CC BY
279
Совершенствование методики транс-педикулярного спондилодеза путем более точного проведения винтов способствует быстрейшей реабилитации пациентов, сокращению сроков нетрудоспособности, что имеет не только социальную, но и экономическую значимость.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Басков А.В., Борщенко И.А. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук-во. - М, 2007. - 131 с.
2. Берснев В.П, Давыдов Е.А. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов: рук-во для врачей. - СПб., 1998. - 368 с.
3. Макаревич С.В. Внутренняя ТПФ грудного и поясничного отделов позвоночника при его повреждении: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Минск, 2002. - 40 с.
4. Усиков В.В., Усиков В.Д. // Травматология и ортопедия России. - 2006. - №1 (39). - С.21-26.
5. Payer M. // Acta Neurochir (Wien). - 2006. - N148 (3). - Р.299-306.
Поступила 25.03.2013 г.
Костные кисты в плоских костях и позвоночнике
Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Мартынюк С.Н.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск
Voronovich I.R., Pashkevich L.A., Martyniuk S.N.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Bone cysts in the flat bones and spine
Резюме. Определены наиболее характерные клинико-рентгенологические и морфологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики костных кист, локализованных в плоских костях и позвоночнике. Наблюдалось 35 пациентов с костными кистами (24 - в плоских костях, 11 - в позвоночнике). На основании клинико-рентгеноморфологического сопоставления солитарной и аневризмальной костных кист выявлены наиболее характерные дифференциально-диагностические критерии, позволяющие выбирать тактику и объем хирургического лечения.
Ключевые слова: солитарная костная киста, аневризмальная костная киста, позвоночник, плоские кости.
Медицинские новости. — 2013. — № 9. — С. 46-48. Summary. The clinical, roentgenological and morphological comparisons patients with soiitary and aneurysmal bone cyst have allowed revealing differential diagnostic criteria to determine the tactics and surgery volume. There were analyzed 35 оbservations with bone cysts, 24 of them were located in the flat bones, 11 - in the spine. The identified clinical features, roentgenological and morphological structures allow an earlier stage to identify the disease and determine volume and tactics of surgical treatment. Keywords: solitary bone cyst, aneurysmal bone cyst, spine, flat bones. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 9. - P. 46-48.
Костные кисты наиболее часто встречаются у детей и молодых людей в длинных трубчатых костях, значительно реже - в плоских костях и позвоночнике. Различают два вида костных кист: солитарные и аневризмальные.
Под нашим наблюдением находилось 35 пациентов с данной патологией: у 24 больных кисты локализовались в плоских костях, у 11 - в позвоночнике. Солитар-ные кисты были у 5 пациентов: с локализацией в ребрах - у 4, в лопатке - у одного. Аневризмальные кисты наблюдались у 30 больных, в том числе в подвздошной кости - 9, седалищной - 5, лобковой - 5, в позвоночнике - 11.
По литературным данным и нашим наблюдениям, аневризмальные кисты в плоских костях встречаются в 4-5 раз чаще, чем солитарные. Рентгенологически эти новообразования схожи, но по клиническому течению значительно различаются. Солитарная киста, как правило, протекает медленно, не дает агрессивного роста и малигнизации. Аневризмальная протекает более агрессивно, может достигать больших размеров, разрушать замыка-тельную пластинку кости и даже давать злокачественную трансформацию.
Этиология образования кист не установлена, хотя публикаций по данному вопросу много. Ряд авторов относят кисты к дистрофическим процессам в костях [4, 9, 10]. По мнению А.П. Бережного, со-литарная киста является патологическим состоянием реактивного характера, которое возникает в ростковой зоне костей вследствие нарушения внутрикостного гомеостаза и связанного с этим повышения внутрикостного давления [1]. С.Т. Зацепин выдвинул гипотезу, что так называемая солитарная киста кости возникает вследствие особой формы дис-плазии зоны роста кости, которая представляет собой этиологическую основу, а сложный процесс патогенеза приводит к появлению кисты. По его мнению, «со-литарная киста - это кистозная диспла-зия зоны роста кости». Солитарная киста кости и аневризмальная киста - это два самостоятельных процесса [8].
