CC BY
174
Oбмен опытом |мн
ляется очаг деструкции овальной формы с четкими контурами в заднем опорном комплексе позвоночника. Пораженные участки кости отделены от неповрежденной зоны тонкой костной пластинкой, которая может исчезнуть при увеличении патологического очага. В литической стадии заболевания при пункции из иглы вытекает кровь, а при зрелой кисте в ячеистой стадии - серозно-геморрагическая жидкость. Выявленные гистологически остеоидные или костные структуры говорят о зрелом и далеко зашедшем процессе.
Следует иметь в виду, что аневризмаль-ная костная киста часто дает рецидивы после, казалось бы, радикального удаления. Мы объясняем это оставленными или имплантированными во время операции клеточными элементами кисты. Именно поэтому необходимо тщательное электрокоагулирование всей раневой поверхности кисты после оперативного удаления ее.
Лечение. Для выбора метода лечения в предоперационном периоде очень важно установить правильный диагноз с верификацией нозологической формы новообразования и уточнением агрессивности процесса. У детей и подростков при спокойном течении нами обычно применялось консервативное лечение, в частности проводилось пункционная терапия. Под рентгеновским контролем
выполнялась пункция кисты толстой иглой, затем на максимально возможном расстоянии от первой иглы, устанавливалась вторая игла. Проточное промывание полости осуществлялось физиологическим раствором (0,9% NaCl = 150 мл) до получения чистых промывных вод. Промывание завершалось введением 50-150 мл 5% раствора е-аминокапроновой кислоты (в зависимости от объема). После этого одна игла извлекалась, а через оставшуюся иглу вводился дипроспан 40 мг (или аналог). Пункция повторялась 2-3 раза с промежутком 4-6 недель. В дальнейшем проводилось динамическое наблюдение до восстановления структуры костной ткани. При отсутствии положительной динамики выполнялось открытое удаление патологического очага в пределах здоровых тканей.
У взрослых обычно выполнялась резекция с удалением всей капсулы кисты с электрокоагуляцией стенок. Лучевой терапии мы не применяли и не рекомендуем, за исключением глубоко расположенных очагов в труднодоступных отделах позвоночника или костей таза. Такое лечение проводится только в онкологических учреждениях.
Таким образом, на основании кли-нико-рентгеноморфологического сопоставления солитарной и аневризмальной костных кист определены наиболее ха-
рактерные дифференциально-диагностические критерии, которые будут способствовать более ранней диагностике данной патологии в поликлинических и стационарных условиях и позволят обоснованно выбирать тактику и объем хирургического лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бережный А.П. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1985. - №10. - С.9-13.
2. Берченко Г.Р., Семенова Л.А. // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: м-лы юбилейн. конф. - СПб., 2000. - С.59.
3. Бурдыгин В.Н., Зацепин С.Т. // Вестн. травм. и ортоп. - 1996. - №1. - С.27-30.
4. Волков М.В. Болезни костей у детей. - М.: Медицина, 1985.
5. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Опухоли позвоночника. - Минск: БелЦНИИ, 2000. - С.64-70.
6. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А, Воронович А.И. Опухоли костей и сочленений таза (Диагностика с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сохранные операции). - Минск: РНМБ. - 2003. - С.71-73.
7. ВороновичИ.Р., ПашкевичЛ.А., ШпилевскийИ.Э. и др. Новообразования костей плечевого пояса, грудины и ребер (диагностика, хирургические технологии). - Минск: Бизнесорсет, 2010. - С.195-203.
8. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: рук. для врачей. - М.: Медицина, 2001. - С.158-177.
9. Корж А.А. Комплексное лечение опухолей костей. - Киев: Здоровья, 1979.
10. Рейнберг С.А. Изолированная костная киста. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Т.2. - М.: Медицина, 1964. - С.314-321.
Поступила 05.03.2013 г.
Реабилитация пациентов после реконструктивно-восстановительных операций на плечевом суставе
Аскерко Э.А., Цушко В.В., Бобров А.А., Болобошко К.Б.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Askerko E.A., Thushco V.V., Bobrov A.A., Boloboshko K.B.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus
Postoperative rehabilitation care of patient with shoulder joint reconstruction surgery
Резюме. В статье приводится методика послеоперационной реабилитации больных с патологией плечевого сустава. Описаны схемы пассивной, активно-пассивной и активной кинезотерапии с применением разработанных в клинике устройств и приспособлений для их проведения. Сделан вывод о том, что проведение реабилитации больных после восстановительных операций на плечевом суставе по предложенным совокупным технологиям способствует восстановлению гипотрофии мышц плечевого пояса и надплечья, значительно повышает эффективность реабилитационного лечения.
