CC BY
95
ОБМЕН ОПЫТОМ
Диагностика и тактика хирургического лечения остеокластомы в плоских костях
Воронович И.Р., Пашкевич Л.А.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск
Voronovich I.R., Pashkevich L.A.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk
Diagnostics and surgical treatment of osteoclastoma in flat bones
Резюме. Представлены клинические наблюдения 48 пациентов с гигантоклеточной опухолью в плоских костях. Обсуждается диагностика и тактика лечения остеокластомы в плоских костях.
Ключевые слова: остеокластома, гигантоклеточная опухоль, хирургическое лечение.
Summary. There are clinical observations of 48 patients with giant cell tumor in the flat bones. The methods of diagnostics and treatment of
osteoclastoma in the flat bones are discussed.
Key words: osteoclastoma, giant cell tumor, surgical treatment.
В литературе многие авторы (А.В.Русаков, Т.П.Виноградова и др.) ги-гантоклеточную опухоль (ГКО) обозначают остеобластокластомой (ОБК), считая, что основную роль в развитии опухолевого процесса играют небольшие одноядерные клетки остеобласти-ческого ряда, а гигантские многоядерны - имеют второстепенное значение. В международной классификации ВОЗ (2004) данное новообразование выделено в отдельную группу под названием «остеокластома» - гигантоклеточная опухоль. По нашему мнению, оба термина правомочны. Наиболее часто эта опухоль встречается в эпиметафизах длинных трубчатых костей, нередко - в телах позвонков, значительно реже - в плоских костях плечевого и тазового пояса [2, 19].
Под нашим наблюдением находилось 48 пациентов с гигантоклеточной опухолью, в том числе в лопатке - 10, в грудине - 2, ребрах - 4, подвздошной кости - 14, седалищной - 7, лобковой -6, крестцовой - 5. Наиболее часто она встречается в возрасте 18-40 лет. У детей до 12 лет - чрезвычайно редко [9, 10].
Длительное наблюдение за больными показывает, что в большинстве случаев гигантоклеточная опухоль имеет доброкачественное течение, но в плоских костях может проявлять агрессивность, вплоть до злокачественной трансформации. Следует отметить, что остеокла-стомы могут давать местные метастазы в окружающие вены и отдаленные - в легкие, где они сохраняют доброкачественное строение, но способны продуцировать костную ткань [8, 11, 14, 17].
Важным моментом в распознавании опухоли является одиночность и изолированность очага в раннем периоде болезни. Переход на смежную кость происходит по фасциальным и межмышечным пространствам, при этом возможно и разрушение хряща. Для уточнения диагноза необходимо своевременное применение современных методов исследования (рентгенография, КТ МРТ) для выявления структуры деструкции. Но характер опухолевого процесса позволяет уточнить только гистологическое изучение материала после биопсии. Следует отметить, что открытая биопсия может быть выполнена с удалением патологического очага [1, 2, 4]. Б.Н.Цыпкин, А.С.Крюк (1962) писали, что доброкачественно гигантоклеточная опухоль протекает при значительном количестве гигантских клеток, а агрессивно - при большом количестве одноядерных клеток. Это подтверждено на практике при сравнении клинико-рентгенологической картины с гистологической структурой, поэтому врачу ортопеду-травматологу и онкологу следует помнить о характере течения остеокластомы и не проводить длительно выжидательную тактику.
В.Я. Шлапоберский в связи с различным проявлением данной опухоли предложил клинико-рентгенологическую классификацию остеокластомы, включающую три формы: доброкачественную, рецидивную, злокачественную. Доброкачественная остеокластома имеет две группы: первая - с более спокойным течением (рентгенологически - ячеистая форма); вторая - с более агрессивным
течением (рентгенологически - литиче-ская форма). Злокачественная форма подразделяется на первично-злокачественную и озлокачествленную (вторично-злокачественная). Наиболее частое рецидивирование наблюдается в костях таза и позвоночнике. Некоторые авторы это объясняют наличием опухолевых клеток в просвете кровеносных сосудов -как следствие нахождения в опухоли сво-боднолежащих эритроцитов и «кровяных» кист, что обусловлено своеобразием кровотока, который осуществляется не по замкнутому руслу, а по эмбриональному типу, то есть непосредственно между опухолевыми клетками. Это приводит к тому, что комплексы опухолевых клеток легко отрываются и попадают в ток крови. Кроме того, многоядерные клетки также могут отрываться и попадать в ток крови [15, 16].
