CC BY
102
В.Ю. БОГАЧЕВ, д.м.н., профессор, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Диагностика и лечение хронических заболеваний вен. Обзор практического руководства Европейского общества сосудистых хирургов
Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS) вслед за американским и европейским венозным форумом (AVF, EVF) в июньском номере журнала European Journal of Vascular & Endovascular Surgery за 2015 г. представило новое практическое руководство по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, краткий обзор которого мы предлагаем читателям нашего журнала.
Ключевые слова: хронические заболевания вен, классификация СЕАР, диагностика, лечение
Прежде всего необходимо подчеркнуть, что большая группа экспертов, принимавших участие в подготовке данного документа, преимущественно опиралась на результаты систематизированных обзоров и метаана-лизов, опубликованных на английском, немецком и французском языках. То есть конечный документ получился достаточно европеизированным. В связи с этим мне пришлось нарушить последовательность обсуждаемых в оригинальном документе проблем для того, чтобы сделать данный обзор более приемлемым для российской аудитории.
Традиционно руководство начинается с определения. Так, хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) предлагается считать все визуальные и функциональные проявления поражения периферической венозной системы, сохраняющиеся в течение длительного времени и определяющие необходимость проведения обследования и лечения. Анализ эпидемиологической ситуации свидетельствует, что частота встречаемости различных видов ХЗВ весьма велика и достигает 60% среди взрослой популяции
индустриально развитых стран. В настоящее время для проведения международных клинических и эпидемиологических исследований используется классификация СЕАР, предполагающая разделение всех форм ХЗВ по мере увеличения тяжести заболевания на 6 клинических классов (С). Если посмотреть эпидемиологический срез по отдельным клиническим классам ХЗВ, то С1 (телангиэктазы и ретикулярные вены) обнаруживают у 80% представителей взрослой популяции, в подавляющем большинстве женщин; С2 (варикозные вены) также характеризуются экстремально высокой частотой встречаемости, достигающей 20—64% в зависимости от способа оценки состояния венозной системы (визуального или с привлечением УЗИ). Более тяжелые формы ХЗВ, для обозначения которых обычно используется термин «хроническая венозная недостаточность-ХВН», проявляющиеся хроническим венозным отеком (С3), трофическими нарушениями кожи и язвами (С4-С6), поражают до 5% работоспособного населения, а зажившие (С5) и активные (С6) венозные трофические язвы — 1—2%.
Среди факторов риска обсуждают возраст с отношением шансов (ОШ) для варикозных вен 2,42, а для ХВН — 4,85. У пожилых людей (70—79 лет) ОШ драматически возрастает и составляет 15,9 для варикозных вен и 23,3 для ХВН. Гендерной особенностью варикозных вен служит их превалирование у взрослых женщин (13,9— 46,3%) в сравнении с мужчинами того же возраста (11,4—29,3%). Ежегодное появление новых варикозных вен отмечают у 2,6% женщин и 1,9% мужчин. Интересно, что по мере старения гендерные различия стираются. Многократные беременности (2 и более) увеличивают ОШ развития варикозных вен с 1,3 до 2,2. Интересно, что гормональная заместительная терапия и контрацепция не оказывают влияния на появление варикозных вен. Ожирение с индексом массы тела более 30 служит серьезным фактором риска ХВН с ОШ 6,5 для мужчин и 3,1 для женщин. Традиционным, проявляющимся во всех эпидемиологических исследованиях фактором риска ХЗВ выступает наследственность. Существуют не до конца объясняемые этнические особенности распреде-
ления ХЗВ. В частности, в Средневосточном регионе частота варикозных вен (С2) существенно ниже, а С1 (телангиэктазы и ретикулярные вены) значительно выше, чем в Европе и странах Дальнего Востока.
