоглобина ни в одной исследуемой группе нами выявлено не было, коэффициенты корреляции были очень низкие во всех исследуемых группах - в группе детей с ЭНМТ г=-0,25, у детей с ОНМТ г=-0,186, у доношенных новорожденных г=-0,15. В то же время сильная корреляционная зависимость была нами выявлена между приростом массы тела и показателями эритроцитов в группе детей с ЭНМТ (г=0,72) (рис. 6), чуть менее выраженный показатель (слабая корреляция г=0,50) выявлен в группе детей с ОНМТ и полное отсутствие корреляции (г=-0,51) - в группе доношенных новорожденных.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Динамика гемоглобина в течение первого года жизни (г/л).
гемоглобин (г/л) эритроциты (млн ) гематокрит(%) тромбоциты (тыс ) лейкоциты (тыс) ОНМТ 1ЭНМТ Доношенные
РИС. 2.
Средние показатели периферической крови у детей первого года жизни.
ОНМТ -ЭНМТ Доношенные
РИС. 3.
Динамика показателей эритроцитов у детей с ЭНМТ в первый год жизни (1012 /л).
Такая высокая зависимость этих двух показателей в группах недоношенных детей может свидетельствовать о необходимости поддержания эритроцитов постоянно на достаточном уровне. По данным нашего исследования это достигалось путем частых гемотрансфузий. В то время как по данным литературы [11, 28, 33] преимущественно для профилактики и лечения анемии недоношенных, особенно ранней формы, в первую очередь необходимо назначение препаратов эритропоэтина.
Таким образом, у детей, родившихся недоношенными, изменения со стороны показателей периферической крови отражают как состояние органов кроветворения в условиях общей незрелости, так и выраженность процессов адаптации организма в условиях глубокой гипоксии, что приводит к существенным отличиям данных общего анализа крови недоношенных и доношенных детей.
450 400
117,3 111,7 И5,6 - 117,3
104,9 105,9 ¿5>6 "°,9
У у у у У У у у У" у у .4
у
^^Тромбоциты —^ Гемоглобин
РИС. 4.
Динамика тромбоцитов и гемоглобина у детей с ОНМТ.
400 350
200 150 ^ 100 50 0
146.1 354,4
-
115,7
110,8 102,8 108,8 103,1 106,8
✓ У У У У У У У У У У У У
■^»Тромбоциты ■ Гемоглобин
РИС. 5.
Динамика тромбоцитов и гемоглобина у детей с ЭНМТ.
Диаграмма рассеяния: Масса уа Эритроциты ЭНМТ N = 13
Сред. = 4391.046'
Эритроциты = 3,4408 + ,17Е-3 * Масса
Корреляция: г = 0,72161
№0:° - 7436.0000 М1Н. = 997,91
У: Эритроциты
Сред. ■ 4,199799 Стдот = 0,
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 0 Масса ЭНМТ
РИС. 6.
График корреляции массы и эритроцитов у детей с ЭНМТ.
Выводы
1. Уровни гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и ней-трофилов при рождении в группах недоношенных детей были ниже показателей контрольной группы. Стабилизация уровня гемоглобина в группе ЭНМТ происходила к полугоду жизни ребенка, что сопровождалось повышением эритроцитов и тромбоцитозом. Сниженный уровень нейтрофилов сохранялся в течение всего первого года жизни.
2. Значимой зависимости между показателями массы и уровнем гемоглобина в группе детей с ЭНМТ не выявлено (г=-0,25).
3. В группе детей с ЭНМТ выявлена сильная корреляционная зависимость между приростом массы тела и показателями эритроцитов (г=0,72).
412,1
338,6
340,4
50
г 0
5,5
5
4,3
3,8
4
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В.Ю. Смертность новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении. Общественное здоровье и здравоохранение. 2010. № 2. С. 16-21.
Al'bickiy V.Yu. Smertnost' novorozhdennykh s ekstremal'no nizkoy massoy tela pri rozhdenii. Obschestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie. 2010. № 2. S. 16-21.
2. Шалина Р.И. Перинатальные исходы у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и низкой массой тела при рождении. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. Т. 4. № 3. C. 31-36.
Shalina R.I. Perinatal'nye iskhody u nedonoshennykh novorozhdennykh s ekstremal'no nizkoy massoy tela pri rozhdenii. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatology 2005. T. 4. № 3. S. 31-36.
3. Logitharajan P. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in Preterm Infants: Antecedent Factors, Brain Imaging, and Outcome. Pediatr. Res. 2009. Vol. 66. P. 222-229.
4. Валиулина А.Я. Проблемы и перспективы успешного выхаживания и реабилитации детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела. Вестник современной медицины. 2013. Т. 6. Вып. 1. C. 34-41.