Вторичная (озлокачествленная) ги-гантоклеточная опухоль наблюдается как после нерадикально проведенных операций, так и, особенно часто, после нерационального лучевого лечения. При этом у больных развивается полиморф-ноклеточная саркома с множественными метастазами в легкие [14].
Гигантоклеточная опухоль лопатки (10 наблюдений) в начальном периоде болезни мало чем проявляет себя; она поражает места, наиболее богатые мие-лоидным костным мозгом. Слабые боли появляются при большой нагрузке на плечевой сустав, пальпаторно определяется небольшая припухлость, почти безболезненная, но с течением времени и при неадекватном лечении появляются
№8^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |49
Рисунок 1
Рентгенограмма больного З., 10 лет: а -виден большой очаг разрежения с четкими контурами; б - микрофотограмма. Ткань состоит из одноядерных клеток типа остеобластов и многоядерных типа остеокластов. Окраска гематоксилином, ув. 200
ноющие боли, усиливающиеся при нагрузке. Рентгенологическая картина характеризуется ячеистой структурой, в последующем может наступить литическая деструкция и вздутие кости [12, 16, 17].
Клинический пример. Больной З., 10 лет, поступил в детское отделение РНПЦ травматологии и ортопедии с жалобами на наличие слабоболезненного опухолевидного образования в области левой лопатки, которое появилось за 4 мес. до обращения. При поступлении пальпируется плотное новообразование по нижневнутреннему краю лопатки. На рентгенограмме определяется очаг разрежения с четкими контурами, размером 5x5 см (рис. 1а), со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Выполнена пунк-ционная биопсия. Гистологически опухоль состоит как из одноядерных остеобластов, так и многоядерных клеток типа остеокластов (рис. 1б). Диагноз: гиганто-клеточная опухоль. Больной оперирован; выполнена резекция лопатки в пределах здоровых тканей. При микроскопическом исследовании всего макропрепарата злокачественных клеточных элементов не выявлено. Рана зажила первичным натяжением. Обследование через год - рецидива не выявлено, пациент считает себя здоровым.
Дифференцировать приходится, прежде всего, с хондромой, хондромиксоидной фибромой, эо-зинофильной гранулемой, костной кистой; в затруднительных случаях показана биопсия [10, 18]. В наших наблюдениях в основном опухоль поражала проксимальный отдел лопатки, у одного больного были при-
знаки злокачественной трансформации, ему выполнена ска-пулэктомия.
Гигантоклеточная опухоль ребер локализовалась в основном (3 наблюдения) в стернальном отделе (1, 2, 3 ребра), а на боковой поверхности лишь в одном случае.
В грудине ГКО встречается редко (2 наблюдения), но диагностика клини-ко-рентгенологиче-ски особенно трудна, даже с применением КТ и МРТ исследований, так как пато-гномичных признаков у заболевания нет. Для уточнения диагноза целесообразно выполнить пункционную биопсию, но и тогда бывают затруднения в верификации новообразования при гистологическом исследовании из-за малого количества биоптата. В затруднительных случаях показана открытая экспресс-биопсия, возможно, с удалением очага во время операции [18].
В костях таза гигантоклеточная опухоль чаще локализовалась в подвздошной (14) и седалищной (7) костях, несколько реже - в крестце (5). Клинически начальным проявлением заболевания были слабые ноющие боли, усиливающиеся при физической нагрузке. В костях таза и крестце в начальном периоде рентгенологически можно обнаружить ячеистую структуру деструкции, которая в последующем становится литической. Следует заметить, что ячеистая картина в опухоли обусловлена не наличием костных перегородок в толще опухоли, как
принято считать, а неравномерным лизисом кости. Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с хондромой, в затруднительных случаях показана биопсия. Лечение преимущественно оперативное.
Хирургические технологии. При локализации опухоли в лопатке они могут быть сгруппированы в две категории: а - малоинвазивные, когда речь идет о резекции участка лопатки вместе с опухолью; б - обширные, когда необходимо удалить всю лопатку или выполнить меж-лопаточно-грудную резекцию при агрессивности остеокластомы или злокачественной трансформации ее, а также при злокачественной опухоли [5, 6].
