CC BY
66
'8 (109) сентябрь 2017 г._ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА __47
УДК 616.62-003.7-08:614.88
А.И. ГАЙНЕТДИНОВ
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Современные методы хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью при неотложных состояниях
Гайнетдинов Адель Ильмирович — аспирант кафедры урологии и нефрологии, тел. +7-937-617-04-67, e-mail: [email protected]
В статье рассмотрены различные методы малоинвазивного хирургического лечения пациентов мочекаменной болезни применяемые в условиях Республиканской клинической больницы, их эффективность в неотложном лечении мочекаменной болезни. Рассмотрены такие методы хирургического лечения, как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), контактная уретеролитотрипсия с экстракцией (КУЛТ), а также катетеризация мочеточника стент-катетером и чрез-кожная пункционная нефростомия (ЧПНС). В исследование включены пациенты с камнями почек (46) и камнями мочеточника различного уровня локализации (верхняя треть (129), средняя треть (74) и нижняя треть мочеточника (115)). Данные пациенты получали лечение в экстренном порядке в течение первых 24 часов с момента госпитализации. Эффективность ДУВЛ составила 87,9%, а эффективность КУЛТ составила 92,4%. Таким образом, установлено, что малоинва-зивные методы хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью являются эффективным способом лечения пациентов на первом этапе стационарного лечения.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, контактная уретеролито-трипсия, почечная колика.
A.I. GAYNETDINOV
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Modern methods of surgical treatment of patients with urolithiasis in emergencies
Gaynetdinov A.I. — postgraduated student of the Department of Urology and Nephrology, tel. +7-937-617-04-67, e-mail: [email protected]
The article views various methods of minimal invasive treatment of urolithiasis applied in Republic Clinical Hospital, their effectiveness in the treatment of emergency conditions in urolithiasis. Such surgery methods were considered as extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), contact ureterolithotripsy with extraction (CULE), ureterial stent placement and percutaneous nephrostomy. The study included patients with renal calculus (46) and ureteral calculus of different level (the upper third (129, the middle third (74) and the lower third of the ureter (115)). These patients were treated on an emergency basis during the first 24 hours of hospitalization. The effectiveness of ESWL was 87.9 % and CULE efficiency was 92.4%. Thus, it was found that the minimally invasive methods of surgical treatment of patients with urolithiasis are an effective way of treatment at the first stage of hospitaization. Key words: urolithiasis, shock-wave lithotripsy, contact ureterolithotripsy, renal colic.
В урологическом отделении Республиканской клинической больницы ежегодно более 30% пациентов проходят лечение с диагнозом мочекаменная болезнь (МКБ). С 2010 по 2015 гг. с диагнозом мочекаменная болезнь госпитализировано 3009 пациентов. Почти 62% из них госпитализируются по неотложным состояниям, в том числе с приступом почечной колики.
Мочекаменная болезнь сохраняет свою актуальность и во всем мире в связи с неуклонным ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,55,3%. Показатель числа зарегистрированных больных на 100 000 всего населения в РФ в 2012 г. был равен 550,5. По сравнению с 2002 г. прирост абсо-
лютного числа пациентов с МКБ составил +25,1%. Показатель числа таких больных на 100 000 всего населения в РФ в 2012 г. был равен 143,7. По сравнению с 2002 г. прирост абсолютного числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом мочекаменной болезни составил +16,7% [1]. У большинства пациентов МКБ диагностируется в активном и трудоспособном возрасте (30-60 лет).
Главными симптомами мочекаменной болезни являются боль, дизурия, гематурия и отхождение песка и мелких конкрементов. Одно из ярчайших проявлений уролитиаза — почечная колика, которая вызвана окклюзией мочеточника конкрементом, в результате чего повышается внутрипочечное
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
48 IL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '8 (109) сентябрь 2017 г.
Таблица 1. Таблица 2.
