CC BY
126
ЛЕКЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 20 ЛЕТ?
ГЛЫБОЧКО П.В., ЛОПАТКИН Н.А., АЛЯЕВ Ю.Г., АХВЛЕДИАНИ Н.Д.
ГОУ ВПО Первый Московский ГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека
(Москва)
Мочекаменная болезнь относится к одним из самых распространенных урологических заболеваний, встречаемость которого в человеческой популяции достигает 3%. Наиболее часто им страдают лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, что определяет особую актуальность проблемы. Больные уролитиазом в настоящее время составляют от 30 до 40% контингента ведущих урологических стационаров. Подобная тенденция прослеживается и в нашей клинике, что обусловило накопление значительного опыта в разработке и практическом внедрении наиболее современных методов распознавания и лечения мочекаменной болезни.
Даже при поверхностном рассмотрении можно констатировать значительные и, даже, революционные перемены, происшедшие за последние 20 лет в тактике ведения пациентов с конкрементами мочевой системы.
В связи с этим мы решили провести анализ существующих инновационных технологий диагностики и лечения уролитиаза, сопоставляя их с рутинными и во многом уже устаревшими методами. 20 лет назад при диагностике камней мочевой системы основную и безальтернативную позицию занимали двухмерные рентгеновские методы: обзорный снимок органов мочевой системы, экскреторная урография, ретроградная уре-теропиелография и антеградная пилоеуретерография. Достаточно крупные рентгенопозитивные конкременты удавалось визуализировать у большинства пациентов, хорошо подготовленных с помощью диеты и очищения кишечника к рентгенологическому обследованию. Мочевые камни небольшого размера не всегда поддавались своевременной диагностике. Однако рентгено-негативные конкременты весьма часто являли собой труднодиагностируемые или даже нераспознаваемые клинические ситуации. При почечной колике, вызванной, например, уратным конкрементом, приходилось нередко прибегать к инвазивной хромоцистоскопии, чтобы подтвердить или опровергнуть сохранение пассажа мочи по обоим мочеточникам. Совершенно очевидно, что у мужчин подобное исследование несло в себе нежелательную вероятность воспаления предстательной железы, а также ишурии.
Ультразвуковая диагностика 20 лет назад уже была внедрена в ряде крупных урологических стационаров, что позволяло неинвазивно и без лучевой нагрузки визуализировать конкременты почек и мочевого пузыря при их размерах, превышающих 6 миллиметров. Од-
нако, камни мочеточника оставались невидимыми для ультрасонографической оценки вне зависимости от их величины. Сегодня улучшенная визуализация органов мочевой система достигается с помощью современных экспертных эхографических систем, обладающих уникальными возможностями диагностики мочекаменной болезни. Ультразвуковая томография (именуемая также соно-КТ), основанная на суммации эхосигналов основной плоскости сканирования с дополнительными изображениями, получаемыми с помощью небольшого углового отклонения исследующего луча в реальном масштабе времени, позволяет добиться эффекта пространственного наложения, в два раза повышающего точность и контрастность визуализации. С помощью данной методики конкременты почки, мочевого пузыря и даже уретры удается визуализировать при их размерах от 4 миллиметров, при этом довольно часто возможно диагностировать ранее невидимые для стандартной ультрасонографии камни мочеточника.
Внедрение мультиспиральной компьютерной томографии еще более упростило диагностику мочекаменной болезни. С помощью данной методики уже при нативном исследовании (т. е. без применения рентге-ноконтрастного препарата), за считанные минуты возможно гарантированно визуализировать конкременты мочевой системы вне зависимости от их размера, локализации и химического состава. Так называемых «рентгенонегативных» камней для мультиспиральной томографии не существует, так как ее чувствительность по сравнению с традиционной рентгенографии выше почти в 30 раз. В значительной степени эффективная визуализация конкрементов достигается благодаря наглядным мультипланарным построениям, помогающим осуществить виртуальный срез тела пациента в любой интересующей плоскости (рисунок 1).
Рисунок 1. Конкременты мочевой системы на мультипланарных реформациях (указаны стрелками).
s
Мультиспиральная компьютерная томография сочетает в себе возможность определения рентгеновской плотности камня, что немаловажно при выборе лечебной тактики. Сопоставление данных так называемой компьютерной денситометрии с результатами дистанционной ударно-волновой литотрипсии показало, что при низкой плотности конкремента (1200 единиц Хаунсфилда) в 50% наблюдений обуславливает проведение 3 сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии, а у 43% пациентов возникает необходимость в применении контактных методов разрушения конкремента. Эти данные показывают целесообразность денситометрии и учет её результатов при выборе лечебного метода.