Следует отметить, что операции по типу краевой резекции и экскохлеации дают значительный процент рецидивов (до 25%). При ограниченном очаге поражения в шейке лопатки может быть успешно использована краевая резекция с электрокоагуляцией стенки полости и замещением дефекта аллотрансплан-татом или кортикальным аутотран-сплантатом из крыла подвздошной кости. Многие авторы после механического удаления опухоли кюретажем стенки опухоли обрабатывают 5% раствором фенола, затем пломбируют цементом (O'Donnel R.J., 1994). Отрицательным моментом является токсичное воздействие на организм больного как фенола, так и растворителя цемента, поэтому мы не применяем его. В наших наблюдениях при остеокластоме в основном осуществлялась секторальная и сегментарная резекция, лишь у одного пациента, у которого гистологически определены отдельные участки злокачественной трансформаци, выполнена скапулэктомия.
Если опухоль располагается вблизи вертебрального края лопатки, то разрез
Рисунок 2
Схема удаления доброкачественной опухоли суставной части лопатки и замещения дефекта: а - до операции; б - после иссечения пораженного участка и остеотомии ключицы; в - после завершения операции. Дефект заполнен костным трансплантатом, конгруэнтность суставной поверхности восстановлена, ключица фиксирована пластиной
мн| Обмен опытом
Рисунок 3
Больная В., 15 лет: а - на рентгенограмме виден очаг деструкции в шейке лопатки, поражение двух третей суставной поверхности лопатки, б - на МРТ выявляется округлой формы очаг деструкции мягкотканой структуры с небольшими участками уплотнения
ведут вдоль этого края, обнажают и отсекают мышцы, прикрепляющиеся к нему, оттягивают латерально трапециевидную мышцу. При необходимости обнажения внутренней поверхности лопатки раздвигают или частично рассекают волокна подлопаточной мышцы. Труднее доступы к верхнему краю, телу и суставному концу лопатки. Для обнажения всей лопатки наиболее часто используется Т-образный задний доступ по Лангенбеку-Олье: проводится вертикальный разрез вдоль заднего края лопатки, а перпендикулярно к нему - второй разрез по ходу лопаточной ости. Этот доступ позволяет обнажить всю лопатку и отделить ее от мышц и мягких тканей, пересечь связки с ключицей и рассечь капсулу плечевого сустава.
С.Т.Зацепин предложил выполнять скапулэктомию из двух доступов: передний - между дельтовидной и большой грудной мышцами. Из этого доступа от клювовидного отростка отсекают сухожилия прикрепляющихся к нему трех мышц, выполняют мобилизацию сосудисто-нервного пучка, перевязывают поперечную артерию лопатки, затем рассекают капсулу сустава и сухожилие подлопаточной мышцы. В последующем он продлевал разрез кнаружи и вверх, чтобы рассечь ключично-акромиальный сустав и мобилизовать переднюю поверхность тела лопатки. Задний доступ - через разрез по вертебральному концу лопатки и ости ее. После удаления лопатки вместе с опухолью головка плечевой кости подвешивается к ключице лавсановой лентой [5, 7].
В.Д.Чаклин предложил резекцию суставного конца лопатки с сохранением частичной функции плечевого сустава [13]. Доступ передне-внутренний с резекцией наружной части ключицы, выделением сосудисто-нервного пучка, отсечением длинной головки т.Ысврэ ЬгасМ и трех сухожилий от клювовидного отростка, вскрытием плечевого сустава. Затем остеотомируется тело лопатки и опухоль удаляется единым блоком вместе с клювовидным отростком. Головку плеча вправляют так, чтобы она примыкала к мышцам, покрывающим
грудную клетку.
При поражении верхнего конца лопатки М.И.Куслик предложил оригинальную сохранную операцию при гигантоклеточ-ной опухоли, когда после резекции пораженного участка лопатки выполняется ар-тродез между головкой плечевой кости и наружным краем лопатки, а сама лопатка укрепляется пришиванием верхнего угла ее вместе с мышцами к акромиальному отростку. (Цитировано по В.Д.Чакллину).
