CC BY
62
УДК: 616.62-003.7-08:614.2
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В УСЛОВИЯХ УРОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА АЛЕКСАНДРОВСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
С.Н. Калинина, С.А. Замятнин, Ю.П. Линец, Д.А. Демидов Д.Г., Лебедев, А. В. Сергеев, В.А. Фадеев Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
За период 1985 -2015 гг. (30 лет) обследовано и пролечено 38040 больных с мочекаменной болезнью (МКБ), которым выполнялись различные виды оперативного лечения: открытые операции, дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндовидеохирургические операции (ЭВХ); эндоскопические: контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) с внутренним дренированием мочевых путей (установка стента), перкутанная нефролитолапоксия (ПНЛ) и сочетание выше перечисленных методов с ДЛТ. В результате клинических, лабораторных, лучевых методов обследования, у 13098 пациентов (1 группа) обнаружены камни почек, а у 24942 (2 группа) - камни мочеточника. Всем пациентам применялись вышеперечисленные методы лечения, воздействующие на различные звенья патогенеза МКБ. После лечения положительный клинический эффект получен у 95% пациентов в обеих группах, особенно после выполнения ДЛТ.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, лечение, контактная уретеролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, перкутанная нефролитолапоксия.
Введение
Мочекаменная болезнь (иго1й^) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и занимает одно из первых мест по частоте обращаемости в лечебно-диагностические учреждения, в повседневной практике уролога и практикующих врачей общего профиля. В основе развития мочекаменной болезни (МКБ) лежат нарушение обменных процессов в организме, зачастую возникающие на фоне морфофункциональных изменений в мо-чевыделительной системе пациентов, наследственной предрасположенности, заболеваний эндокринной системы. Ежегодный прирост заболеваемости мочекаменной болезни в мире составляет 4%, причем у 65-70% пациентов молодого и трудоспособного возраста 40-50 лет. Заболеваемость МКБ выше среди мужчин, чем среди женщин. Риск заболеваемости уролити-азом в среднем колеблется в пределах 5-10% и характеризуется ростом во всех возрастных группах в связи с изменением социальных, бытовых и экологических условий жизни. Общей проблемой всех типов конкрементов является прогрессирующее и рецидивирующее камнео-бразование. [ 1, 2, 3, 4]. Одной из самых сложных проблем современной урологии является своевременная диагностика и определение оптимальной тактики лечения больных уролитиа-зом. За последние 20 лет удаление камней из почек и мочеточников претерпело существенные изменения и стало менее инвазивным и травматичным. Это было обусловлено изобретением
литотрипторов, выпуском эндоскопического инструментария, с помощью которых стало возможность осмотреть не только мочевые пути с минимальным риском, но и разрушить мочевые конкременты любой локализации. В настоящее время открытые операции по удалению камней в Европе, России, Северной Америке применяются исключительно редко и, в основном при удалении коралловидных камней, но и в этих случаях применение волоконных нефроскопов малого размера и высокого качества с лазером решает и эту проблему [5, 6, 7, 8].
История развития урологического отделения неразрывно связана с работой кафедры урологии и андрологии Лен ГИДУВа, СПб МАПО (ныне кафедра урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова), и, в первую очередь с именами известных ученых как профессор Олег Леонидович Тиктинский, доцент Иван Федорович Новиков. Их усилиями клиника стала ведущим центром лечения мочекаменной болезни в Северо-Западном регионе. Ими и сотрудниками кафедры внедрены ряд новых методик в диагностику и лечение МКБ, написаны монографии. И по настоящее время лечение больных МКБ является актуальной проблемой кафедры и урологического отделения Александровской больницы.
Цель исследование
Оптимизировать эффективность лечения больных мочекаменной болезнью различными методами в урологическом отделении Александровской больницы.
Материалы и методы
За период с 1995 по 2015 г. обследовано 38040 пациентов с мочекаменной болезнью в возрасте от 21 до 80 лет (средний возраст составил 50,5 лет). Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 1-3 и более лет. Диагностический алгоритм обследования помимо общепринятых лабораторных методов включал: УЗИ мочевыделительной системы, обзорную и экскреторную урографию, компьютерную спиральную томографию (по показанием), динамическую нефросцинтиграфию (по показанием), посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Компьютерную спиральную томографию с денситометрией выполняли на аппарате фирмы «Simens» (Германия), а дистанционная ударно-волновую литотрипсию выполняли на отечественном аппарате «Урат-П» (Россия) и зарубежных аппаратах «Dornier Doli», «Dornier Gemini» (Германия).
