CC BY
1239
Воронович И.Р., Пашкевич Л.А.
РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ
Хондрома и хондросаркома плоских костей
Хондрома относится к доброкачественным хрящевым опухолям из гиалинового хряща, чаще встречается в коротких трубчатых костях кистей и стоп, значительно реже - в плоских. Среди всех доброкачественных новообразований плоских костей (таза, лопатки, грудины и ребер) она занимает 4-е место, уступая остеохондроме, костным кистам, гигантоклеточной опухоли. Хондрома в плоских костях протекает своеобразно, к постановке диагноза и определению объема хирургического вмешательства следует относиться с осторожностью, так как вполне доброкачественная хондрома может «неожиданно» трансформироваться в злокачественную. Нередко даже опытные морфологи испытывают большие трудности при решении вопроса - доброкачественная или злокачественная та или иная хондрома [3, 4, 13].
Данная опухоль развивается медленно, рентгенологически на фоне остео-пороза выявляются небольшие островки, крапинки, уплотнения из извести и костного вещества. Контуры хондромы четкие, но стенка уступает по плотности кортикальному слою кости. Она может разрушать кость, и тогда происходит патологический перелом без значительной травмы. Процесс в начальном периоде характеризуется без- или малосимптом-ным течением со слабыми периодическими болями, которые усиливаются при нагрузке и проходят в покое. Клинические проявления находятся в определенной зависимости от направления роста новообразования и его взаимоотношений с окружающими органами и тканями. При локализации процесса в теле позвонка рост опухоли идет обычно в сторону грудной или брюшной полости, новообразование выявляется при достижении значительных размеров. При распространении хондромы в сторону спинномозгового канала боли появляются в более раннем периоде, на первый план выступает неврологическая симптоматика, связанная с сдавлением нервных корешков или спинного мозга.
Под нашим наблюдением находилось 114 пациентов с хондромой плоских костей, в том числе в телах позвонков - 44, костей плечевого пояса, грудины и ре-
бер - 37, тазового пояса - 33. Применялись современные методы обследования больных: клинический, рентгенологический, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфи-ческий, лабораторный (биохимический, гистохимический и гистологический).
При локализации хондромы в области крестца характерно вздутие его, наличие деструкции с четко очерченным ободком и очагом уплотнения, но в 20% случаев границы очага поражения бывают нечеткие, волнистые, процесс может распространяться на крестцово-подвздошное сочленение. Если крапчатость не выявляется рентгенологически, то приходится хондрому дифференцировать с гиганто-клеточной опухолью и злокачественными новообразованиями; целесообразно выполнить биопсию для уточнения структуры и агрессивности процесса.
Клинический пример. Больной З., 52 лет, в течение 3 лет страдает умеренными болями в области крестца, к врачам не обращался. В последние 6 мес. боли начали усиливаться, появились затруднения при дефекации. В поликлинике, затем в стационаре по месту жительства, хирургами было выявлено увеличение крестца и больной направлен в наш центр. При обследовании клинически определено умеренно болезненное, значительных
размеров, опухолевидное новообразование крестца на вентральной его поверхности. Рентгенологически оно хорошо контурируется, с четкими контурами, размером 6,0 х 5,3 см, внутри видны слоистые очаги уплотнения. Клинический диагноз: остеохондрома крестца (рис.1, а). Выполнены экспресс-биопсия и субтотальное удаление крестца вместе с опухолью единым блоком. Гистологический диагноз: хондрома (рис. 1, б). Обследован через 3 года, рецидива не выявлено, функция тазовых органов не нарушена.
Данное наблюдение показывает, что клинически верифицировать диагноз бывает затруднительно, следует проводить биопсию.
При гистологическом изучении всех препаратов в 7 наблюдениях выявлены участки опухоли, по микроскопическому строению отличающиеся от обычных хондром некоторым атипизмом и полиморфизмом не только клеточных элементов, но и межуточного вещества, преобладанием хондроцитов над межуточным веществом. В этих участках выявлено более высокое содержание ДНК в ядрах, РНК - в цитоплазме. Это уже не обычная хондрома, но не хондросаркома, а грань трансформации доброкачественного процесса в злокачественный. У пациентов появляются боли и выявляется болез-
Рисунок 1
Рентгенограмма больного З., 52 лет: вздутие крестца, слоистое строение его и уплотнение кортикальной пластинки; гистологически - неравномерность хрящевых клеток, наличие двуядерных. Диагноз: хондрома
ненная припухлость. Все отмеченное необходимо учитывать при хирургическом вмешательстве: резекцию целесообразно осуществлять на расстоянии не менее 1,5-2,0 см от видимой границы опухоли.
Локализация хондромы в лопатке обычно совпадает с центром оссифика-ции ее в процессе развития; клинически она протекает медленно и длительно, с течением времени боли усиливаются, особенно при отведении руки и движениях в плечевом суставе. Рентгенологически выявляется очаг деструкции, как правило, с четкими контурами; может отмечаться крапчатость в зоне очага, которая лучше определяется на КТ и МРТ. Распространение опухоли в кости происходит по межбалочным пространствам, поэтому резекцию целесообразно проводить не только в пределах здоровых тканей, но и отступая от видимых границ на 2,5-3,0 см.