По вопросу патогенеза аневризмаль-ных кист существует много теорий. Так, показано, что наряду с нарушением синтеза фибриногена и фибринолизом повышается уровень энзимов, нарушающих углеводный компонент внеклеточного матрикса на фоне коллагеноза [2, 3, 5, 7].
С.Т. Зацепин по этому вопросу пишет: «Несомненным является то, что местно разыгрывается сложный биохимический процесс и что в патогенезе аневризмаль-ных кист принимают участие сосудистые образования, так как в начальном периоде полость заполняется кровью, а в позднем периоде - бурой жидкостью со следами гемосидерина и сгустками крови» [8].
Рентгенологически при солитарной кисте выявляется очаг деструкции с четкими контурами без разрушения кортикального слоя, может быть вздутие кости. При пункции очага появляется «янтарная» жидкость. Микроскопически стенка полости состоит из волокнистой соединительной ткани с сосочковыми выростами, иногда с наличием вновь образованных примитивного строения остеоидных или костных структур. Клинико-рентгеноло-гически может напоминать метастатическое поражение, но пункция помогает уточнить диагноз. При появлении болевого синдрома или увеличении роста очага деструкции показано оперативное лечение - резекция в пределах здоровых тканей. Рецидива или злокачественной трансформации мы не наблюдали [6].
Обмен опытом
Клинический пример 1 (рис. 1). Больная К. 34 года. В течение двух лет страдала умеренными болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, получала физиотерапевтическое лечение, отмечала улучшение, но через 3 месяца боли вновь обострились. При поступлении в клинику пальпаторно определялось умеренно болезненное небольшое утолщение подвздошной кости справа по задней поверхности. На рентгенограмме выявлено два очага деструкции с четкими контурами (рис. 1а). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализы крови и мочи в норме. Клинический диагноз: Солитарная киста или остеокластома. Произведена резекция пораженного участка кости в пределах здоровой ткани. Морфологически стенка полости построена из соединительной ткани, выстлана эндотелиальными клетками. Гистологический диагноз: Солитарная костная киста (рис. 1б). Послеоперационный период протекал без осложнений. При обследовании через два года после операции: рецидива нет; считает себя здоровой, работает по специальности.
Аневризмальная костная киста - клинически неуклонно прогрессирующий процесс, особенно в плоских костях, в противоположность длинным трубчатым, в которых она протекает медленнее. Обычно пациенты жалуются на ноющие боли, усиливающиеся при физической нагрузке; пальпаторно можно определить плотную припухлость при локализации в костях таза или в позвоночнике (чаще в поясничном отделе с иррадиацией боли в нижние конечности). Иногда в позвоночнике процесс распространяется сравнительно быстро и уже через 1,5-2 месяца появляется нижний парез с нарушением чувствительности и гипотрофией мышц, развивается синдром компрессии спинного мозга. Рентгенологически в начальном периоде выявляется деструкция поперечного и суставного отростков, несколько позже - и бокового отдела тела позвонка. Граница повреждений бывает нечеткой. Эти изменения относятся к ранним проявлениям процесса.
Клинический пример 2 (рис. 2). Больная Д., 2,5 года, поступила в детское отделение РНПЦ травматологии и ортопедии с диагнозом «Опухоль шейного отдела позвоночника».