Результаты и обсуждение. В 1 группу вошли 13098 (%) пациентов с камнями почек, во 2 группу - 24942 (%) больных с камнями мочеточника. Мужчин с камнями почек и мочеточника было больше 21443(56,4%), чем женщин с таким же расположением конкрементов - 16597 (43,6%) (табл.1). В урологическом отделении Александровской больницы встречаемость МКБ среди других нозологических форм урологических заболеваний преобладала, была на 1 месте и составляла 52%, на 2 месте в 22% наблюдений выявлялись инфекции мочевыводящих путей (рис.1).
Таблица 1
Частота мочекаменной болезни у мужчин
и женщин в урологическом отделении Александровской больницы с 1985 -2015 гг.
Больные с мочекаменной болезнью Мужчины Женщины
Камни почек 7732 (59,0%) 5366 (41,0%)
Камни мочеточников 13711 (54,9%) 11231 (45,1%)
Всего 21443(56,4%) 16597(43,6%)
Начиная с 1985 года, когда открылось урологическое отделение в Александровской больнице, был отмечен значительный рост больных с мочекаменной болезнью ежегодно на 400 пациентов, который продолжался каждые 5 лет до 2000 года (рис.2). Это связано с тем, что до
1990 года при камнях различной локализации у 1198 (13,1%) пациентов выполняли открытые оперативные вмешательства, в основном органосохраняющие, они были травматичными, требовали назначения значительного количества лекарственных средств, приводили к увеличению койко-дня больных. При камнях мочеточников применяли малоинвазивные эндоскопические методы. Поворотным событием в мире стало появление принципиально нового метода лечения МКБ - дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
Рис.1. Частота мочекаменной болезни в урологическом отделении среди других нозологических форм за период 1985-2015 гг.
Рис. 2. Количество пролеченных больных с МКБ за период 1985-2015 гг.
В основе метода дистанционной литотрип-сии лежит образование ударных волн с помощью специального генератора и фокусировки этих волн на камне,что приводит к его разрушению до частиц в 2-5 мм. После разрушения фрагменты камня отходят самостоятельно по мочевым путям. Пионером этого метода является фирма Дорнье (Германия). Идея экстракорпоральной литотрипсии ударных волн принадлежит физикам самолетостроительной фирмы «Dorшer», возглавляемой Клодом Дорнье - немецким авиаконструктором. Они исследовали эффект капель дождя, которые попадали на сверхзвуковые самолеты или спутники. Эти маленькие частицы вырабатывали при высокой скорости ударные волны, которые повреждали
не только поверхность, но и внутреннюю часть летательного аппарата. В 1980 году в Мюнхене впервые успешно выполнен сеанс дистанционной литотрипсии (ДЛТ).
С появлением в Александровской больнице отечественного аппарата «Урат-П» (электрогидравлический принцип ударно-волнового импульса) и открытием отделения литотрипсии, впервые в1990 году в г. Ленинграде при участии профессора Тиктинского О.Л., первого зав. урологическим отделением Семенова В.А., первого зав. отделением ДЛТ Кривенко А.Е., была выполнена литотрипсия у больных с камнями почек. Значительный вклад в оснащение, организацию работы отделения ДЛТ внесли главные врачи Александровской больницы, стоявшие у истоков развития уникального метода лечения урологических больных с мочекаменной болезнью: д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Ю.П. Линец и д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Ю.В. Павлов. С открытием отделения ДЛТ и ввода в действие отечественного лито-триптора «Урат-П» с 1990 по 1999 годы 7925 (86,5%) больным с МКБ выполнены сеансы ДЛТ, которым ранее рекомендовали оперативные вмешательства, что повышало у них риск осложнений из-за применения эндотрахеально-го наркоза и длительной госпитализации. Начиная с 1997 года успешно стали применяться эндовидеохирургические методы в лечении больных с МКБ с определенными к этому методу показаниями, особенно у пожилых пациентов, которым нужно было применять эндо-
трахеальный наркоз, что повышало у них риск осложнений при его длительности. До 2015 года выполнено 344 (2%) лапароскопии, у 300 из них в основном при камнях мочеточника.
