CC BY
57
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-144-149
УДК 616.617-003.7(075.8)
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКОВ В ЭКСТРЕННОЙ
УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Рязанцев В.Е., Казаева МА., Рязанцев Е.В., Алямкин М.В., Степанов Н.Ю., Кирдяпкин И.Н.
ФГБОУ ВО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, г. Саранск, Российская Федерация
Аннотация. В последние годы малоинвазивные способы удаления камней мочевой системы в урологической практике стабильно занимают ведущее место. Показаниями к эндоскопической коррекции камней мочеточников согласно Российским клиническим рекомендациям являются конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения, постоянная болевая симптоматика на фоне адекватного обезболивания, наличие разной степени выраженности обструкции и нарушения функции почек.
Цель работы - оценить эффективность трансуретральной пневматической контактной литотрипсии при камнях мочеточника в экстренной урологической практике. В задачи исследования входило уточнение результатов эндоскопического дробления камней мочеточника в зависимости от уровня локализации у мужчин и женщин.
Представлены результаты эндоскопического лечения камней мочеточников у 332 пациентов обоего пола, госпитализированных в урологический стационар по экстренным показаниям с направительным диагнозом «Почечная колика». Эффективность ретроградной пневматической контактной уретеролитотрипсии составила 92,7%. Наиболее оптимален данный способ, независимо от размеров конкремента и пола, при локализации камней в нижней трети мочеточника. Процент фрагментации камней средней трети мочеточника у мужчин и женщин составил 92,8 и 94,3 соответственно. Литотрипсия в верхнем отделе мочеточника оказалась эффективнее на 26,7% у женщин.
Ключевые слова: камни мочеточника, эндоскопическое лечение, ретроградная пневматическая контактная уретеролитот-рипсия, эффективность.
Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ, уроли-тиаз), как одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у лиц трудоспособного возраста, является актуальной и социально-значимой проблемой современной урологии [1]. Многогранные нарушения обмена веществ полиэтиологической природы, возникающие у современного человека в условиях урбанизации и технологического прогресса, наряду с ухудшением экологии внешней среды, характеризуют уролитиаз как одно из заболеваний, наиболее значимых в медико-демографическом отношении [2]. Однако четкой взаимосвязи метаболических нарушений с процессами камнеобразования и последующим ростом конкремента в настоящее время не выявлено. Много неясного в патогенезе рецидивного камнеобразования, обусловливающего решение тактических вопросов профилактики и метафилактики сложного нарушения обмена веществ в организме конкретного больного.
Среднемировая распространенность мочекаменной болезни находится в пределах 3,5 - 9,6% [3] при ежегодном приросте заболеваемости от 0,5 до 5,3% [4]. На долю пациентов с МКБ приходится около 40% стацио-
нарных больных [5], в отделениях экстренной урологии - 51% и более [6], причем до 70% из них нуждаются в оперативном лечении [7]. Рецидивирование заболевания (до 35 - 38%), длительные сроки реабилитации обусловливают медико-экономическую и социальную значимость комплексной оценки различных методов лечения пациентов с мочекаменной болезнью [8] предопределяет поиск наименее травматичных способов избавления больного от камня. В структуре инвалидности на долю уролитиаза приходится 6%, причем более 90% инвалидов составляют лица трудоспособного возраста [9].
Большой диапазон вариантов лечения камней мочеточников зависит от их локализации, размеров, состава, наличия осложнений основного заболевания, активности воспалительного процесса верхних мочевых путей, возраста, сопутствующих заболеваний. Совершенствование эндоскопического оборудования и техники навыков специалистов позволяют сократить длительность и травматичность оперативного вмешательства при использовании методов контактной литот-рипсии (ЛТ), свести до минимума число неудач и по-
—---
'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 144 ~
слеоперационных осложнений, что повышает результативность лечения [10]. Возможность фрагментации конкремента под визуальным контролем без повреждения кожных покровов за одну процедуру свидетельствует о неинвазивности метода трансуретральной контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) и при наличии современной медицинской аппаратуры можно раздробить камни практически в любом отделе мочевого тракта [11].