Хондрома в грудине обычно локализуется в теле ее, постепенно увеличивается в размере, распространяется чаще в грудную полость, сопровождается умеренными болями. Клинически обычно ставится диагноз: «перихондрит грудины» и пациенты амбулаторно получают физиопроцедуры, которые способствуют росту новообразования; рентгенологическое же обследование выполняется через несколько недель, когда выявляется припухлость и наступает затруднение и болевое ощущение при глубоком вдохе. В наш центр поступали больные (5) со значительной припухлостью в области грудины. Первоначальный диагноз был: периохондрит, стенокардия. При поступлении выявленная припухлость грудины была плотной, умеренно болезненной при пальпации. Рентгенологически в косой и боковой проекциях выявлялись очаги деструкции с четкими контурами и мелкими очажками уплотнения. Для уточнения характера патологического процесса выполнялось КТ и МРТ и пункционная биопсия, только после уточнения морфологического диагноза выполнялось оперативное вмешательство. Следует помнить, что хондрома в плоских костях плечевого и тазового пояса протекает более агрессивно и может давать злокачественную трансформацию в хондросар-кому, а после удаления нередко бывают рецидивы вследствие нерадикального иссечения и не соблюдения принципа абластичности [6, 16, 17].
Хондросаркома может образовываться в любой кости, развивающейся из хряща путем энхондрального окостенения, но чаще наблюдается в длинных трубча-
тых костях, в плоских - значительно реже [10, 14]. На стационарном обследовании и лечении в РНПЦ травматологии и ортопедии находилось 88 больных с хондросар-комой, в том числе в позвоночнике - 13, в костях плечевого пояса, грудины и ребер - 20, в костях таза - 55. Она может развиваться как первичная злокачественная опухоль и как вторичная - вследствие озлокачествления доброкачественной хрящевой опухоли: хондромы, хондро-бластомы, хондромиксоидной фибромы, хондроматоза костей - болезни Олье.
В классификации ВОЗ (1994 г.) приводятся шесть форм хондросарком: 1) хондросаркома обычная (первичная, вторичная), 2) дедифференцированнная хондросаркома, 3) юкстокортикальная (периостальная) хондросаркома, 4) ме-зенхимальная хондросаркома, 5) свет-локлеточная хондросаркома, 6) злокачественная хондробластома. Полное отсутствие прямого опухолевого остеоге-неза позволяет квалифицировать опухоль как юкстокортикальную хондросаркому (Соловьев Ю.Н., 1998). Опухоль редкая, составляет около 2% всех вариантов остеосарком. Дедифференцированная хондросаркома характеризуется наличием участков обычной хондросаркомы, к которым прилежат низкодифференци-рованные участки опухоли со структурой подобной фибросаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме. Этот вид хондросаркомы является наиболее злокачественным, поражает диафизы или метафизы длинных трубчатых костей. Светлоклеточная хондросаркома обычно возникает в длинных трубчатых костях, весьма редко - в плоских; рентгенологически выявляется остеосклеротический ободок по периферии очага поражения, протекает медленно [15, 16]. Мы в своих наблюдениях этих редко встречающихся разновидностей хондросарком в плоских костях не встречали, поэтому их детально не описываем.
Для врачей клиницистов важно определить, первичная это или вторичная хондросаркома, так как по своему течению они значительно отличаются. Первичная хондросаркома протекает более агрессивно, ее следует верифицировать прежде всего от агрессивной формы хондромы. По данным различных авторов, хондросаркомы составляют от 7,6 до 18% всех злокачественных опухолей костей. У наших пациентов в подавляющем большинстве были первичные хонд-росаркомы.
Хондросаркома в костях таза и крестца встречалась у пациентов в возрасте от
13 до 68 лет, средний возраст - 35,1 года. Локализация была следующей: подвздошная кость - у 27 больных, крестец -7, подвздошно-крестцовое сочленение -9, лобковая кость - 3, седалищная - 4, лобковая и седалищная - 5. Следует отметить, что лишь у 11 пациентов хонд-росаркома была вторичной и развилась из доброкачественных новообразований: у 8 - вследствие злокачественной трансформации остеохондромы и у 3 - хондромы. При обширных хондросаркомах и распространении в полость малого таза бывает трудно определить первичную локализацию. Целесообразно выполнять послойные сканы КТ на всем протяжении. В наших наблюдениях центральные хондросаркомы костей таза были первичными, а периферические - вторичными. Сравнительный анализ наблюдений показал, что центральные хондросаркомы костей таза протекают более злокачественно, имеют более низкую степень диф-ференцировки, быстро метастазируют и нередко рецидивируют. Все это нужно учитывать при выборе объема оперативного вмешательства.