Ключевые слова: восстановительное лечение, патология плечевого сустава, кинезотерапия.
Медицинские новости. — 2013. — № 9. — С. 48-50. Summary. The article shows the methods of rehabilitation of the patients with the pathology of the shoulder joint. Schemes of passive, active-passive and active kinesotherapy with the use of apparatus are written in detail. Conclusion is that the rehabilitation of patients recovery operations on the shoulder joint wtth the help of apparatuses contribute to the prevention of hypotrophy of the muscles of upper and lower arm, in creases the effect of rehabilitation. Keywords: rehabilitation, pathology of the shoulder joint, kinesotherapy Meditsinskie novosti. - 2013. - N 9. - P. 48-50.
В
нимания, уделяемого восстановительному лечению пациентов после оперативных вмешательств на
плечевом суставе, явно недостаточно. Поэтому разработки в данном направлении соответствуют не только приоритетам
развития медицинской науки, но и потребностям практического здравоохранения [2, 3].
мн Обмен опытом
Цель исследования: разработать программу послеоперационной реабилитации пациентов с патологией плечевого сустава и оценить ее эффективность.
Авторы располагают опытом восстановительного лечения, проведенного за период 1992-2013 гг. 1051 пациенту с патологией плечевого сустава, по поводу которой были выполнены реконструктив-но-восстановительные операции на различных элементах сустава. Пациентов с повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты было 314 (29,88%), с привычным вывихом плеча - 216 (20,55%), с послеоперационным рецидивом привычного вывиха - 101 (9,61%), с переломами проксимального отдела плечевой кости - 259 (24,64%), с перело-мо-вывихами плеча - 102 случая (9,71%); с опухолями проксимального отдела плечевой кости - 12 (1,14%), с ложными суставами верхней трети плечевой кости -47 (4,47%) пациентов.
Послеоперационную иммобилизацию плечевого сустава проводили всем больным на срок от 2 суток до 12 недель. В послеоперационном периоде в большинстве случаев (712 пациентов) использовали повязку Дезо, в остальных - отводящую шину различных конструкций.
Восстановление функции верхней конечности проводили в соответствии с разработанной нами программой реабилитации больных после реконструктивно-восстановительных операций на сухожилиях и мышцах, головке плечевой кости, проксимальном отделе плеча, суставном и акромиальном отростках лопатки и дистальном конце ключицы.
Эффективному проведению периода восстановления служило введение анестетиков с использованием блокады надлопаточного нерва и подакромиального пространства под ультразвуковой навигацией. После блокады пациенту придавали положение лежа на боку, верхней конечности - пассивное отведение. Пациент выполнял 20-30 маятникообразных движений в плечевом суставе. Такие занятия проводили 6-8 раз в день по 15-20 минут (общее время занятий 1,5-2,5 часа) с задержкой на высоте отведения/ приведения на 2-3 секунды.
В дальнейшем (2-4 недели) использовали механотерапию (механоаппара-ты монтировались на кровати), способствующую восстановлению движений во фронтальной плоскости, а затем в сагиттальной, на фоне традиционного физиотерапевтического лечения.
В последующем пациентов обучали амбулаторной программе реабилитации,
также разработанной нами. Отдаленные исходы лечения пациентов изучены в сроки от 2 недель до 24 месяцев (средний срок 15,33±8,40 мес.).
Длительный срок иммобилизации был обусловлен объемом оперативного пособия и тем, что ряд пациентов в послеоперационном периоде, невзирая на предостережения лечащего врача о возможных осложнениях, считали лечение завершенным и осуществляли неоправданные движения в плечевом суставе. Внешняя иммобилизация обеспечивала покой тканям, подверженным реконструктивно-восстановительным вмешательствам, и предохраняла их от дополнительной трав-матизации. Пациенты выполняли изометрические напряжения мышц надплечья и плеча, что обеспечивало минимальный мышечный тонус и отчасти предупреждало тугоподвижность. Однако развитие в постиммобилизационном периоде сгиба-тельно-разгибательных контрактур дис-тально расположенных суставов верхней конечности значительно (на 3-4 недели) затягивало общие сроки реабилитации и требовало устранения этих осложнений.
В случаях продолжительной жесткой фиксации плечевого сустава (до 10-12 недель) страдала активность дельтовидной и трапециевидной мышц и мышц лопатки. Это препятствовало получению хороших результатов лечения в ближайшее время. После прекращения иммобилизации плечевого сустава у всех больных отмечалось нарушение активного отведения плеча, что объяснялось длительным бездействием мышц плечевого пояса, их гипотрофией и потерей сократительной способности, а также выраженным болевым синдромом вследствие одномоментного прекращения иммобилизации конечности.