Определенную проблему представляют резидуаль-ные фрагменты, как причина повторного камнеобразо-вания в ближайшие и отдаленные (от 2 до 10 лет) сроки заболевания, что в сочетании с микробной флорой в мочевых путях способствует дальнейшему росту остаточных конкрементов или рецидиву мочекаменной болезни после эндоскопического лечения [12].
В современной урологии пневматическая ЛТ считается «золотым стандартом» безопасности среди других методов КУЛТ. Однако, большой диаметр жестких зондов ограничивает выполнение пневматической ЛТ при дроблении конкрементов в проксимальных отделах мочевыводящих путей [13]. В связи с этим остается актуальным дальнейшее изучение и уточнение многих аспектов использования малоинвазивных способов камнедробления, в частности, пневматической контактной уретеролитотрипсии.
Цель работы. Проанализировать и оценить эффективность трансуретральной пневматической контактной литотрипсии в экстренной урологической практике при камнях мочеточников.
Задачи исследования:
- изучить эффективность ретроградной трансуретральной контактной пневматической литотрип-сии при локализации конкремента в разных отделах мочеточника;
- оценить в сравнительном аспекте результативность эндоскопического лечения камней мочеточника у мужчин и женщин.
Материалы и методы. Проанализированы результаты эндоскопического лечения камней мочеточников у 332 больных обоего пола по материалам урологического отделения ГБУЗ Республики Мордовия «РКБ № 3» за 2014 - 2016 годы.
Критерии включения в исследование: клиническая картина эпизода почечной колики, наличие доказанного камня в мочеточнике, размеры конкремента от 0,5 до 2,4 см, разноуровневый уретеролитиаз, купированное консервативными мероприятиями нарушение оттока мочи, отсутствие в анамнезе указаний на проведенные ранее сеансы контактной и/или дистанционной литотрипсии, активного воспалительного процесса верхних мочевых путей и тяжелой сопутствующей экстраренальной патологии.
Время нахождения камня в мочеточнике с момента появления болевой симптоматики при решении вопроса о показаниях к проведению эндоскопической коррекции не учитывали из-за невозможности уточнения начало камнеобразования. Чаще всего клиническая картина заболевания не коррелировала с образованием и ростом камня.
Эндоскопическое разрушение камней в мочеточнике выполняли аппаратом для контактной литотрип-сии Swiss LithoClast® Master, производства компании EMS SA (Швейцария). Данный литотриптер обладает возможностью проведения одномоментной ультразвуковой и пневмокинетической литотрипсии и предназначен для фрагментации камней мочевыводящей системы с локализацией в почках, мочеточнике и мочевом пузыре. В настоящей работе представлены результаты эндоскопической пневмокинетической контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ). Подготовку больного к КУЛТ осуществляли по общим правилам подготовки к эндоскопическим операциям. Оперативные пособия для создания оптимальных комфортных условий пациенту во время процедуры и исключения моментов, при которых напряжение мышц может препятствовать её проведению, выполняли под спинномозговой анестезией.
В процессе выполнения работы оценивали эффективность эндоскопического лечения камней мочеточников методом ретроградной контактной пневматической уретеролитотрипсии у мужчин и женщин, частоту развития и структуру интра- и ранних послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, продолжительность оперативного пособия и сроки стационарного лечения.
Математические расчеты и статистический анализ выполняли с применением Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, USA) и SPSS 16.0 (SPSS Inc., USA). Этапы описательной статистики представлены проспективным сбором данных с 2014 по 2016 годы путем анализа медицинской карты стационарного больного. Учитывали результаты ультразвукового исследования органов мочеполовой системы, данные экскреторных урограмм, общих клинико-лаборатор-ных критериев.