При изучении рентгенологической картины следует обращать внимание на характер зоны перехода очага деструкции на неповрежденную кость и мягкие ткани. Рентгенологически нами выделено три группы: в первой граница очага деструкции четкая, мягкотканый компонент хорошо отграничен от окружающих тканей, в самом очаге имеется много участков уплотнения; во второй граница очага неровная, много остеолитических участков, переходная зона широкая, слабо выражена крапчатость; в третьей очаг ли-тического характера без видимых четких границ и участков обызвествления, она наиболее трудна для дифференциальной диагностики. Гистологически наиболее сложной для диагностики является высо-кодифференцированная хондросаркома, так как при морфологическом исследовании в микропрепаратах могут отсутствовать явные признаки злокачественной опухоли, а структуры - напоминать хондрому [17]. Необходимо внимательно под микроскопом исследовать весь препарат, так как по периферии обычно выявляются клетки различной величины с атипизмом и глыбчатым характером расположения хроматина, что указывает на злокачественный характер. Во всех наблюдениях встречались обширные поля миксоматоз-но измененной ткани.
Клинический пример. Больная Г., 30 лет, поступила в клинику РНПЦ травматологии и ортопедии с диагнозом: «опухоль
Рисунок 2
Рентгенограмма больной Г., 30 лет: вздутие крестца, крапчатое строение; гистологически - атипизм и полиморфизм хрящевых клеток. Диагноз: хондросаркома
крестца». Из анамнеза: за полгода до поступления после падения на улице появились боли в области поясницы и крестца. В поликлинике по месту жительства получала физиопроцедуры без эффекта, после рентгенографии была направлена в городской онкодиспансер, где установлен диагноз: «Гигантоклеточная опухоль крестца» и пациентка переведена в наш центр для оперативного лечения. При поступлении жалуется на боли в крестце и затруднение при дефекации. Местно по задней поверхности отмечается болезненность в области крестца и копчика, при ректальном исследовании определяется плотное новообразование, заполняющее большую часть полости малого таза, неподвижное, умеренно болезненное, не спаянное с прямой кишкой. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На рентгенограмме таза (рис. 2) видно огромное опухолевидное образование крестца, которое занимает большую часть полости малого таза, имеет крапчатое строение, контуры его четкие, отграничены от соседних тканей. Клинический диагноз: хондросаркома крестца. 04.07.1989 г. больная оперирована одномоментно с экспресс-биопсией. Задним S-образным доступом выделен крестец вместе с опухолью до уровня S2 и ос-теотомирован на этом уровне; с обеих сторон пересечено по одному корешку, так как они были спаяны с опухолью. Новообразование тупым путем отделено от прямой кишки и удалено вместе с крестцом от нижней части тела S2 и с большей частью копчика. Прямая кишка, крупные кровеносные сосуды и другие органы малого таза не повреждены. Послеоперационный период протекал без осложнений; нарушения функции органов малого таза не наступило, рана зажила первичным
натяжением. Гистологический диагноз: высокодифференцированная хондросар-кома. Обследована спустя 3,5 года после операции - рецидивов и метастазов не выявлено; функция тазовых органов в норме. Операцией довольна.
Следует отметить, что при микроскопическом исследовании можно выделить три группы по степени зрелости хрящевой ткани; первая степень - высо-кодифференцированная хондросаркома; вторая - среднедифференцированная; третья - низкодифференцированная. В первой группе гистологическая диагностика представляет большие трудности, так как в них отсутствуют явно выраженные признаки злокачественности, их приходиться тщательно искать в ткани, по своему строению напоминают хондрому. Только по периферии долек можно выявить атипизм и полиморфизм клеточных элементов и признаки злокачественности.
Хирургические технологии
В последние десятилетия ряд авторов стремятся сгруппировать существующие оперативные способы на плечевом поясе и классифицировать их в зависимости от распространенности и агрессивности опухолевого процесса. Так, П.Х. Шуга-бейкер, М.М. Малауэр (1996) приводят классификацию резекций плечевого пояса, включающая шесть типов: тип 1 - внутрисуставная резекция плечевой кости; тип 2 - частичная резекция лопатки; тип 3 - полное внутрисуставное удаление лопатки; тип 4 - внутрисуставная резекция лопатки и головки плеча; тип
5 - внутрисуставная резекция плечевой кости и суставной впадины лопатки; тип
6 - внесуставная резекция плечевой кости и полное удаление лопатки.
С.Т. Зацепин (2001) предлагает свою классификацию операций на плечевом
поясе, основанную на богатом личном опыте: 1) краевая резекция лопатки; 2) резекция суставного конца лопатки с аллопластикой или эндопротезирова-нием; 3) резекция тела лопатки с оставлением суставного конца; 4) удаление лопатки (скапулэктомия); 5) межлопа-точно-грудная резекция; 6) реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке; 7) удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с последующим эндопротезированием плечевой кости (операция Зацепина).
В РНПЦ травматологии и ортопедии по поводу опухолей и опухолеподобных поражений лопатки оперировано 105 больных, в том числе при доброкачественных - 85, злокачественных - 20. При хондроме лопатки оперировано 5 пациентов, хондросаркоме - 8.
Хирургические доступы к лопатке при новообразованиях в ней нами сгруппированы в две категории: а) малоинвазив-ные, когда речь идет о резекции лопатки вместе с опухолью; б) обширные, когда необходимо обнажить всю лопатку для удаления ее или выполнить более объемную операцию - межлопаточно-грудную резекцию или ампутацию при злокачественных опухолях.