Блокада надлопаточного нерва с использованием ультразвуковых комплексов при восстановительном лечении больных после реконструктивных операций на плечевом суставе в совокупности с кинезотерапией и традиционными физиотерапевтическими процедурами была эффективной манипуляцией. Она способствовала снижению или ликвидации болевого синдрома и снижению мышечного спазма, исключала нежелательные осложнения. Данная процедура без труда возможна у тучных пациентов, когда пальпаторное определение внешних ориентиров затруднительно.
Параллельно с блокадой надлопаточного нерва пациентам с выраженной болевой реакцией вводили анальгетики в субакромиальное пространство. Этим эф-
фективно устраняли болевой синдром, что способствовало адекватному проведению дальнейшего восстановительного лечения.
На начальном этапе нашей работы преемственно использовались ранее предложенные нами походы к разработке пассивных движений с фиксацией надплечья [1]. Однако в последующем от фиксации надплечья отказались, поскольку сочетание двух позиций: «фиксация сустава» и «насильственное растяжение»- недопустимо. Мы убедились в том, что ежедневное применение сильных растяжений травмирует ткани, усиливает болевой синдром и отдаляет восстановление движений в плечевом суставе.
Хотя пассивное отведение было вспомогательным, без него нельзя было приступить к активным движениям из-за невозможности раскрытия плечелопаточного угла. Поэтому восстановления функции плечевого сустава и верхней конечности (снижение мышечной спастичности и увеличение мышечной силы) достигали укреплением мышц с постепенным приобретением ими временно утраченных функций. Нами использован принцип поэтапности. Первый этап - восстановление объема пассивного отведения, второй - восстановление активного отведения и третий - восстановление ротационных движений. На первом этапе неукоснительно придерживались принципа индивидуального подхода (учитывали возраст пациентов, пол, профессию, двигательный статус, объем операции, длительность иммобилизации). На втором и третьем этапах строго соблюдали принцип постепенности увеличения числа и продолжительности процедур, числа повторений, интенсивности и темпа выполнения. Причем на всех этапах принцип «горизонтальное положение пациента» при проведении механотерапии соблюдался неукоснительно. Это становилось возможным при использовании разработанных нами тренажеров, позволяющих выполнять целенаправленные и дозированные движения.
Организация системы обучения больных, которая может осуществляться как в стационаре, так и на амбулаторном уровне, признана в мировой медицинской практике одним из прогрессивных методических подходов в послеоперационной реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе плечевого сустава. Амбулаторное обучение обходится лечебному учреждению значительно дешевле.
Нами разработана амбулаторная программа обучения для послеоперационной реабилитации пациентов. Материал излагался методом «лекция - беседа» во время
№9^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |49
Обмен опытом |мн
нахождения пациента в стационаре. Программа рассчитана на ежедневные занятия в домашних условиях продолжительностью по 2 часа на протяжении 2-3 недель.
Методика обучения простая, наглядная, доступная для пациента, не требует какого-либо дорогостоящего оборудования, материалов и специального обучения персонала.
Основные задачи обучения пациентов: разъяснение роли патологии в развитии функциональных нарушений; информирование о механизмах и особенностях кинезотерапии; обучение индивидуальным приемам лечебной физкультуры; мотивация успешного восстановления функции ПС.
Обучение проводили следующим образом:
- краткое знакомство обучающегося с анатомо-функциональными особенностями ПС на примере скелета и рентгенограмм, объяснение действия короткого рычага приложения НМ к длинному рычагу верхней конечности, имеющему определенный вес;
- объяснение роли средств физической реабилитации в восстановлении функции
движения и устранения нарушений в патологически измененных мышцах и сухожилиях;
- демонстрация возможности применения рационально построенного двигательного режима ЛФК и мануальной терапии;
- объяснение и демонстрация потенциала трудотерапии в разрушении создавшихся неполноценных временных компенсаций, в восстановлении силы мышц и координации движений, улучшении бытовых локомоторных движений;
- мотивация по обязательному соблюдению правила «Чем выраженнее боль, тем осторожнее выполнение упражнений».
Первый и второй пункты теоретические, остальные наглядные. После выписки из стационара рекомендовали пациентам все упражнения выполнять лежа (чтобы исключить роль веса конечности при преодолении гравитационных сил).