При доброкачественных опухолях лопатки (хондробластома, гигантокле-точная опухоль и др.) с разрушением субхондральной пластинки у молодых пациентов нами разработан способ секторальной резекции с аутопластикой суставной части сау.Ивэ glenoidalis. Суть метода: доступ по ходу subcus с/еНоСео-реоОа^э и дальше по передней поверхности ключицы до средней трети выполняют остеотомию ее на уровне наружной трети. Сосудисто-нервный пучок смещают книзу и кнутри; подлопаточную мышцу пересекают у места прикрепления к плечевой кости, остеотомируют акроми-альный и клювовидный отростки, вскрывают плечевой сустав, производят тщательную ревизию его. После выделения опухоли производят резекцию пораженной кости в пределах здоровых тканей. Удаляемый фрагмент включает верхнюю часть суставного конца лопатки вместе с опухолью, часть лопаточного гребня, основание акромиального и клювовидного отростков. Из крыла подвздошной кости берут аутотрансплантат соответствующего размера; вставляют его в дефект
лопатки так, чтобы вогнутая часть соответствовала впадине, и фиксируют шурупами. Ключицу фиксируют пластиной, а клювовидный отросток, вместе с прикрепленными сухожилиями, трансоссально подшивают к трансплантату лавсановыми швами (рис. 2 а, б, в).
Клинический пример. Больная В., 15 лет, поступила в клинику РНПЦ травматологии и ортопедии с диагнозом: новообразование левой лопатки (возможно, воспалительный процесс). Из анамнеза: умеренные боли появились около полугода назад, затем наступило ограничение подвижности в плечевом суставе. Получала физиопроцедуры без эффекта. При поступлении: движения в плечевом суставе ограничены, особенно отведение и ротация кнаружи плеча. По передней поверхности лопатки определяется слабоболезненное бугристое образование плотной консистенции. Ангионеврологи-ческих расстройств в руке не выявлено. На рентгенограмме виден очаг деструкции в шейке лопатки размером 6x4 см с поражением двух третей суставной поверхности лопатки (рис. 3а). На МРТ четко выявляется округлой формы очаг деструкции мягкотканной структуры с небольшими участками уплотнения (рис. 3б). Во внутренних органах патологии не выявлено. Выполнена пункци-онная биопсия; гистологический диагноз: хондробластома (нельзя исключить остеокластому - хондробластический вариант). Больная оперирована. Предварительно остеотомирована ключица, затем в наружной трети произведена резекция лопатки в пределах здоровых тканей вместе с опухолью. Дефект заполнен аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, фиксирован шурупами, а ключица - пластиной. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через год после операции: конгруэнтность суставных поверхностей сохранена, приживление трансплантата. Обследована спустя 5 лет после операции: рецидива не выявлено, болей нет, функция в суставе в достаточном объеме, операцией довольна. Рентгенологически суставная поверхность в норме.
Оперативные вмешательства при остеокластоме на костях таза произведены у 33 больных, в том числе на подвздошной кости у 14 пациентов. При локализации новообразования в передней части крыла подвздошной кости наиболее рационален доступ Смит-Петерсена.
При распространении новообразования в промежность, исходящего из лобковой, седалищной кости или проксималь-
№8^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б1
Рисунок 4
Схема доступа при новообразованиях в области промежности, исходящей из лобковой, седалищной костей или проксимального отдела бедренной: а - пахово-бедренный разрез; б - выделение мышц
Рисунок 5
Больная К., 35 лет: а - рентгенограмма до операции. Виден очаг деструкции и вздутие лонной кости; б - после операции, резекции всей лонной и частично седалищной костей. Клинический диагноз: остеокластома. Гистологический диагноз: остекластома с исходом в аневризмальную кисту
Л«
б
ного отдела бедра, нами (И.Р.Воронович) разработан «Способ оперативного вмешательства при костных опухолях в области промежности» (авт. св. № 688186). Он осуществляется таким образом: пациент на операционном столе укладывается в гинекологическом положении при максимально отведенных конечностях. Промежностный разрез проводят по ходу лобковой и седалищной костей по направлению к крестцу, затем выполняют продольный разрез по внутренней поверхности бедра (рис. 4). Рану широко разводят, обнажают седалищный бугор и рассекают большую ягодичную мышцу на протяжении 4-4,5 см. Сухожилия двуглавой, полупоперечной и полусухожильной мышц прошивают лигатурой (держалка), пересекают у мест начала, отводят кзади, предохраняя седалищный нерв. Затем прошивают и отсекают у мест начала большую и малую приводящие и нежную мышцы, отводят кпереди, предохраняя сосудистый пучок. Рану широко разводят, проникают между двумя группами мышц, постепенно выделяют опухоль и удаляют ее единым блоком. После этого отсеченные сухожилия пришивают на свое место.
