CC BY
209
медицинским совет 2015 | № 9
А.М. САВИЧЕВА, д.м.н., профессор, Е.В. ШИПИЦЫНА, д.б.н., Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ УРОГЕНИТАЛЬНЫИ КАНДИДОЗ:
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Кандидозный вульвовагинит является самым распространенным проявлением урогенитального кан-дидоза. Заболевание широко распространено среди женщин репродуктивного возраста. В 5-10% случаев заболевание имеет рецидивирующую форму. В статье обсуждаются вопросы диагностики и терапии урогенитального кандидоза, особое внимание уделено проблемам рецидивирующего канди-дозного вульвовагинита.
Ключевые слова:
урогенитальный кандидоз рецидивирующий кандидозный вульвовагинит диагностика, терапия
Урогенитальный кандидоз - широко распространенное заболевание, которое может возникать у лиц обоего пола, но наиболее часто поражает женщин репродуктивного возраста. Согласно международной классификации Х пересмотра (2007) выделяют:
■ В37.3 Кандидоз вульвы и вагины.
■ В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.
Эксперты предлагают следующую клиническую классификацию:
■ спорадический урогенитальный кандидоз (наблюдается у пациентов с нормальными показателями иммунитета и характеризуется клиническим течением средней тяжести),
■ рецидивирующий урогенитальный кандидоз (характеризуется наличием 4 и более эпизодов урогенитального кандидоза в течение 1 года).
Кандидозное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища - кандидозный вульвовагинит (КВВ) - самая распространенная форма урогенитального кандидоза. Частота регистрации КВВ за последние 10 лет почти удвоилась и в настоящее время составляет 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70-75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один эпизод КВВ, при этом в 5-10% случаев заболевание становится рецидивирующим. КВВ редко встречается у девочек до наступления менархе, однако к 25 годам уже около 50% женщин, а к началу периода менопаузы - около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный врачом эпизод заболевания. Также известно, что КВВ почти не встречается в постменопаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию [1-3].
Наряду с клинически выраженным заболеванием, существует бессимптомная колонизация влагалища дрожжеподобными грибами. Следует подчеркнуть, что около 20% здоровых женщин являются носителями дрож-жеподобных грибов во влагалище, что не требует лече-
ния. Возможно также кандидозное поражение органов мочевыделительной системы (уретрит, цистит, пиелонефрит). Согласно современным классификациям, урогенитальный кандидоз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, что, однако, не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин - половых партнеров женщин с КВВ [1-3].
ЭТИОЛОГИЯ
Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. У людей они часто контаминируют кожные покровы и слизистые оболочки. Факторами риска, способствующими развитию кандидозного воспалительного процесса, являются гормональный дисбаланс, нарушения системного и местного иммунитета, изменения нормального микробиоценоза полостей вследствие нерационального применения антибактериальных препаратов и пр. Грибы рода Candida преимущественно колонизируют органы желудочно-кишечного тракта, в разных отделах которого в 50-60% наблюдений обнаруживаются несколько видов дрожжеподобных грибов. Кандиды обнаруживают в полости рта у 30% взрослых женщин. Считается, что урогени-тальные половые контакты способствуют колонизации половых органов мужчин грибами рода Candida [2, 3].
При исследовании вагинального отделяемого больных кандидозным вульвовагинитом наиболее часто обнаруживают вид Candida albicans (около 70-90%). Другие виды рода Candida - C. tropicalis, C. parapsilosis, C. kefir, C. krusei, C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. glabrata, C. lambica выделяются в 10-30% наблюдений. В последние годы C. glabrata описан как возбудитель нозокомиальных инфекций. Грибы C. glabrata, характеризующиеся отсутствием способности образовывать псевдомицелий, также могут быть комменсалами слизистых оболочек человека. Доля выделения C. glabrata среди других видов Candida spp. из полости рта, влагалища, кишечника и фекалий достигает 9% наблюдений. Кандидозная инфекция, ассоциированная с C.glabrata, имеет преимущественно эндогенный характер, однако возможно и экзогенное инфицирование из внешней среды: почва, вода, экскременты, некоторые пищевые продукты и др. [2, 3].