Патофизиология ХЗВ характеризуется возникновением патологического рефлюкса крови или хронической окклюзии, а также их комбинацией. Основной причиной возникновения рефлюкса крови служит клапанная недостаточность, которая возникает в поверхностных и глубоких венах как результат длительного повышения венозного давления или перенесенного тромбоза. Хроническая окклюзия может быть обусловлена анатомическими вариантами развития или незавершенной пост-тромботической реканализацией. Клинически ХЗВ проявляются многочисленными симптомами (боль, чувство тяжести, жжение, венозная хромота и др.) и синдромами (варикозные вены, индурация кожи, отек, трофические язвы и др.), для количественной и качественной оценки которых предлагается использовать различные опросники и шкалы. Например, в международную классификацию СЕАР интегрирован т. н. Венозный клинический счет тяжести (Venous Clinical Severity Score — VCSS), позволяющий количественно оценить исходный и конечный флебо-логический статус пациента. Малоизвестными для российских специалистов компонентами расширенной версии классификации СЕАР выступают Венозный сегментарный счет болезни (Venous Segmental Disease Score — VSDS) и Венозный счет беспомощности (Venous Disability Score — VDS). Для вычисления VSDS каждому пораженному венозному анатомическому сегменту, в зависимости от его функциональной значимости, присваивается цифровой код: 0,5, 1 или 2. Суммарный показатель от-
ражает тяжесть заболевания и его прогноз. VDS позволяет оценить влияние ХЗВ на повседневную активность пациента. Существует большое количество болезнь-специфических опросников и шкал. Наиболее известным среди них является СШО, валиди-рованный для русскоговорящих пациентов и широко представленный в российских клинических исследованиях. Менее известны в России, но достаточно часто использующиеся за рубежом AVVQ (Абердинский опросник), EuroQoL, 5D, а также шкала V^LaLta — Prandom, специфичная для пост-тромбофлебитического синдрома. Для диагностики ХЗВ предлагается, наряду с оценкой клинических проявлений, использовать инструментальные методы, такие как УЗИ, плетизмографию, флеботономет-рию, а также при необходимости КТ и МРТ.
Основным методом инструментальной диагностики ХЗВ выступает УЗИ с проведением функциональных и компрессионных проб, направленных на выявление рефлюкса крови или окклюзии. Патологическим предлагается считать рефлюкс продолжительностью более 0,5 с по большой и малой подкожным венам, глубокой вене бедра и венам голени. В общей бедренной и подколенной вене патологическим считается рефлюкс более 1 с, а в перфорантах более 0,35 с. Следует подчеркнуть, что оценку продолжительности рефлюкса крови проводят в вертикальном положении пациента. В разделах рекомендаций, посвященных лечению ХЗВ, рассматривают различные варианты консервативного, флебосклерозирующего и хирургического лечения. Авторы документа подчеркивают, что компрессионная терапия остается важнейшим компонентом комплексного лечения ХЗВ благодаря неинвазивности и немедленному эффективному снижению ве-
нозной гипертензии — основного патофизиологического механизма формирования ХЗВ. Компрессионная терапия подразумевает использование различных типов компрессионного трикотажа, бандажей короткой и длинной растяжимости, а также переменной пневмокомпрессии. Несмотря на устоявшееся представление о том, что компрессионный трикотаж должен обеспечить физиологическое распределение давления, убывающее на конечности в проксимальном направлении от стопы к бедру, в настоящее время активно изучают возможности компрессионного трикотажа с реверсивным давлением, которое, напротив, на голени выше, чем на стопе. Ряд исследований демонстрируют преимущество такого трикотажа, заключающееся в более значимом улучшении работы мышечно-ве-нозной помпы голени, а также в более легком одевании и комфортном ношении. Компрессионная терапия, как правило, дополняет хирургическое и флебосклерозирующее лечение варикозных вен. При этом сохраняются значительные разночтения в необходимой продолжительности компрессии. Так, недавно проведенный метаанализ свидетельствует, что короткий период послеоперационной компрессии (7 сут.) по позитивному влиянию на боль, отек и послеоперационные осложнения достоверно не отличается от результатов более длительной компрессии в течении 3—6 нед. В то же время компрессия после эндоваскулярных термоабляционных вмешательств в течении 7 сут. с давлением на уровне лодыжек в 35 мм рт. ст. демонстрирует значимо лучшие результаты, чем аналогичная компрессия в течение 2 сут. В качестве дополнительных методов, улучшающих венозный отток, рассматривают периодический подъем конечностей выше гори-