Не менее важный вопрос при определении способа лечения - вероятность самостоятельного отхожде-ния фрагментов конкремента после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Для этого необходимо знать, не создал ли мигрирующий по мочеточнику камень "гамака" из травмированной им слизистой. Кроме того, необходима информация о внутреннем диаметре мочеточника ниже конкремента, то есть, пути следования его при самостоятельном отхождении. Мультиспиральная компьютерная томография с муль-типланарными реформациями позволяют не только ответить на указанные вопросы, но и определить наиболее рациональный вариант лечебных воздействий.
К примеру, выявление "слизистого гамака" указывает на бесперспективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии и заставляет использовать контактную уретеролитотрипсию после эндоурете-рального его рассечения (рисунок 2).
Рисунок 2.
Слизистый гамачок в мочеточнике дистальнее локализации конкремента (указан стрелкой).
При применении контрастирования метод дает информацию о состоянии верхних мочевых путей. Так называемая КТ-урография, в особенности, в 3-х мерном исполнении позволяет определить оптимальный чрескож-ный доступ к камням чашечно-лоханочной системы. При планировании перкутанных вмешательств необходимо представлять внутриор-ганное расположение крупных почечных сосудов для предотвращения выраженного интраоперационного кровотечения. Относительно наглядную информацию об ангиоархитектонике почки помогают получить 3-х мерные ангиограммы, при мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием.
Однако, при коралловидных камнях, с учетом планирования перкутанного их удаления, информации, получаемой при данном исследовании не достаточно, ввиду разобщенности сведений по фазам визуализации.
Благодаря тесному сотрудничеству кафедр урологии и лучевой диагностики Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова за последний год было освоено и внедрено в клиническую практику применение РС-ориентированных программных способов обработки первичных аксиальных томограмм, получаемых при мультиспиральном исследовании.
Постпроцессиноговое компьютерное моделирование позволяет получить точное совмещение коралловидного конкремента, чашечно-лоханочной системы, паренхимы и крупных внутрипочечных сосудов на одном изображении. При этом в зависимости от задач доступно мгновенное вычитание или добавление соответствующей фазы визуализации с созданием необходимой интенсивности эффекта прозрачности окружающих камень структур. В результате, возможно рассчитать действительно оптимальный перкутан-ный доступ к коралловидному конкременту, при котором будет пройдена наименьшая толщина паренхимы почки, не затрагивая крупные внутрипочечные сосуды (рисунок 3).
Рисунок 3. Трехмерная модель коралловидного конкремента почки с визуализацией паренхимы и артериальных внутрипочечных сосудов.
Безусловным преимуществом мультиспиральной компьютерной томографии при мочекаменной болезни является и то, что наряду с чётким определением размеров, количества и локализации камней, в исследуемой зоне могут быть выявлены сопутствующие заболевания, требующие или обязательного их учёта, или лечебных мероприятий. К примеру, у ряда больных нефролитиазом "случайно" при мультиспиральной компьютерной томографии выявлется аневризма брюшной аорты, которая может попасть в зону воздействия ударной волны при дистанционной ударно-волновой литотрипсии по поводу рядом расположенного камня (рисунок 4).
ГЛЫБОЧКО П.В., ЛОПАТКИН Н.А., АЛЯЕВ Ю.Г., АХВЛЕДИАНИ Н.Д. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 20 ЛЕТ?
Рисунок 4. Сочетание камня левого мочеточника (красная стрелка) и заполненной тромботическими массами аневризмы брюшной аорты (желтая стрелка).
Возможные последствия при этом жизненно опасны и трудно предсказуемы, например, возможен разрыв аневризматического расширения или эмболия тромботическими массами, заполняющими дефектную зону этого крупного сосуда. Не является редкостью при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии у больных мочекаменной болезнью и "случайное" выявление новообразований почки, большинство из которых злокачественные. При ипсилатеральной локализации почечного конкремента и опухоли возможно одновременное избавление от обоих патологических процессов.
При боли, подозрительной на почечную колику, которая является одним из основных клинических проявлений мочекаменной болезни, нами разработан диагностический алгоритм, который позволяет поставить диагноз с оптимальными затратами. На первом этапе выполняется ультразвуковое исследование почек при котором устанавливается наличие или отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы. В случае ее расширения показан обзорный снимок органов мочевой системы, который позволяет обнаружить тень подозрительную на конкремент при ее рентгенопозитивности. Если же тень не обнаруживается, то необходимо выполнить ультразвуковое исследование мочевого пузыря, в целях выявления конкремента устья мочеточника. При наличии последнего диагностика завершена, но при отсутствии такового целесообразна мультиспираль-ная компьютерная томография в виде нативного исследования или протокола с контрастированием, которая позволит обнаружить конкремент любой локализации, размеров и химического состава.