По поводу хондромы секторальная резекция осуществлена у 5 больных; по поводу хондросаркомы скапулэктомия выполнена у 5 пациентов, межлопаточно-грудная резекция - у 2, межлопаточно-грудная ампутация у одного больного.
В случаях расположения доброкачественной опухоли вблизи вертебрального края лопатки разрез ведут вдоль этого края дугообразно, обнажают и отсекают мышцы, прикрепляющиеся к нему, оттягивают латерально трапециевидную мышцу, выделяют новообразование и удаляют в пределах здоровых тканей. Если необходимо обнажить внутреннюю поверхность лопатки, то раздвигают или рассекают волокна подлопаточной мышцы [1, 2, 7]. Несколько труднее доступы к верхнему краю лопатки, а также к ее телу и суставному концу. Для обнажения всей лопатки наиболее распространен задний доступ по Лангенбеку-Олье. С.Т. Зацепин предложил производить скапулэктомию из двух доступов: передний - между дельтовидной и большой грудной мышцами. Из этого доступа отсекают от клювовидного отростка лопатки сухожилия трех мышц (m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis brachii, m. pecthoralis minor), осуществляют мобилизацию сосудисто-нервного пучка, обнажают и перевязывают поперечную артерию лопатки, затем рассекают
капсулу плечевого сустава и сухожилие подлопаточной мышцы. Задний доступ: разрез выполняется по вертебральному краю лопатки, после удаления лопатки с опухолью плечевая кость подвешивается к ключице.
В.Д. Чаклин предложил резекцию суставного конца лопатки с сохранением частичной функции плечевого сустава. Доступ передневнутренний с резекцией наружной части ключицы, выделением сосудисто-нервного пучка, отсечением длинной головки m. bceps brachii и трех сухожилий от клювовидного отростка лопатки. Затем производится остеотомия тела лопатки, и опухоль удаляется единым блоком с клювовидным отростком и наружной частью ключицы. Головку плечевой кости вправляют так, чтобы она примыкала к мышцам, покрывающим грудную клетку.
В случаях доброкачественных опухолей тела лопатки с разрушением суб-хондральной пластинки верхней части ее нами разработан и применен в клинике способ секторальной резекции с аутопластикой суставной части cavitas glenoi-dalis (Воронович И.Р., Соколовский О.А.). Суть метода: из доступа по ходу sulcus dultoideo-pectoralis и по передней поверхности ключицы выполняют остеотомию ее. Сосудисто-нервный пучок отводят книзу, подлопаточную мышцу отсекают от места прикрепления, вскрывают плечевой сустав, клювовидный отросток ос-теотомируют на 1 см дальше от верхушки его и отводят книзу вместе с прикрепляющимися мышцами. Осторожно выделяют опухоль вместе с латеральной частью лопатки, которую остеотомируют в пределах здоровых тканей. Удаляемый фрагмент включает: верхнюю часть суставной впадины лопатки с участком шейки, основанием акромиального и клювовидного отростков вместе с опухолью (рис. 3). Из крыла подвздошной кости берут аутотран-сплантат соответствующего размера, вставляют в дефект лопатки так, чтобы вогнутая часть его была конгруэнтной впадине сустава, фиксируют двумя шурупами; ключицу фиксируют пластиной, верхушку клювовидного отростка с прикрепляющими сухожилиями подшивают к трансплантату.
Клинический пример. Больная В., 15 лет, поступила в клинику с диагнозом: «хрящевая опухоль» левой лопатки. Клинически по передней поверхности сустава над головкой плечевой кости определяется плотная умеренно болезненное бугристое новообразование; движения в суставе ограничены, умеренно болезненны. Рент-
Рисунок 3
Схема расположения опухоли в лопатке (а), границы резекции и остеотомии ключицы (б), заполнение дефекта аутотрансплантатом (в)
Рисунок 4
генологически выявляется очаг деструкции шейки лопатки 5 х 4 см с разрушением двух третей суставной поверхности (рис. 4, а). В области основания отростка лопатки видны два небольших очага деструкции, соединяющиеся основным очагом. Нижняя треть суставной поверхности лопатки интактна. На МРТ виден округлой формы очаг деструкции с четкими конурами (рис. 4, б). Гистологический диагноз по биопсии: хрящевая опухоль без признаков агрессивности процесса (хондробластома). Больной выполнена органосохранная операция по описанному выше способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Периодически больная обследовалась; через год после операции, конгруэнтность суставных поверхностей сохранена, приживление аутотрансплан-тата, консолидация остеотомированной ключицы; свободно отводит руку выше прямого угла (рис. 4, в). Спустя пять лет после операции: болей нет, движения в полном объеме, операцией довольна. Рентгенологически-правильная форма суставной поверхности, перестройка костного трансплантата хорошая.