зонтали, ручной и аппаратный дренирующий массаж. При обсуждении медикаментозной терапии ХЗВ эксперты ссылаются на 110 публикаций (44 с использованием классификации СЕАР) результатов различных исследований, проведенных с 2005 г. Согласно опубликованным данным, микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ, Детралекс 500 мг) демонстрирует лучшую эффективность в отношении хронического венозного отека, синдрома усталых ног и мышечных судорог. Кроме того, МОФФ способствует заживлению венозных трофических язв. Добезилат кальция обладает противосудорожным эффектом и снижает выраженность синдрома усталых ног. Рутозиды способствуют уменьшению хронического венозного отека. 17 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) свидетельствуют, что экстракт конского каштана эффективно уменьшает отек, боль и зуд кожи при ХЗВ. Несколько исследований были целенаправленно посвящены позитивному влиянию МОФФ на венозный тонус. В частности, исследова-
ТАБЛИЦА 2. Показания и уровень рекомендаций к различным эндоваскулярным вмешательствам
№ Класс Уровень Кол-во РКИ
43. Для устранения рефлюкса по большой подкожной вене у пациентов с симптомами и проявлениями хронического заболевания вен, эндовенозная термическая абляция имеет преимущественные рекомендации в сравнении с классической хирургией I А 24
44. Для устранения рефлюкса по большой подкожной вене у пациентов с симптомами и проявлениями хронического заболевания вен, эндовенозная термическая абляция имеет преимущественные рекомендации в сравнении с микропенной склеротерапией I А 8
45. Для устранения рефлюкса по малой подкожной вене у пациентов с симптомами и проявлениями хронического заболевания вен, эндовенозная термическая абляция нуждается в обсуждении. Доступ к малой подкожной вене следует формировать не ниже средней трети голени 11а В 3
ТАБЛИЦА 1. Показания и уровень рекомендаций для склеротерапии
№ Класс Уровень Кол-во РКИ
38. Жидкостная и микропенная склеротерапия, кроме исключительных случаев, не рекомендованы в качестве метода первого выбора в лечении хронических заболеваний вен С2-С6 при наличии клапанной недостаточности большой и/или малой подкожных вен III А 8
39. Микропенная склеротерапия рекомендована в качестве метода второй очереди при лечении варикозных вен (С2) и более тяжелых форм хронических заболеваний вен (С2-С6) у пациентов с клапанной недостаточностью большой и/или малой подкожных вен, не подходящих для открытого или эндовеноз-ного хирургического вмешательства I А 3
40. Микропенная склеротерапия может быть рассмотрена в качестве первого метода лечения рецидивного варикоза, а также венозных язв у пожилых и ослабленных пациентов Па В 2
41. Жидкостная склеротерапия рассматривается для лечения телангиэктазий и ретикулярных вен (С1) Па В 1
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН О
ТАБЛИЦА 3. Показания и уровень рекомендаций к различным открытым хирургическим вмешательствам
№ Класс Уровень Кол-во РКИ
46. Для неосложненных варикозных вен (С2, С3) с целью устранения симптомов, достижения косметического эффекта и повышения качества жизни хирургическое лечение рекомендовано вместо консервативной терапии I В 3
47. В случаях, когда выполняется хирургическое вмешательство по устранению рефлюкса по большой подкожной вене, рекомендовано высокое лигирование и стриппинг вместо только высокого лигирования I A 4
48. Хирургический стриппинг большой подкожной вены без ее высокого лигирования с оставлением культи до 2 см может быть рассмотрен IIb B 2
49. В случае высокого лигирования большой подкожной вены с целью профилактики неоваскуляризации сафено-бедренного соустья могут быть рассмотрены дополнительное ушивание культи, закрытие овального окна политетрафторэтиленовой заплаткой или фасцией IIb B 3
50. Использование тумесцентной анестезии может быть рассмотрено с целью снижения побочных эффектов при хирургическом устранении рефлюкса по большой подкожной вене IIa C 2
51. При выполнении эндовенозной термической абляции недостаточного ствола большой подкожной вены следует рассмотреть возможность дополнительной флебэктомии IIa B 2
52. При удалении варикозных притоков следует рассмотреть возможность амбулаторной флебэктомии IIa C 7
53. В избирательных случаях с небольшим варикозным расширением притоков магистральных вен (С2-С3) изолированная флебэктомия с сохранением стволов подкожных вен может быть рассмотрена IIa B 3
