CC BY
95
т
ные у пациентов с неосложненными ИМП, выявили достоверно более высокий микробиологический эффект и лучшую переносимость фторхинолонов (норфлоксацин) по сравнению с ранними хиноло-нами (налидиксовая кистота) [8]. Учитывая угрозу роста антибиотикорезистентности в целом и к возбудителям ИМП в частности, необходимо принимать во внимание свойство ранних хинолонов индуцировать развитие резистентности не только к самим ранним хинолонам, но и к фторхинолонам.
Таким образом, с учетом данных по активности антимикробных препаратов in vitro, а также данных по их сравнительной эффективности и безопасности, препаратами выбора при амбулаторных инфекциях ИМП являются классические фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин), а препаратами второй линии - нитрофурантоин, пероральные цефалоспорины, ко-амоксиклав.
Литература
1. Romanenkova O., Rafalskiy V., ChemesovS. etal. Epidemiology of acute cystitis: the first Russian multicenter study. 5th European congress of chemotherapy and infections, 1-4 April 2006, Nice, France.
2. Raz R., Chazan B., Kennes Y., Colodner R., Rottensterich E, Dan M., Lavi I., Stamm W. Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens // Clin. Infect. Dis., 2002; 34(9): 1165-9.
3. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection // Infect. Dis. Clin. North. Am., 1997; 11 (3): 551-81.
4. Kahlmeter G. An International Survey of the Antimicrobial Susceptibility of pathogens from Uncomplicated Urinary Tract Infections: the ECO-SENS Project // J Antimicrob. Chemother., 2003; 51 (1): 69-76.
5. Karlowsky J.A., KellyL.J., ThornsberryC., Jones M.E, Sahm D.F. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolates of Escherichia coli from female outpatients in the United States // Antimicrob. Agents Chemother., 2002; 46 (8): 2540-5.
6. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., Johnson J.R., Schaeffer A.J., Stamm W.E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) // Clin. Infect. Dis., 1999; 29(4): 745-58.
7. NCCLS Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Test for Bacteria That Grow Aerobically; Approved Standart, 6th ed, 2002; 20: 1-45.
8. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и др. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II // Урология. 2004. № 2. С. 13-17.
9. Рафальский В.В. Обоснование выбора антимикробных препаратов при амбулаторных инфекциях мочевыводящих путей / Дисс. д-ра мед. наук. Смоленск, 2004. 427 с.
10. Mazzulli T., Sarabia A., Marshall W. et al. Susceptibility of Communiti Urinary Uract Isolates to Commonly Used Oral Antimicrobial Agents. 42nd ICAAC Abstract, San Diego, California, September 27-30, 2002. Abstract C2-318.
11. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П., Карпов О.И., Кузин В.Б., Лещенко И.В. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внеболь-ничной пневмонии в амбулаторных условиях // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. № 3. С. 74-81.
12. Андреева И.В., Рачина С.А., Петроченкова Н.А., ГалкинД.В., Горен-кова Е.В. и др. Самостоятельное применение антимикробных препаратов населением: результаты многоцентрового исследования // Клиническая фармакология и терапия. 2002. № 3. С. 15-26.
13. Jick S.S., Jick H., Walker A.M., Hunter J.R. Hospitalizations for pulmonary reactions following nitrofurantoin use // Chest, 1989; 96 (3): 512-5.
14. Hooton T.M., Scholes D., Gupta K., Stapleton A.E., Roberts P.L., Stamm W.E. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial // JAMA 2005; 293: 949-55.
Диагностика и лечение урогенитального кандидоза
А.М. Савичева
ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
Урогенитальный кандидоз - это заболевание слизистых оболочек гениталий, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Кандидоз встречается часто, и около 75 % всех женщин перенесли в своей жизни хотя бы один эпизод этого заболевания. Кандидоз не является ИППП, но может свидетельствовать об изменениях иммунного и/или гормонального статуса. Следует подчеркнуть, что около 20 % здоровых женщин являются носителями дрожжеподобных грибов во влагалище, что не требует лечения.
Этиология
Дрожжеподобные грибы Candida относятся к семейству Cryptococcaceae несовершенных грибов Deuteromycetes, так как не имеют половых форм размножения и половых спор. Морфологически они являются одноклеточными организмами, клетки имеют круглую или овальную форму, а также образуют при линейном расположении почкующихся элементов нитевидные формы - гифы и псевдогифы. Как все эукариоты, грибы рода Candida имеют оформленное ядро, иногда не-
сколько ядер. Клетка окружена клеточной стенкой, содержащей хитин и целлюлозу. Величина дрожжевой клетки - 3-4 мкм, псевдогифов -5-10 мкм. Кроме псевдогифов кандиды могут образовывать истинные гифы, которые имеют параллельные стенки и септы, в то время как псевдогифы на концах суживаются.