Данный способ обеспечивает восстановление суставной поверхности лопатки правильной формы за счет сохранения ее интактной части и аутопластики образовавшегося дефекта аутотрансплантатом
из крыла подвздошной кости, повторяющего кривизну суставной поверхности лопатки, что создает оптимальные условия для функции сустава. При злокачественных опухолях, особенно при хондросаркоме лопатки с распространением на плечевой сустав, показана межлопаточно-грудная резекция, а в случаях распространения не только на плечо, но и ключичную область показана межлопаточно-грудная ампутация. Следует отметить, что еще Т.И. Тихов (1914), затем Б.Е. Лимберг (1922) предложили удаление лопатки вместе с ключицей и резекцией верхней трети плечевой кости при злокачественных опухолях плечевого пояса. При типичной операции плечевая
Рентгенограмма (а) и МРТ (б) больной В., 15 лет, с хондробластомой: видна деструкция тела и части впадины лопатки; в -рентгенограммы через 5 лет после резекции и аутопластики: полная перестройка трансплантат (движения в суставе в норме)
Рисунок 5
Схема тотального эндопротезирования плечевого пояса: а - поражение костей, б - элементы эндопротеза, в - границы резекции, г - замещение дефекта
Рисунок 6
Рентгенограмма больной Ч., 57 лет: а - разрушение верхней части лопатки с распространением опухоли на ключичную область и плечевой сустав; б - через 15 лет
после межлопаточно-грудной резекции
кость не подвешивается к ключице (рука свисает). В последующем эту операцию многие авторы модифицировали и усовершенствовали.
В последние десятилетия для замещения обширных пострезекционных дефектов плечевого пояса применяются различные эндопротезы, которые пришли на смену аллотрансплантации. С.Т. Зацепин предложил после удаления лопатки и всей плечевой кости по поводу злокачественной опухоли производить эндопроте-зирование плечевой кости из пластмассы (метилметакрилат, полиамид-12).
При хондросаркомах лопатки с вовлечением плечевого сустава и кости нами
разработана методика эндопротезирования всего плечевого пояса. Методика включает изготовление в предоперационном периоде по макетам и рентгенограммам пациента элементов эндопротеза из акри-локсида. Края эндо-протеза лопатки для прочности оплетаются металлической проволокой. Операция -межлопаточно-груд-ная резекция - весь плечелопатоный комплекс вместе с опухолью удаляются единым блоком: лопатка, проксимальный отдел плеча и 1/2 ключицы вместе с опухолью. Эндопротез всего плечевого комплекса устанавливается в дефект удаленных костей и мягких тканей; эндопротез лопатки фиксируется к ребрам лавсановыми нитями; эндопротезы части плечевой кости и ключицы фиксируются интраме-дуллярно стержнем на цементе. Дополнительно конец эндопротеза ключицы фиксируется к акромиальному отростку эндопротеза лопатки. Плечевой сустав укрепляется за счет ушивания мягких тканей и соответствующих мышц (рис. 5).
Клинический пример. Больная Ч., 57 лет, в течение 5 лет лечилась по месту жительства по поводу плечелопаточного периартрита правого плечевого сустава без эффекта. В последние 8 мес. боли усилились, появилась значительная припухлость в области над-плечья. Больная обследована в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, где рентгенологически выявлены очаги деструкции, установлен диагноз: «гига-нтоклеточная опухоль»; со стороны внутренних органов патологии не выявлено и она переведена в наш центр для оперативного лечения. При поступлении: умеренная гипотрофия правого плечевого пояса, надплечье приподнято, в области
лопатки имеется бугристая припухлость, болезненная при пальпации, движения в суставе резко ограничены. На рентгенограмме (рис. 6) выявляется вздутие лопатки, множественные очаги деструкции, кортикальный слой верхней части лопатки разрушен, акромиальный конец ключицы оттеснен опухолью кверху. Выполнена биопсия, гистологический диагноз: хондросаркома высокодифферен-цированная. Больная согласилась только на органосохранную операцию, от ампутации отказалась. Ей выполнена межлопа-точно-грудная резекция: удалены единым блоком лопатка, наружная половина ключицы, верхний отдел плечевой кости с капсулой сустава вместе с опухолью по вышеописанной методике (Воронович И. Р.). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная периодически обследовалась в течение длительного времени. Осмотрена через 15 лет, рецидива опухоли не выявлено, функция руки удовлетворительная, отводит и поднимает руку до 90°. Операцией очень довольна.
Аналогичная операция была выполнена еще у одного больного с положительным результатом. Таким образом, абластично выполненная радикальная межлопаточно-грудная резекция по поводу высокодифференцированной хон-дросаркомы лопатки и тотальное эндо-протезирование всего плечевого пояса по предлагаемому способу позволяет достичь стойкого положительного результата и улучшить качество жизни пациента.
Межлопаточно-грудная ампутация выполняется при злокачественных опухолях (чаще при хондросаркоме лопатки) с распространением на ключичную область со сдавлением или прорастанием сосудов, нервов и мучительными болями [1, 6, 8]. Способы ампутации широко опубликованы в руководствах по оперативной хирургии. По нашему мнению, среди многих способов, наиболее целесообразен «ра-кеткообразный» разрез, при нем хороший подход к подключичным сосудам, подмышечной впадине и лопатке.