При поступлении: ребенок не может поворачивать головку в стороны; по задней поверхности шеи в верхней части определяется плотное опухолевидное образование, умеренно болезненное при пальпации. На рентгенограмме: очаг деструкции в теле С2 с разрушением заднего опорного комплек2са и дуги (рис. 2а). МРТ хорошо видно объемное новообразование в заднем комплексе С2, частично переходящее через дугу в тело С2 (рис. 2б). Клинический диагноз: Остеокластома? Выполнена операция - субтотальное удаление опухоли С2-С3 с резекцией остистых отрост-
Больная К., 34 года: а - на рентгенограмме в подвздошной кости видно два очага деструкции округлой формы; б - на гистограмме стенка полости состоит из фибробластической ткани. Гистологический диагноз: костная киста
Больная Д., 2,5 года: а - на рентгенограмме виден очаг деструкции в теле С2 с разрушением дуги и расширением расстояния между остистыми отростками С2-С3; б - на МРТ отчетливо видно объемное образование в заднем комплексе С2, частично переходящее через дугу в тело позвонка. Диагноз: аневризмальная костная киста
ков и дуг позвонков. Опухоль распространялась на переднюю часть тел С2-С3. Из-за обильного кровотечения выполнена экскохле-ация опухоли из тел С2-С3, а не полное удаление тел позвонков. Гистологическая картина: среди губчатой кости видна оболочка кисты, представленная волокнистой соединительной тканью с вновь образованными остеоидными балочками, многоядерными гигантскими клетками. Морфологический диагноз: аневризмальная костная киста. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная переведена в детское онкологическое учреждение для дальнейшего лечения. Обследована через 1,5 года после операции, рецидива не выявлено, головку хорошо удерживает, болезненности не отмечается.
При гистологическом исследовании в ряде случаев возникает необходимость дифференцировать элементы аневриз-мальной кисты с гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией и даже с телеангиоэктатической остеогенной саркомой. Нужно помнить, что митозы в аневризмальной кисте правильной формы и видны среди клеточных скоплений, а не «рассыпаются» по всей ткани, как это
бывает при саркоме. Кроме того, в саркоме нет многоядерных гигантских клеток. Главное отличие кисты от саркомы: в аневризмальной кисте нет выраженного атипизма и полиморфизма клеточных элементов и гиперхромности ядер, а также очагов со значительным количеством остеоидного вещества. Остеоид имеет неопухолевый характер и лишь указывает на более зрелую форму. В гемангио-ме нет гигантоклеточного и фибробла-стического реактивного компонента в отличие от аневризмальной кисты. Сопоставление клинико-рентгенологических и морфологических данных выявило существенные признаки, характерные для аневризмальной костной кисты [2, 7].
В начале процесса клиническая картина аневризмальной костной кисты слабо выражена: несильные периодические боли ноющего характера, небольшая припухлость местно. В случаях локализации в позвоночнике на первый план выступает неврологическая симптоматика, связанная с компрессией спинного мозга или корешков. Рентгенологически выяв-
№9^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |47
ляется очаг деструкции овальной формы с четкими контурами в заднем опорном комплексе позвоночника. Пораженные участки кости отделены от неповрежденной зоны тонкой костной пластинкой, которая может исчезнуть при увеличении патологического очага. В литической стадии заболевания при пункции из иглы вытекает кровь, а при зрелой кисте в ячеистой стадии - серозно-геморрагическая жидкость. Выявленные гистологически остеоидные или костные структуры говорят о зрелом и далеко зашедшем процессе.
Следует иметь в виду, что аневризмаль-ная костная киста часто дает рецидивы после, казалось бы, радикального удаления. Мы объясняем это оставленными или имплантированными во время операции клеточными элементами кисты. Именно поэтому необходимо тщательное электрокоагулирование всей раневой поверхности кисты после оперативного удаления ее.
Лечение. Для выбора метода лечения в предоперационном периоде очень важно установить правильный диагноз с верификацией нозологической формы новообразования и уточнением агрессивности процесса. У детей и подростков при спокойном течении нами обычно применялось консервативное лечение, в частности проводилось пункционная терапия. Под рентгеновским контролем
выполнялась пункция кисты толстой иглой, затем на максимально возможном расстоянии от первой иглы, устанавливалась вторая игла. Проточное промывание полости осуществлялось физиологическим раствором (0,9% NaCl = 150 мл) до получения чистых промывных вод. Промывание завершалось введением 50-150 мл 5% раствора е-аминокапроновой кислоты (в зависимости от объема). После этого одна игла извлекалась, а через оставшуюся иглу вводился дипроспан 40 мг (или аналог). Пункция повторялась 2-3 раза с промежутком 4-6 недель. В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение до восстановления структуры костной ткани. При отсутствии положительной динамики выполнялось открытое удаление патологического очага в пределах здоровых тканей.