При исследовании вагинального отделяемого наиболее часто выделяют вид Candida albicans (около 90 %), а также и другие виды этого рода -C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. guillermon-di и грибы рода Torulopsis - Torulopsis glabrata. В настоящее время T. glabrata признаны нормальной составной частью влагалищного биоценоза.
Дрожжеподобные грибы рода Candida - это условно патогенные, бесспоровые диморфные грибы, являющиеся факультативными анаэробами. Они хорошо переносят высушивание и замораживание. Они размножаются многополярным почкованием. При инвазии тканей грибами рода Candida они часто трансформируются в тонкие нитчатые формы, образовывая псевдомицелий, который формируется в результате незавершенного почкования вытянутых дрожжевых клеток. При этом сформировавшаяся дочерняя клетка сохраняет связь с материнской за счет узкого перешейка.
Грибы рода Candida обнаруживают в воздухе, почве, на овощах, фруктах, кондитерских изделиях. Они являются представителями нормальной микрофлоры кишечника, слизистой оболочки рта, наружных гениталий и зон, прилегающих к естественным отверстиям, которые связаны с естественными резервуарами грибов рода Candida. Так, носительство грибов рода Candida на слизистой оболочке рта имеют около 50 % клинически здоровых лиц. Небольшое количество дрожжевых клеток в стуле (от 100 до 1000 на 1 г каловой массы) обнаруживают у клинически здоровых лиц. На остальных участках кожи и в бронхиальном тракте у здоровых лиц они высеваются редко и в
Фото 1. Кандидозное поражение влагалища. Микроскопическое исследование. Мицелий и бластоспоры дрожжеподобных грибов. Обилие лактобацилл и лейкоцитов. Окраска по Граму (х1000)
малом количестве. Другие представители нормальной микрофлоры находятся с грибами рода Candida в конкурентных взаимоотношениях.
Патогенез
Колонизация дрожжеподобными грибами рода Candida слизистых оболочек гениталий, как и манифестный кандидоз, является проявлением ослабления защиты «хозяина». Давно было известно, что наиболее подвержены этому заболеванию, обусловленному условно патогенным дрожжепо-добным грибом, очень молодые (младенцы), очень старые или очень больные люди. Кандидоз, прежде всего, является «болезнью больных». К эндогенным факторам, предрасполагающим к этому микозу, относятся эндокринные заболевания (ги-перкортицизм, сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и гипопаратиреоз), тяжелые общие заболевания (лимфома, лейкемия, ВИЧ-инфекция и др.), патологически протекающая беременность. В настоящее время наиболее часто способствует развитию кандидоза применение антибиотиков с широким спектром антибактериального действия, глюкокортикостероидов, цитостатиков, гормональная контрацепция. Ряд экзогенных факторов также способствует развитию кандидоза. К ним относятся повышенная температура и избыточная влажность, приводящие к мацерации кожи и слизистых, микротравмы, повреждение кожи и слизистых химическими веществами и др. Воздействие одновременно нескольких предрасполагающих факторов (эндогенных и экзогенных) существенно увеличивает риск развития кандидоза.
Фото 3. Кандидозное поражение влагалища. Микроскопическое исследование. Мицелий и бластоспоры дрожжеподобных грибов. Окраска метиленовым синим (х1000)
Инфицирование плода и новорожденного ребенка обычно происходит интранатально при прохождении через инфицированные родовые пути матери, вместе с этим доказана возможность также трансплацентарного и восходящего пути заражения (врожденный кандидоз). Возможно также развитие постнатального кандидоза у новорожденных детей. Инфицированию плода и новорожденного ребенка способствует наличие кандидозного вульвовагинита у матери, особенно в третьем триместре беременности, наличие у нее сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета.
Возникновение кандидоза у взрослых чаще всего происходит в результате аутогенного суперинфицирования, хотя может иметь место и экзогенное суперинфицирование (генитальная, перигени-тальная области). Дисбактериоз и нарушение защитной системы поверхности слизистой оболочки и кожи облегчает прикрепление (адгезию) гриба к эпителиоцитам и проникновение его через эпителиальный барьер.