Клинический пример. Больной Г., 78 лет, страдал болями в области правого плечевого сустава и надплечья в течение 5 лет, длительное время к врачам не обращался, в поликлинике по месту жительства получал физиолечение без эффекта. Был обследован в областной клинической больнице, где установлен диагноз: новообразование лопатки (хон-дросаркома) и предложено оперативное лечение, от которого больной отказался. Поступил в наш центр с огромной опухолью в области правого плечевого пояса
Рисунок 7
Рентгенограмма и вид больного Г., 78 лет, с хондросаркомой лопатки, распространившейся на сустав и ключичную область; после межлопаточно-грудной ампутации
и мучительными болями (рис. 7, б). На рентгенограмме определяется разрушение тела лопатки и части ключицы с переходом процесса на плечевую кость (рис. 7, а). Предложена межлопаточ-но-грудная ампутация, так как опухоль прорастала сосудисто-нервный пучок, получено согласие. Больному выполнена экзартикуляция верхней конечности, используя рекомендуемый доступ (рис. 7, в). Операцию перенес благополучно, несмотря на почтенный возраст. Рана зажила первичным натяжением, боли прошли. Чувствовал себя вполне удовлетворительно в течение 1,5 лет, затем появились метастазы в легких, через 2 года больной умер.
Следует отметить, что при обширных оперативных вмешательствах (скапулэк-томия - у 15 пациентов, межлопаточно-грудная резекция - 9, ампутация - 6) во время операции и в ближайшем после-оперативном периоде смертных случаев не было.
Хирургические технологии при новообразованиях грудины - резекция или полное ее удаление - зависят от характера, размеров, локализации и распространенности опухолевого процесса. Следует отметить, что в литературе недостаточно полно освещены хирургические аспекты при опухолях грудины; обычно авторы располагают небольшим количеством наблюдений [5, 6]. В РНПЦ травматологии и ортопедии оперировано 22 пациента с опухолями и опухолеподобными поражениями грудины, в том числе трое были с хондромой и трое - с хондросар-комой тела грудины. При секторальной и сегментарной резекции верхней и средней части грудины разрез ведут от яремной вырезки (несколько выше ее) до мечевидного отростка, кожу с мягкими тканями отсекают апериостально от гру-
дины и реберных хрящей, включая места прикрепления большой грудной мышцы. Со стороны межреберных промежутков и вырезки грудины для гидропрепаровки мы вводим 0,5%-ный раствор новокаина около 40-60 мл. Рассекают грудинно-ключичные сочленения, смещают сосуды, пересекают реберные хрящи, отступая от грудины на 1,5-2,0 см, затем приподнимают верхнюю часть грудины и отделяют мягкие ткани по задней поверхности от нее; осциллирующей пилой грудину пересекают поперечно, ниже опухоли на 2-3 см. После удаления всего конгломерата кости с новообразованием дефект заполняют аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости; при больших дефектах - аллотрансплантатом. При локализации новообразования в нижней части грудины операция проходит несколько проще: разрез проводится вертикально от рукоятки грудины до мечевидного отростка, иногда несколько ниже. Дистальная часть ее приподнимается, и грудина остео-томируется на необходимом уровне. Дефект заполняется аутотрансплантатом, который фиксируется трансоссально швами.
При стернэктомии разрез проводится вертикально, начиная выше грудины, продолжается ниже мечевидного отростка. В случаях, когда необходимо резецировать стернальные концы ключиц, выполняют «Т-образный» разрез: горизонтальная часть его проходит над вырезкой грудины и над ключицами, вертикальная - по-
средине вниз. Для закрытия дефекта грудины предложено много методов: ауто- и аллотрансплантаты, реберные комплексы, различные имплантаты из синтетических тканей, пластмасс, металла [5, 6, 7, 10].
Нами разработана и применена на практике перфорированная титановая пластина для закрытия обширного дефекта грудной стенки после удаления грудины с частью реберных хрящей по поводу хондросаркомы, отличающаяся тем, что на ней сделаны частые перфорации по всей площади (диаметром 8,0 мм, а по краям отверстия диаметром 3,0 мм для фиксации ее нитями к реберным хрящам). Пластина изготавливается заранее, размеры и форма определяется по рентгенограммам больного, толщина ее 15 мм (рис. 8).