Сторона и размеры конкрементов Сторона и локализация конкрементов
До 5 мм 5-10 мм 10-20 мм Более 20 мм
Почка - 8 20 18
в/3 3 83 42 1
с/3 2 62 10 -
н/3 13 89 13 -
ДЛТ КУЛТЭ Стентирование ЧПНС
Почка 21 - 39 15
в/3 103 6 37 13
с/3 23 45 20 3
н/3 18 95 12 2
Всего 165 146 98 33
давление, нарушается кровоток внутри почки с выраженным отеком паренхимы почки. Риск возникновения почечной колики в популяции составляет 1-10% (10-20% для мужчин, 3-5% для женщин). В раннем периоде после возникновения обструкции (до 4 часов) за счет предгломерулярной вазодила-тации сосудов почки отмечается увеличение почечного кровотока. После четырех часов кровоток снижается, а мочеточниковое давление возрастает вследствие постгломерулярной вазоконстрикции. Возросшее давление в мочеточнике активирует ре-нин-ангиотензиновую систему и повышает уровень вазоконстрикторов, что характеризуется снижением почечного кровотока и давления в мочевых путях из-за сужения приносящих артериол [2].
На современном этапе у хирурга-уролога в арсенале большое количество высокотехнологичных методов избавления пациентов от конкрементов и облегчения его состояния. Одни из наиболее зарекомендовавших себя являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ). Продолжаются дискуссии по поводу преимуществ того или иного метода хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью [3-9].
Материал и методы
Проведен анализ историй болезни 364 пациентов (200 мужчин (54,9%) и 164 женщины (45,1%)) с мочекаменной болезнью, поступивших по неотложным показаниям в урологическое отделение РКБ МЗ РТ с 2014 по 2016 гг. Возраст пациентов составил от 20 до 78 лет (средний возраст 48,51±14,27 лет). Левосторонняя локализация конкрементов отмечалась у 198 пациентов, что составило 54,4%, а правосторонняя локализация — у 166 пациентов (46,6%).
Пациенты проходили обследование, включающее лабораторную и ультразвуковую диагностику, обзорную и внутривенные экскреторную урогра-фию, ренографию и компьютерную томографию.
По локализации конкременты распределялись следующим образом: в почке — 46 (12,6%), в верхней трети мочеточника — 129 (35,5%), в средней трети мочеточника — 74 (20,3%), в нижней трети мочеточника — 115 (31,6%). Средний размер конкрементов — 9,76±4,77 мм (от 4 до 26 мм). Распределение конкрементов в зависимости от размеров, уровня и стороны локализации представлены в таблице 1.
Хирургическое лечение включало в себя контактную уретеролитотрипсию с экстракцией конкремента (КУЛТЭ), дистанционную литотрипсию,
а также стентирование мочеточника и наложение чрезкожной пункционной нефростомы. Дистанционная литотрипсия проводилась на аппарате Dornier Compact Sigma (Германия). Контактная литотрипсия выполнялась с помощью электроимпульсного литотриптера Уролит (ООО «МедЛайн», Россия). При контактной литотрипсии использовались ригидные уретероскопы Karl Storz (Германия). Мочеточниковые стенты и нефростомы фирм «МИТ» (Россия) и Rusch (Ирландия).
Результаты
Полное разрушение и удаление конкрементов при ДУВЛ отмечалось в 87,9% случаях, аналогичный показатель при КУЛТ — 92,4%. Среднее время, затраченное на операцию КУЛТ — 24,62±14,93 мин. Среднее количество сеансов ДУВЛ у одного пациента составило 1,58±0,63. Время, затраченное в среднем на один сеанс, составило 29,9±1,9 мин. В 30,3% случаев во избежание формирования так называемой «каменной дорожки» и снятия приступа почечной колики пациентам проводилась катетеризация мочеточника стент-катетером. Также стентированием мочеточника завершилась у 68,5% пациентов операция КУЛТ. Ряд пациентов был отправлен на литолитическую терапию амбулаторно (31 пациент — 8,5%). Им были установлены стент катетеры. У 23 пациентов (6,3%) отмечалось спонтанное отхождение конкремента при консервативной терапии спазмалитиками и обезболивающими). В 17 случаях (4,7%) ЧПНС была наложена при воспалительных изменениях в мочевых путях вызванных обструкцией конкрементом. Эти пациенты были выписаны с нефростомой с последующей госпитализацией в плановом порядке. Послеоперационная летальность при применении исследуемых методов выявлена не была. Однако ряд осложнений
Таблица 3.