Следующий этап исследования - категоризация и обобщение данных выполняли путем слияния параметрических критериев, процентным выражением данных, использованием медианы для характеристики выборки. Расчетная часть построены с учетом параметрических и непараметрических критериев - количества пациентов, их возраста и пола, размеров и локализации конкремента и других. Результаты представлены в виде одной сводной таблицы и трех столбчатых гистограмм с группировкой данных.
Результаты и обсуждение. Эндоскопические способы удаления камней мочеточников в урологической
практике занимают ведущее место в лечении уретеро-литиаза. Оперативная тактика и эффективность лечения в каждом конкретном случае зависят от локализации конкремента, и индивидуальных особенностей пациента.
Эндоскопическая трансуретральная контактная уретеролитотрипсия по поводу камней мочеточников выполнена 332 пациентам 23 - 75 лет (медиана возраста 54,1 года): мужчин 153 (46,1%), женщин 179 (53,9%). Преимущественно (213 человек - 64,2%) это
люди трудоспособного возраста (рис. 1). Количество молодых (23 - 44 года) и пожилых (60 - 75 лет) пациентов составило соответственно 54 (16,3%) и 110 (33,1%) человек. Наибольшая заболеваемость (83,7%) констатирована у лиц обоего пола старше 45 лет. Причем, заболеваемость женщин в возрастном диапазоне 45 - 60 лет на 12,1% превышает таковую у мужчин. Соотношение количества пациентов в рассматриваемой нами выборке у женщин и мужчин составило 1: 1,24.
Возраст 61-75
45-60
23-44
0 10 20 30 40 50%%
□ Муж □ Жен
Рис.1. Тендерная и возрастная характеристика пациентов.
В зависимости от уровня месторасположения в мочеточнике камни распределены следующим образом: верхняя треть - 17,5% средняя треть - 10,8%, нижняя треть - 71,7% (табл. 1). Камни средних размеров (1,0 -1,5 см) диагностированы у 80,4% больных и располагались они преимущественно (59,6% случаев) в нижней трети мочеточника. Мелкие (0,5 - 0,6 см) конкременты в процессе лечения мигрировали до уровня
нижней трети мочеточника в 3,3% наблюдений. Более крупные камни (1,6 - 1,9 см) располагались в верхней трети, либо в нижней трети мочеточника. У 5 (1,5%) пациентов конкременты размером более 2-х см по данным УЗИ и обзорной урограммы находились в верхней трети мочеточника.
Таблица 1
Распределение камней мочеточников по размерам и локализации
Уровень мочеточника Размер камня (см) Всего камней
0,5 - 0,6 0,7 - 0,9 1,0 - 1,5 1,6 - 1,9 2,0 - 2,4
Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)
В/3 - 8 (2,4) 42 (12,7) 3 (0,9) 5 (1,5) 58 17,5
С/3 - 9 (2,7) 27 (8,1) - - 36 10,8
Н/3 11 (3,31) 22 (6,6) 198 (59,6) 7 (2,1) - 238 71,7
Всего 11 (3,31) 39 (11,7) 267 (80,4) 10 (3,0) 5 (1,5) 332 100
Примечание: В/3 - верхняя треть, С/3 - средняя треть, Н/3 - нижняя треть мочеточника.
Наибольшее число сеансов трансуретральной пневматической контактной уретеролитотрипсии выполнено по поводу камней нижней трети мочеточника (рис. 2). При анализе результатов эндоскопического лечения уретеролитиаза различной локализации нами
отдельно выделены случаи контактного фрагментиро-вания конкрементов в интрамуральном отделе мочеточника, когда эффективность лечения у пациентов обоего пола составила 100%. Количественная раскладка выполненных эндоскопических пособий при
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 146 ~
локализации конкрементов на других уровнях мочеточника соответствует общероссийским стандартам. Несмотря на относительные показания для проведения контактной литотрипсии сеансы КУЛТ у 58 (17,5%) человек нами выполнены при камнях верхней трети мочеточников.