Клинический пример. Больная К., 62 лет, переведена в наш центр из онкоуч-реждения для операции с диагнозом: хондросаркома грудины (вторичная). Из анамнеза: в течение года беспокоили боли в области грудины. Лечилась длительно по поводу «перихондрита» грудины безуспешно, затем направлена в онкодиспансер, где рентгенологически выявлен очаг деструкции в ней, сделана биопсия. Гистологически: хрящевые клетки с признаками атипии и пролиферацией клеточных элементов; диагноз - «хонд-росаркома». При поступлении: клинически определяется опухолевидное образование размером 10 х 6 х 5 см в области грудины, плотное; рентгенологически -значительное вздутие ее, очаги деструкции с участками уплотнения. Больной выполнено удаление всей грудины вместе с опухолью и частью реберных хрящей единым блоком (от I ребра до VII), дефект грудной стенки замещен перфорированной титановой пластиной. Разрез по
Рисунок 8
Схема эндопротезирования грудины перфорированной пластиной: а - контуры резекции, б - замещение дефекта пластиной
Рисунок 9
Рентгенограммы больной К., 62 лет, с хондросаркомой грудины до и после стернэктомии с частью реберных хрящей и замещения дефекта пластиной
Рисунок 10
Рентгенограмма больного Б., 46 лет: а - опухолевидное образование на уровне ТИ9-10, прилежащее к позвонкам; б - после операции, дефекты IX ребер
средней линии, начиная несколько выше яремной вырезки, продлен до мечевидного отростка. Передняя часть новообразования бугристая, плотная размером 15 х 5 см. Выделены грудинно-ключичные сочленения и реберные хрящи с двух сторон на протяжении 3-4 см от грудины и пересечены; отсечены стернальные ножки кивательных мышц. Со стороны межреберных промежутков загрудинно введено 60,0 мл 0,5%-ного новокаина для гидропрепаровки, затем вся грудина вместе с опухолью удалена единым блоком. Отдельные опухолевые узлы распространялись в переднее средостение, но не были спаяны с перикардом, они удалены. Для закрытия дефекта использована заранее приготовленная пластина. Для ее фиксации произведен пропил (расщеп) стернальных концов ключиц на глубину 1,5 см и реберных хрящей на 1,0 см. В эти расщепы внедрена боковая часть пластины и фиксирована через сделанные отверстия трасоссально и трансхондрально нитями, мечевидный
отросток также подшит к пластине (рис. 9). Послеоперационный период протекал без осложнений, расстройств со стороны дыхательной и сердечной деятельности не отмечено. Однако через полгода после операции появились узлы на передней поверхности пластины (рецидивные); они были удалены, пластина прочно была фиксирована, она не удалялась. В легких метастазов не выявлено. В последующем вновь появились два рецидивных узла на уровне IV—V ребер справа, которые были удалены. Срок наблюдений 2 года, больная умерла от распространения опухолевого процесса и сердечно-сосудистой недостаточности.
Хирургические технологии при новообразованиях ребер
При небольших доброкачественных опухолях в боковой части ребер (ниже II ребра) удаление его в пределах здоровых тканей особых трудностей не представляет. Осторожнее следует выделять ребро в месте его сочленения с груди-
ной. Значительные трудности представляет удаление опухоли вертебральной части ребра с вовлечением в процесс его головки. Разрез проводится по ходу ребра, не доходя до остистых отростков 2,5-3,0 см. После рассечения мягких тканей длинные мышцы спины отделяются от суставных отростков и смещаются медиально. Выделяется пораженный участок кости, пересекаются задние связки сочленения ребра с позвоночником; затем латеральнее очага поражения 2,0-2,5 см ребро остеотомируется и постепенно отделяется от плевры до тела позвонка. Заводятся подъемники, рана расширяется, пересекаются передние связки сочленения, производится экзартикуляция ребра вместе с опухолью. При значительных новообразованиях приходится делать Т-образный разрез: вертикально - вдоль мышц спины, горизонтально - по ходу ребра. Длинные мышцы спины при необходимости могут быть надсечены в косом направлении и отделены от поперечных отростков, затем обнажается сочленение головки ребра с позвонком и с внутренней поверхности связочный аппарат осторожно рассекается; пораженное ребро латерально от опухоли остеотомируется, приподнимается и удаляется вместе с опухолью.
Клинический пример. Больной Б., 46 лет, переведен в РНПЦ травматологии и ортопедии из онкоучреждения с диагнозом: остеохондрома заднего средостения, исходящая из головок ребер справа. Из анамнеза: в течение 6 мес. беспокоят боли в межреберном промежутке на уровне 1Х-Х ребер и под лопаткой, затрудняющие дыхание. На рентгенограмме определяется опухолевидное образование на уровне ТИ8-9-10 в проекции реберно-позвоночных сочленений с четкими контурами. Произведена резекция 1Х-Х ребер вместе с опухолью единым блоком. Разрез по ходу межреберного промежутка ТИ-9, ТИ-10. Длинные мышцы спины сдвинуты медиально, выделены и пересечены межреберные сосуды, а нерв - после введения новокаина (1,0 мл 1,0%) также пересечен. Выделены IX и X ребра на протяжении 10 см. Девятое ребро пересечено на расстоянии 9,0 см от позвоночника, а десятое - 5 см. Новообразование распространяется вдоль позвоночника вверх до VIII ребра, вниз -до X, с телами позвонков не сращено, но значительно смещает плевру кнутри. Опухоль вместе с резецированными ребрами удалена (рис. 10). Послеоперационный период протекал без осложнений, через 2 мес. вернулся на свою работу
(строитель). Срок наблюдения 12 лет, рецидива не выявлено.
Особые трудности возникают при резекции I ребра или поражении трех верхних ребер одномоментно при опухолях. В наших наблюдениях первое ребро было поражено у 5 пациентов, второе - у 4, третье - 2; все три ребра одномоментно были вовлечены в опухолевый процесс у 2 больных. При поражении стернальной части первого ребра разрез начинают от нижней трети кивательной мышцы, дугообразно ведут вниз, огибая грудин-но-ключичное сочленение до наружной трети ключицы, отделяют ключичную ножку мышцы, осторожно выделяют подключичную вену, артерию и плечеголовной ствол, уходящий за грудину. Затем мобилизуют заднюю поверхность грудинно-ключичного сочленения, отсекают мышцы по нижнему краю I ребра, а хрящ его - от сочленения с грудиной, мобилизуют ребро с опухолью латерально до здоровых тканей и удаляют единым блоком. После этого ключицу фиксируют к грудине тран-соссально. При опухолях заднего отдела и головки I ребра разрез ведут вдоль медиального края «кивательной» мышцы и дальше под ключицей дугообразно продлевают в боковой треугольник шеи, отсекают мышцы от ребра, оберегая сосуды и нервы (рис. 11). Вначале выделяется средняя часть ребра, затем шейка, остеотомируется ребро латеральнее поперечного отростка первого грудного позвонка, затем пе-
ресекаются связки сочленения и ребро вместе с опухолью удаляется. Рана зашивается без заполнения костного дефекта.