У взрослых обычно выполнялась резекция с удалением всей капсулы кисты с электрокоагуляцией стенок. Лучевой терапии мы не применяли и не рекомендуем, за исключением глубоко расположенных очагов в труднодоступных отделах позвоночника или костей таза. Такое лечение проводится только в онкологических учреждениях.
Таким образом, на основании кли-нико-рентгеноморфологического сопоставления солитарной и аневризмальной костных кист определены наиболее ха-
рактерные дифференциально-диагностические критерии, которые будут способствовать более ранней диагностике данной патологии в поликлинических и стационарных условиях и позволят обоснованно выбирать тактику и объем хирургического лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бережный А.П. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. - №10. - С.9-13.
2. Берченко Г.Р., Семенова Л.А. // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: м-лы юбилейн. конф. - СПб., 2000. - С.59.
3. Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т. // Вестн. травм. и ортоп. - 1996. - №1. - С.27-30.
4. Волков М.В. Болезни костей у детей. - М.: Медицина, 1985.
5. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Опухоли позвоночника. - Минск: БелЦНИИ, 2000. - С.64-70.
6. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А, Воронович А.И. Опухоли костей и сочленений таза (Диагностика с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сохранные операции). - Минск: РНМБ. - 2003. - С.71-73.
7. ВороновичИ.Р., ПашкевичЛ.А., ШпилевскийИ.Э. и др. Новообразования костей плечевого пояса, грудины и ребер (диагностика, хирургические технологии). - Минск: Бизнесорсет, 2010. - С.195-203.
8. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: рук. для врачей. - М.: Медицина, 2001. - С.158-177.
9. Корж А.А. Комплексное лечение опухолей костей. - Киев: Здоровья, 1979.
10. Рейнберг С.А. Изолированная костная киста. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Т.2. - М.: Медицина, 1964. - С.314-321.
Поступила 05.03.2013 г.
Реабилитация пациентов после реконструктивно-восстановительных операций на плечевом суставе
Аскерко Э.А., Цушко В.В., Бобров А.А., Болобошко К.Б.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Askerko E.A., Thushco V.V., Bobrov A.A., Boloboshko K.B.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus
Postoperative rehabilitation care of patient with shoulder joint reconstruction surgery
Резюме. В статье приводится методика послеоперационной реабилитации больных с патологией плечевого сустава. Описаны схемы пассивной, активно-пассивной и активной кинезотерапии с применением разработанных в клинике устройств и приспособлений для их проведения. Сделан вывод о том, что проведение реабилитации больных после восстановительных операций на плечевом суставе по предложенным совокупным технологиям способствует восстановлению гипотрофии мышц плечевого пояса и надплечья, значительно повышает эффективность реабилитационного лечения.
Ключевые слова: восстановительное лечение, патология плечевого сустава, кинезотерапия.
Медицинские новости. - 2013. - № 9. - С. 48-50. Summary. The article shows the methods of rehabilitation of the patients with the pathology of the shoulder joint. Schemes of passive, active-passive and active kinesotherapy with the use of apparatus are written in detail. Conclusion is that the rehabilitation of patients recovery operations on the shoulder joint wtth the help of apparatuses contribute to the prevention of hypotrophy of the muscles of upper and lower arm, in creases the effect of rehabilitation. Keywords: rehabilitation, pathology of the shoulder joint, kinesotherapy Meditsinskie novosti. - 2013. - N 9. - P. 48-50.
В
нимания, уделяемого восстановительному лечению пациентов после оперативных вмешательств на
плечевом суставе, явно недостаточно. Поэтому разработки в данном направлении соответствуют не только приоритетам
развития медицинской науки, но и потребностям практического здравоохранения [2, 3].