Преимущество данного способа заключается в том, что он позволяет обеспечить широкий и удобный доступ к опухоли, расположенной в области промежности, исходящей из нижнего отдела таза или верхней трети бедра, с последующим удалением ее единым блоком с костной основой. Для резекции симфиза или горизонтальных ветвей лобковых костей целесообразен доступ Барден-гейера, при котором разрез проводится по их верхним поверхностям. При значительном распространении опухолевого процесса доступ следует расширить, в паховых каналах выделить семенной канатик у мужчин или круглые связки у женщин. При отведении бедра сосудистый пучок значительно смещается кнаружи, поэтому при локализации опухоли близко к лонному сочленению его можно не выделять, а отвести латерально защитником. При локализации новообразования в средней части горизонтальной ветви лобковой кости приходится надсекать m. iliopsoas, чтобы не травмировать мочевой пузырь, и осторожно выделять ее заднюю поверхность [6, 7, 13].
Клинический пример. Больная К., 35 лет, в клинику РНПЦ травматологии и ортопедии поступила с диагнозом: новообразование правой лобковой кости. Беспокоят боли в области лона в течение года, особенно при физической нагрузке, пальпаторно определяется утолщение
правой лобковой кости, особенно со стороны полости таза. На рентгенограмме виден очаг деструкции правой лобковой кости, ее вздутие (рис. 5а). На КТ лобковая кость резко вздута, большая деструкция с очагами обызвествления, кортикальный слой не разрушен (рис. 5б). Клинический диагноз: гигантоклеточная опухоль правой лобковой кости. Больная оперирована; доступ пахово-промеж-ностный. Благодаря большому отведению бедра сосуды удалось сместить кнаружи без выделения их на протяжении. В связи с распространением процесса за симфиз пришлось резекцию производить путем остеотомии части лобковой кости на противоположной стороне. Образовавшийся дефект после удаления опухоли костным трансплантатом не заполнялся, а ликвидирован путем ушивания мышц. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологический диагноз: остеокластома.
Доступы к седалищной кости. Предложено несколько доступов. Мы предпочитаем доступ Мак-Уортера-Чаклина,
как более рациональный. Доступ Мак-Уортера выполняется путем разреза от лобкового сочленения, который огибает кость и заходит за седалищный бугор. В.Д.Чаклин модифицировал доступ путем увеличения длины верхней и нижней частей разреза.
Для удаления опухоли, поражающей седалищную и часть лобковой костей, может быть использован лобково-седалищ-но-бедренный доступ В.К.Красовитова, который позволяет широко манипулировать на переднем отделе тазового кольца, вплоть до тазобедренного сустава. Суть метода: положение больного на спине с подложенным под крестец валиком. Ноги следует согнуть в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом с максимально разведенными бедрами. Разрез начинают от верхней или нижней ветви лобковой кости, в зависимости от величины и расположения опухоли, продолжают кнаружи и заканчивают на 3-4 см от седалищного бугра кзади. От лобковой кости отсекают приводящие мышцы, скелетируют седалищную кость
мн Обмен опытом
и постепенно выделяют новообразование. При отделении мышц от наружной поверхности седалищной кости нужно помнить о внутренней половой артерии и одноименном нерве, которые огибают седалищную кость, выходя из полости таза через подгрушевидное отверстие (оно расположено на 4-5 см выше внутреннего края седалищного бугра).
При поражении лобковой и седалищной костей большим новообразованием (остеокластома, хондрома и др.) мы выполняли операцию одномоментно на обеих костях: промежностным доступом, продленным по ягодичной складке до середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Серьезных послеоперационных осложнений не было, лишь у одного пациента отмечено позднее нагноение, которое купировано консервативными методами лечения. Отдаленные исходы изучены в сроки от 1 года до 20 лет; хорошими признаны у 40 пациентов, удовлетворительными - у 5.