Поражение трех верхних ребер новообразованием (одномоментно) встречается редко, но удаление единым блоком чрезвычайно трудно. Под нашим наблюдением находился годовалый ребенок с врожденной остеохондромой, синосте-зом трех верхних ребер и наступившим парезом правой руки, которая успешно оперирована.
Клинический пример. Больная А., 1 год, поступила из областной больницы после консультации онколога с диагнозом: «Аномалия развития верхних трех ребер - синостез справа и остеохондро-ма, парез правой верхней конечности». Со слов матери, девочка родилась с небольшой припухлостью в области правой ключицы, руками двигала нормально, в последующем припухлость начала увеличиваться, появилась слабость в руке, затем наступил парез. Обследована в специализированном онкоучреждении, где установлен вышеуказанный диагноз. При поступлении: пальпируется плотное уплотнение над правой ключицей, девочка слабо поднимает руку, движение в кисти слабые. Рентгенологически опре-де-ляется слияние верхних трех ребер в один конгломерат, от которого отходит остеохондрома, идущая кверху; клинически - прогрессирующий вялый парез правой руки. Ребенку выполнена резекция верхних трех ребер вместе с опухолью. Гистологически - остеохондрома с пролиферацией и атипизмом клеточных элементов. Наблюдалась в течение года, парез руки уменьшился через 4 мес., затем функция конечности восстановилась. В дальнейшем родители с ребенком уехали за пределы Беларуси.
Приведенные примеры свидетельствуют о большой сложности хирургического лечения новообразований МИН ребер. В сложных случаях целесообразно в бригаду хирургов включать онкологов, ортопедов и торакальных хирургов, имеющих опыт сосудистой хирургии.
В заключение можно отметить, что в Беларуси исторически сложилось, что больные с тяжелыми заболеваниями костей, особенно с опухолевыми поражениями, направлялись к ортопедам, которые не только удаляли новообразование, но и проводили реконструктивно-восстано-вительные операции по замещению пострезекционных дефектов для сохранения функции конечности. Лишь в последние десятилетия в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова начали широко заниматься сохранными операциями при костной онкологии. Оба центра хорошо сотрудничают, сотрудники помогают друг другу в диагностике и лечении таких больных.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Атлас онкологических операций / под ред.
B.И. Чиссова. - M., 2008. - С. 5б5-б21.
2. Бойчев Б., Конфорти Б, Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София, 19б1. - 834 с.
3. Виноградова Т.П. Опухоли костей. - M., 19Z3. - 33б с.
4. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Шпилев-crn И. Э. и др. Новообразования костей плечевого пояса, грудины и ребер (диагностика, хирургические технологии). Пособие для врачей. - Mинск, 2010. - 252 с.
5. Кичемамв С.Х., Шаров Ю.К., Тарамв В.А. и др. // Вестн. хирургии им. Н.Н. Грекова. - 2000. - № 5. -
C. 52-54.
6. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. - M., 2001. - б40 с.
Z. Махcон Н.Е, Махcон А.Н. Адекватная хирургия при опухолях плечевого и тазового пояса. - M.,
1998. - 1б8 с.
8. Кочнев В.А., Тришкин В.А., Беляк Н.В. и др. // Вестн. хирургии им. Н.Н. Грекова. - 2000. - № 5. -С. Z8-81.
9. Соловьев Ю.Н. // Арх. патологии. - 1998. - № 4. -С. 5Z-61.
10. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. - M., 19Z4. - 1ZZ с.
11. Чи^ов В.И. Пути развития органосохраняющего лечения в онкологии. Mатериалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Mинск, 2004. - С. 42-4б.
12. Шугабейкер П.Х., Малаур М.М. Хирургия сарком мягких тканей и костей. Принципы и оперативная техника. - M., 199б. - 440 с.
13. Brein E., Mirra J,, Lucr J. // Skeletal. Radiol. -
1999. - Vol. 28. - P. 1-20.
14. Yitels S., BertionF, RicciP., CampanacciM. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1981. - Vol. б3. - P. 1248-125Z.
15. Heley J., Lane J. // Clin. Orthop. - 198б. -Vol. 204. - P. 119-129.
16. Mirra J,, Gold R., Downs J., Eckardt J. // Clin. Orthop. - 1985. - Vol. 201. - P. 214-23Z.
1Z. Schajwicz P. Tumor and tumorlike lesions of bone and joints. Pathology, radiology and tarent. - New York, 1994.
Полупила 08.02.2011 r.