медицинским совет 2015 | № 9
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
КВВ характеризуется образованием на гиперемиро-ванной слизистой оболочке вульвы и влагалища беловатого налета. Появляются характерные крошковатые «творожистые» белые выделения. Больных беспокоит мучительный зуд и жжение. Возможно жжение вульвы при мочеиспускании и болезненность при половом контакте. Поражение вульвы и влагалища дрожжеподобными грибами отличается большим упорством и склонностью к рецидивам. При рецидивирующем КВВ может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификация в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.
К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относится развитие ВЗОМТ, возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уре-троцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам.
У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и дис-семинированного поражения, развившегося в результате кандидемии. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита [1-3].
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики урогенитальной кандидозной инфекции применяют микроскопические и культуральные методы с выделением дрожжеподобных грибов, их видовой идентификацией, определением чувствительности грибов к антимикотическим препаратам, молекулярно-биологические методы (ПЦР) [3]. Необходимо помнить о возможности быстрого размножения гриба и начинать исследование как можно скорее после асептического взятия материала. Для взятия материала используется вагинальный тампон или инокуляционная петля 10 мкл. Забор материала производят из влагалищного свода и боковых стенок влагалища. Для микроскопического исследования материал помещается на два предметных стекла, для культуральной и молекулярно-биологической диагностики - в специальную транспортную среду.
Микроскопический метод предпочтителен для постановки диагноза урогенитального кандидоза, поскольку у 20% здоровых женщин во влагалище присутствуют кандиды, которые дадут рост при культуральном исследовании, что может привести к необоснованной постановке диагноза. Для микроскопии используют неокрашенные препараты, а также препараты, окрашенные по Граму, по Романовскому - Гимзе, метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелия, других морфологических структур (бластоконидии, псевдогифы).
Культуральный метод необходим при хроническом рецидивирующем течении заболевания, для идентифика-
ции дрожжеподобных грибов (особенно для выявления видов, не относящихся к C. albicans), при изучении действия лекарственных антимикотических препаратов, при атипичном течении заболевания, когда исключена этиологическая роль других возможных возбудителей. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Candida к антимикотическим препаратам. Для подтверждения диагноза рецидивирующего КВВ необходимо выделение микроорганизма в культуре с идентификацией редких видов, особенно C. glabrata. C. glabrata и другие виды Candidia, не относящиеся к виду C. albicans, выделяются у 10-20% пациентов с рецидивирующим КВВ, при этом C. glabrata не формирует псевдогифы или гифы и поэтому трудно визуализируется при использовании микроскопического метода.Традиционные схемы терапии не так эффективны в отношении этих видов по сравнению с C. albicans [3-4].
Молекулярно-биологические методы (ПЦР) направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК и могут быть использованы для видовой идентификации грибов рода Candida. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Candida к антимикотическим препаратам. Высокочувствительны и специфичны. Имеют ограничения из-за возможного присутствия дрожжеподобных грибов в норме.
К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относится развитие ВЗОМТ, возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы. На фоне уро-генитального кандидоза возрастает частота осложненного течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода
ЛЕЧЕНИЕ
Для назначения рационального лечения необходимо учитывать клиническую форму кандидоза, его распространенность и выявленные предрасполагающие факторы (общие и местные). При наличии явных клинических проявлений этого заболевания лечение может быть назначено без дополнительного лабораторного обследования. В случае рецидивирования процесса необходимо проведение лабораторного исследования с определением чувствительности кандид к антимикотическим препаратам.