С появлением метода дистанционной ударно - волновой литотрипсии с 2000 по 2015 гг. отмечено резкое снижение числа больных с открытыми оперативными вмешательствами в лечении МКБ, почти в 6 раз, с 1198 (13,1%) до 296 (1,7%) и увеличение количества пациентов до 11175 (64,9%), которым успешно выполняли ДЛТ по дезинтеграции конкрементов. Отделение дистанционной литотрипсии (ДЛТ) успешно работает уже четверть века и за этот период накоплен колоссальный опыт проведения бесконтактных вмешательств при камнях различного состава, любой локализации, оказана помощь более чем 30 000 пациентам. Выполнение компьютерной спиральной томографии с предварительной денситометрией повысило эффективность ДЛТ при низкой плотности камня, а при высокой плотности конкремента наоборот увеличивало число сеансов ДЛТ. Появление с 2000 года эндоскопических методов разрушения камней: контактной уретеролито-трипсии (КУЛТ), перкутанной нефролитола-поксии (ПНЛ), позволило разрушать конкременты любой локализации, сократить в 2-3 раза койко- день и количество оперативных вмешательств. В последние годы стали успешно сочетать выше перечисленные методы (КУЛТ, ПНЛ) с дистанционной литотрипсией (табл. 2 и см. рис. 2).
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств у больных с мочекаменной болезнью в Александровской больнице за период 1985 -2015 гг.
Метод лечения Количество больных
1985-1999 гг. 2000-2015 гг.
абс. % абс. %
Открытые операции 1198 13,10 296 1,70
ДЛТ (1990 г) 7925 86,5 11 175 64,90
ЭВХ ( 1997 г) 40 0,40 344 2,00
КУЛТ (2000 г) - - 4352 25,3
КУЛТ + ДЛТ - - 516 3,00
ПНЛ (2000 г) - - 478 2,80
ПНЛ+ДЛТ - - 53 0,30
Всего: 9163 34,7 17214 65,3
При появлении в отделении ДЛТ Александровской больницы в 1995 году зарубежного электромагнитного литотриптора 2 поколения «Dornier Doli» с ультрозвуковым наведением на невидимый камень значительно повысилась эффективность диагностики и лечения больных с мочекаменной болезнью. С 2013 года эффективно работает новейший современный зарубежный комплексный аппарат 3-го поколения «Dornier Gemini».
Всего за 25 лет работы в отделении ДЛТ выполнено более 38000 сеансов ударно-волновой литотрипсии на трех установках: отечественной «Урат-П» и зарубежных «Dornier Doli» и «Dornier Gemini» с клиническим эффектом более 95% (рис.3.).
Каждый аппарат имеет собственные особенности и преимущества, что предоставляет более широкий диапазон возможностей при лечении пациентов уролитиазом, а специалист имеет возможность выбора соответствующего аппарата в зависимости от потребности. Наличие трех литотрипторов дает уникальную возможность проводить лечения пациентов с учетом индивидуальных особенностей как самого человека, так
и состава камня. Последние 2 года в отделении ДЛТ успешно выполняют сеансы неотложной дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Камни мочевыводящих путей могут быть различного химического состава и плотности, чаще остальных встречаются оксалаты кальция, фосфаты кальция, соли мочевой кислоты и цисти-на. Для выбора оптимальной тактики лечения пациентов, условий эффективной литотрипсии и метафилактики на самой ранней стадии заболевания является предоперационное прогнозирование химической структуры конкремента.
С сентября 2015 года в Александровской больнице применяются современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни, используется мультиспиральная двух-энергетическая компьютерная томография с автоматическим определением характеристик конкремента с помощью программы Dual Energy Kidney Stones. Преимущества этого метода состоит в низкой лучевой нагрузке на пациента, более точном определении размера, плотности, состава и локализации конкремента, высоком качестве изображения (рис.4.).
Рис. 3. Сеансы ударно-волновой литотрипсии у больных с МКБ на отечественном и зарубежных литотрипторах: «Урат-П», «Dornier Doli» и «Dornier Gemini» в отделении ДЛТ Александровской больницы.
<хх>о<><х><х><><>о<><х><х><><^^
С ноября 2015 года в клиническую практику внедрен лазерный литотриптор для дробления камней в почках и мочеточниках. Этим методом уже 30 пациентам выполнена контактная лазерная уретеролитотрипсия и 20 больным - мини перкутанная нефролитотрипсия с 95-100% клиническим эффектом.
В послеоперационный период пациентам обеих групп назначали лечебные и профилактические противорецидивные мероприятия с применением селективных альфа-1-блокаторов, расслабляющих мускулатуру мочеточника и нижних мочевых путей, улучшающих прохождение конкремента по нижним мочевым путям, а также физические методы. Назначали литолитическую терапию в сочетании с альфа-блокаторами, анальгетиками, антибиотиками, фитопрепаратами: ка-нефроном, монурелем, которая эффективна ускоряла отхождения камней, уменьшала боль, повышала диурез, уменьшала инфицирование мочевых путей и снижала необходимость в хирургическом лечении. После лечения МКБ всеми вышеперечисленными методами нами получен положительный клинический эффект у 95% пациентов обеих групп.