54. Амбулаторное гемодинамическое лечение венозной недостаточности (CHIVA) может быть рассмотрено у пациентов с хроническим заболеванием вен в случае выполнения этой процедуры врачами, владеющими этим методом IIb B 3
55. Транслюминационная роторная флебэктомия может быть рассмотрена в качестве альтернативы флебэктомии с целью уменьшения количества разрезов IIb C 1
ние RELIEF с включением 5 052 пациентов с ХЗВ С0-С4 клинических классов по СЕАР продемонстрировало эффективность МОФФ при уменьшении венозного отека и других симптомов ХЗВ у пациентов с наличием и отсутствием патологического рефлюкса крови. Интересно, что одно плацебо-контроли-руемое сравнительное РКИ выявило преимущество МОФФ только в уменьшении мышечных судорог. Эффективность добезилата кальция — синтетического веноактив-
ного препарата была оценена в нескольких РКИ и одном метаана-лизе. Несмотря на некоторые разночтения, добезилат кальция способствовал уменьшению хронического венозного отека и других симптомов ХЗВ независимо от сопутствующего применения компрессионного трикотажа. Экстракт красных листьев винограда был оценен в проспективном РКИ, включившем 248 пациентов. Препарат продемонстрировал более выраженное уменьше-
ние отека и других вено-специфических симптомов в сравнении с группой плацебо. При лечении венозных трофических язв обсуждалась целесообразность применения различных препаратов. В частности, пенток-сифиллин оказался эффективным как в сочетании с компрессионной терапией, так и без нее. В других исследованиях пентокси-филлин был использован в дополнение к местному лечению. Несмотря на положительные ре-
ТАБЛИЦА 4. Показания и уровень рекомендаций к различным вмешательствам на глубоких венах
№ Класс Уровень Кол-во РКИ
56. Для пациентов с клинически значимыми окклюзиями илио-кавального или илио-феморального венозных сегментов или в случаях нетромботического поражения подвздошных вен следует рассмотреть возможность эндовазальной ангиопластики с имплантацией больших самораскрывающихся стентов 11а В 15
57. Эндовенозная ангиопластика не рекомендована в качестве самостоятельного метода лечения пациентов с хронической окклюзией глубоких вен III С 3
58. После чрескожной ангиопластики хронической окклюзии глубоких вен следует рассмотреть возможность установки стента 11а С 15
59. Пациентам с окклюзией глубоких вен шунтирующие операции не рекомендованы в качестве стандартного первичного лечения III С 3
60. Окклюзия глубоких вен должна быть устранена перед ликвидацией глубокого венозного рефлюкса I С 1
61. При отсутствии окклюзии глубоких вен и после устранения рефлюкса по поверхностным венам может быть рассмотрена коррекция аксиального рефлюкса по глубоким венам (подтвержденного дуплексным сканированием или нисходящей флебографией) у пациентов с тяжелыми и персистирующими симптомами и проявлениями хронической венозной болезни НЬ С 23
62. Хирургическое устранение рефлюкса по глубоким венам при отсутствии тяжелых клинических симптомов и проявлений хронического заболевания вен не рекомендовано III С
зультаты использования ацетилсалициловой кислоты и перо-ральных форм цинка при лечении венозных трофических язв, нечеткий дизайн небольших, по количеству включенных пациентов, исследований не позволяет рекомендовать эти препараты к рутинному применению. Целесообразность использования системных антибиотиков не нашла подтверждения, несмотря на 25 проведенных РКИ. С учетом возрастающей проблемы микробной резистентности антибиотики при венозных трофических язвах следует назначать лишь при выраженных клинических проявлениях инфекции. Существует несколько исследований, подтверждающих, что суло-дексид в дополнение к компрессии улучшает заживление веноз-
ных язв. В отношении экстракта конского каштана позитивных данных в отношении заживления венозных язв получено не было. Тот факт, что МОФФ в дополнение к компрессионной терапии ускоряет заживление венозных трофических язв, подтвержден в ходе нескольких РКИ, в т. ч. и с плацебо-контролем. В 2005 г. был опубликован метаанализ пяти РКИ, включивших в общей сложности 723 пациента и продемонстрировавших, что прием МОФФ в течение 6 мес. на 32% увеличивает количество заживших трофических язв. Более свежие РКИ показали, что МОФФ и другие флавоноид-ные дериваты, а также пенток-сифиллин продемонстрировали эффективность у пациентов С4-С6 клинических классов. Таким
образом, можно утверждать, что фармакотерапия служит важной опцией в современном лечении ХЗВ.