Таким образом, диагностика остео-кластомы в плоских костях представляет определенные трудности. Своевременное применение современных методов обследования, включая и биопсию, необходимо чтобы верифицировать структуру опухоли, применить органосохраняющие методы хирургического лечения, предупредить распространение процесса и улучшить качество жизни пациентам.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бурлаков А.С., Махсон А.Н. Восстановление грудной клетки при метастатических поражениях грудины. - Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2004. - №2. - С.67-68.
2. Воронович И.Р. Хирургическое лечение больных с опухолями грудины: м-лы итоговой науч.-практ. конф. БелНИИТО. - Минск, 1997.
3. Воронович И.Р. Особенности оперативного лечения больных с опухолями ребер / Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: М-лы науч.-практ. конф. травм. и ортопед. РБ. - Минск, 1998.
4. Тарасов В.А., Филатов С.В. Замещение обширного дефекта после резекции грудины. - Вестн. хирургии им. Н.Н.Грекова. - 2000. - №5. - С.52-54.
5. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2001. - С.246-287.
6. Махсон Н.Е, Махсон А.Н. Адекватная хирургия при
опухолях плечевого и тазового пояса. - М., 1998.
7. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: рук-во для врачей. - М. Медицина, 1994. - С.77-81.
8. Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухоли и опухо-леподобные заболевания костей. - СПб., 2007.
9. Пашкевич Л.А. Диагностика опухолей лопатки: метод. рекомендации. - Минск, 1996.
10. Руцкий А.В., Михайлов А.Н. Рентгенодиагности-ческий атлас. Ч.1. Болезни опорно-двигательного аппарата. - Минск, 1987.
11. Цыпкин Б.Н., Крюк А.С. О гигантоклеточных опухолях и их злокачественном перерождении. Остеобластокластома - гигантоклеточная опухоль кости. - М., 1962. - С.47-56.
12. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. - М.: Медицина, 1974. - 177 с.
13. Чиссов В.И. Пути развития органосохраняющего лечения в онкологии / М-лы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С.42-46.
14. Шлапоберский В.Я., Виноградова Т.П. // Ортопедия и травматология. - 1969. - №6. - С.48-54.
15. Шпилевский И.Э., Соколовский О.А., Пашкевич Л.А. Замещение дефектов костей конечностей после удаления доброкачественных опухолей и опу-холеподобных поражений у детей и подростков / М-лы науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. - М.: ЦИТО, 2008. - С.287-289.
16. АоМ J, Mosel- R, Vint T // Skeletal Radiol. -1989. - Vol.18. - P.427-434.
17. CampanacciM, BaldiniN, BarianiS, Sudanese A. // J.Bone Joint Surg. (Am.). - 1987. - N69. - P.106-114.
18. O'Donnel R.J. // J. Bone Jt. Surg. - 1994. -Vol.76A. - N12. - P.1827-1833.
Поступила 18.04.2012 г.
К сведению авторов и рекламодателей
Редакция информирует Вас, что в №11 (ноябрь) 2012 г. журнала «Медицинские новости» открывается новая рубрика, посвященная медицинским аспектам СПА-индустрии, в том числе в Республике Беларусь.
СПА-индустрия, которая в последние годы активно развивается во всем мире, базируется на принципах физиотерапии, курортологии, реабилитологии, дерматологии, косметологии. Однако проблема ее организации значительно шире, поскольку СПА-индустрия влияет на многие аспекты жизнедеятельности людей, меняет их менталитет, ориентирует на активный образ жизни, формирует позицию, направленную на сохранение здоровья. В некоторой степени СПА-терапию и велнес можно рассматривать в качестве новых направлений профилактической медицины на очередном витке ее развития.
Открывая новую рубрику «Медицинские аспекты СПА-индустрии», журнал «Медицинские новости» не только расширяет аудиторию своих читателей. Уникальная возможность обменяться опытом и знаниями по оказанию СПА-услуг и организации СПА-индустрии предоставляется врачам-физиотерапевтам, курортологам, косметологам, дерматологам, а также производителям косметических и лекарственных препаратов, медицинской техники и оборудования.
Приглашаем всех заинтересованных лиц (авторов и рекламодателей) к сотрудничеству по теме «Медицинские аспекты СПА-индустрии»!