Заключение. Одной из самых актуальных и сложных проблем современной урологии является своевременная диагностика и определение оптимальной тактики лечения больных уро-литиазом. Отмечено резкое снижение выполнения открытых оперативных вмешательств у больных мочекаменной болезнью с появлением метода дистанционной литотрипсии, который до сих пор является главенствующим, высоко-эффктивным и безопасным, даже среди других эндоскопических, эндовидеохирургических, но
при необходимости его можно сочетать с другими малоинвазивными методами. Правильный выбор показаний и противопоказаний, предопе-рационнаяи подготовка к различным методам лечения МКБ являются определяющими в получении хороших результатов лечения.
Выводы.
1. При локализации конкрементов в тазовом отделе мочеточника и длительно стоящих (свыше 4-х недель) конкрементов любого отдела мочеточника показана контактная уретеролито-трипсия.
2. Перкутанная нефролитолапоксия является методом выбора в лечении МКБ при не инфицированных конкрементах почек до и более 20 мм, особенно у пожилых пациентов.
3. Дистанционная литотрипсия требует индивидуального подхода и правильной оценки анамнеза и состояния мочевых путей с целью предупреждения возникновения такого осложнения как «каменная дорожка» с возможными более тяжелыми последствиями.
4. Неотложная контактная литотрипсия имеет абсолютные показания при остром серозном обструктивном пиелонефрите, обусловленном конкрементом любой локализации.
5. Дистанционная литотрипсия является методом выбора в лечении мочекаменной болезни при наличии хороших анатомических условиях к элиминации фрагментов, а также конкрементов мочеточников при условии их четкой визуализации.
6. При аномалии почек в сочетании с мочекаменной болезнью применять дистанционную литотрипсию с другими малоинвазивными методами.
Литература
1. Тиктинский ОЛ, Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер, 2000.- 384с.
2. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. Москва, Издательство «Оверлей», 2007.- с.296.
3. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбоч-ко, Д.Ю. Пушкаря.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2015.480 с.
4. Клинические рекомендации. Урология. Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.
С.Н. Калинина
E-mail: Kalinina sn@mail.ru
5. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у взрослых и детей: Дис....д-ра мед. наук.-М., 1994.
6. Калинина С.Н. Эндовидеохирургические операции в лечении уроандрологических больных / С.Н. Калинина, А.И. Новиков, Н.О. Тиктинский, М.В. Яковлев.- СПб.: СПбМАПО, 2009.- 48с.
7. Tiselius H.G., Ackermann., Alken P. et al., Guidelines on Urolithiasis.-EAU, 2002.
8. Turk C, Knoll T., Petrik A. et al., Guidelines on Urolithiasis. 2013 ed Arnhem, The Nether-lannds: EAU; 2014.
С.Н. Калинина, С.А. Замятнин, Ю.П. Линец, Д.А. Демидов Д.Г., Лебедев, А. В. Сергеев, В.А. Фадеев Опыт лечения больных с мочекаменной болезнью в условиях урологического стационара Александровской больницы // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8, № 1. - С. 97-102.
EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH UROLITHIASIS IN CONDITIONS OF UROLOGICAL HOSPITAL ALEXANDER HOSPITAL
S.N. Kalinina, S.A. Zamyatnin, Y.P. Linecz, D.A. Demidov, D.G. Lebedev, A.B. Sergeev, V.A. Fadeev North-Western State Medical University. I.I.Mechnikov, Saint-Pertersburg, Russia
For the period 1985 -2015 Gg. (30 years) were examined and treated 38040 patients with urolithiasis (ICD), which implemented the different types of surgical treatment: open transactions, remote lithotripsy (TEL.318), uses operations (EVH); endoscopy: contact ureterolitotripsia (CULT) with internal drainage of the urinary tract (install a stent), percutaneous nefrolitolapoksia (PMNS) and a combination of the above methods with the TEL.318. In the result of clinical, laboratory, ATH radiation survey techniques, 13098 patients (Group 1) discovered kidney stones, and 24942 (2 group)-ureteral stones. All patients applied the above mentioned treatments affecting various parts of the pathogenesis of ICD. After the treatment a positive clinical effect obtained from 95% of patients in both groups, especially after running TEL.318.
Keywords: urolithiasis, treatment, contact ureterolitotripsia, distant lithotripsy, percutaneous ne-frolitolapoksia.
Authors
S.N. Kalinina
E-mail: Kalinina sn@mail.ru
S.N. Kalinina, S.A. Zamyatnin, Y.P. Linecz , D.A. Demidov , D.G. Lebedev, A.B. Sergeev, V.A. Fadeev Experience in the treatment of patients with urolithiasis in conditions of urological hospital Alexander Hospital // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2016. - Vol. 8, № 1 - IP 97-102.