Частота послеоперационных осложнений при различных вмешательствах
Острый пиелонефрит Интраопе-рационное кровотечение Перфорация мочеточника
Абс. % Абс. % Абс. %
ДУВЛ 5 3% - - - -
КУЛТ 10 6,8% 5 3,4% 2 1,3%
1АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 49
в раннем послеоперационном периоде встречались. По частоте встречаемых в исследовании послеоперационных осложнений при ДУВЛ и КУЛТ данные представлены в таблице 3.
В случаях перфорации мочеточника при КУЛТ были установлен стент-катетер сроком на 4-6 недель. В других случаях была эффективна консервативная терапия. Стоит также отметить, что эффективность того или иного метода напрямую зависит от размера конкремента и уровня его локализации. Так, наивысшую эффективность ДУВЛ показала при локализации в почке (90,9%) и верхней трети мочеточника (87,4%). А КУЛТ наиболее эффективна в нижних отделах мочеточника (94,3%). Наибольшая эффективность ДУВЛ и КУЛТ достигается при размерах камней от 5 до 10 мм (85,7% и 91,6% соответственно). Также сочетание этих двух методов в 96,5% случаев позволяло избежать открытую операцию.
Заключение
Таким образом, наш опыт применения ДУВЛ и КУЛТ показал высокую эффективность этих методов в лечении пациентов с мочекаменной болезнью в самые ранние часы после поступления в стационар. При локализации в почке и верхней трети предпочтительнее применение ДУВЛ (эффективность 88,7% против 66,7% у КУЛТ). А при дистальном расположении конкремента эффективность КУЛТ по сравнению с ДУВЛ выше (91,4% против 65,8%). ДУВЛ можно считать более безопасным видом лече-
ния (доля осложнений — 3%) по сравнению с КУЛТ (11,4%). Однако нужно с умом пользоваться данными методами лечения, выбирая наиболее подходящий метод при различных уровнях локализации конкремента и его размерах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики / О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Н.Г. Москалева и соавт. // Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. — №2. — C. 4-12.
2. Ольшанская Е.В. Допплерографическая и радиотермометрическая оценка почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Ольшанская; Рос. ун-т дружбы народов. — М., 2007. — 23 с.
3. Бутин П.С. Применение дистанционной и контактной ли-тотрипсии в лечении камней мочеточника: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2005. — 169 с.
4. Волков И.Н., Бутин П.С., Дзеранов Н.К. Камни нижней трети мочеточника. ДЛТ или контактная уретеролитотрипсия? // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30.04.2003). — М., 2003. — С. 91-92.
5. Дзеранов Н.К., Волков И.Н. Тактика лечения при оклюзиру-ющих камнях верхней трети мочеточника // Материалы Пленума Российского общества урологов (Сочи, 28-30.04. 2003). — 2003. — С. 127-128.
6. Манукян М.В. Дистанционная литотрипсия и уретерорено-скопическая контактная литотрипсия при лечении больных мочекаменной болезнью с камнями мочеточников: дис. ... докт. мед. наук. — Ереван, 2010. — С. 47.
7. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения: дис. . докт. мед. наук. — М., 2004. — C. 339.
8. Vicentini, Fabio C. In the era of flexible ureteroscopy is there still a place for Shock-wave lithotripsy?: Opinion: NO // Int. braz j urol. [online]. — 2015. — Vol. 41, №2 [cited 2016-05-11]. — P. 203-206.