Следует отметить нарастающую в течение 3-х лет динамику увеличения количества выполненных эндоскопических операций при локализации камней во
Общая эффективность КУЛТ на оба пола составила 92,7% (рис. 3), причем при локализации конкрементов в нижней трети мочеточника в 100% случаев удалось полностью раздробить камень и удалить его осколки. Результативность лечения при локализации камней в средней трети у мужчин и женщин находилась в пределах 92,8 и 94,3% соответственно. Число успешно
всех отделах мочеточника, особенно в верхней его трети. По мере накопления опыта и повышения квалификации хирурга продолжительность операции уменьшилась с 80 - 110 до 42 - 60 мин (составив в среднем 52,6 ± 15,7 мин). КУЛТ завершали катетеризацией лоханки почки мочеточниковым катетером № 4 - 6 на 2 - 3 суток.
- средняя
проведенных сеансов литотрипсии при камнях верхней трети мочеточника составило: у женщин - 97,8% у мужчин - 71,7%. Средняя эффективность КУЛТ в зависимости от уровня расположения конкремента следующая: в верхней трети - 84,5%, в средней трети -93,6%, в нижней трети - 100%.
%
60
97,8
100 100
71,1
92,8
94,3
97,4
87,9
В/3
С/3 Н/3
□ Муж □ Жен
ОЭ
Рис. 2. Количество операций в зависимости от уровня расположения камня: В/3 - верхняя треть, С/3 треть, Н/3 - нижняя треть, ИМО - интрамуральный отдел мочеточника.
Рис. 3. Результаты эндоскопического лечения камней мочеточников в зависимости от локализации конкремента и пола: В/3 - верхняя треть, С/3 - средняя треть, Н/3 - нижняя треть мочеточника, ОЭ - общая эффективность.
Нестандартные технические ситуации во время выполнения сеансов контактной пневматической литот-рипсии и осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 24 (7,3%) пациентов:
- повреждение слизистой мочеточника - 2 (0,6%);
- недостаточная фрагментация камня и/или невозможность полного извлечения его отломков - 4 (1,2%);
- миграция конкремента или его осколков в верхние мочевые пути - 6 (1,8%);
- невозможность выполнения манипуляций в полном объеме из-за несоответствия внутреннего размера мочеточника и диаметра тубуса аппарата - 7 (2,2%);
- обострение вторичного пиелонефрита - 2 (0,6%);
- выраженный отек слизистой мочеточника, требующий после операции повторной эндоскопической ревизии органа - 3 (0,9%) случая.
Заключение. Достаточно высокий процент камне-дробления достигается путем правильного подбора больных, адекватной оценки сопутствующих заболеваний и возможностей по оказанию помощи в послеоперационном периоде в случае возникновении осложнений, которые довольно часто разрешаются и предотвращаются в зависимости от сложившейся конкретной ситуации катетеризацией верхних мочевых путей мо-четочниковым катетером на срок от 2 до 4 суток. За анализируемый период не возникало ситуации, потребовавшей повторных сеансов литотрипсии, переливания крови и/или открытого оперативного вмешательства. При этом медиана послеоперационного койко-дня составила 5.
Таким образом, трансуретральная ретроградная пневматическая контактная уретеролитотрипсия является одним из оптимальных малоинвазивных методов лечения камней мочеточников различной локализации у пациентов обоего пола. Литотрипсия в верхнем отделе мочеточника на 30% эффективнее у женщин. Малый процент неудач технического характера у мужчин при выполнении сеансов камнедробления и довольно легко купируемые консервативными мероприятиями послеоперационные осложнения у женщин позволяют расширить показания для выполнения трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в экстренной урологической практике.