В разделе, посвященном склеро-терапии, обсуждается ее эффективность и безопасность, а также показания к ее различным способам — жидкостной или микропенной.
В целом склеротерапия признается полноценным эффективным и безопасным компонентом современного лечения хронических заболеваний вен с возможностью как самостоятельного, так и комбинированного с другими хирургическими технологиями использования. Показания и уровень рекомендаций представлены в таблице 1. Отдельный раздел руководства посвящен чрескожной термоаб-
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХPОНИЧEСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН О
ляции ретикулярных вен и телан-гиэктазов. При этом подчеркивается, что эта процедура часто не приводит к полному исчезновению целевых сосудов, она менее эффективна в сравнении со скле-ротерапией, а также требует большее количество процедур и финансовых затрат. Специальные показания для чрескожной термоабляции включают известную аллергию на склерозирующий препарат; патологическая боязнь уколов; образование вторичных телангиэктазов после склеротера-пии; неудачные попытки склеро-терапии; калибр сосуда менее 0,5 мм. Самые последние технические модификации чрескожной термоабляции посвящены применению витального красителя для внутривенного введения (индоци-анин зеленый), усиливающего воздействие диодного лазера или его комбинацию со склеротерапией. Эндоваскулярные вмешательства чрезвычайно популярны при устранении рефлюкса по большим и малым подкожным венам. Благодаря своей малой травматичности их рассматривают в качестве альтернативы классической хирургии. В настоящее время наибольшее распространение получили термоабляционные эндоваскуляр-ные методики, такие как лазерная
и радиочастотная коагуляция, а также воздействие горячим паром. В последние годы активно обсуждается возможность облитерации вен путем механо-хими-ческой абляции (комбинация механического разрушения эндотелия вены с одновременным введением склерозирующего препарата) или путем введения в просвет сосуда быстрополимеризую-щегося цианкрилатного клея. При этом научная база, подтверждающая эффективность цианкрилатного клея, очень мала, а продолжительность сравнительного контроля отдаленных результатов использования парового и других термоабляционных методов не превышает одного года. Показания и уровень рекомендаций к различным эндоваскуляр-ным методам представлены в таблице 2.
Несмотря на бурный прогресс эн-доваскулярных технологий, для классической, открытой хирургии хронических заболеваний вен остается место, которое из года в год становится все уже. Как следует из таблицы 3, эксперты обсуждают преимущества классической хирургии в сравнении с консервативными методами лечения, варианты повышения радикальности вмешательства, а также место изо-
лированной флебэктомии и т. н. гемодинамические операции. Большой раздел рекомендаций посвящен разнообразным вмешательствам при патологии глубоких вен (табл. 4).
Представленный материал не исчерпывает информацию, приведенную в новых рекомендациях Европейского общества сосудистых хирургов по диагностике и по лечению хронических заболеваний вен. За кадром данного обзора остались подробности патогенетических механизмов формирования хронической венозной недостаточности и рецидивов варикозной болезни, а также новые подходы к ведению пациентов с врожденными мальформациями венозной системы. Эти проблемы и другие актуальные проблемы современной флебологии мы планируем осветить в последующих публикациях нашего журнала.
ИСТОЧНИКИ
1. Management of Chronic Venous Disease. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg, 2015. 49: 678-737.