Клиническая картина
Кандидозный вульвовагинит характеризуется образованием на гиперемированной слизистой оболочке вульвы и влагалища беловатого налета (как при молочнице). Появляются характерные крошковатые «творожистые» белые выделения. Больных беспокоит мучительный зуд и жжение. Возможно жжение вульвы при мочеиспускании и болезненность при половом контакте. Поражение вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами отличается большим упорством и склонностью к
Фото 4. Кандидозное поражение влагалища. Микроскопическое исследование. Мицелий и бластоспоры дрожжеподобных грибов. Окраска метиленовым синим (х1000)
Y
рецидивам. При хронически рецидивирующем заболевании часто наблюдается обострение перед началом менструации.
Дрожжевой вульвовагинит обычно развивается при упорном лечении антибактериальными препаратами, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом и беременных, а также при длительном применении гормональных контрацептивов. Возможна передача заболевания от жены мужу, у которого развивается дрожжевой баланопостит. Редко встречается кандидозный уретрит.
У новорожденных детей клинические проявления заболевания развиваются сразу после рождения (при врожденном кандидозе) или в более поздние сроки в виде локальных поражений кожи и слизистых или тяжелых висцеральных поражений вплоть до сепсиса. Однако наиболее часто при наличии кандидозного вульвовагинита у матери у ребенка развивается кандидоносительство.
Диагностика
Для диагностики урогенитальной кандидозной инфекции применяют микроскопические методы, культуральные методы с выделением дрожжепо-добных грибов, идентификацией кандид до вида, проведением теста с определением чувствительности кандид к антимикотическим препаратам, молекулярно-биологические методы (ПЦР) выявления Candida albicans.
Материалом для исследования служит отделяемое влагалища, цервикального канала, уретры, а также моча. Необходимо помнить о возможности быстрого размножения гриба и начинать исследование как можно скорее после асептического взятия материала. Для взятия материала вагинальным тампоном или инокуляционной петлей в 10 мкл берется отделяемое из влагалищного свода и боковой стенки влагалища. Для микроскопического исследования материал помещается на два предметных стекла, для культуральной диагностики - в специальную транспортную среду
Предпочтительным для лабораторной диагностики кандидозного вульвовагинита является микроскопический метод, поскольку у 20 % здоровых женщин во влагалище присутствуют кандиды, которые также вырастут при посеве, что даст основание для необоснованного диагноза кандидоза влагалища. Культуральный метод полезен при хроническом рецидивирующем течении заболевания, при изучении действия лекарственных препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключены другие возможные возбудители.
Для микроскопического исследования врач присылает в лабораторию препарат-мазок из отделяемого влагалища и пробирку с ватным тупфе-ром, которым был взят материал с боковых или из заднего свода влагалища. Направляется также
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Кандидоз вагинальный (острый или рецидивирующий), системный кан-дидоз, включая кандидемию, диссеминированный кандидоз, инфекции брюшины, эндокарда, дыхательных и мочевых путей, кандидоз слизистых оболочек, в т. ч. полости рта и глотки, пищевода, неинвазивные бронхо-легочные инфекции, кандидурия, кожно-слизистый и хронический оральный атрофический кандидоз (связанный с ношением зубных протезов). Криптококкоз, включая криптококковый менингит и инфекции другой локализации (легочные, кожные). Профилактика грибковых инфекций у больных злокачественными опухолями. Микозы кожи, включая микозы стоп, тела, паховой области, отрубевидный лишай, онихоми-коз и кожные кандидозные инфекции. Глубокие эндемичные микозы.
Таблица 1. Способность разных видов кандид ферментировать углеводы и мочевину
Ферментация (КГ) углеводов Фер-
Виды гриба глю- маль саха- лак- га-лактоза тре-га- мен-тация
коза тоза роза тоза лактоза мочевины
C. albicans + + - - + + -
C. guillermondi + - + - + + -
C. krusei + - - - - - +
C. parapsilosis + - - - - - -
C. tropicalis + + + - + + -
C. torulopsis + - - - - - -
средняя порция свободно выпущенной мочи, взятая в стерильную пробирку.
Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, обработанные КОН, окрашенные по Граму, по Романовскому-Гим-зе, метиленовым синим.
В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы).