Принципы лечения урогенитального кандидоза должны быть следующие: эрадикация возбудителя, устранение факторов риска, устранение факторов аллергизации, укрепление неспецифической иммунологической реактивности организма. Схемы терапии урогенитального кандидоза представлены в таблице. При спорадическом КВВ противогрибковые производные азола (флуконазол, клотримазол и др.) и полиеновые антибиотики (натами-цин) чаще применяют наружно в соответствующих фор-
медицинский ^^^ совет 2015 | № 9
Таблица. Схемы терапии урогенитального кандидоза
• Натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки
в течение 6 дней
или
• клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки
перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки
.О X перед сном в течение 7 дней
2 или
X • клотримазол 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально
CD перед сном в течение 7-14 дней
1 или
со • итраконазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки
о перед сном в течение 10 дней
X или
то ^ • миконазол вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в
о; X сутки перед сном в течение 7 дней
или
• бутоконазол 2% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 3 дней или • итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней или • флуконазол 150 мг внутрь однократно
о • Натамицин 2% крем 1-2 раза в сутки в течение 7 дней
о или
m то §: 1 • клотримазол 1% крем 2 раза в сутки в течение 7 дней
5 ^ ч: о или
х с то о ^ х • миконазол 2% крем 2 раза в сутки в течение 7 дней
си то X S или
х то £ из • итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в течение 3 дней
или • флуконазол 150 мг внутрь однократно
О то 1— т О 3 Э 2 5 После основного курса терапии, включающего системный и
х ^ местный антимикотики, рекомендуется проведение поддер-
m ^ ^ Р живающей терапии в течение 6 мес. одним из препаратов:
И • флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю
S.I или
1 1 • клотримазол 500 мг вагинальная таблетка один раз в
^ о неделю
Я 1 §о ■§ • Местная терпия азолами 7-14 дней
So • борная кислота 600 мг в желатиновых капсулах вагиналь-
То X О "о л 1 & ' — Km тз Ц:о с но 1 раз в день 2 недели
• при необходимости - поддерживающая терапия нистати-
03 си ном в вагинальных свечах по 100 000 ЕД 1 раз в день
Применяют местнодействующие антимикотические средства:
• натамицин вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в
X сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с 1-го
i 1 триместра беременности);
о % или
• клотримазол вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки
ю перед сном в течение 7 дней или 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению у беременных со 2-го триместра)
мах: свечах, вагинальных шариках, вагинальных таблетках и креме со специальным аппликатором [1, 2, 4].
При рецидивирующем КВВ используется более длительный курс интенсивной терапии с применением флуко-назола - местная терапия в течение 7-14 дней или 3 дозы по 150 мг перорально с интервалом в 3 дня [1, 2, 4]. Также при рецидивирующем кандидозном вульвовагините рекомендуется проведение поддерживающей терапии в течение 6 мес.: 150 мг флуконазола перорально каждую неделю. Эффективность данного подхода для профилактики рецидивирующего КВВ подтверждена в недавно проведенном метаанализе [5]. Если пероральный прием невозможен, назначают местную терапию перемежающимися курсами. Считается, что у 30-50% женщин возникают рецидивы при прекращении поддерживающей терапии [4].
Для лечения рецидивирующего КВВ, ассоциированного с дрожжеподобными грибами, не относящимися к виду C. albicans, предлагается терапия с использованием борной кислоты [4, 6]. Данные литературы подтверждают, что борная кислота является безопасным недорогим альтернативным препаратом для лечения рецидивирующего КВВ, вызванного кандидами, не относящимися к виду C. albicans [6].
Эффективность рутинного лечения половых партнеров является спорным вопросом. Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов урогени-тального кандидоза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров. При развитии у полового партнера женщины явлений кандидоз-ного баланопостита и уретрита целесообразно проведение обследования и при необходимости - лечения [1, 4].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рецидивирующая форма КВВ встречается в 5-10% случаев. Для подтверждения диагноза рецидивирующего КВВ необходимо выделение микроорганизма в культуре с идентификацией редких видов, особенно C. glabrata, т. к. традиционные схемы терапии не так эффективны в отношении этих видов. При лечении рецидивирующего КВВ требуется более длительный курс интенсивной терапии и проведение поддерживающей терапии.
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Москва: Деловой экспресс, 2012, 112 с.
2. Савичева А.М. Диагностика и лечение урогенитального кандидоза. Трудный пациент, 2006, 4(9): 28-32.
3. Савичева А.М., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. Кандидозный вульвовагинит. Методические рекомендации для врачей. СПб: Изд-во Н-Л, 2009, 88 с.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR, 2010, 59 (RR-12).
5. Rosa MI, Silva BR, Pires PS, et al. Weekly fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2013, 167(2): 132-136.
6. lavazzo C, Gkegkes ID, Zarkada IM, Falagas ME. Boric acid for recurren vulvovaginal candidiasis: the clinical evidence. J Womens Health (Larchmt), 2011, 20(8): 1245-1255.