Заключение:
Только комплексная программа реабилитации обеспечивает адекватный подход и позволяет качественно улучшить процесс послеоперационного ведения пациентов. Применение блокад обеспечива-
ет ликвидацию болевого синдрома. Постепенное наращивание строго дозированных пассивных нагрузок на отведение способствует раскрытию плечелопаточного угла и устраняет вертикальную тугоподвижность. Этим предопределяется возможность последующей активной тренировки мышц плечевого пояса, потерявших эластичность и растяжимость от повреждения или заболевания, длительного бездействия и оперативного травмирования. Тренажеры обеспечивают восстановление утраченных двигательных навыков верхней конечности. Разработанная амбулаторная программа реабилитации больных является клинически эффективным дополнением в общей реабилитации пациентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Аскерко, Э.А. Реабилитация больных после реконструктивных операций на плечевом суставе: инструкция к применению № 004-0106. Утверждена МЗ РБ 3.10.06. - Витебск, 2006. - 16 с.
2. Jackins S. // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. -2004. - Vol.15, №3. - P.643-682.
3. Radovanovic T,, Vukov V,, Bumbasirevic M. et.al. // Acta Chir. lugosl. - 2012. -Vol.59, №1. - Р.95-99.
Поступила 02,04,2013 г,
/"Ч - „ j. *»
ГЕПАВИЛАГ
гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
Фармакотералевтическая группа. Комбинация аминокислот для энтерального применения.
Фармакологические свойства. Гепавилаг содержит три незаменимых аминокислоты L-лейцин, 1=валин, L-изолейцин, необходимые для синтеза ряда белков и других биологически важных компонентов, одну заменимую аминокислоту - L-аргинин и дипептид глицилглицин. По составу преобладают разветвленные аминокислоты, которые обеспечивают стабилизацию обмена ароматических аминокислот, оказывают положительное действие на обмен белков в мышцах, печени и нейромедиаторов в центральной нервной системе. Исследования в области компенсации мальнутриции, как фактора риска прогрессирования циррозов, показали, что при успешной компенсации мальнутриции с использованием разветвленных незаменимых аминокислот удается добиться снижения летальности при циррозах печени. Обычными состояниями, при которых используются разветвленные незаменимые аминокислоты, являются состояния с отрицательным азотистым балансом, состояния с метаболическим напряжением (гиперметаболизм), состояния с интолерантностью к белкам (циррозы печени). Установлен защитный эффект разветвленных незаменимых аминокислот на развитие сакропении у лиц пожилого и старческого возраста. Исследования у пациентов с циррозами печени при инфузионном введении аминокислот с разветвленной боковой цепью показали, что происходит увеличение содержания в крови введенных аминокислот и уменьшение ароматических аминокислот и метионина, при этом отмечается улучшение показателей печеночной энцефалопатии и электроэнцефалограммы. Из пяти аминокислот препарата Гепавилаг в соответствии с исследованиями in vitro на скелетных мышцах, показано, что лейцин, прежде всего, ответственен за индукцию синтеза белка. Стимулирующий эффект лейцина на синтез белка установлен через индукцию трансляции мРНК. При этом имеется множество дополнительных механизмов, включая фосфорилирование рибосомного белка, активацию киназы S6, фактора инициирования (elF) 4E. Ключевым компонентом u1074 в этом процессе и сопутствующем ему фосфорилировании у млекопитающих является сигнальный белок- переключатель, названный mTOR (mammalian target of rapamycin). Обнаружено, что именно аминокислоты с разветвленной боковой цепью, в отличие от других гидрофобных аминокислот, способны обеспечить потребность в поддержании структуры белка и способствуют уменьшению скорости деградации белков, сохраняя их нативную структуру. Более того, аминокислоты с разветвленной боковой цепью уменьшают протеолиз белков и их эффект, по-видимому, связан с инсулиноподобным действием на атрогин-1 (atrogin-1).
Способ применения и режим дозирования. Внутрь, предварительно растворив содержимое пакета в 100-150 мл кипяченой воды. Суточная доза для взрослых составляет 12-15 г гранулята (4-5 пакетов), ее следует делить на 2-3 приема. У пациентов с повышенной потребностью в аминокислотах допускается применение препарата в более высоких дозах (18-24 г гранулята), что соответствует 6-8 пакетам лекарственного средства. Продолжительность курса лечения составляет не менее 30 суток.
Противопоказания. Применение лекарственного средства Гепавилаг противопоказано у пациентов с врожденными нарушениями метаболизма аминокислот, необратимыми поражениями почек с уремией. В настоящее время объективные данные об эффективности и безопасности применения препарата Гепавилаг во время беременности и в период лактации отсутствуют, в связи с этим указанное лекарственное средство не рекомендуется применять беременным. На период лечения необходимо прекратить грудное вскармливание. Дети. Из-за недостаточного опыта применения Гепавилаг не должен использоваться у детей.
Препарат не влияет на быстроту психомоторных реакций и на способность управлять транспортом и другими механизмами. Упаковка. По 3 г в пакете. По 20 пакетов в пачке из картона. Отпуск из аптек. Без рецепта