Выводы:
1. Эффективность эндоскопического лечения камней мочеточников методом трансуретральной пневматической контактной уретеролитотрипсии аппаратом «Swiss LithoClast® Master» составляет 92,7%.
2. Наиболее оптимален данный способ камнедроб-ления при локализации конкрементов в нижней трети мочеточника, его гендерные особенности нами не выявлены.
3. Незначительное (7,3%) количество неудач технического характера и осложнений в раннем послеоперационном периоде, сокращение сроков лечения свидетельствуют о социально-экономической целесообразности использования контактной пневматической уре-теролитотрипсии по экстренным показаниям при камнях мочеточников различной локализации.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г. [и др.] Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.) по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. № 2. С. 4-12.
[2] Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 1024 с.
[3] Curhan G., Goldfard D. Epidemiology of Stone Disease // 2-nd International Consultation on Stone Disease. 2007, N 9. Р. 11-20.
[4] Дианов М.А., Никитина С.Ю., Агеева Л.И. Здравоохранение в России // Статистический сборник. - М. : Медицина, 2015. - 227 с.
[5] Гусакова Д.А., Калиниченко С.Ю., Камалов А.А., Титова Ю.А. Факторы риска развития мочекаменной болезни у больных с метаболическим синдромом // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 2. С. 61-64.
[6] Рязанцев В.Е., Казаева М.А., Рязанцев Е.В. [и др.]. Эндоскопическое лечение камней мочеточников методом ретроградной трансуретральной контактной литотрип-сии // Medicus: International medical scientific journal. 2017. № 3 (15). С. 99-101.
[7] Мартов А.Г., Гордиенко А.Ю., Москаленко С.А., Пе-нюкова И.В. Дистанционная и контактная уретеролито-трипсия в лечении крупных камней верхней трети мочеточника // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 2. С. 82-85.
[8] Гайбуллаев А.А., Кариев С.С., Турсунов Б.Ш. Применение комбинированных мочегонных препаратов при уролитиазе // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. № 4. С. 75-81.
[9] Капсаргин Ф.П., Гульман М.И., Неймарк А.И. К вопросу о выборе рационального метода лечения нефро-литиаза // Урология. 2010. № 3. С. 26-30.
[10] Мартов А.Г., Гордиенко А.Ю., Москаленко С.А. [и др.] Лечение крупных камней верхней трети мочеточника с помощью трансуретральной контактной пневматической уретеролитотрипсии // Вестник Российского Научного центра рентгенорадиологии. - 2011. - № 11. URL: http: //vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/ pa-pers/mart2_v11.htm (дата обращения 28.05.2017).
[11] Гудков А.В., Бощенко В.С., Петлин А.В. [и др.] Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. № 4. С. 49-53.
[12] Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Алексеев М.Ю. [и др.] Пер-кутанная нефролитотрипсия при камнях единственной
и аллотрансплантированной почки // Урология. 2011. № 5. С. 55-60.
[13] Santa-cruz R., Leveillee R.J., Krongrad A. Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: what
does it take to perforate? // J. Endourol. 1998. Vol. 12, № 5. P. 417-422.
ENDOSCOPIC TREATMENT OF URETERAL CALCULUS IN EMERGENCY
UROLOGICAL PRACTICE
Ryazantsev V.E., Kazaeva M.A., Ryazantsev E. V., Alaymkin M.V., Stepanov N. Yu., Kirdyapkin I.N.
N.P. Ogarev Mordovia State University, Saransk, Russian Federation
Annotation. In recent years, minimally invasive methods of removing the ureteral calculus in urological practice have steadily taken the leading position. According to the Russian clinical recommendations the indications for endoscopic correction of ureteral calculus are concrements with a low probable passage, constant pain symptomatic on the background of adequate analgesia, the varying degrees of obstruction severity and impaired renal function.
The purpose of the article is to assess the efficacy of transurethral pneumatic contact lithotripsy of ureteral calculus in emergency urological practice. The research tasks included the refinement of the endoscopic lithotripsy results, depending on the localization level among men and women.