Valiulina A.Ya. Problemy i perspectivy uspeshnogo vykhazhivaniya i reabilitacii detey, rodivshikhsya c nizkoy i ekstremal'no nizkoy massoy tela. Vestnik sovremennoy mediciny. 2013. T. 6. Vyp. 1. S. 34-41.
5. Руденко Н.В. Состояние здоровья и совершенствование технологий выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапах реабилитации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2012. 43 c.
Rudenko N.V. Sostoyanie zdorov'ya i sovershenstvovanie tekhnologiy vykhazhivaniya nedonoshennykh detey, rodivshikhsya c ochen' nizkoy i ekstremal'no nizkoy massoy tela, na etapakh reabilitacii: Avtoref. dis.... kand. med. nauk. Vladivostok, 2012. 43 s.
6. Ковтун О.П., Шершнев В.Н. Динамические исследования показателей периферической крови у глубоконедоношенных детей в неонатальном периоде / Бюллетень сибирского отделения РАМН. Новосибирск. 2008. C. 15-17.
Kovtun O.P., Shershnev V.N. Dinamicheskie issledovaniya pokazateley perifericheskoy krovi u glubokonedonoshennykh detey v neonatal'nom periode/Byulleten' sibirskogo otdeleniya RAMN. Novosibirsk. 2008. S. 15-17.
7. Стоцкая Г.Е. Особенности гемопоэза в раннем неонатальном периоде у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Педиатрия. 2010. Т. 89. № 1. C. 37-40.
Stockaya G.E. Osobennosty gemopoeza v rannem neonatal'nom periode u detey s ekstremal'no nizkoy massoy tela pri rozhdenii. Pediatriya. 2010. T. 89. № 1. S. 37-40.
8. Филлипова О.И. Частота встречаемости и основные причины тромбо-цитоза у пациентов в общесоматическом стационаре. Трансфузиология. 2013. Т. 14. C. 891-899.
Filippova O.I. Chastota vstrechaemosty i osnovnye prichiny trombocitoza u pacientovvobschesomaticheskomstacionare. Transfuziologiya. 2013. T. 14. S. 891-899.
9. Исмаилова М.А., Маткурбанова Д.Д. Особенности гемопоэза у недоношенных новорожденных, перенесших гипоксию и бактериальную инфекцию. Успехи современного естествознания. 2013. № 9. C. 39-46.
Ismailova M.A., Matkurbanova D.D. Osobennosty gemopoeza u nedonoshennykh novorozhdennykh, perenesshikh gipoksiyu i bakterial'nuyu infekciyu. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2013. № 9. S. 39-46.
10. Чернова Г.В., Кондратьев Ю.А., Романова А.Н., Сидоров В.В., Ширяева Л.В. Закономерности динамики массы тела и концентрации гемоглобина в периферической крови у здоровых детей первого года жизни. Педиатрия.
2011. Т. 90. № 3. C. 62-67.
Chernova G.V., Kondrat'eva Yu.A, Romanova A.N., Sidorov V.V., Shiryaeva L.V. Zakonomernosty dinamiki massy tela i koncentrazii gemoglobina v perifericheskoy krovi u zdorovykh detey pervogo goda zhizni. Pediatrya. 2011. T. 90. № 3. S. 62-67.
11. Гавриков Л.К., Осадчая В.Н., Хлынова Н.А. Использование современных технологий перинатального обеспечения для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных детей. Современные проблемы науки и образования.
2012. № 2. C. 96-102.
Gavrikov L.K., Osadchaya V.N., Khlynova N.A. Ispol'zovanie sovremennykh tekhnologiy perinatal'nogo obespecheniya dlya profilaktiki i lecheniya ranney anemii nedonoshennykh detey. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2012. № 2. S. 96-102.
12. Пилипенко Ю.Н., Дмитриев А.В., Демихов В.Г., Морщакова Е.Ф. Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике тяжелой анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Вопросы современной педиатрии. 2009. Т. 8. № 2. C. 38-43.
Pilipenko Yu.N, Dmitriev A.V., Demikhov V.G., Morschakova E.F. Ispol'zovanie rekombinantnogo chelovecheskogo eritropoetina v profilaktike tyazheloy anemii u nedonoshennykh detey s ochen' nizkoy i ekstremal'no nizkoy massoy tela pri rozhdenii. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2009. T. 8. № 2. S. 38-43.
13. Тортаева Г.С., Джулсаитов А.Р., Афанасьева М.С., Садыкова Ж.М. Ранняя анемия недоношенных новорожденных детей. Журнал развития здравоохранения. 2014. Спецвыпуск № 1. Ч. 2. C. 138-145.
Tortaeva G.S., DzhulsaitovA.R., Afanas'eva M.S., Sadykova Zh.M. Rannyaya anemiya nedonoshennykh novorozdennykh detey. Zhurnal razvitiya zdravookhraneniya. 2014. Spezvypusk № 1. Ch. 2. S. 138-145.
[23