Кандиды хорошо растут на простых питательных средах, в т. ч. на кровяном агаре, сусло-агаре, картофельном агаре, среде Сабуро с глюкозой или мальтозой. Колонии кандид влажные, кремового цвета, выпуклые, блестящие или матовые. Виды кандид отличают по ассимиляции углеводов как единственного источника питания и по ферментации углеводов с образованием кислоты и в ряде случаев кислоты и газа. В табл. 1 показана способность разных видов кандид ферментировать углеводы.
Решение о значимости обнаруженных дрожже-подобных грибов принимает клиницист.
Для культуральной диагностики производят посев клинического материала на 2-3 среды (кровяной агар, сусло-агар, жидкую и плотную среды Сабуро, среду «Vagicult» фирмы «Orion Diagnostica» (Финляндия). Инкубируют при температуре +37 °С, так как в отличие от патогенных для человека грибов этот режим для сапрофитов неблагоприятен.
Оценивают полуколичественно рост на агаровых средах и отвивают чистые культуры для последующей идентификации. На рисовый агар делают разреженный посев (разведения или посев петлей штрихом для получения роста изолированных колоний). Поверх посева накладывают покровное стекло, оставляют культуру на 18-48 часов при комнатной температуре, после чего мик-роскопируют в фазовом контрасте микроскопа или при опущенном конденсоре. Оценивают форму псевдогифов и расположение псевдоконидий вдоль псевдогифов.
Для быстрого определения C. albicans делают посев в капилляре на среду с лошадиной или те-
МИКОФЛЮКАН (Д-р Редди'с Лабораторис Лтд., Индия)
Флуконазол Таблетки 50 мг; 150 мг
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазив-ных кандидозных инфекциях - 400 мг в первые сутки, затем - по 200-400 мг/сут. При вагинальном кандидозе и баланите - внутрь однократно в дозе 150 мг. Для снижения частоты рецидивов вагинального кандидоза - 150 мг один раз в месяц.
Разделы: Способ применения и дозы, Противопоказания, Применение при беременности и кормлении грудью, Побочные действия, Взаимодействие, Передозировка, Меры предосторожности - см. инструкцию по применению препарата.
лячьей эмбриональной сывороткой. Уже чрез два часа инкубации этот вид кандид (самый частый) дает росток псевдогифа.
При необходимости дальнейшей точной идентификации используют наборы углеводов для проверки их утилизации и ферментации. В настоящее время выпускаются диагностические наборы как для компьютерного, так и визуального учета результатов ферментации углеводов.
Следует подчеркнуть, что ПЦР для диагностики урогенитального кандидоза следует применять с осторожностью. Положительный результат исследования на наличие C. albicans, полученный методом ПЦР, может свидетельствовать только лишь о колонизации влагалища этими грибами и не является свидетельством наличия кандидоза.
Лечение
Для назначения рационального лечения необходимо учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и выявленные предрасполагающие факторы (общие и местные). При поверхностном кандидозе гениталий и перигенитальной области следует выяснить степень обсемененнос-ти дрожжами рода Candida желудочно-кишечного тракта. При массивной колонизации желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida целесообразно назначение препаратов для подавления их роста (натамицина, леворина, нистатина и др.).
При остром кандидозном вульвовагините быстрый терапевтический эффект оказывают примочки и спринцевания 0,05 % раствором хлоргексиди-на биглюконата или 0,01 % раствором мирамисти-на. Противогрибковые производные азола (изокон-азол, эконазол и др.) и полиеновые антибиотики (натамицин) также применяют наружно в соответствующих формах: свечах, вагинальных шариках, вагинальных таблетках и креме со специальным аппликатором.
При одновременном поражении кожных складок наружную терапию проводят в зависимости от выраженности воспалительных явлений. Вначале назначают примочки (0,05 % раствор хлор-гексидина биглюконата, или 0,01 % раствор мира-мистина, или 0,04 % раствор сульфата цинка), а затем смазывание очагов 1-2 % водным или спиртовым раствором анилинового красителя или 1-2 % другим противокандидозным препаратом в форме пасты, геля или гидрофильного крема.
Общую противокандидозную терапию назначают больным с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, а также при кандидозе, возникшем на фоне лечения антибактериальными препаратами, глюкокортикоидами и цитостатиками, де-компенсированного сахарного диабета, онкологического заболевания, болезни крови, ВИЧ-инфекции и др. Рекомендуют азольные производные, которые хорошо всасываются из кишечника в системный кровоток. Флюконазол (Микофлюкан) назначают по 50 мг ежедневно или по 150 мг один раз в неделю в течение 2-4 недель; итраконазол - по 100 мг один раз в сутки в течение 15 дней; кетоко-назол - по 200 мг (одна таблетка) один раз в сутки в течение 2-3 недель. Известные противогрибковые антибиотики полиенового ряда (нистатин, натамицин, леворин) практически нерастворимы в воде, поэтому плохо всасываются из кишечника.