The results of endoscopic treatment of ureteral calculus among 322 patients of both sexes, hospitalized in a urological hospital with emergency indications of a renal colic diagnosis, are presented. The efficiency of retrograde pneumatic contact ureterolithotripsy reached 92.7%. The most optimal this method is with the localization of calculus in the lower third of the ureter, regardless of the concrement size and sex. The percentage of the calculus fragmentation of the middle third of the ureter among men and women was 92.8 and 94.3 respectively. The lithotripsy in the upper part of the ureter was 26.7% more effective among women. Key words: ureteral calculus, endoscopic treatment, retrograde pneumatic contact ureterolithotripsy, efficacy.
REFERENCES
[1] Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Moskaleva N.G. [at al.] Analysis of the uronephrological morbidity and mortality in the Russian Federation during the 10-year period (2002-2012) according to the official statistics // Experimental and clinical urology. 2014. № 2. P. 4-12. (in Russian).
[2] Lopatkin N.A. Urology. National leadership. Edited by N.A. Lopatkin. GEOTAR-the media. 2009. - 1024 p. (in Russian).
[3] Curhan G., Goldfard D. Epidemiology of Stone Disease. // 2-nd International Consultation on Stone Disease. 2007, N 9. P. 11-20.
[4] Dianov M.A., Nikitina S.Yu., Ageeva L.I., Health care in Russia. Ststistichesky collection. - M. Medicine, 2015. -227 p. (in Russian).
[5] Gusakova D.A., Kalinchenko S.Yu., Kamalov A.A., Tish-ova Yu.A. Risk factors for the development of the urolithi-asis in patients with the metabolic syndrome.// Experimental and clinical urology. 2013. №2. P. 61-64. (in Russian).
[6] Ryazantsev V.E., Kazaeva M.A., Ryazantsev E.V. [at al.] Endoscopic treatment of stones in ureteral calculi with use of retrograde transurethral contact lithotripsy. Medicus. International medical scientific journal. 2017. № 3. P. 26-30. (in Russian).
[7] Martov A.G., Gordienko A.Yu., Moskalenko S.A., Penyu-kova I.V. Extracorporeal and contact ureterolithotripsy in
the treatment of big stones in upper third of the ureter.// Experimental and clinical urology. 2013. № 2. P. 82-85. (in Russian).
[8] Gaybullaev A.A., Kariev S.S., Tursunov B.Sh. The use of combined herbal diuretics for the treatment of urolithiasis // Experimental and clinical urology. 2013. № 4. P. 75-81. (in Russian).
[9] Kapsargin F.P., Gulman M.I., Neimark A.I. Nephrolithiasis: choice of optimal treatment. Urology. 2010. № 3 p. 2630. (in Russian).
[10] Martov A.G., Gordienko A.Yu., Moskalenko S.A. [et al.] Transurethral pneumatic ureterolithotripsy for treatment large proximal ureteral stones.,// The bulletin of the Russian scientific center of roentgenology. 2011. № 11. URL: http://vestnik. rncrr.ru/vestnik/v11/pa-pers/mart2_v11.htm (data obrashenija 28.05.2017).(in Russian).
[11] Gudkov A.V., Boschenko V.S., Petlin A.V. [et al.] Contact Electro-impulse retrograde lithotripsy // Experimental and clinical urology. 2011. № 4. P. 49-53. (in Russian).
[12] Komyakov B.K. Guliev B.G. Alekseev M.Yu. Percutaneous nephrolithotripy in the stones of the sole and allotrans-plant kidney. Urology. 2011. № 5. P. 55-60. (in Russian).
[13] Santa-Cruz R. Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: what does it take to perforate? / R. Santa-Cruz, R.J. Leveillee, A. Krongrad // J. Endourol. 1998. Vol. 12, № 5. P. 417-422.