Сегодня значительные изменения коснулись не только диагностики, но и лечения мочекаменной болезни. 20 лет назад при камнях чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря в большинстве наблюдений выполняли открытые вмешательства, которые влекли за собой длительный период
реабилитации и восстановления трудоспособности пациентов. Подобные операции, вследствие особенностей применяемых доступов, сопровождались формированием обширных косметических дефектов кожи. Единичные системы для дистанционной литотрипсии, которые были установлены в наиболее крупных урологических стационарах страны, не позволяли применить малоинвазивную методику дезинтеграции конкрементов мочевой системы у большинства больных. Кроме того, при ударно-волновом дроблении крупных камней верхних мочевых путей существовали ограничения, так как при этом нередко формировались так называемые «каменные дорожки», которые были чреваты атакой острого обструктивного пиелонефрита. При коралловидных конкрементах почек 20 лет назад не существовало альтернативы, кроме травматичной и довольно сомнительной в плане прогноза операции, предполагающей секционную нефротомию. Последующий анализ показал, что в большинстве наблюдений в отдаленнее сроки после подобного вмешательства почка сморщивалась, безвозвратно теряя свою функцию.
В настоящее время ситуация кардинально изменилась, так как за последние 5 лет во многих ведущих урологических стационарах, в частности и нашей клинике, не выполнено ни одного открытого вмешательства по поводу мочекаменной болезни. Применение находят исключительно малоинвазив-ные способы. Передовым оборудованием для дистанционной литотрипсии оснащены не только городские, но и региональные медицинские учреждения. Современные литотрипторы позволяют высокоточно фокусировать ударную волну и эффективно дезинтегрировать конкременты чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря. Указанные процедуры проводятся под двухмерных рентгеновским или ультразвуковым контролем. Накоплен значительный положительный опыт так называемых амбулаторных и экстренных литотрипсий. При этом, применение разнообразных мочеточниковых стен-тов практически исключает вероятность острого обструктивного пиелонефрита при формировании «каменных дорожек» вследствие дезинтеграции крупных камней почки. Неоспоримым преимуществом дистационной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью является отсутствие непосредственной инвазии в организм пациента, при достаточной эффективности.
За последние годы отмечено значительное возрастание числа чрескожных и трансуретральных операций, выполняемых по поводу уролитиаза, что связано с совершенствованием инструментария и оборудования для одномоментного избавления от конкрементов мочевой системы любой локализации, состава и плотности. Это позволяет значительно сократить длительность госпитализации пациентов. При разрушении камней мочевого пузыря и мочеточника наиболее часто применяют высокоэффективную контактную пневматическую литотрипсию. Все большее применение при уретеролитиазе полу-
б11
чают гольмиевые лазерные литотрипторы, которые позволяют полностью дезинтегрировать конкремент с пониженным риском проксимальной миграции фрагментов и перфорации стенки мочеточника. Для дополнительного снижения вероятности смещения мочеточниковых камней в вышележащие отделы мочевых путей во время контактной литотрипсии применяют специализированные корзинки и петли (рисунок 5).
Рисунок 5. Мочеточниковая корзинка нового поколения.
Новейшая методика разрушения конкрементов с помощью неодимового лазера с двойным преобразованием волны когерентного излучения (так называемая FREDDY-технология) гарантирует отсутствие повреждения мочевых путей (рисунок 6). Накапливается опыт применения данного способа при лечении не только камней мочеточника, но и чашечно-лоханочной системы, так как лазерное волокно возможно ретроградно доставить в нее с помощью современных гибких фиброуретеропиело-скопов.
Рисунок 6. Этап лазерной уретеролитотрипсии с применением технологии FREDDY.
В перкутанной хирургии наиболее активно применяются комбинированные контактные литотрипторы, сочетающие ультразвуковой и пневматический метод разрушения камней (рисунок 7). С помощью описанного оборудования возможна одномоментная дезинтеграция крупных конкрементов почек с одновременной аспирацией фрагментов.
На сегодняшний день нами накоплен весьма большой опыт избавления от коралловидных камней почек с помощью чрескожной нефролитотрипсии через 2 и более доступов. Безопасное планирование подобных вмешательств стало возможным только благодаря внедрению в клиническую практику упомянутого выше компьютерного моделирования патологического процесса.
Рисунок 7. Этап ультразвуковой контактной нефролитотрипсии.
Подводя итоги всего вышесказанного, надо признать, что за последние 20 лет произошли действительно революционные изменения в подходах и возможностях диагностики и лечения мочекаменной болезни. Сегодня в нашем распоряжении находятся практически безошибочные методы распознавания камней мочевой системы любого размера, локализации и химического состава. Довольно активно внедряются малоинвазивные методы избавления от конкрементов, позволяющие в кратчайшие сроки восстановить трудоспособность пациента при хороших функциональных и косметических результатах.
В ближайшие годы прогнозируемы дополнительные государственные меры по широкому оснащению соответствующим оборудованием большинства урологических и многопрофильных стационаров, для эффективной борьбы с уролитиазом, являющимся социально значимым заболеванием.