При рецидивирующем кандидозном вульвовагините, кроме выявления способствующих факторов (сахарный диабет, патологически протекающая беременность, ожирение, гормональная контрацепция, «скрытая» инфекция и др.), назначают флюконазол (Микофлюкан) в дозе 150 мг однократно раз в месяц, а при частых рецидивах -итраконазол по 200 мг один раз в сутки в течение
Вновь
обретенная чистота...
первый и единственный представитель класса флуконазолов, выпускаемый в таблетках
не вызывает затруднении при глотании в отличие от капсул
быстро и эффективно устраняет симптомы «молочницы»
т
h
Таблица 2. Схемы терапии кандидозного вульвовагинита
Условия терапии
Препарат
Режим и дозировка
Вне беременности
Лечение острого урогенитального кандидоза Эконазол или зоконазол или натамицин или тержинан Интравагинально одна свеча 150 мг перед сном в течение 3 дней интравагинально 600 мг однократно перед сном интравагинально по одной свече перед сном в течение 3-6 дней интравагинально одна таблетка перед сном в течение 20 дней
Альтернативные схемы
флюконазол (Микофлюкан) или внутрь 150 мг однократно
клотримазол интравагинально 100 мг перед сном в течение 6 дней или 200 мг в течение 3 дней
Лечение хронического (рецидивирующего) урогенитального кандидоза Наряду с местным лечением, указанным выше, применяются препараты системного действия
флюконазол (Микофлюкан) или итраконазол внутрь 150 мг однократно (в случае рецидива повторный прием препарата через 10 дней) внутрь 200 мг два раза в течение 24 часов
Альтернативные схемы
итраконазол внутрь 200 мг один раз в сутки в течение 3 дней
Поддерживающая супрессивная терапия хронического рецидивирующего кандидоза (при необходимости) флюконазол (Микофлюкан) или итраконазол или клотримазол внутрь 150 мг один раз в неделю в течение 6 месяцев внутрь 400 мг один раз в месяц в течение 6 месяцев интравагинально свечи 500 мг один раз в неделю в течение 6 месяцев
Лечение беременных натамицин или тержинан или эконазол интравагинально по одной свече перед сном в течение 3-6 дней интравагинально одна таблетка перед сном в течение 10-20 дней интравагинально свеча 150 мг перед сном в течение 3 дней
Предпочтительно использовать местную терапию!
Лечение кандидоза, вызванного не Candida albicans местная терпия азолами 7-14 дней, борная кислота 600 мг в желатиновых капсулах вагинально один раз в день в течение двух недель при необходимости - поддерживающая терапия нистатином в вагинальных свечах по 100000 ЕД один раз в день
Контроль излеченности Не требуется. Инфекция считается излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений
Лечение партнера Только в том случае, если у партнера имеется кандидозный баланит/баланопостит
Выявление контактов Не требуется
Регистрация Не требуется
трех дней или по 200 мг два раза в сутки в течение одного дня; может быть назначен и кетокона-зол по 400 мг один раз в сутки в течение 5 дней. В табл. 2 приведены схемы терапии кандидозного вульвовагинита.
Профилактика
Важно предупреждение кандидоза у лиц, имеющих сочетание нескольких предрасполагающих факторов: иммунодефицитное состояние, болезнь крови, новообразование, состояние после тяжелых операций, а также после массивного лечения
антибиотиками, глюкокортикоидными гормонами, цитостатиками, получивших ионизирующее облучение. Важное значение придают лечению дисбактериоза кишечника, выявлению и лечению кандидоза у беременных, лечению лиц с гениталь-ным кандидозом и их половых партнеров и др.
При упорном течении и рецидивировании уро-генитального кандидоза необходимо проводить обследование и лечение у смежных специалистов (возможно, у гастроэнтеролога, эндокринолога, онколога и др.).
И
Бланк бесплатной подписки на журнал «Трудный пациент»
Мед. учреждение
Адрес: индекс республика, край, область
город улица дом №
Ф.И.О. Должность Подразделение Специальность Телефон
1
Домашний адрес
2
Домашний адрес
3
Домашний адрес
Заполненные бланки высылайте по адресу: 1 19002, Москва, а/я 11, журнал «Трудный пациент»
